Эндоскопия при болезнях оперированного желудка

Болезни оперированного желудка

I.  Постгастрорезекционные синдромы:

•         Демпинг-синдром
•         Синдром приводящей петли
•         Гипогликемический синдром
•         Постгастрорезекционная анемия.

II. Постгастроваготоммческий синдром:

•         Дисфагия
•         Гастростаз (дуоденостаз )
•         Рецидив язвы
•         Диарея.

В ближайшем послеоперационном периоде (первые 2-3 недели) при эндоскопии выявляется картина послеоперационного травматического гастрита, имеющего гемор­рагический характер. Слизистая оболочка ярко-красного цвета, отечная, имеются бе­лесые налеты фибрина, множественные точечные и сливные кровоизлияния, складки грубые, при инсуффляции воздуха не расправляются, складки более выражены в об­ласти анастомоза. Ревизия зоны анастомоза вызывает определенные трудности из-за выраженного отека, дистальная часть культи желудка плохо расправляется воздухом.

Анастомозит может развиться в разные сроки: слизистая с выраженным отеком, инфильтрирована- складки резко выражены, увеличены, закрывают отверстие в анастомозе, даже при интенсив­ной подаче воздуха не расправляются. Выявляются также отторгающиеся лигатуры.

Эндоскопическая картина послеоперационного гастрита уменьшается на 3-5 не­деле, сохраняясь в дистальной трети культи желудка.

Демпинг-синдром вызывает наличие симптомов нарушения гемодинамических и нейровегетативных расстройств.

При раннем демпинг-синдроме в связи с быстрым сбрасыванием (прова­лом) неотработанной пищи из культи желудка повышается осмотическое давление и усиливается моторика в проксимальном отделе тонкой кишки, что приводит к значительному расширению сосудов, замедлению кровото­ка, дисфункции плазмы крови в просвет кишки для достижения осмотического равновесия.  При массивном сбросе жидкого содержимого в тонкую кишку может наступить обморок. Быстрое всасывание продуктов расщеп­ления легко усваиваемых углеводов (сахара, меда, варенья, сладкого чая) приводит к усилению проявлений гипергликемии. Последняя в свою оче­редь вызывает возбуждение центров гипоталамуса и рефлекторно — под­желудочной железы. Происходит усиленный выброс в кровь инсулина. В итоге развивается гипогликемическое состояние — поздний демпинг-синд­ром. У больных с демпинг-синдромом прогрессирует снижение массы тела, развивается анемия, авитаминоз. Ранний демпинг развивается через 10-20 минут после приема пищи или же во время еды (клинические проявления гипергликемии). Поздний демпинг развивается через несколь­ко часов после еды с клиникой гипогликемического синдрома.

Постгастрорезекционная дистрофия и анемия встречаются в 3-15% случаев.

Видео: Болезнь Крона и НЯК, диагностика, отличия в локализации

Постгастроваготомический синдром.

Дисфагия — характерна для раннего послеоперационного периода.

Гастростаз встречается после всех видов ваготомии, определяется за­медленным опорожнением желудка.

Среди других расстройств после ваготомии могут быть рецидивы язвы, диарея, демпинг-синдром.

Ряд оперативных вмешательств в верхних отделах пищеварительного тракта мо­гут быть разными операциями, модификациями с хирургической точки зрения, в то же время при эндоскопическом исследовании будут выявляться однотипные измене­ния, поэтому эндоскописту крайне тяжело, а в ряде случает невозможно визуально определить тип оперативного вмешательства. Нам кажется приемлемой стандартизи­рованная терминология для описания эндоскопического исследования после опера­ций, преложенная А. М. Нечипаем и соавт., которую с некоторыми сокращениями приводим:

Гастрэктомия с терминолатеральным анастомозом, гастрэктомия по Бондарю (по Вишневскому, по Регенс-Бургу, по Сапожникову — Юдину, по Казанскому и т.д.) с хирургической точки зрения характеризуются различными техническими способа­ми формирования однотипного пищеводно-кишечного анастомоза, по эндоскопичес­кой картине неразличимы одна от другой и могут быть обозначены как гастрэктомия с пищеводно-кишечным терминолатеральным анастомозом.

Гастрэктомия с У-образным анастомозом, гастрэктомия с анастомозом по Ру (по Орру — Ханту — Накаяме, по Лейферу и др.) по аналогичным причинам могут быть обозначены как гастрэктомия с У-образным анастомозом.

Проксимальная резекция желудка с резекцией пищевода, операция Гэрлока — синонимы одного и того же типового хирургического вмешательства. Вариант стан­дартизованного обозначения в эндоскопии — проксимальная резекция желудка с ре­зекцией пищевода.

Дистальная резекция желудка по Бильрот-1, дис­тальная резекция желудка по Ридигеру (по Кохеру, по Габереру, по Гепелю — Бебкоку, по Финстереру, по Хорсли, по Леришу, по Киршнеру, по Шемакеру, по Шалимову, по Орру, по Топроверу и т.д.) с хирургической точки зрения характеризуются различными техническими способами формирования однотипного желудочно-дуоденального анастомоза, по эндоскопической картине неразличимы одна от другой и могут быть обозначены стандартизованным вариантом наименова­ния: дистальная резекция желудка по Бильрот-1 .

Дистальная резекция желудка по Бильрот-2 на короткой петле, дистальная резекция желудка по Бильроту (по Гаккеру — Эйзельсбергу, по Кронлейну, по Эйзельсбергу, по Гетце, по Мойнихену, по Мейнготу и др.) по аналогичной причине могут быть обозначены стандартизованным вариантом наименования: дистальная резекция желудка по Бильрот-2 на короткой петле.

Дистальная резекция желудка по Бильрот-2 на длинной петле, дистальная резекция желудка по Гофмейсте­ру — Финстереру (по Брауну, по Балфуру, по Рейхелю — Полна и др.) по аналогичной причине могут быть обозначены стандартизованным вариантом наименования: дис­тальная резекция желудка по Бильрот-2 на длинной петле.

Гастроэнтеростомия на короткой петле, гастроэнтеростомия по Бельфлеру (по Курвуазье, по Соуену — Муазу, по Гаккеру, по Петерсену, по Бренеру, по Станищеву, по Дельбе, по Леги и др.) по аналогичной причине могут быть обозначены стандарти­зованным вариантом наименования: гастроэнтеростомия на короткой петле.

Гастроэнтеростомия на длинной петле, гастроэнтеростомия по Брауну по ана­логичной причине могут быть обозначены стандартизованным вариантом наимено­вания: гастроэнтеростомия на длинной петле.

Ряд хирургических вмешательств, обозначенных различными стандарти­зованными наименованиями, определяют одинаковую структуру верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ). Это обстоятельство нуждается в корректном ана­лизе и соответствующих разъяснениях.

Видео: Эндоскопическое лечение раннего рака желудка

Гастрэктомия с терминолатеральным анастомозом (а) и гастрэктомия с резек­цией пищевода и терминолатеральным анастомозом (б) при одинаковой приобретен­ной структуре ВОПТ характеризуются различной протяженностью «уносимой» части пищевода: (а) — не более одного дистального сегмента пищевода, (б) — более одного дистального сегмента пищевода.

Аналогичными различиями, заключающимися в разной протяженности уда­ленной части пищевода, характеризуются соответственно (в-г) — гастрэктомия с У-образным анастомозом и гастрэктомия с резекцией пищевода и У-образным анасто­мозом, (д-е) — гастрэктомия с резервуарным анастомозом и гастрэктомия с резекци­ей пищевода и резервуарным анастомозом, (ж-з) — гастрэктомия с пищеводно-дуоденальным анастомозом и гастрэктомия с резекцией пищевода и пищеводно-дуоденальным анастомозом. Одна из шунтирующих операций на пищеводе — эзофагоеюностомия — при аналогичной, визуализируемой во время эндоскопического исследования структуре ВОПТ отличается лишь наличием «выключенных» и лишь недоступных осмотру частей пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Резекция пищево­да (и) при одинаковой, с точки зрения врача-эндоскописта, приобретенной структуре ВОПТ с эзофагогастростомией — шунтирующей операцией — (к) характеризуется удалением части пищевода, в то время как при шунтирующей операции часть пище­вода не удаляется, а лишь «выключается».

Для ряда клинических ситуаций, при которых хирургические вмешательства не могут быть достаточно полно интерпретированы врачом-эндоскопистом, предлагают­ся компромиссные варианты стандартизованного обозначения последних.

Это относится к следующим случаям.

При наличии эндоскопических признаков дистальной резекции желудка (умень­шение объема органа за счет дистальных отделов, наличие визуализируемого желудоч­но-кишечного анастомоза, через который не удается ввести эндоскоп в анастомозиро- ванную петлю тонкой кишки при первично суженных анастомозах (ПСА), рубцовых стриктурах или опухолевой окклюзии анастомозов), когда вариант типовой операции не может быть идентифицирован, хирургическое вмешательство должно обозначать­ся как дистальная резекция желудка (без уточнения способа).

При наличии эндоскопических признаков дистальной резекции желудка по Бильрот-2 (уменьшение объема органа за счет дистальных отделов, наличие визуали­зируемого желудочно-кишечного анастомоза и частично визуализируемых отводящей и приводящей петель анастомозированной тонкой кишки, отсутствие в этой связи уверенности (полноценному осмотру анастомозированной кишки препятствуют спа­ечные изменения операционного происхождения и/или др.) в существовании межки­шечного анастомоза по Брауну), когда вариант типовой операции не может быть иден­тифицирован, хирургическое вмешательство должно обозначаться как дистальная резекция желудка по Б-2 (без уточнения способа).

При наличии эндоскопических признаков шунтирующей операции на желудке (визуализируемый гастроэнтероанастомоз, наличие всех анатомических отделов же­лудка, включая кардию и привратник, частично визуализируемых отводящей и при­водящей петель анастомозированной тонкой кишки, отсутствие уверенности в этой связи в существовании межкишечного анастомоза по Брауну), когда вариант типовой операции не может быть идентифицирован, хирургическое вмешательство должно обозначаться как гастроэнтеростомия (без уточнения способа).

В онкологической практике нередки случаи, когда у больных, перенесших дис­тальную резекцию желудка, развиваются рецидивные опухоли, стенозирующие же­лудочно-кишечный анастомоз, а экстирпация оставшейся части желудка с опухолью невозможна (в связи с большой местной распространенностью рецидивной опухоли и/или из-за наличия противопоказаний к операции большого объема) или нецелесо­образна (в случаях генерализованного метастазирования опухоли, когда оправдано симптоматическое лечение). В подобных случаях выполняется «вынужденная» опера­ция гастроэнтеростомии. В результате эндоскопическая картина состоит из призна­ков дистальной резекции желудка, на фоне которых обнаруживаются дна желудоч­но-кишечных анастомоза. Один из них (желудочно-кишечный анастомоз и резуль­тате дистальной резекции желудка) стенозирован либо обтурирован рецидивной опу­холью, что не позволяет идентифицировать типовой вариант перенесенной резекции желудка. Другой — гастроэнтероанастомоз в результате шунтирующей операции, как правило, типовой (на длинной или на короткой петле). Чаще всего в подобных си­туациях визуализировать межкишечный анастомоз по Брауну не удается. Поэтому в стандартизованном эндоскопическом варианте наименования операций не следует отражать вариант типовой шунтирующей операции.

Видео: Эндоскопия желудка с помощю Sellvisio Mauna Kea

Таким образом, стандартизованное наименование сочетания операций, основан­ное на доступных для интерпретации их признаках, может быть выражено следующей формулой: дистальная резекция желудка  + «вынужден­ная» гастроэнтеростомия (без уточнения способа).