Дифференциальный диагноз воспалительных заболеваний орбиты - придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы
Дифференциальный диагноз различных форм воспалительных заболеваний орбиты
Большое значение при постановке диагноза следует придавать анамнезу, причем надо обращать внимание на болезни, перенесенные до настоящего заболевания, и в первую очередь на те, которые могут вызвать последующие изменения в орбите.
К их числу, как по литературным данным, так и по нашим наблюдениям, относятся рожистые воспаления лица и головы, фурункулез лица, брови, а также травмы, особенно часто приводящие к орбитальным осложнениям.
Исключив эти заболевания как этиологические моменты поражения орбиты, необходимо проверить у больного состояние носа и придаточных пазух, потому что более чем в 60% случаев орбитальные осложнения имеют риногенное происхождение. В большинстве случаев анамнестические данные позволяют предположить острый или подострый воспалительный процесс в носу и его придаточных полостях, что вызывает необходимость детального и всестороннего ринологического обследования больного.
В ряде случаев даже одна риноскопия может разрешить вопрос о природе орбитального процесса. В этих случаях у взрослых при осмотре полости носа в среднем носовом ходе на стороне, соответствующей пораженной орбите, обнаруживают гной, полипы, полипозную дегенерацию слизистой оболочки раковины. Наряду с данными риноскопии при острых воспалениях придаточных полостей или обострениях хронических синуситов отмечается болезненность при давлении на костные стенки пазух: при фронтитах — на лобную, при этмоидитах — на слезную кость или на глубокие отделы внутренней стенки орбиты, при гайморитах — на площадку собачей ямки и на лобный отросток верхней челюсти.
У детей грудного возраста поражение орбиты возникает в результате поражения решетчатого лабиринта, так как остальные полости к этому времени еще не сформированы. Хотя риноскопический осмотр среднего носового хода или обонятельной щели у детей этого возраста чрезвычайно затруднителен, однако о поражении этмоидальных клеток можно составить представление по синюшности и отечности верхнего века (особенно во внутренней трети), а также по обильному выделению слизи из одной половины носа.
У детей старшего возраста вместо гноя в среднем носовом ходе чаще всего обнаруживается слизь, которая видна и на задней стенке ротоглотки, куда она стекает из носоглотки.
Однако отсутствие патологических изменений в носу ни в какой мере не исключает возможности поражения придаточной полости, так как, например, при мукоцеле и при полипах в пазухах гноя в носу может и не быть. В таких случаях только рентгенологическое исследование пазух, дополняющее риноскопическое обследование, может дать исчерпывающий ответ на вопрос об их состоянии.
Наличие свища облегчает диагностику, так как введенный через его отверстие и продвинутый кзади зонд попадает в пазуху и упирается своим концом в ее костную стенку, например в заднюю стенку лобной полости.
Помимо простого зондирования, рекомендуется рентгенография с зондом, а также фистулография.
Выявление синусита позволяет рассматривать орбитальное заболевание как вторичное заболевание риногенного происхождения. Таким образом, диагностика орбитальных осложнений риногенной природы складывается из симптомов, определяющих не только орбитальное заболевание, но и заболевание придаточных пазух носа.
Если установлена связь заболевания глазницы с заболеванием пазух, можно, основываясь на приведенных выше симптомах, уточнить локализацию и характер как заболевания орбиты, так и места поражения придаточной полости носа, т. е. поставить качественный диагноз воспалительного процесса.
Для правильного распознавания этих воспалительных и невоспалительных заболеваний глазницы от офтальмолога требуется знакомство с семиотикой некоторых заболеваний орбиты и нериногенного происхождения.
а) Периостит орбиты риногенного происхождения приходится дифференцировать от других заболеваний глазницы, главным образом от абсцесса, а затем периоститов нериногенной природы — сифилитических и туберкулезных.
Исключить наличие абсцесса в обычных, часто встречающихся, случаях периостита орбиты можно по отсутствию резко выраженной местной и общей главным образом температурной реакции. Утолщение, определяемое на ограниченном участке переднего отдела костной стенки глазницы — верхней, внутренней или нижней, почти всегда говорит в пользу периостита. Затруднительны для диагностики формы периостита, развивающиеся позади septum orbitae или протекающие со значительными местными воспалительными и общими явлениями, дающими основание заподозрить абсцесс глазницы.
У взрослых такие формы встречаются редко, чаще они наблюдаются у детей. Уточнение диагноза в таких случаях становится возможным в результате динамического наблюдения или на операционном столе при попытке вскрыть предполагаемый гнойник.
Туберкулезные периоститы в большинстве случаев исходят из костного мозга, поражение же надкостницы является вторичным процессом- поэтому, когда мы говорим о туберкулезном периостите, мы имеем в виду, что при поражении надкостницы в процесс вовлечена и костная ткань с костным мозгом.
Указанные периоститы наблюдаются преимущественно у молодых люден. Чаще всего они локализуются в наружной стенке в области верхненаружного или нижненаружного края, поскольку эти очень плотные участки богаты костным мозгом. Но надо иметь в виду, что в исключительных случаях они могут локализоваться и на других стенках орбиты и что источником инфекции может явиться придаточная полость носа, чаще гайморова полость.
Клинические проявления в начальной фазе туберкулезного периостита, в особенности при локализации процесса у орбитального края, заключаются в припухании и покраснении век, причем отмечается болезненность при давлении на край орбиты в этой области. Затем возникает ограниченный абсцесс, вскрытие которого обычно ведет к образованию долго не заживающего свища.
По окончании секвестрации выделение гноя прекращается и образуется спаянный с костью, глубокий и втянутый рубец, подтягивающий и выворачивающий верхнее или нижнее веко.
Таким образом, свищ, секвестрация и рубцовый выворот век являются наиболее характерными дифференциально-диагностическими признаками туберкулезного периостита.
Этот процесс возникает лишь при наличии уже существующего специфического поражения кости и может протекать в двух формах. Первая, доброкачественная, форма характеризуется ограниченным, сравнительно небольшим участком разрушения кости, причем в далеко зашедшей стадии виден дефект круглой или овальной формы с гладкими краями и без склеротической реакции. Вторая, более тяжелая, форма определяется наличием распространенного, прогрессирующего инфильтративного процесса, который не ограничивается костными стенками глазницы, а распространяется также и на смежные кости. Этим объясняется, почему при туберкулезе глазницы могут наблюдаться поражения костей свода черепа, которые удается обнаружить на обзорных снимках- такие снимки могут помочь уточнению характера процесса в глазнице. Иногда одновременно с изменениями в костях глазницы обнаруживаются обызвествленные туберкулы головного мозга.
В целях уточнения диагноза необходимо производить рентгенологическое обследование не только костей черепа, но и грудной клетки (просвечивание и снимок), а также собирать сведения относительно общего состояния больного (температура, формула крови, РОЭ и др.).
Сифилитический периостит в костях глазницы и в плоских костях черепа проявляется либо в виде диффузного гиперпластического, либо гуммозного процесса. В отличие от туберкулезного сифилитический периостит обычно начинается с периоста, откуда переходит на кость.
С. А. Рейнберг указывает, что сифилитический остит не может рассматриваться как самостоятельная форма- он является результатом перехода процесса на компактное костное вещество со стороны надкостницы или костного мозга.
Клиническая картина данного периостита варьирует в зависимости от его локализации: у костного края орбиты или в глубине орбитальной стенки, за septum orbitae. В первом случае отмечается ограниченная припухлость и болезненность при давлении на верхний орбитальный край- при периостите глубокого отдела наблюдается отек век, экзофтальм и смещение глазного яблока. Для сифилитического периостита орбиты характерны спонтанные ночные боли.
При специфических очагах у вершины орбиты нередко наблюдается неврит зрительного нерва. Если же процесс захватывает область верхней глазничной щели, развивается «синдром верхней глазничной щели»: односторонний птоз, небольшой экзофтальм, полная или частичная офтальмоплегия и нейропаралитический кератит. Этот же синдром наблюдается при прорастании опухолей через глазничную щель, а также при воспалениях неспецифического происхождения.
Так как при сифилитическом заболевании костей орбиты основным является остеосклероз, то на рентгенограммах этот процесс проявляется диффузным или ограниченным затемнением. Поскольку аналогичные изменения наблюдаются при всех процессах, ведущих к реактивному гиперостозу костной стенки орбиты, то на основании одной рентгенологической картины, без учета клинических данных (анамнеза, лабораторных исследований, в том числе реакции Вассермана), высказываться о природе заболевания нельзя. Особые затруднения возникают при выявлении свежих случаев.
При гуммозном периостите на рентгенограмме определяются просветления с гиперостотическим валом вокруг очага- если процесс локализуется вблизи зрительного отверстия, контуры последнего, так же как и края верхнеглазничной щели, представляются либо более уплотненными по сравнению с другой стороной, либо стушеванными, а сама щель становится более узкой. Часто гумма развивается на внутренней поверхности нижнего орбитального края, вблизи слезного мешка- такую гумму можно принять за опухоль.
б) Субпериостальный абсцесс следует отличать от тяжелых форм периостита глазницы.
В тех случаях, когда такой абсцесс располагается у верхневнутреннего угла орбиты, его можно смешать с флегмоной слезного мешка. Однако локализация гнойника выше внутренней спайки век говорит в пользу субпериостального абсцесса риногенного происхождения — эмпиемы лобной пазухи или решетчатого лабиринта, в то время как при абсцессах, связанных с поражением слезного мешка, гнойник расположен ниже внутренней спайки.
Субпериостальные абсцессы, локализующиеся у верхненаружного края орбиты, своим возникновением могут быть обязаны как прорыву гноя из лобной пазухи, если последняя достигает наружного края глазницы, так и абсцедированию слезной железы. В этом случае при оттягивании наружного края верхнего века обнаруживается выпячивающаяся в верхнюю переходную складку железа.
При наличии фистулы дифференциальная диагностика облегчается возможностью зондирования, а также рентгенографией после наполнения свищевого хода контрастным веществом.
Субпериостальные абсцессы могут возникнуть и в результате остеомиелита скуловой и верхнечелюстной кости. Источник заболевания в ряде случаев может быть установлен лишь на операционном столе. Если при вскрытии абсцесса гной обнаруживается экстраапоневротически, т. е. вне мешка, который содержит мягкие ткани глазницы — жир, мышцы, сосуды и нервы, и имеется возможность дойти до кариозно измененной кости, не связанной с эмпиемой придаточной полости носа, то остеомиелитическая природа заболевания становится очевидной.
Наблюдающееся нередко ограниченное припухание века и даже флюктуация в области верхнего и внутреннего края глазницы отмечаются при кистовидном растяжении придаточных полостей носа, т. е. при мукоцеле. Однако отсутствие воспалительных изменений со стороны век и конъюнктивы, а также симптомов, характерных для мукоцеле, позволяет легко отвергнуть данный диагноз.
Отличие субпериостального абсцесса риногенного происхождения от дермоида основывается в первую очередь на данных рентгенологического исследования.
в) Абсцессы в полости глазницы. В тех случаях, когда абсцесс орбиты сопровождается значительным коллатеральным отеком, его можно смешать с острым ангионевротическим отеком Квинке. Однако для последней формы характерно перемежающееся пучеглазие, а также наличие плотных, несколько расплывчатых узлов позади век и в передней части глазницы- такие узлы не встречаются при обыкновенном коллатеральном отеке, развивающемся вокруг воспалительного очага (М. И. Авербах).
Дифференциальная диагностика между абсцессом и флегмоной орбиты затруднительна, поскольку эти состояния нередко дают идентичную местную и общую клиническую картину- уточнению диагностики помогает проба с отдавливанием глазного яблока- при абсцессе глазное яблоко перемещается в любом направлении, а при флегмоне орбиты оно остается неподвижным.
г) Флегмону орбиты довольно трудно отличить от абсцесса орбитальной клетчатки. Дифференциальному диагнозу помогают следующие данные. Резко выраженная общая реакция, высокая температура, ознобы, головные боли и другие симптомы септического состояния, а также значительные местные явления (диффузное припухание и покраснение век, в особенности резкое напряжение и плотность верхнего века, доходящая до одеревенения и др.) больше говорят в пользу флегмоны глазницы.
Характер смещения глазного яблока и ограничение его подвижности также помогают разграничить эти формы: для флегмоны орбиты характерно выпячивание глазного яблока вперед, в то время как при абсцессе оно смещено в сторону, противоположную локализации предполагаемого абсцесса.
Помимо этого, при флегмоне отмечается резкая болезненность от давления на глазное яблоко, что при абсцессах не наблюдается. Наряду с этим при флегмоне может возникнуть отек оболочек зрительного нерва с резким понижением остроты зрения вплоть до слепоты,- тромбофлебит вен сетчатки и даже ее отслойка.
Труднее отличить начинающуюся флегмону от субпериостального абсцесса. Диагностика основывается главным образом на анамнезе и данных общего исследования.
Представляет затруднение диагностика и в тех случаях, когда флегмона орбиты возникает вследствие распространения флегмонозного процесса из слезного мешка на мягкие ткани глазницы, а не в результате эмпиемы придаточной полости. Такие случаи встречаются редко, так как орбитальная перегородка является устойчивой преградой проникновению инфекции из переднего отдела глазницы в ретробульбарное пространство. Рентгенологическое исследование слезоотводящих путей позволяет в большинстве случаев решить вопрос о природе заболевания. В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Наблюдение 8. Больная С., 30 лет, помещена в стационар 14/11 1949 г. с диагнозом: правосторонняя флегмона орбиты и острый правосторонний пансинусит. Накануне закрылся правый глаз, появилось покраснение и отечность век справа. При исследовании обнаружилось следующее. Правый глаз: слезотечение, глазная щель сужена, веки отечны, кожа их гиперемирована (рис. 23). В области слезного мешка и внутренней половины нижнего века отмечается значительное уплотнение- кожа в этом месте красна и отечна. Из слезных точек ничего не выдавливается. Экзофтальм- движения глазного яблока резко ограничены во всех направлениях. Конъюнктива глазного яблока хемотична, роговица и остальные оптические среды прозрачны. Передняя камера нормальной глубины. Рисунок радужки без изменений. Глазное дно: незначительная сглаженность границ соска зрительного нерва, вены несколько расширены. Левый глаз здоров.
Рис. 23. Флегмона слезного мешка, ошибочно принятая за флегмону орбиты риногенного происхождения. Экзофтальм- ограничение подвижности глазного яблока во всех направлениях- глазная щель сужена- веки отечны. В области слезного мешка и внутренней половины нижнего века значительное уплотнение.
При рентгенологическом исследовании (рис. 24) обнаружено затемнение всех придаточных полостей носа справа и глазницы той же стороны. Риноскопия не дает указаний на патологию. Температура 38 грд. Кровь (белая и красная) без изменений. Начато лечение пенициллином (внутримышечные инъекции) и сульфаниламидами (норсульфазол) per os. Через неделю флегмона в области слезного мешка вскрылась, уменьшился экзофтальм, появились движения глазного яблока, температура снизилась до нормы, а 10/11 закрылся свищ слезного мешка.
Таким образом, флегмонозное воспаление области слезного мешка распространилось на орбитальную клетчатку и было ошибочно расценено как следствие эмпиемы придаточной полости носа.
Наконец, флегмона глазницы по ряду признаков — припухание и отек век, прямой экзофтальм и венозная гиперемия соска зрительного нерва — имеет много общего с тромбофлебитом мозговых синусов, главным образом пещеристого, от которого ее и приходится дифференцировать.
Следует отличать первичные риногенные флегмоны орбиты с последующим тромбозом мозговых синусов, являющимися их осложнением от первичного тромбоза мозговых синусов на почве эмпиемы придаточных полостей (чаще всего основной и редко гайморовой), осложненного флегмоной глазницы.
Для первичных риногенных флегмон орбиты характерна односторонность орбитального поражения. Лишь в дальнейшем течении, когда присоединяется тромбоз пещеристого синуса, в процесс вовлекается и другая сторона.
В пользу первичного тромбофлебита синуса говорит двухсторонность орбитального поражения, наличие тяжелых мозговых явлений центрального происхождения (головные боли, головокружения, рвота, бред и др.), а также отечность области виска и сосцевидного отростка (emissarium Santorini ведет в sinus trans- versus, а этот последний — в sinus cavernosus).
д) Псевдохолестеатомы следует дифференцировать с мукоцеле, хроническим синуситом и истинной холестеатомой.
Поскольку мукоцеле, не осложненная эмпиемой пазухи, протекает без острых воспалительных явлений, припухание щеки и век и в особенности наличие свища в области альвеолярного отростка верхней челюсти всегда дают право исключить кистовидное растяжение пазухи, если даже на рентгенограмме имеется указание на расширение пазухи в результате смещения ее стенок (например, нижней стенки лобной полости к орбите).
Наличие слоистых масс ороговевших белых чешуек эпидермиса, детрита и кристаллов холестерина позволяет думать либо об эпидермоиде, т. е. об истинной холестеатоме, либо о псевдохолестеатоме.
Истинные холестеатомы встречаются очень редко. Из 27 случаев, приводимых в литературе, некоторые должны быть отнесены к воспалительным образованиям, т. е. к псевдохолестеатомам (см. главу V).
При оценке каждого случая холестеатомы необходимо не только исходить из того, что эти образования встречаются редко, но и помнить о том, что быстрое нарастание клинических явлений (припухание щеки и век, а также наличие слизисто-гнойного содержимого в носу) говорит против эпидермоида в этих случаях мы имеем дело с псевдохолестеатомой.
