Дренирование в абдоминальной хирургии: стандарты или здравый смысл?

Е.А.КОРЫМАСОВ, Ю.В.ГОРБУНОВ, А.М.КРИЧМАР

В практике каждого хирурга были и будут на­блюдения успешного «бездренажного» ведения боль­ных. Эти немногочисленные ситуации хорошо запоми­наются, цитируются и экстраполируются на большие контингенты больных в качестве правильной тактики. Есть редкие ситуации, когда сама трубка становится причиной осложнений (инфицирование, пролежень с образованием свища), что служит поводом считать дренирование своеобразным хирургическим анахро­низмом. В тоже время, оппоненты скрупулезно фикси­руют случаи, когда у больных без дренажа в брюшной полости встречаются досадные осложнения, требую­щие релапаротомии или, в лучшем случае, пункционно-дренажного лечения под контролем ультразвука.

Представленная статья привлекает тем, что ни к чему не призывает, а призывает порассуждать.

Основной вывод, который сделает умный чита­тель, – возможность поступать так, как подсказывает собственный опыт и интуиция. Если в целом сумми­ровать приводимые литературные ссылки, то окажет­ся, что нет убедительных доказательств неэффектив­ности дренирования, равно как и нет статистически значимых свидетельств эффективности дренирования.

Тем не менее, сегодня сплошь и рядом слышится тезис о злоупотреблении дренажами. Принцип отка­за от рутинного применения дренажей является од­ним из основополагающих в современной зарубежной концепции Fast Track Surgery («хирургия с быстрым выздоровлением»), позволяющей уменьшить часто­ту инфекционных осложнений в зоне вмешательства (прежде всего в плановой и эндоскопической хирур­гии) и быстрее выписать больного из стационара.

Формат дискуссии подразумевает необходимость высказаться по рассмотренным в статье нозологи­ям. Предвосхищая упреки оппонентов за ссылки на устаревшие литературные источники XX века, сразу скажу, что «новое – это хорошо забытое старое», да и авторитет упоминаемых наших старших товарищей и учителей настолько высок, что их публикации не тре­буют ревизии с современных позиций, как иногда это сейчас происходит.

Следует согласиться с точкой зрения об ограни­чении использования дренажей при аппендэктомии. На наш взгляд, дренаж показан, если имеется ограни­ченная гнойная полость или гангренозная культя, за­крытая несовершенно.

Можно не дренировать брюшную полость, вы­полняя операцию по поводу перфоративной язвы две­надцатиперстной кишки у молодых больных, достав­ленных достаточно рано от момента прободения, когда перитонит носит фактически химический характер («ожог брюшной полости» желудочным соком с бакте­рицидным действием).

В хирургии желчевыводящих путей, на наш взгляд, дренирование брюшной полости должно быть обязательным во всех случаях. В условиях желчного перитонита (местного или распространенного) дренаж будет носить лечебный характер, удаляя остатки жел­чи, а в ряде случаев и экссудат за счет «пропотевания» желчных кислот при наличии механической желтухи. В плановой билиарной хирургии дренаж имеет профи­лактический характер, так как желчеистечение часто является неизбежным и даже закономерным. Так на­зываемый улавливающий («информационный») дре­наж мы ставим после каждой открытой холецистэктомии по поводу острого холецистита. Обоснованием для этого послужили исследования Б.А.Королева и Д.Л.Пиковского, которые выявили, что в подпеченочном пространстве в течение первых трех суток по­сле операции накапливается (и оттекает по дренажу) от 50 до 150 мл кровянистой жидкости, иногда слегка окрашенной желчью- в отдельных случаях выделяется чистая желчь. Как правило, желчеистечение (если нет повреждения протока) через несколько дней прекра­щается и тогда удаляют улавливающий дренаж, кото­рый сыграл свою роль наилучшим образом. Но даже если такой дренаж не обеспечивает адекватного отто­ка, он, по крайней мере, сигнализирует о неблагополу­чии и его причине, и диктует необходимость принятия соответствующих мер, вплоть до релапаротомии. Ми­кробная обсемененность (в 21% наблюдений) являет­ся еще одним доводом в пользу дренирования.

Ситуация с лапароскопическими холецистэктомиями несколько иная. Дренаж в подавляющем большинстве случаев необязателен.

Основополагающим принципом в колоректаль­ной хирургии, требующим дренирования брюшной полости, является сохраняющийся риск несостоя­тельности толстокишечного анастомоза в течение 7-8 дней после операции. Хотя мы полностью разделяем точку зрения Ю.Л.Шевченко и соавт. о том, что кал по дренажу идет хуже, чем желчь. Именно поэтому ино­гда дренажи создают ложное чувство безопасности и самоуспокоения. Все мы видели больных с несосто­ятельностью толсто-толстокишечного анастомоза, живот которых буквально «кричал» о необходимости релапаротомии, в то время как оперировавший хирург отрицал всякую возможность внутрибрюшной ката­строфы, основываясь на том, что тонкие дренажи, ко­торые он оставил в каждом квадранте живота и в ма­лом тазу, сухи и не содержат какого-либо отделяемого.

Тем не менее, в нашей практике были ситуации, когда дренаж позволил избежать реколостомии или, как минимум, позволил своевременно взять больного на эту операцию. Поставленный рядом с анастомозом дренаж может привести к очищению полости, зажив­лению дефекта и выздоровлению, если присутствует ряд условий: нормальная эвакуация кишечного содер­жимого ниже места анастомоза, регулярный самостоя­тельный стул, небольшая зона несостоятельности, не­значительная по объему околоанастомозная полость, хорошее улавливание кишечного содержимого и ране­вого отделяемого по дренажу.

Мы можем привести аналогичные доводы в поль­зу обязательной установки дренажа к культе двенадца­типерстной кишки, если резекция желудка выполня­лась по одному из вариантов второго способа Бильрота. А уж если при этом возникли технические сложности с укрытием культи ДПК, то длительное (до 5-6 суток) дренирование может быть спасительным (не побоимся этого слова) для больного (ранняя диагностика несо­стоятельности). Кроме того, есть наблюдения успеш­ного ведения пациентов с несостоятельностью культи ДПК без релапаротомии за счет адекватного оттока дуоденального содержимого по дренажу.

Справедливая, казалось бы, мысль звучит в ста­тье: своевременное контрастное исследование с ком­пьютерной томографией даст больше информации в случае несостоятельности, чем, зачастую плохо уста­новленный и непродуктивный дренаж. Но давайте бу­дем реалистами: не в каждой центральной районной больнице стоит компьютерный томограф!

Вообще, на наш взгляд, нельзя говорить о неэф­фективности и бесполезности дренажей при указанных нозологиях. Скорее следует вести речь о неадекватности выбора типа дренажа и неадекватности их уста­новки в брюшной полости. Именно это может создать ложное впечатление о нецелесообразности дренирова­ния. Так, чтобы предотвратить пролежни кишечника, следует использовать мягкие дренажи, по возможности на короткие сроки и вне расположения кишечных петель. Так, например, всем хорошо известно неред­кое (даже типичное) осложнение вынужденного дли­тельного сквозного дренирования сальниковой сумки и забрюшинного пространства при панкреонекрозе – толстокишечный свищ на уровне селезеночного из­гиба ободочной кишки. Пролежень от постоянного присутствия трубки возникает по задней поверхности ободочной кишки, которая как раз на этом небольшом участке оказывается непокрытой брюшиной, фиксиро­ванной селезеночно-ободочной и диафрагмально-обо­дочной связками и потому несмещаемой. Для профи­лактики толстокишечного свища следует сразу же во время первой операции по поводу панкреонекроза низ­водить селезеночный изгиб с пересечением указанных связок, что в условиях инфильтрата несомненно пред­ставляет трудности и часто игнорируется хирургами. Вообще, вопросы дренирования при панкреонекрозе и забрюшинных панкреатогенных флегмонах настолько серьезный, что требуют отдельного изложения. По­этому в рамках сегодняшней дискуссии мы не ставили перед собой цель их поднимать.

В настоящее время предпочтение должно быть отдано (при анатомической возможности зоны опера­ции) сквозному проточному дренированию в силу его управляемости и возможности смены дренажей. Даже если объект нашего вмешательства не позволяет уста­новить сквозной дренаж, следует налаживать актив­ное ирригационно-аспирационное промывание с по­мощью дренажа R.C.Chaf?n. Такой дренаж лучше, чем пассивный, а при «закрытых» проточных систе­мах количество последующих гнойных осложнений может быть уменьшено. Работами Н.Н.Каншина и его последователей доказано преимущество таких способов дренирования.

Правильная мысль – гной идет по дренажу пло­хо. В принципе, гной и не должен идти по дренажам из живота после операции, если брюшная полость или гнойник хорошо отмыты. Но установка дренажа все равно нужна, ибо реакция брюшины всегда есть, экссудация продолжается, микробная обсемененность имеет место, и не всегда брюшина справляется с ин­фекцией.

Обязательное дренирование разочаровывало нас только в тех редких случаях, когда осложнение воз­никало, а дренаж по какой-то причине не функциони­ровал. В известной мере помогает сохранению прохо­димости дренажной трубки периодическая активная аспирация, первую из которых следует провести через несколько часов после операции.

В развернувшейся дискуссии есть и другая сто­рона – деонтологическая и, может быть, даже правовая.

В настоящее время у нас в стране нет стандартов дренирования в абдоминальной хирургии, которые были бы закреплены Приказом Минздрава или, как минимум, рекомендациями профессиональной хирур­гической ассоциации или Всероссийского общества хирургов.

Если читателем окажется опытный врач, имею­щий собственную позицию, то после прочтения статьи его мнение по поводу необходимости дренирования никак не изменится. Хирургия – самая консервативная медицинская специальность! А вот если читателем статьи окажется молодой начинающий хирург, кото­рый как «губка» впитывает все новое и прогрессив­ное, здесь может возникнуть проблема. Представьте себе на минуту, что молодой специалист не поставит дренаж в спорной клинической ситуации, после чего (хотя возможно и не вследствие этого) наступит ле­тальный исход. Судьба врача будет зависеть от того, кто будет проводить экспертизу или разбирать жало­бу – высокообразованный профессионал, хорошо ори­ентирующийся в современных тенденциях, или врач, освоивший лишь азы хирургической специальности и считающий достаточное количество дренажей зало­гом успеха лечения.

Рассуждая о необязательности дренирования, мы тем самым делаем выбор в пользу персонализированной медицины. Однако в наших условиях следование этим принципам пока невозможно. Недостаточная технологичная и финансовая обеспеченность совре­менной хирургии, создаваемый в средствах массовой информации образ «постоянно виновного врача» при­водят к формированию у хирурга фобии, что все его действия будут рассматриваться через «микроскоп суровой экспертизы». А в такой ситуации доминиру­ющая мысль только одна – подстраховаться. Не желая получить порицание или осуждение от экспертов, хи­рург поставит даже на 1 дренаж больше, чем это тре­буется.

В заключении следует еще раз подчеркнуть, что дренаж брюшной полости не улучшает результатов операции, но его отсутствие в тех редких случаях, ког­да он необходим, может обернуться досадной оплош­ностью. И этот факт заставляет хирурга в дальнейшем сотни раз оставлять дренаж заведомо без всякой поль­зы, чем один раз лишить больного такой простой и безвредной страховки. Поэтому, если сегодня встанет вопрос «что лучше – злоупотребить установкой дрена­жа или обоснованно не применить дренаж?», мы свой выбор сделаем в пользу первой точки зрения.

Информация об авторах

1.  Корымасов  Евгений  Анатольевич – д.м.н.,  проф., зав.  кафедрой  хирургии  ИПО  Самарского  государственного медицинского университета, заведующий  клиникой  хирургии  Самарской  областной клинической больницы им. М.И. Калинина- e-mail: [email protected]

2.  Горбунов  Юрий  Валентинович – к.м.н.,  врач-хирург абдоминального хирургического отделения Самарской  областной  клинической  больницы  им. М.И. Калинина

3.  Кричмар Александр Михайлович – очный аспирант кафедры хирургии ИПО Самарского государственного медицинского университета, врач-хирург абдоминального  хирургического  отделения  Самарской  областной  клинической  больницы  им.  М.И. Калинина- e-mail: [email protected]