Лапароскопические операции при язвах желудка

Пептическая язва — болезнь XX в., хотя она впервые была описана в 1799 г. В связи с тем что болезнь ши­роко распространилась с начала до середины 1900-х гг., были разработаны и усовершенствованы противо­язвенные операции. Первые из них были направлены на удаление кислотосекретирующих париетальных клеток. После того как выяснилась роль вагусной сти­муляции в секреции кислоты, в качестве более селек­тивной хирургической операции была предложена стволовая ваготомия. Введенная в практику Dragstedt и Owens в 1943 г., стволовая ваготомия быстро вытес­нила обширные резекции в качестве хирургической те­рапии выбора при пептической язве.

Идентификация Helicobacter pylori (Marshall и Warren) в 1983 г. и последующее осознание роли это­го возбудителя в этиологии язв произвели революцию в лечении пептической язвы. С открытием высокоэф­фективных медикаментов для снижения продукции кислоты и уничтожения Helicobacter pylori медикамен­тозное лечение вытеснило оперативное как основу терапии при неосложненной язвенной болезни. Пла­новую хирургию язвенной болезни, которая сначала была одной из самых распространенных операций в плановой общей хирургии, сейчас проводят пациен­там со сложным или упорным течением болезни. Несмотря на снижение количества плановых опера­ций, частота госпитализации и поступления в клини­ку в экстренном порядке по поводу язвенной болезни остается относительно постоянной величиной в те­чение последних 20 лет. Ежегодно в США отмечается около 500 000 новых случаев заболевания, и оценочные затраты на лечение этой патологии составляют около 6 млрд долларов- осложнения пептической язвы требу­ют проведения примерно 130000 операций в год. Оперативное вмешательство остается основой лече­ния тяжелых осложнений язвы, а именно: кро­вотечения, перфорации и стеноза. В ответ на сопут­ствующую смертность, связанную с этими ургентными операциями, а также всеобщую направленность на ми­нимально инвазивные техники, в течение последнего десятилетия «расцвела» лапароскопическая хирургия язвенной болезни. Лапароскопическая ваготомия (в частности, высокоселективная) и ушивание перфорации двенад­цатиперстной кишки характеризуются ускоренным послеоперационным восстановительным периодом и одинаковыми результатами в сравнении с открыты­ми операциями.

АНАТОМИЯ

Правый и левый стволы блуждающего нерва обеспе­чивают парасимпатическую иннервацию желудка и остальных отделов желудочно-кишечного тракта. Находясь в тесной связи с наружной стенкой пищевода в области диафрагмального отверстия, пра­вый и левый стволы отражают направление ротации верхних отделов эмбриональной кишки. Правый ствол вагуса соответственно принимает заднее положение, а левый ствол изгибается кпереди. Перед тем как до­стичь пищеводно-желудочного перехода, задний ствол раздваивается, посылая ветвь к чревному сплетению. Передний ствол также разделяется, давая ветвь для ин­нервации печени. Задняя и передняя желудочные ветви (нервы Латарже) следуют затем по ходу малой кривиз­ны желудка, где более мелкие веточки входят в стенку желудка. Первичные нервы заканчиваются в «птичьей лапке», иннервирующей привратник и 6 см желудка для регуляции его опорожнения.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Секреция соляной кислоты париетальными клетками регулируется сложной серией гормональных и нейрональных сигналов. Секреция соляной кислоты сти­мулируется прямой вагусной иннервацией, паракринным выбросом гистамина энтерохромаффинными клетками и эндокринным выбросом гастрина антральными С-клетками. Слизистая оболочка желудка защи­щена слоем слизи, богатой бикарбонатами, секретирующейся в ответ на стимуляцию простагландинами. Развитие пептической язвы наиболее близко связано с двумя основными факторами риска: инфекцией, вы­званной Helicobacter pylori, и постоянным применени­ем нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [4]. НПВП препятствуют простагландиновой стимуляции защитной желудочной слизи, что ведет к хроническому раздражению и язвообразованию. Хронический прием НПВП повышает риск развития клинически значимых гастроинтестинальных ослож­нений с частотой от 1 до 4% в год и действует синергически с дополнительными факторами риска, таки­ми как хеликобактерная инфекция, пожилой возраст, сопутствующие заболевания и курение. В случаях рецидивирующих или трудноизлечимых язв всегда не­обходимо выяснить, не принимает ли пациент НПВП тайно, и прием НПВП должен быть прекращен при язвообразовании. Доказательствами роли «привередли­вой» грамположительной палочки Helicobacter pylori в этиологии пептической язвы служат несколько на­блюдений. За исключением НПВП-ассоциированных язв, Helicobacter pylori была первоначально выявлена у 80-95% пациентов с дуоденальными и 65-95% паци­ентов с желудочными язвами. Более поздние данные продемонстрировали распространенность в 50 и 75% случаев в США, в то время как в некоторых странах мира язвенная болезнь остается связанной с хеликобактерной инфекцией более чем в 90% случаев. Ежегод­ная частота пептической язвы варьирует от 0,1 до 0,3%, что соответствует ежегодному росту хеликобактерной инфекции на 1%, который увеличивается в 6-10 раз за счет неинфицированных лиц. Однако еще важнее то, что роль этой инфекции в этиологии подтвержда­ется резким снижением частоты рецидивов от 60-100 до 15% при эрадикации Helicobacter pylori. Хотя точ­ная патофизиология данного заболевания неизвестна, хеликобактерная инфекция способствует многим из­менениям, стимулирующим язвообразование, включая усиление секреции кислоты, ослабление дуоденальной секреции бикарбонатов, что ведет к тяжелым гастритам и в результате к воспалительному ответу. В восприим­чивости инфицированного лица к язвообразованию играет роль множество дополнительных генетических и средовых факторов. Как следствие оценки всех этих данных, эрадикация Helicobacter pylori стала стандартом лечения язвенной болезни. Серологический анализ яв­ляется тестом выбора для постановки диагноза, если эндоскопия не показана. В случае, когда эндоскопиче­ское исследование выполняется, широко применяют быстрый уреазный тест и гистологическое исследова­ние. В 1994 г. совет, организованный Национальным институтом здоровья, разработал рекомендации, со­гласно которым все пациенты с гастритом или язвой двенадцатиперстной кишки должны обследоваться на хеликобактерную инфекцию и подвергаться лечению в случае получения положительных результатов иссле­дования. При НПВП-ассоциированных язвах лечение хеликобактерной инфекции также проводят в случае ее обнаружения. К тому же, согласно рекомендациям, любой пациент, подвергающийся оперативному лече­нию осложнений пептической язвы, должен иметь до­кументальное подтверждение об излечении от хелико­бактерной инфекции. Доступно множество режимов для эрадикации Helicobacter pylori, большинство из ко­торых представляют собой комбинацию угнетения кислотопродукции с антибиотиками, такими как метронидазол и амоксициллин. Многие режимы терапии имеют продолжительность 1-2 нед, хотя были также изучены и более короткие режимы. Эффективность различных схем эрадикации инфекции составляет 80-95%. Важно, что успешное лечение зависит от правильного примене­ния режимов, а замена одних антибиотиков на другие в пределах одного класса непозволительна.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Классически язвенная болезнь проявляется грызущи­ми болями в эпигастрии, которые часто облегчаются приемом пищи или антацидов, однако у некоторых па­циентов с язвами луковицы двенадцатиперстной киш­ки эти симптомы отсутствуют. Язвы, не поддающиеся медикаментозной терапии, встречаются редко, точно они определяются как язвы, неспособные к заживле­нию после 8-12 нед лечения или как рецидив после завершения лечения. При язве, не поддающейся ме­дикаментозной терапии, показана лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия. Инфекционное поражение антрального отдела желудка ведет к повышенному кислотообразованию, усилению выброса цитокинов воспаления, снижению защитных механизмов слизи, что приводит в итоге к изъязвлению. Такие факторы среды, как курение и нестероидные противовоспалительные средства, а также генетическая предрасположенность влияют на частоту возникновения язв. Свободная перфорация — потенциально грозное осложнение пептической язвы и наиболее частое по­казание к хирургической операции. Перфорацию ди­агностируют у 5-10% пациентов, она является при­чиной большинства смертей от пептической язвы. Чаще всего отмечается перфорация стенки две­надцатиперстной кишки, которая приводит к хими­ческому перитониту и характеризуется диффузным напряжением живота вследствие генерализованно­го раздражения брюшины. Если вовремя не начать терапию, состояние прогрессивно ухудшается и со­провождается гипотензией, тахикардией и ацидозом с тахипноэ. Важно отметить, что часть пациентов со свободной перфорацией уже находятся в клинике и более 40% пациентов имеют тяжелую сопутствую­щую патологию во время перфорации, что делает их плохими кандидатами для хирургического лече­ния.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Лапароскопическая ваготомия

ПОДГОТОВКА

Перед общей анестезией назначают антибиотики. Устанавливают катетер Фолея и назогастральный зонд. Живот готовят в обычном порядке.

Пациента укладывают в положение Тренделенбурга. Для доступа в брюшную полость и инсуффляции диоксида углерода до 12-15 мм рт.ст. используют иглу Вереша или троакар Хэссона. Через 10-миллиметровый троакар, установленный выше или ниже пупка, вводят лапароскоп и осматривают содержимое брюшной полости. Улиц с длинным животом пищеводное отверстие диафрагмы лучше визуализируется при супраумбиликальной установке камеры. Затем пациента укладывают в обратное положение Тренделенбурга, проводят осмотр печени, тонкой кишки, сальника и желудка.

В верхнем отделе живота устанавливают четыре дополнительных троакара под прямым лапароскопическим контролем. Пятимиллиметровый троакар располагают вверху по средней линии, около мечевидного отростка и слева от серповидной связки. Через этот порт вводят инструмент для ретракции печени в сторону от хиатуса. Хирург оперирует с помощью двух портов: 5- и 10-миллиметровых, помещенных на несколько сантиметров правее средней линии. Первый ассистент оперирует слева с помощью 5-миллиметрового троакара, установленного по левой срединно-ключичной линии рядом с реберным краем. Для пересечения малого сальника хирург использует эндоскопические ножницы и маленький зажим с электрокоагуляцией. Края отводят в стороны, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. Веерным ретрактором удерживают левую долю печени вдали от желудочно-пищеводного соустья. Ассистент может использовать эндоскопический зажим Бэбкока для оттягивания желудка книзу. После формирования пространства между правой ножкой диафрагмы и пищеводом хирург отводит пищевод влево тупым диссектором. Задний ствол блуждающего нерва определяется на задней поверхности пищевода в области задней границы хиатуса. С помощью крючковидного диссектора в другой руке хирург проводит диссекцию и отводит нерв от окружающих структур. Задний ствол блуждающего нерва захватывают эндоскопическим зажимом. Ниже и выше зажима накладывают эндоскопические клипсы. Нерв необходимо клипировать, насколько это возможно, выше в отверстии, чтобы убедиться в пересечении криминального нерва Грасси. С помощью эндоскопических ножниц удаляют участок нерва между клипсами для морфологического подтверждения. Перед тем как продолжить операцию, заднюю поверхность пищевода обследуют на предмет того, не остались ли там какие-нибудь волокна блуждающего нерва. После задней стволовой ваготомии проводят переднюю суперселективную (селективную проксимальную) ваготомию. Диссекцию ветвей переднего нерва Латарже начинают на расстоянии б см от привратника с сохранением иннервирующей привратник «птичьей лапки». Расстояние можно измерить, нанеся 1-сантиметровые мерки на канюлю эндоскопического отсоса перед его введением в брюшную полость. После этого можно отмерить 6 см и нанести метки на стенку желудка с помощью электрокоагулятора. Для диссекции и изоляции каждой ветви переднего сосудисто-нервного пучка вдоль малой кривизны используют зажим-аллигатор. Нервную ветвь, артерию и вену пересекают между клипсами острым путем. Каждый сосудисто-нервный пучок вдоль линии диссекции дважды клипируют (всего для каждого пучка используют четыре клипсы).

АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ
Передняя и задняя суперселективная ваготомии являются более предпочтительными, чем задняя стволовая и передняя суперселективная (если это технически возможно). При ретракции малой кривизны ассистентом хирург получает доступ к задней стенке желудка.Передняя серомиотомия по малой кривизне желудка является альтернативой передней суперселективной ваготомии. Для серомиотомии применяют крючковидный электродиссектор или лазерное волокно. Серомиотомию начинают от гастроэзофагеального соустья, проводят на расстоянии 1,5 см от малой кривизны и заканчивают в б см от привратника. При этом необходима лапароскопическая визуализация с близкого расстояния.Гемостаз осуществляют с помощью непрерывного шва или аппликации фибринового клея или других прокоагулянтов. При введении в желудок метиленового синего подтверждается отсутствие перфорации.

Пациентам со стенозом привратника лучше проводить переднюю и заднюю стволовые ваготомии с дренированием. Передний ствол блуждающего нерва мобилизуют, клипируют сверху и снизу, сегмент между клипсами удаляют для гистологического исследования. Заднюю стволовую ваготомию проводят, как было указано выше. В качестве альтернативного варианта каждый сосудисто-нервный пучок можно рассечь с помощью биполярной диатермии, а не клипировать.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ ПРИ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЕ

Обстановка операционной и доступ при перфоративной язве такие же. После визуализации анатомических ориентиров печень отводят кверху для обнажения места перфорации. Фибрин и кусочки ткани с передней поверхности двенадцатиперстной кишки необходимо удалить или смыть. Для предотвращения дальнейшего попадания содержимого кишки в брюшную полость в первую очередь уделяют внимание зашиванию перфорации. Три тонких шелковых или полиглактиновых шва накладывают на место перфорации в поперечном направлении, оставляя длинные концы нитей. Затем швы завязывают. Необходимо делать надежные серозно-мышечные вколы, находящиеся в стороне от рыхлой ткани вокруг изъязвления. Поперек места перфорации укладывают участок большого сальника на ножке, используя зажим, введенный через порт у мечевидного отростка. Лигатуры завязывают над лоскутом с помощью интракорпоральной техники. Лапароскопический метод можно использовать альтернативно — для прикрепления сальника к стенке двенадцатиперстной кишки. Необходимо быть внимательными, чтобы не перекрутить сальниковый лоскут. После закрытия перфорации брюшную полость необходимо тщательно промыть. Особое внимание следует уделять параколическим каналам и пространству вокруг печени. Брюшную полость не дренируют.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ЯЗВАХ

Видео: Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы

Успехи медикаментозной терапии в последние годы снизили частоту пептической язвы и необходимость в хирургическом вмешательстве, за исключением осложненных случаев. Показания к оперативному лече­нию следующие: желание избежать длительного приема лекарств, некомплаентность больного, резистентность к лечению, стеноз, кровотечение и/или перфорация. Су­перселективная ваготомия является традиционной опе­рацией выбора при неосложненной, не поддающейся лечению язвенной болезни.  В общем, операция хорошо переносится, характеризуется низкой частотой ослож­нений, отсутствием смертности и коротким периодом выздоровления, требующим пребывания в клинике. По сравнению с другими операциями ваготомия сопро­вождается более низкой частотой развития побочных эффектов, таких как демпинг-синдром. Общепринятая высокоселективная ваготомия имеет частоту рециди­вов менее 10% у пациентов, оперированных по поводу неэффективности медикаментозной терапии.

Стволовая ваготомия и антрумэктомия характеризуют­ся значительно меньшей частотой развития рецидивов, но более высокой частотой диареи и демпинг-синдрома. Была четко продемонстрирована кислоторедуцирующая эффективность лапароскопической суперселектив­ной ваготомии, а одинаковая частота рецидивов после лапароскопии и открытой операции была подтверждена во многих исследованиях. Конверсия в открытую опера­цию встречается редко, осложнения отмечаются у паци­ентов с замедленным опорожнением желудка. Многие из этих пациентов были с успехом подвергнуты баллон­ной дилатации или медикаментозной терапии. У таких пациентов зафиксировано значительное снижение дли­тельности госпитализации и периода выздоровления.

В течение последних 10 лет лапароскопическая хи­рургия распространилась и на лечение осложнений пептической язвы. В двух рандомизированных проспективных исследованиях частота конверсий составила 14 и 29%, уровень смертности — 1,6 и 4,1%, что показывает эффективность лапароскопического доступа. Эти пациенты подверглись различным хирургическим вмешательствам: простое ушивание, использование сальника на ножке, лаваж брюшной по­лости и дренирование или бесшовная методика с фибриновым клеем. Противоязвенные операции обычно не проводят рутинно благодаря успехам фармакологии в лечении пептической язвы, хотя применение ваготомии с резекцией или без рекомендуется при резистент­ности язвы к лечению, рецидивирующем язвообразовании, непереносимости противоязвенной терапии, стенозе, кровотечении или перфорации.

Лапароскопическое вмешательство при ослож­ненной язвенной болезни является безопасным и эф­фективным методом лечения. Преимущества лапаро­скопического доступа — повышение комфортности для пациента, раннее возвращение к повседневной активности. Установить и уточнить роль каждой из данных методик в лечении все более сложных пациентов помогут дальнейшие проспектив­ные рандомизированные исследования.