Печень, желчный пузырь, желчные протоки - анатомические варианты и ошибки в практике врача

 Расположение желчного пузыря по отношению к печени и степень покрытия желчного пузыря брюшиной могут варьировать, что необходимо учитывать при операции, так как подход к выделению пузыря в этих случаях будет неодинаковым. Welch (1964) приводит обзор литературы об аномалиях расположения желчного пузыря, который может быть расположен внепеченочно, слева на нижней поверхности печени, сзади печени, в поперечной щели, экстраперитонеально. Автор приводит два своих наблюдения. В одном из них желчный пузырь в собственном мешке из брюшины располагался в толще мышц передней брюшной стенки. В другом наблюдении у женщины 82 лет была вскрыта и дренирована полость, содержащая гной в правой подвздошной области. На 2-й день больная умерла. Вскрытие: печень опущена, вскрыт желчный пузырь, который располагался в правой подвздошной области под кожей.
Выделение желчного пузыря и желчного протока в отдельных случаях затруднено из-за наличия связки между ними и печенью.
Брюшина, которая покрывает пузырный проток, в некоторых случаях образует дубликатуру, которая прилегает непосредственно к двенадцатиперстной кишке в виде lig. cysticoduodenale.
К числу редких вариантов расположения правого и левого печеночных протоков относится самостоятельное отхождение их от печени без образования общего печеночного протока непосредственно у ворот печени.
Yasargil и Gelgis (1965) приводят случай редкой аномалии, когда правый и левый печеночные протоки отходили от печени и шли параллельно, сливаясь в 2 см от фатерова сосочка. От правого протока отходил пузырный проток, на конце которого развилось  кистообразное расширение длиной около 2,5 см, сходное по форме с желчным пузырем. О добавочном печеночном протоке, впадавшем в пузырный проток, сообщала Е. В. Якубовская (1962), которая исследовала 41(8 трупов и у шести нашла добавочный печеночный проток, впадавший в пузырный.
Ductus cysticus обычно соединяется с ductus choledochus под острым углом, что наблюдается в 1/3 всех случаев- в 20% пузырный проток располагается параллельно ductus choledochus и в 37% ductus choledochus идет по спирали (рис. 28). По данным С. П. Федорова (1934), спиральный ход желчного протока наблюдался 3 раза на 72 операции- в 8 случаях он располагался параллельно печеночному.
Аномалии общего желчного протока редки. Наблюдаются врожденные кисты, которые своевременно не распознаются и выявляются во время операции, так как не обнаруживают достаточно выразительных клинических симптомов. Врожденные кисты желчного протока можно принять за расширение желчного пузыря. Только после вскрытия устанавливается непосредственное сообщение его с печеночными протоками. Недавно в факультетской хирургической клинике Военно-медицинской академии наблюдались врожденные кисты желчного протока у 4 больных (3 мужчин и одна женщина) (Р. С. Поповьянц и А. И. Нечай, 1965).
Пузырный проток может соединяться с общим печеночным очень низко, иногда позади двенадцатиперстной кишки. Он спирально огибает печеночный проток, подходит под него и впадает слева или спереди от него.
Оперативные вмешательства при заболевании желчного пузыря и желчных протоков, как правило, протекают гладко. Анатомические отношения здесь несложные, и лишь недостаточно опытные хирурги допускают ошибки. Все же необходимо помнить о близости шейки желчного пузыря к печеночному и общему желчному протокам. При удалении желчного пузыря лигатура, которую накладывают на культю пузырного протока, не должна вызывать непроходимость общего желчного протока. Пузырный проток и идущую рядом пузырную артерию необходимо перевязывать отдельно. При этом надо тщательно изолировать воротную вену во избежание ее повреждения. Напомним, что желчные протоки, печеночная артерия и воротная вена идут рядом в печеночно-двенадцатиперстной связке. Попытки разъединения их острым путем недопустимы.

Рис. 28. Варианты расположения пузырного протока (по Ruge).
Я. М. Волошин и С. Б. Гольдштейн (1959) приводят следующий случай, явившийся предметом судебно-медицинского разбирательства.
Больная К., 50 лет. Операция по поводу калькулезного холецистита. При разделении спаек появилось сильное кровотечение. Борясь с ним, хирург накладывает зажимы, затем лигатуры. Смерть через 1,5 часа после операции. На вскрытии установлено, что хирург перевязал воротную вену, печеночную артерию и желчный проток.
Наличие вариантов анатомических соотношений между пузырным, печеночным и общим желчным протоком, а также вариантом впадения желчного протока в двенадцатиперстную кишку затрудняет отдельные этапы проведения операции холецистэктомии. Обязательна осторожность хирурга при выделении шейки пузыря и желчного протока. С одной стороны, хирург должен оставить культю протока длиной не менее 0,5 см (по С. П. Федорову). С другой стороны, перед хирургом стоит задача избежать «случайного» ранения правой ветви печеночной артерии и печеночного протока.
При заболеваниях желчного пузыря как в хронической стадии, так и в остром периоде имеются воспалительные изменения, сращения, которые затрудняют выделение органов. «Слишком усердные поиски пузырного протока в инфильтрате, его окружающем, могут оказаться опасными, тем более что осмотром и ощупыванием часто не удается даже определить, где находится шейка пузыря», — писал С. П. Федоров.
Хирург всегда должен помнить о возможности вариантов впадения долевых протоков в общий печеночный, а также о возможности впадения пузырного протока в печеночный позади двенадцатиперстной кишки.
В связи с оставлением длинной избыточной культи пузырного протока возникает так называемый cysticus-синдром,
синдром ложного желчного пузыря. Отмечается также, что при повторных операциях иногда находят остатки неудаленных элементов желчного пузыря. Оставшийся длинный участок пузырного протока может явиться почвой для образования полости — как бы новообразованного желчного пузыря.
И. М. Тальман (1965) приводит известный ему случай, когда хирург при холецистэктомии не увидел, что правый печеночный проток впадал в пузырный, и только на секции выяснилось, что оба протока вместе были перевязаны и пересечены. Подобные аномалии встретил при холецистэктомиях Kehr (1913). Андерсен с сотрудниками (1960) сообщили о 2 больных, у которых при операциях был перерезан правый печеночный проток, впадавший в пузырный канал.
В. А. Оппель в книге «Курс клинических лекций по частной хирургии» (1930) писал о существовании добавочных желчных ходов. В послеоперационном периоде после холецистэктомии не должно быть истечения желчи из раны, если лигатура на пузырный проток наложена аккуратно и не соскальзывает. Анатомические исследования на трупах людей обнаружили, что добавочные желчные ходы могут впадать отдельно в желчный пузырь или в желчный проток (рис. 29). При операции эти желчные ходы вскрываются и выделяют желчь в рану.

Рис. 29. Добавочные желчные протоки (по В. А. Оппелю).
Наличие добавочных желчных ходов может объяснять развитие желтухи и при свободном оттоке желчи через ductus choledochus, когда прохождение желчи из добавочных желчных ходов в желчный пузырь прекращается. Коллатеральные же желчные пути еще «недостаточно расширились, чтобы всю желчь отводить по направлению к ductus hepaticus».
Приведенные данные объясняют, почему после операций холецистэктомии иногда наблюдается истечение желчи при перевязанной культе пузырного протока и отсутствии повреждения общего желчного протока.
Наблюдения над анатомическими вариантами расположения желчных протоков, ложа желчного пузыря и желчных протоков «операционной зоны», проведенные С. Н. Любомудровым (1948) на 100 препаратах печени, показали наличие в 58% всех случаев на поверхности ложа желчных ходов с различным просветом и неодинаковой длины. Эти варианты чаще наблюдаются при среднем и глубоком ложе. Добавочные желчные ходы чаще всего обусловливают непредвиденное желчеотделение в послеоперационном периоде. При воспалительных процессах и более интимной связи желчного пузыря с паренхимой печени возможности для желчеотделения возрастают.
В связи с этим рекомендуется производить выделение желчного пузыря субсерозно с последующей тщательной перитонизацией ложа.
К числу редких вариантов строения печени относятся добавочные доли. Не нарушая функции печени, добавочные доли могут являться как бы привесками к печени. При удлинении ножки нарастает опасность перекручивания, что требует удаления добавочной доли.
В. Ф. Ли (1940) сообщил о следующем случае добавочной доли печени. Больной 57 лет поступил с диагнозом «язва двенадцатиперстной кишки», с жалобами на боли в эпигастрии, тошноту, рвоту. При операции установлено, что желудок спаян с желчным пузырем, печенью и двенадцатиперстной кишкой. Патологические изменения в желудке не обнаружены. После разделения тупым путем спаек обнаружены на lig.falciforme hepatis 4 отдельные дольки печени величиной от фасоли до грецкого ореха, из которых самую большую дольку удалили. Удаленная добавочная печень по своему внешнему виду почти полностью повторяет форму и строение печени.