Травма грудной клетки

За последнее десятилетие ХХ в. со сменой социально-экономических условий травматизм вышел на лидирующие позиции по смертности среди работоспособного населения. После травмы длинных трубчатых костей, позвоночника, травма грудной клетки есть одним из наиболее опасных состояний и представляет собой чрезвычайно сложную проблему.

Актуальность ее связана со значительным количеством осложнений, составляющих 45,6-75%, высоким уровнем летальности, достигающим 32-76,2% и длительными сроками лечения и реабилитации пострадавших. В структуре политравмы торакальная травма составляет от 23 до 56,9%. Среди погибших в 25-50% случаев именно закрытая травма грудной клетки является непосредственной причиной смерти. По сводным данным, частота переломов ребер при закрытой травме груди колеблется от 35 до 92%, а у погибших от травмы груди множественные нестабильные и флотирующие переломы ребер встречаются в 52,1-63,6%. Травма грудной клетки с нарушением целости реберного каркаса в 80% случаев сопровождается внутриплевральными осложнениями, такими как гемо- и пневмоторакс, ушибами и нарушением целостности легкого и относится к наиболее тяжелым повреждениям. В устранении многих этих осложнений доказаны высокая эффективность и безопасность видеоторакоскопии, в ходе которой возможно выполнение всего необходимого объема манипуляций.

Частым осложнением закрытой травмы грудной клетки является пневмоторакс, выявленный у 49,6%, и пневмогемоторакс – у 27,7% пострадавших. Изолированный гемоторакс диагностирован в 21,5% случаев, из них в 12,1% – свернувшийся гемоторакс. По принятой в НИИ СП оценке такие изменения, как переломы ребер, простой пневмо-, гемоторакс, экстраплевральное кровоизлияние, гематома легкого, разрыв диафрагмы, пневмомедиастинум, развившиеся в результате закрытой травмы груди, следует относить к проявлениям травмы, а свернувшийся гемоторакс, эмпиему плевры, фиброзный плеврит, травматическую диафрагмальную грыжу, персистирующий пневмоторакс – к ее осложнениям.

Симптомы и диагностика травмы грудной клетки

В диагностике повреждений при закрытой травме грудной клетки применяется все методы лучевой диагностики. Обзорная рентгенография применяется как базовый метод оценки повреждений костных структур, наличия пневмоторакса и гемоторакса. УЗИ плевральных полостей позволяет более точно оценить наличие свободной жидкости в плевральной полости. Препятствием для выполнения УЗИ являются тканевая эмфизема и тотальный пневмоторакс. Оба метода проводят в условиях реанимационного отделения. При этом часть пострадавших с сочетанной травмой ограничены в движении, и невозможно выполнить полипозиционное исследование. Поэтому в диагностике повреждений и осложнений требуется более совершенный метод, способный повлиять на выбор лечебной тактики. Более точная диагностика повреждений груди и внутриплевральных осложнений осуществляется при помощи спиральной КТ. Для более точного определения объема содержимого плевральных полостей, характера изменения легочной ткани, состояния плевры необходимо применять внутривенное контрастное усиление. Для определения объема остаточных полостей, наблюдения за динамикой их объема, толщины и характера стенок, адекватности дренирования в ряде случаев применяется КТ фистулография.

При свернувшемся гемотораксе свертки крови в сроки до 7 сут располагаются в средних и нижних отделах плеврального содержимого во взвешенном состоянии, имеют округлую форму, максимально высокие показатели плотности – до 78 ед. При относительно небольшом объеме содержимого свертки неравномерно заполняют практически весь объем, при перемене положения тела пациента смещаются. По мере лизиса свертка значения показателей его плотности уменьшаются, в сроки от 7 до 14 сут – до значений плотности мягких тканей, примерно равных значениям плотности прилежащей сдавленной паренхимы легких. Далее, в конце 2 и 3-й недели, отмечается практически полное уравнивание плотностей паренхимы, остатка свертка и основной массы содержимого плевральной полости. Тогда для определения наличия и объема свертков проводят контрастное усиление, при котором сдавленная паренхима легких со сближенными сосудами интенсивно накапливает контрастное вещество. Свертки контрастное вещество не накапливает и плотность их, соответственно, не меняется.

Пневмоторакс визуализируется в виде зоны серповидной формы с четкими контурами, однородной структуры, со значениями плотности газа (800-900 ед. Н).

При развитии гнойно-воспалительных осложнений на томограммах по заднебоковой поверхности плевральной полости и преимущественно в средних и нижних отделах определяются зоны серповидной или линзовидной формы с четкими контурами и значениями плотности жидкости, неоднородной структуры за счет участков со значениями плотности мягких тканей как по периферии зоны (утолщенные листки плевры за счет плевральных наложений), так и в центральных отделах (нити фибрина), и участков газа, что укладывается в спиральную КТ-картину эмпиемы без бронхоплеврального свища.

Пневмония представляет собой зоны неправильной формы с нечеткими контурами неоднородной структуры, плотностью (от 500 ед. Н до значений плотности мягких тканей – 24 ед. Н), на фоне чего прослеживаются просветы бронхов.

Абсцессы легкого диагностируют в виде образования округлой формы с достаточно четкими неровными контурами и значениями плотности жидкости, неоднородной структуры за счет участков плотностью мягких тканей по периферии, отображающих наличие капсулы и участков газа.

Таким образом, применение КТ позволяет дать исчерпывающую информацию о состоянии плевральной полости, легкого, средостения. На основании этих данных принимаются тактические решения о выполнении видеоторакоскопии.

Лечение травмы грудной клетки

Лучшим методом лечения травмы грудной клетки есть торакоскопия. Показаниями к выполнению видеоторакоскопии являются свернувшийся и персистирующий пневмоторакс, подозрение на разрыв диафрагмы, нестабильные и флотирующие переломы ребер, эмпиема плевры, наличие инородного тела в плевральной полости.

Сроки и критерии выполнения видеоторакоскопии при закрытой травме груди

Торакоскопия при закрытой травме груди не является противошоковой операцией, она применяется для устранения осложнений травмы груди, поэтому ее выполнение возможно только у гемодинамически стабильных пациентов. Сроки выполнения таких операций дискутируются. Так, по мнению С. А. Плаксина выполнять ушивание разрывов легкого, удаление свернувшегося гемоторакса, фиксацию флотирующих переломов следует в первые 10 сут после поступления. Похожий подход высказывали В.И. Булынин и соавт., которые считают, что допустимым для выполнения видеоторакоскопии является срок до 2 нед от момента травмы. У пациентов с сочетанной травмой груди показано раннее выполнение отсроченных операций, что является фактором устранения развития аутокаталитического синдрома взаимного отягощения повреждений. Позднее выполнение отсроченных операций сопряжено с высоким риском осложнений. А период формирования устойчивой адаптации заканчивается к концу 2-недельного срока при неосложненном течении травматической болезни. Все необходимые вмешательства целесообразно выполнять в минимально ранние сроки (1-2-е сутки от травмы) на фоне интенсивной терапии. Важно соблюдение принципа раннего выполнения отсроченных операций, направленных на устранение синдрома взаимного отягощения.

Торакоскопическое вмешательство при осложнениях травм грудной клетки следует выполнять как можно раньше, при возможности выполнения и переносимости вмешательства пострадавшим.

При изолированной и сочетанной травме грудной клетки критерием выполнения видеоторакоскопии является отсутствие клинических, функциональных и лабораторных признаков ряда состояний, препятствующих выполнению операции.

Видео: Травма грудной клетки пневмоторакс у собаки

Противопоказания к применению торакоскопии при травме грудной клетки:

• травматический шок;
• ушибы сердца – неотложное состояние, наличие которого является показанием к отсрочке или противопоказанием к выполнению эндохирургического вмешательства. Ушиб сердца чаще возникает при прямом воздействии в результате рулевой травмы и реже в результате травмы ремнем безопасности при ДТП. При наличии кровоизлияний в ткани грудной стенки в проекции сердца, перелома тела грудины необходимо заподозрить это повреждение. Клиника ушиба сердца может быть затушевана общей тяжестью состояния, травматическим шоком. Для своевременной его диагностики следует выполнить эхокардиографию, электрокардиографию в динамике, исследовать уровень тропонина, МВ-фракции креатининфосфокиназы. Ишемические изменения в миокарде возникают не только на фоне ушиба сердечной мышцы, но и в результате травмы коронарных сосудов, сопровождаемой отслойкой интимы сосуда. В лечении пострадавших с подозрением на травму коронарных артерий используют коронароангиографию, а при подтверждении нарушения проходимости венечных артерии выполняют стентирование пораженного участка коронарной артерии;
• тяжелая ЧМТ является одной из тяжелых и частых причин, препятствующих выполнению видеоторакоскопии у пациентов с сочетанной травмой. В неотложной диагностике внутримозговых повреждений основную роль играет КТ, которая выполняется всем пострадавшим с травмой головы. При установлении показаний к хирургическому лечению черепно-мозговых повреждений, вмешательство на головном мозге является первоочередным. Поэтому применение видеоторакоскопии возможно только после устранения тяжелых внутричерепных повреждений, угрожающих жизни пострадавшего и стабилизации его состояния;
• тяжелые переломы костей таза, как правило, сопровождаются большими по объему забрюшинными кровоизлияниями. У пострадавших с сочетанной травмой выполнение видеоторакоскопии может быть выполнено только после фиксации и стабилизации наиболее тяжелых костных повреждений, таких как переломы костей таза типа B и C по классификациям Tile M. (1988) и Young, Burgess (1990);
• переломы трубчатых костей, опасные жировой эмболией и значительной кровопотерей, требуют первоочередной стабилизации до выполнения эндохирургического вмешательства при осложнениях травмы грудной клетки. Характер и объем фиксации и стабилизации перелома длинных трубчатых костей решаются индивидуально, зависимо от вида и характера перелома;
• нестабильные переломы позвоночника со смещением отломков в сторону спинномозгового канала до выполнения фиксации предполагают вынужденное положение на спине. Это ограничивает возможность поворота пострадавшего на бок, необходимого для выполнения видеоторакоскопии. Поворот на бок может привести к смещению костных отломков, появлению или нарастанию неврологической симптоматики и усугублению тяжести состояния. В ряде случаев при наличии показаний с выполнением фиксации позвоночника из торакального доступа можно объединить вмешательств, направленные на фиксацию позвоночника и санацию плевральной полости;
• сочетанные повреждения органов брюшной полости ограничивают возможность выполнения видеоторакоскопии. Так, стабильная гематома селезенки или печени, подлежащая динамическому наблюдению, является фактором, ограничивающим возможность выполнения видеоторакоскопии у пострадавших со свернувшимся гемотораксом, поскольку во время внутриплевральных манипуляций по удалению сгустков может развиться внутрибрюшное кровотечение из-за прорыва гематомы в брюшную полость;
• тяжелые ушибы легких, встречающиеся у 17-30% пострадавших. Противопоказания к видеоторакоскопии при внутрилегочном кровоизлиянии зависят от размера гематомы, наличия или отсутствия признаков легочного кровотечения, наличия признаков дыхательной недостаточности, их выраженности. Нестабильные гематомы с продолжающимся легочным кровотечением или внутрилегочные гематомы, размеры которых увеличиваются при динамическом наблюдении, что свидетельствует о тяжести повреждения органа, могут потребовать применения резекционных методов из торакотомного доступа. Но даже стабильная гематома: ненапряженная, без признаков кровотечения в трахеобронхиальное дерево, без тенденции к увеличению размеров в динамике, в сочетании со свернувшимся гемотораксом может значительно затруднить проведение эндохирургической операции. Это объясняется тем, что при выключении легкого из дыхания во время раздельной вентиляции пропитанный кровью сегмент или доля в меньшей степени уменьшаются в объеме, чем легкое без гематомы, что затрудняет ревизию и внутриплевральные манипуляции;
• экстраплевральная гематома – проявление закрытой травмы груди, развивающееся при переломе ребер и повреждении межреберных сосудов, без разрыва париетальной плевры. При этом излившаяся кровь скапливается в толще грудной стенки под париетальной плеврой, отслаивая ее на значительных участках грудной стенки, и формирует напряженную гематому неоднородной структуры за счет сгустков и жидкой крови. В ряде случаев объем субплевральной гематомы может быть настолько значительным, что затрудняет его дифференцировку со свернувшимся гемотораксом. В таких случаях возможны тактические ошибки – попытки выполнения видеоторакоскопии с целью эвакуации свернувшегося гемоторакса.

Видео: Перелом грудной клетки. Это жесть.

Причина, по которой большая экстраплевральная гематома является относительным противопоказанием к видеоторакоскопии, заключается в следующем: если она локализуется в зоне установки торакопортов, они устанавливается не в плевральную полость, а в полость гематомы. При значительных объемах гематомы, занимающей большую часть плевральной полости, проведение эндохирургической операции невозможно и требует выполнения торакотомии. Дренирование экстраплевральной гематомы не приводит к ее полной эвакуации. В ранние сроки после травмы дренирование гематомы опасно возможностью продолжающегося кровотечения по дренажу, поэтому при множественном повреждении межреберных артерий возникает необходимость торакотомии и перевязки кровоточащих сосудов. Дренирование экстраплевральной гематомы в отсроченном периоде, т.е. при наличии свертков крови в ее полости, неэффективно и всегда заканчивается их нагноением, поскольку в такой ситуации невозможно обеспечить эвакуацию ее содержимого. Попытки консервативного лечения, включительно с применением стрептокиназы, не приводят к быстрому и легкому излечению и осложняются инфицированием, при котором необходимо либо длительное дренирование с аспирацией и промыванием либо радикальное удаление гематомы при торакотомии.

Абсолютным противопоказанием к выполнению видеоторакоскопии является подозрение на травму крупных бронхов.

Видео: Замглавы АП Таранов погиб в результате травмы грудной клетки, - Райнин

Основными проявлениями травмы бронха являются нарушение дыхания – тканевая эмфизема, пневмомедиастинум, пневмоторакс, признак Хаммана одышка, тахипноэ, легочное кровотечение, снижение насыщения крови кислородом. Диагноз устанавливается на основании клинических данных по результатам фибробронхоскопии. При выявлении разрыва бронха показано экстренное хирургическое лечение. Операцией выбора является ушивание дефекта бронха из заднебокового торакотомного доступа (Baumgartner). Основными проблемами при ушивании бронха являются сужение анастомоза или развитие грануляций, приводящее к ателектазу дренируемого этим бронхом участка легкого. Наряду с ранним наложением первичного анастомоза выполняют вмешательство в объеме лобэктомии или пневмонэктомии (Matsumoto).