Диагностические пробы и рентгеновский метод исследования слезных путей - придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы

Диагностические пробы и рентгеновский метод исследования слезных путей- их значение в оценке локализации и характера расстройств слезоотведения. Уже было отмечено, что в основе слезотечения может быть как органическое поражение того или иного участка слезоотводящих путей (главным образом стриктуры и стенозы), так и расстройство функционального и рефлекторного происхождения (о последнем виде слезотечения уже шла речь выше).
Для уточнения локализации процесса при органическом поражении слезных путей, а также для выявления характера гиперсекреции при функциональных расстройствах, как выше упомянуто, находит применение ряд диагностических проб, а также рентгенологический метод исследования слезных путей.
Эти методы, дополняющие офтальмологическое и ринологи- ческое обследования, приобретают не только диагностическое значение, но играют не последнюю роль при решении вопросов, связанных с лечением и прогнозом.
Наибольшую популярность среди многочисленных диагностических проб приобрели две пробы, предложенные Вестом: канальцевая и носовая.
Канальцевая проба предложена для выяснения функциональной насасывающей способности слезных канальцев (т. е. активной проводимости слезоотводящих путей). Принцип, на котором основана проба, состоит в том, что при нормально функционирующих слезных канальцах жидкость, введенная в конъюнктивальный мешок, при акте моргания должна поступить в слезный мешок.
Методика исследования. В конъюнктивальный мешок с промежутками в 2—3 минуты несколько раз впускают по одной капле 2—3% раствора колларгола (или 1% флуоресцина). В результате легких моргательных движений красящее вещество уходит из конъюнктивального мешка. После этого последний тщательно промывают для удаления краски.
В норме, когда функциональная насасывающая способность слезных канальцев не нарушена, окрашенный раствор через 1— 2 минуты исчезнет из конъюнктивального мешка и перейдет в слезный мешок. Надавливая на последний, можно наблюдать появление раствора в слезных точках, а также в конъюнктивальном мешке.
В случае непоявления из слезной точки окрашенной струи слезный мешок необходимо промыть физиологическим раствором через нижнюю слезную точку- если колларгол проник в мешок, то он выступит при этом через верхнюю точку.
При положительной канальцевой пробе, говорящей о нормальной функции слезных канальцев, колларгол, проникший из конъюнктивального мешка через слезный каналец в слезный мешок и даже в нос (при частичной или полной проходимости слезноносового канала), переходит обратно в конъюнктивальный мешок при давлении на слезный мешок.
Если же при свободно проходимых слезных канальцах (проходимость их проверяется зондированием), правильном положении слезных точек и отсутствии сужений в слезноносовом канале носовая проба отрицательна или резко замедлена (окрашенный раствор при этом задерживается в конъюнктивальном мешке), следует заподозрить расстройство слезоотделения функционального характера, т. е. нарушение присасывающей способности слезных канальцев.

Носовая (цветная) проба. Проведением этой пробы преследуются две задачи: 1) исключить зависимость слезотечения от усиленного слезотворения и 2) выяснить проходимость слезных путей.
Методика пробы. В конъюнктивальный мешок вводят 1—2 капли 5% раствора колларгола (или 2% флуоресцеина), после чего больной, не сжимая сильно веки, производит несколько моргательных движений. При нормальной проходимости слезноносового канала жидкость в течение 40—60 секунд уходит из конъюнктивального мешка в нос, глаз очищается, а ватный тампон, предварительно введенный в нижний носовой ход поближе к устью слезноносового канала, окрашивается. Пробу в этих случаях называют положительной. Чем быстрее окрашивается вата, тем, следовательно, лучше функция и скорость прохождения раствора из конъюнктивального мешка.
По наблюдениям Ф. С. Бокштейна, в норме одна капля колларгола отсасывается из конъюнктивального мешка в течение 10—30 секунд- таким образом, вся проба (впускание трех капель с небольшими промежутками) обычно отнимает не более 1—2 минут.
Если при наличии слезотечения носовая проба положительна, это означает, что нет ни механического препятствия в слезоотводящих путях, ни функциональных расстройств. В этих случаях чадо думать о рефлекторном слезотечении- офтальмологическое и ринологическое обследование нередко дает достаточно оснований для такого предположения (см. выше о рефлекторном слезотечении).
Отрицательная или замедленная носовая проба, при которой вата в нижнем носовом ходе остается неокрашенной, указывает на недостаточность слезоотводящего аппарата, выражающуюся в отсутствии активной проводимости- однако она не говорит о наличии в слезноносовом канале стриктуры, поскольку это может быть обусловлено либо расстройством слезоотведен и я функционального характера (в канальце), либо неправильным положением слезных точек.
Двойная колларголовая проба. Б. Н. Лебедевский модифицировал носовую пробу Веста (назвав ее двойной пробой Веста) для суждения о риногенном характере слезотечения, зависящего от нестойких сужений носового устья канала, а также для решения вопроса о целесообразности носовых операций.
Методика пробы. После закапывания в конъюнктивальный мешок 2—3% раствора колларгола ватным тампоном берут пробу из свода нижнего носового хода, где открывается слезноносовой канал. Если тампон вовсе не окрашивается или окрашивается через 5—30 минут, пробу на следующий день повторяют, однако после предварительной адреналинизации нижней носовой раковины и нижнего носового хода. В тех случаях, когда получаются те же результаты, что и накануне (отрицательная проба), слезотечение не может рассматриваться как риногенное, а устранение патологических изменений в носу не ликвидирует слезотечения.
При положительной двойной пробе Веста (с адреналином), когда колларгол обнаруживают в носу не через 30 минут после его закапывания в конъюнктивальный мешок, а через значительно меньший срок, близкий к норме, можно говорить о риноген- ном характере слезотечения. В этих случаях Б. Н. Лебедевский находил искривление носовой перегородки, простой или гипертрофический ринит, аденоиды или прилегание нижней носовой раковины к латеральной стенке носа. На нашем материале (Институт глазных болезней имени Гельмгольца) модификация Б. Н. Лебедевского себя оправдала.
Промывание слезноносового канала производится для уточнения вопроса о его проходимости в случаях отрицательной носовой пробы.
Методика промывания. После анестезии (в конъюнктивальный мешок впускают 2—3 капли 0,5—1% раствора дикаина) коническим зондом расширяют нижнюю, реже верхнюю слезную точку, а затем и слезный каналец (тупым зондом Боумена № 1—2) до самого слезного мешка. После расширения канальца в него проводят надетую на 1—2-граммовый шприц, специальную тупую иглу, пока она не упрется в кость- затем ее оттягивают на 1—2 мм и медленно инъецируют через нее физиологический или борный раствор. При проходимости слезноносового канала жидкость легко проходит в нос- если приходится преодолевать известное сопротивление, то это говорит либо о сужении канала, либо о наличии в нем грануляций. При полном стенозе жидкость выходит обратно через верхнюю слезную точку или через тот же каналец мимо иглы.
Метод зондирования применяется с целью определения места стеноза и его характера.
Методика зондирования. После анестезии (см. выше) коническим зондом расширяют нижнюю (или верхнюю) слезную точку, после чего, оттягивая веко кнаружи, в каналец в горизонтальном направлении вводят зонд Боумена № 1 или 2.
Когда конец зонда упрется в кость (дно fossae lacrimalis), зонд переводят в вертикальное положение и осторожно продвигают через мешок в слезноносовой канал.
В литературе описано немало случаев тяжелых осложнений после промывания и особенно после зондирования: отек щеки, резкие головные боли, тромбофлебит глазницы и v. centralis retinae, закончившийся слепотой, флегмона глазницы с потерей зрения, флегмона слезного мешка и даже острый менингит. Исходя из того, что промывание и зондирование при случайном повреждении слизистой оболочки слезных путей способствуют проникновению патогенных микробов непосредственно в ткань. Шток рекомендует воздерживаться от этих мероприятий при наличии нагноения или флегмоны глазницы, а в случаях крайней необходимости — производить эти манипуляции в стационарной обстановке.
ф. С. Бокштейн совершенно не применял диагностического зондирования слезноносового канала и пользовался этим методом лишь для исследования проходимости слезных канальцев- он считал, что «в явных случаях зондирование является излишним, а в сомнительных — данные зондирования недостаточно надежны».
Более точным, более безопасным, но и более сложным методом, как правильно отмечают многие авторы, является рентгенологический метод.

Рентгенологический метод исследования слезных путей.

Первые сообщения об этом методе исследования слезных путей принадлежат Ивингу (Ewing, 1909).
В 1911 г. Обаре (Aubaret) на съезде французских офтальмологов опубликовал свои наблюдения, касающиеся 11 случаев рентгенологического исследования слезных путей. Заслуга Сцили (1914) заключается в детальной разработке метода и его пропаганде.
В Советском Союзе основоположником рентгенологического метода исследования слезных путей был Ф. С. Бокштейн, который в 1922 г. на заседании офтальмологического общества демонстрировал рентгенограммы слезоотводящих путей, а через 2 года (1924) опубликовал журнальную статью на эту тему. В ней на основании значительного материала (100 случаев) он очертил круг показаний к применению рентгенологического метода исследования слезных путей и его возможности для клиники.
Из офтальмологов впервые занялся этим вопросом Б. Л. Поляк (1926).

Методика рентгенологического исследования.

В качестве контрастного вещества применяют: 40% липиодол, 20% йодипин, 30% йодолипол, торотраст, сергозин, а также азотнокислый висмут в смеси с вазелиновым маслом- применение висмута имеет следующие преимущества: он дольше задерживается в слезном мешке и слезноносовом канале, дает достаточно хорошую тень и почти не раздражает слезных путей.
Промыв канал, как это описано выше, в него точно таким же порядком вводят контрастную массу. Нужно помнить, что как при промывании канала, так и при введении массы голова больного должна быть как можно сильнее наклонена (кпереди и книзу).

Снимки лучше всего производить в двух взаимно перпендикулярных проекциях — сагиттальной и боковой. Основными являются сагиттальные снимки, боковые же следует считать подсобными- они применяются для детализации рентгенологической картины.
При укладке больного следует помнить, что наиболее выгодным является или подбородочно-носовое положение, или передняя полуаксиальная проекция, а также такая укладка, при которой кассета касается подбородка и кончика носа. На полученных при такой съемке рантгенограммах на фоне орбит отчетливо видны слезные канальцы, а также слезноносовой канал (рис. 77) на всем его протяжении. В то же время тени костей основания черепа отходят книзу, накладываясь на область зубов.
Основным достоинством метода является возможность выявления в слезноносовом канале сужений, складок, стриктур, стенозов и дивертикулов, а также уточнение их локализации (уровень стеноза), протяженности, ширины просвета канала и характера сужения (рис. 78—84).
Результаты рентгенологического исследования дают чрезвычайно ценные данные для решения вопроса о применении зондирования как лечебной манипуляции и позволяют понять причины неудач при зондировании канала (наличие изгибов, «перехватов», перегибов и «шеек»). Так, например, если рентгенологическим исследованием обнаружено диффузное сужение канала вследствие грануляций (последние наблюдаются при туберкулезе), зондирование не показано. В то же время как лечебный прием при ограниченном, кольцевидном сужении просвета оно вполне целесообразно.
Рентгенологический метод позволяет наметить правильный план, выбрать метод оперативного лечения и хорошо ориентироваться при проведении операции, ибо он дает достаточный материал для суждения о топографических отношениях слезопроводящих путей, в частности слезного мешка, к окружающим костным отделам (носовым костям, средней и нижней носовым раковинам, придаточным полостям, особенно к клеткам решетчатого лабиринта, а также к орбите и зубам).
Помимо этого, путем рентгенографии можно оценить непосредственные результаты оперативного лечения, степень восстановления просвета канала, наличие и характер наложенного соустья, состояние мешка, ширину его просвета и т. п. (см. рис. 83 и 84).
Наконец, рентгенологическое исследование позволяет на основании картины рельефа слизистой оболочки отличить сужение слезных путей катарального происхождения от рубцового: при первом отмечается мелкая складчатость (столбик контрастной жидкости принимает в просвете канала четкообразный, фестончатый вид), вызванная набуханием слизистой оболочки.
При рубцовом же сужении стенки канала гладки.

Рис. 77. Нормальные слезоотводящие пути. Расширения по ходу слезных канальцев. «Перехват» на месте перехода мешка в слезноносовой канал справа (стрелка).

Рис. 78. «Шейка» на месте перехода слезного мешка в слезноносовой канал (стрелка), вызвавшая нарушение функции слезоотведения и последующее расширение слезного мешка.

Рис. 79. Гигантские дивертикулы и выступы в просвете верхних отделов слезноносовых каналов, особенно справа (стрелки).

Рис. 80. Сужение устья слезноносовых каналов, особенно справа (стрелки).
Рис. 81. Значительно выраженное сужение слезноносовых каналов.

Рис. 82. Стриктуры в правом слезноносовом канале. Отшнуровавшийся от канала слезный мешок слева.

Рис. 83. Левосторонний дакриоцистит. Слезный мешок умеренно эктазирован.

Рис. 84. Тот же больной после риностомии. Слезный мешок уменьшился в размерах. Контрастная масса хорошо заполнила широкое соустье (стрелки) в средней носовой ход.