Лечебные упражнения при поражениях спинного мозга - поражения спинного мозга

Лечебной физкультурой при поражениях спинного мозга начинают заниматься на второй день после травмы или операции, несмотря на тяжелое состояние. Продолжительность занятий зависит от локализации и тяжести поражения, сопутствующих осложнений и заболеваний, общего состояния организма.

Задачи лечебной физкультуры в первом периоде болезни: вывести больного из тяжелого психического состояния- восстановить дыхание в покое и при движениях- нормализовать крово-, лимфообращение, обмен веществ, функции кишечника и тазовых органов- предотвратить образование пролежней, тугоподвижность в суставах, неправильное положение конечностей, паралич стоп- сохранить тонус непарализованной мускулатуры и восстановить тонус пораженных мышц- выработать компенсаторные двигательные навыки (например, подтягивание прямых ног за счет таза).

Видео: Двигательная реабилитация М.Леонтьев. Спастичность: что и почему?

Упражнения выполняют из исходных положений лежа на спине, на животе или на боку, стоя на четвереньках (в каждом занятии используется только одно из положений), темп — медленный и средний- вдох на каждое движение. В занятие включают 75 % общеразвивающих и дыхательных упражнений и 25 % специальных. Вводная и заключительная части составляют две трети времени занятия, а основная — одну треть. Через 20— 30 мин делают перерыв на 5—10 мин, после которого разрабатывают (пассивно) суставы ног, а при травме шейного отдела — и рук: в первые 6 дней от центра к периферии (тазобедренный, коленный, голеностопный суставы, пальцы- плечевой, локтевой, лучезапястный суставы, пальцы), а в последующем и от периферии к центру, В первые 2—6 дней каждое упражнение повторяют 3—6 раз, с первых же дней осваивают брюшной тип дыхания и учатся сокращать мышцы брюшного пресса.

Большое значение в формировании компенсаторных двигательных навыков имеет такое упражнение, как подтягивание прямой ноги за счет таза: в положении лежа на спине или на животе прямую ногу тянут вверх, делая движение одноименной стороной таза вверх и не отрывая ногу от кровати. Это упражнение начинают делать на 2—3-й день после травмы, начальная дозировка — 4—6 повторений на одном занятии- к 10—15-му дню она увеличивается до 20—30 раз, а в последующем — до 50—200 раз (в зависимости от состояния больного). Эффект будет большим, если при выполнении упражнения держаться руками за края кровати, а при парезах и параличах рук опираться на костыли, верхний конец которых находится в подмышечных впадинах, а нижний — на спинке кровати (на нижний конец костылей надевают опорные «вилки»).

На 10-й день после поражения спинного мозга в занятия включают такое упражнение: лежа на спине или на животе, напрячь мышцы ягодиц, одновременно втягивая мышцы промежности и заднего прохода. Первые 2—3 дня это упражнение делают 2—4 раза в одном занятии, а по мере улучшения общего состояния — 10—20 раз. Оно помогает выработать автоматизм мочеиспускания и восстановить акт дефекации.

На 10—15-й день в положении лежа на животе начинают тренировать мышцы надплечья и спины, повторяя каждое движение 20—30 раз с отдыхом. При поражениях спинного мозга поясничном и грудном отделах к концу 1-го месяца больного учат поворачиваться на живот- через полтора месяца он должен, кроме этого, передвигаться по кровати, опираясь на руки- а через 2 месяца — выполнять упражнения на четвереньках, опираясь на кисти или на предплечья (вначале с чьей-либо помощью).
Специальные упражнения, которые необходимо повторять много раз, следует включать дробными дозами между упражнениями с меньшим числом повторений, чтобы избежать перенапряжения пораженных мышц.

В первом периоде занимаются 4—5 раз в день самостоятельно, выполняя специально подобранный комплекс упражнений.

Второй период восстановления здоровья начинается через 1,5—2 месяца после поражения спинного мозга и продолжается до освоения ходьбы с костылями, включая ходьбу по лестнице. Задача лечебной физкультуры в этом периоде: выработать умение самостоятельно сидеть, надевать ортопедическую аппаратуру, в ней вставать, ходить по квартире, пользоваться туалетом, ванной, лифтом, ходить по лестнице.

Упражнения выполняют из разных исходных положений: лежа на спине, на животе, на боку, стоя на четвереньках, опираясь на кисти или предплечья, стоя на коленях, держась руками за кровать или за «балканскую раму» (рис.) или без опоры на руки- сидя со спущенными ногами- сидя с предметом в руках (палка, резиновый мяч, булавы)- стоя с опорой на костыли, или «ходилки», брусья, гимнастическую стенку- стоя без предмета и с предметом в руках. Продолжается пассивная разработка суставов, в которых ограничены движения. Кроме того, в положении лежа на спине выполняют пассивное сгибание ног к животу для укрепления мышц брюшного пресса.

В течение одного занятия меняют 3—4 исходных положения- темп выполнения упражнений средний. В занятии половина дыхательных и общеразвивающих упражнений, половина — специальных. Вводная и заключительная части занимают 50 % времени (50 % — основная часть). Продолжительность занятия 1—2,5 ч (включая отдых и время, необходимое для надевания и снятия ортопедических приспособлений).

Во втором периоде для того, чтобы больной мог перейти в вертикальное положение, на него надевают ортопедическую аппаратуру. При поражениях шейного отдела спинного мозга это съемный кожаный корсет (от верхнего края лопаток), соединяющийся замками с крепящими аппаратами. Для фиксации локтевых суставов в положении разгибания на них надевают тутора, чтобы можно было опираться кистью- в пальцы перчатки (на два размера больше обычного) помещают специальные вкладыши из картона или синтетического материала. Больного учат стоять на брусьях, костылях-треножках, «ходилках»-четырехножках. Сначала ходят назад, затем в обе стороны и, когда такое передвижение будет хорошо освоено, вперед.

При поражениях спинного мозга в грудном отделе съемный кожаный корсет надевают от середины лопаток. При поражениях спинного мозга в поясничном отделе съемный кожаный корсет начинается ниже угла лопаток или аппараты крепятся на широком поясе. Больного учат стоять, передвигаться и ходить вперед в брусьях, на деревянных раздвижных костылях и «ходилках»-четырехножках.

Для того чтобы решить, нужен ли пострадавшему корсет, исследуют двигательные возможности пациента с помощью следующих функциональных проб.

1. Если больной может сидеть с вытянутыми или со спущенными ногами, опираясь руками о кровать или опустив их, значит, корсет нужен в положении сидя и стоя.
2. Если больной может сидеть с вытянутыми или со спущенными ногами, руки опущены, однако поднимает и опускает надплечья, корсет тоже нужен, но его можно расшнуровывать и даже снимать на некоторое время, чтобы привыкнуть сидеть без него.
3. Если он может сидеть с вытянутыми или со спущенными ногами, вытянув руки вперед, то в положении сидя корсет не нужен, а в положении стоя нужен.
4. Если больной может сидеть с вытянутыми или спущенными ногами, подняв руки над головой, то в положении сидя корсет не нужен- в положении стоя надо обучить его ходить без корсета и в корсете.
5. Когда он может сидеть с вытянутыми или со спущенными ногами, руки подняты над головой, свободно поворачивает туловище направо и налево, тогда корсет не нужен при ходьбе и поворотах, с костылями на ровной местности, но необходим при ходьбе по лестнице и с препятствиями.
6. Если больной может сидеть с вытянутыми или со спущенными ногами, поднять руки над головой и свободно опустить их к носкам при наклоне туловища вперед, то корсет не нужен даже при ходьбе по лестнице.

Во втором периоде занимаются 3—4 раза в день самостоятельно. В одно занятие нельзя включать сразу все исходные положения, а также использовать передвижение и ходьбу. Планируя физическую нагрузку на целый день, необходимо следить за тем, чтобы она соответствовала состоянию больного. Максимальная нагрузка должна приходиться на середину дня.

Большое внимание надо уделить упражнениям на координацию, равновесие, удержание позы сидя и стоя, сохраняя правильную осанку в покое и в движении, упражнениям с предметами — палкой, резиновым и волейбольным мячами, у гимнастической стенки, на брусьях. Упражнения, связанные с опорой на кисти и пальцы рук, делайте в перчатках для предупреждения сухожильных контрактур, потертостей, мозолей и травм сухожилий пальцев и лучезапястного сустава.

Для борьбы с так называемыми костыльными парезами или параличами и предупреждения онемения пальцев, чувства «ползания мурашек» по рукам на выемку костылей прикрепляют мягкую (поролоновую) прокладку и переводят их высоту на одно деление ниже, чем это делают обычно по росту. У больных с поражением спинного мозга в шейном отделе при отсутствии «хвата» поперечный держак-валик на костылях-трехножках заменяют приспособлением, помогающим держать костыли,

Различают следующие этапы передвижения и ходьбы.

Первый этап передвижения: опираясь на костыли, одновременно переносят вперед обе ноги, не отрывая или отрывая их от пола. Этот вид передвижения применяется очень редко — при отсутствии движений в тазобедренных суставах.

Второй этап передвижения: попеременно передвигают вперед костыли (или «ходилки»-четырехножки) и поочередно ноги, не отрывая их от пола. Этому виду передвижения обучают тех, кто в положении лежа передвигает ноги за счет таза на 0,5—1 см.
Третий этап передвижения: передвинув попеременно костыли (или «ходилки»-четырехножки) вперед на 1—2 см, приподнимают ноги от пола и поочередно переставляют их вперед на полступни. Этому способу обучают тех, кто лежа подтягивает ноги за счет таза на 1,5—2 см.

Первый этап ходьбы: переставив оба костыля (или «ходилки»-четырехножки), поочередно поднимают ноги за счет таза и переставляют их вперед на полступни, не задевая пола. Такой ходьбе обучают тех, кто передвигает ноги за счет таза на 2—3 см.
Второй этап ходьбы: переставив левый костыль, подтягивают правую ногу и переставляют ее вперед на целую ступню, не касаясь пола, и наоборот. Этому виду ходьбы обучают тех, кто подтягивает ногу за счет таза на 3—4 см.
Третий этап ходьбы: одновременно переставляют вперед правый костыль и левую ногу (не касаясь пола) на целую ступню, затем — левый костыль и правую ногу, т. е. делают обычный шаг, но с опорой.

Если больной освоил ходьбу с обычными костылями, то со второго этапа ходьбы он переходит на костыли с подлокотниками, затем один костыль заменяют палкой, потом больной ходит с двумя палками, одной палкой и без какой-либо опоры. Если больной освоил ходьбу на «ходилках»-четырехножках с широкой площадью опоры (45Х30см или 35X20 см), то на втором этапе уменьшают площадь опоры (25X15 см или 20X10 см), затем он ходит с палками-трехножками, позже с двумя обычными палками, с одной палкой и без опоры.

Каждый больной с поражением спинного мозга, независимо от уровня и степени поражения, а также от опоры (обычные костыли, костыли с подлокотниками, «ходилки»-четырехножки, палки), должен освоить все варианты ходьбы на каждом этапе смены опоры: ходьбу вперед, назад, вправо и влево, поворот на месте (только в сторону ноги с меньшей степенью подвижности!).

Функциональные пробы передвижения прямой ноги:

1. Если больной в положении лежа на спине не может передвинуть за счет таза ногу вверх и вниз, то при наличии ортопедических приспособлений он сможет стоять на костылях и передвигаться, опираясь на два костыля, одновременно перенести вперед обе ноги (1-й этап передвижения).
2. Если больной передвигает ногу вверх и вниз за счет таза на 0,5—1 см, то при наличии ортопедических приспособлений он сможет передвигаться на костылях, попеременно выдвигая ноги вперед на полступни, не отрывая их от пола (2-й этап передвижения).
3. Если больной передвигает ногу вверх и вниз за счет таза на 1—2 см, то он, опираясь на костыли, сможет передвигаться, приподнимая (на 1—2 см) попеременно ноги, и переставлять их вперед на полступни (3-й этап передвижения) .
4. Если больной передвигает ногу вверх и вниз за счет таза на 2—3 см, то он сможет ходить на костылях, поочередно поднимая ноги и переставляя их вперед на полступни, не задевая пола (1-й этап ходьбы).
5. Если больной передвигает ногу вверх и вниз за счет таза на 3—4 см, то он сможет свободно ходить на костылях, поднимая и свободно переставляя ноги на всю ступню вперед, назад, в стороны (2-й этап ходьбы), делать маховые и круговые движения приподнятой ногой, забрасывать ногу на ногу, ставить пятку к носку и носок к пятке, поднимать ногу на опору высотой от 3 до 5 см, т. е. подготавливать себя к ходьбе с препятствиями и по лестнице.
6. Если больной передвигает ногу вверх и вниз за счет таза больше чем на 4 см, то он сможет свободно ходить на костылях или «ходилках», переставляя одновременно левый костыль или «ходилку» и правую ногу и наоборот, т. е. делать обычный шаг с разгрузкой на костыли или «ходилки» противоположной стороны (3-й этап ходьбы).
7. Если больной, лежа на спине или стоя, подтягивает ногу вверх на 5—7 см, то он может ходить по лестнице.
8. Если больной подтягивает ногу вверх на 8—10 см, то его надо учить стоять, когда одна нога в аппарате, а другая без него- в последующем — переставлять ногу без аппарата вперед, назад, в стороны. Начинать тренировки без аппарата надо с той ноги, которая более подвижна. Допускается фиксация коленного сустава эластичным бинтом по типу восьмерки (на ноге — ортопедическая обувь или специальный ботинок для фиксации голеностопного сустава).

Ортопедический аппарат снимают сначала с более подвижной ноги, затем, примерно через 10—14 дней, с ноги с меньшей подвижностью (при этом аппарат снова надевают на более подвижную ногу). Начальные движения без аппарата: подтянуть ногу и поставить ее не меньше чем на полстопы вперед, иначе она согнется в колене и на нее нельзя будет опереться. На ногу надо надеть ортопедическую обувь, предварительно вложив в нее стельку такой же толщины, как подошва ботинка, и надев толстый носок, чтобы нога была плотно затянута и голеностопный сустав хорошо фиксировался.

После освоения положения стоя и перемещения ноги без аппарата вперед, не сгибая ее в колене, надо научиться передвигать ее в стороны, назад, скрестно, ставить перед носком ноги в аппарате, делать маховые движения, а также пытаться на весу сгибать ее в коленном и тазобедренном суставах, подтягивая к животу. Эти упражнения лучше выполнять, опираясь руками на «ходилки»-четырехножки или на брусья.

Ходить по лестнице можно в аппаратах (иногда в корсете и аппаратах), на костылях или «ходилках»-четырех-ножках, если больной в положении лежа и стоя подтягивает ногу на 5—7 см. Как осваивать ходьбу по лестнице,
зависит от того, есть ли перила, с какой опорой больной научился ходить, насколько он может подтянуть ногу вверх и передвинуть вперед, каковы общее состояние организма и тонус мышц спины.

Наиболее типичны следующие варианты ходьбы по лестнице.

1. Если есть перила с одной стороны лестницы, встаньте к ним лицом (спиной к стене)- менее подвижную ногу поставьте носком к перилам у края ступеньки, а более подвижную — также носком к перилам, но на расстоянии широкого шага (2—3 стопы)- одну руку положите на перила, а другой держите костыль (или «ходилку»), поставив его на одну ступеньку ниже ног. Опираясь на перила и костыль, спустите менее подвижную ногу к костылю или «ходилке», наклоните туловище вперед за счет сгибания в тазобедренных суставах (если он в корсете, надо раскрыть оба тазобедренных замка) и, подтягивая более подвижную ногу вверх, переставьте ее на ступеньку (ноги немного врозь). Пока вы не освоите спуск, придется иногда на каждой ступеньке выравнивать положение ног и костылей. В зависимости от вашего роста костыль может стоять при подъеме по лестнице выше на одну ступеньку или на той же ступеньке, где и ноги. Опираясь на перила и костыль, надо подтянуть более подвижную ногу кверху и поставить на ступеньку выше, затем подтянуть и переставить менее подвижную ногу.
2. Стоя в той же позе и держась обеими руками за перила, спустите менее подвижную ногу, затем приставьте к ней другую и наклоните (или не наклоните — в зависимости от роста) туловище вперед за счет сгибания в тазобедренных суставах. При подъеме по лестнице сохраняется та же поза, но сначала подтягивают и переставляют более подвижную ногу.
3. При спуске с лестницы встаньте спиной к направлению движения, держась одной рукой за перила, другой за костыль- спустите менее подвижную ногу, переставьте костыль вниз, немного поверните туловище в сторону более подвижной ноги и затем спустите ее. При подъеме по лестнице, стоя боком к направлению движения, переставьте более подвижную ногу на ступеньку выше, затем передвиньте костыль и приставьте другую ногу.
4. Стоя спиной к спуску и держась обеими руками за перила, опустите менее подвижную ногу и приставьте к ней другую. Подниматься по лестнице нужно так же, но только сначала переставляют более подвижную ногу.
5. Если нет перил, спустите оба костыля (одновременно или по одному) и, опираясь на них, спустите сразу обе ноги. При подъеме по лестнице вначале нужно переставить костыли на одну ступеньку выше и, опираясь на них, подтянуться и переставить обе ноги или же, отжимаясь на руках, переставить обе ноги на ступеньку выше, наклонив туловище вперед за счет сгибания в тазобедренных суставах, и переставить костыли.

Независимо от варианта ходьбы на руки надевают перчатки, чтобы избежать сухожильных контрактур и чтобы не появились мозоли. При ходьбе по лестнице вас должны страховать два человека (один впереди, другой сзади), до тех пор, пока вы не начнете самостоятельно подниматься и спускаться.

Задача лечебной физкультуры в третьем периоде: полное восстановление утраченных двигательных навыков и всех жизненных функций организма, что при поражениях спинного мозга удается, к сожалению, очень редко. Во время занятий используются разные исходные положения, выполняются различные упражнения: на снарядах, с предметами, игры, танцы. Темп выполнения упражнений разный. Дыхательные упражнения — через три специальных, дыхание свободное. В каждое занятие включают 75 % специальных упражнений и 25 % общеразвивающих и дыхательных. Вводная и заключительная части занятия составляют 25 % общего времени, основная — 75 %. Продолжительность занятия от 1,5 до 2,5 ч (с отдыхом, играми, ходьбой).
В этом периоде совершенствуют координацию движений, равновесие, ориентировку в пространстве, ловкость, выносливость, быстроту реакции, походку.

При поражениях в любом отделе спинного мозга необходима лечебная гимнастика в воде (в бассейне, водоеме- обязательно должны быть поручни и перекладины, за которые больной может держаться, на него надевают пробковый пояс). Такие занятия наиболее эффективны для восстановления произвольных активных движений, а также для выработки компенсаторных двигательных навыков: в воде не ощущается тяжесть тела, поэтому активные движения можно выполнять с минимальным усилием. Стоит слегка поддержать больного за кисть или за стопу, как он начинает самостоятельно сгибать и разгибать руку или ногу. Особенно важны упражнения в воде для тазобедренных и плечевых суставов (отведение рук и ног в сторону). «На суше» такие движения осваивают, как правило, лишь спустя много месяцев после поражения.

При парезе или параличе рук и ног в результате поражения шейного отдела спинного мозга активные движения в воде следует выполнять в следующей последовательности:

1. Поднять и опустить надплечья-
2. Соединить лопатки-
3. Движения в плечевых, локтевых, тазобедренных и коленных суставах (каждое движение повторять 6— 10 раз).

При этом в воде должны находиться два помощника: один помогает удерживать на воде голову и верхнюю часть туловища, второй фиксирует ноги. На грудную клетку надевают пробковый пояс или резиновый круг. Облегчают движения в воде ласты.
Для восстановления движений в лучезапястных и голеностопных суставах, пальцах кисти и стопы упражнения в воде можно делать во время ванночек для рук и ног.

С первых дней занятий в воде рекомендуется выполнять с чьей-либо помощью движения, характерные для разных стилей плавания. На конечности надевают фиксирующие крепления из плотного широкого эластичного бинта или сложенного в несколько слоев широкого марлевого (на руки — в области лучезапястных суставов, на ноги — в области голеностопных). Крепления делают в виде манжетки с пришитой к ней длинной лямкой, за которую помощник удерживает руки или ногу больного, направляя его движения в воде.

При травме грудного и поясничного отделов спинного мозга во время занятий в воде надевают резиновый круг или пробковый пояс и ласты. Больного обязательно страхует инструктор физкультуры.

Очень эффективны упражнения с опорой руками о перекладину бассейна из исходных положений лежа на спине и на животе. С первых дней включают элементы плавания разными стилями. На 4—5-й день занятий в бассейне добавляют упражнения с опорой ногами — больного учат стоять в ластах (или без них) вначале на обеих ногах, затем на одной (другой ногой в это время выполняют разнообразные движения).

Видео: 9 Занятия ЛФК при нейротравмах, Работа на Четвереньках

Продолжительность занятий в воде при любом поражении спинного мозга от 10 до 30 мин.
После гимнастики в воде больного надо вытереть простыней и растереть тело, надеть рубашку с рукавами, носки и рейтузы, чтобы не простудиться.

Видео: Паралич ЛФК для корпуса в положении лежа