Псевдохолестеатомы орбиты - придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы

Псевдохолестеатомы глазницы наблюдаются исключительно редко. В большинстве опубликованных случаев (Г. П. Теплов, Т. В. Бирич и О. И. Беляева, Л. Е. Пасхавер, Ф. И. Добромыльский, И. И. Щербатов и др.) псевдохолестеатома орбиты возникала вторично в результате распространения на нее аналогичного процесса из придаточной полости носа (главным образом из верхнечелюстной). Об относительной редкости поражения придаточных полостей псевдохолестеатомой можно судить по данным ЛОРклиники I Московского медицинского института (В. И. Амитин): при 4000 операций на придаточных полостях носа, проведенных за период 1930— 1950 гг., псевдохолестеатома была обнаружена лишь в 30 случаях. Во всех этих случаях пораженной оказывалась верхнечелюстная полость- в двух случаях поражение гайморовой пазухи сочеталось с процессом в решетчатом лабиринте.

Этиология и патогенез.

В этиологии псевдохолестеатомы придаточных полостей носа еще много неясного и потому спорного. Все же несомненно, что они развиваются преимущественно там, где обнаруживается обострение хронического гнойного поражения параназальных пазух после перенесенного гриппа- реже возникновение псевдохолестеатомы стоит в связи с поражением зубов, приводящим к остеомиелиту костных стенок верхнечелюстной полости.
К. Л. Хилов считает возможным развитие псевдохолестеатомы верхнечелюстной пазухи из околокорневых кист. С. Ю. Квитко связывает его с периодонтитами и хроническими остеомиелитами стенок пазухи.
В годы Великой Отечественной войны Б. С. Преображенским, Б. Н. Лебедевским, Н. Н. Лозановым, Г. Б. Рукавишниковой, И. М. Утробиным, С. Л. Шапиро описаны псевдохолестеатомы, возникавшие после открытых или осложненных свищами закрытых ранений верхнечелюстных пазух.
Механизм возникновения псевдохолестеатомы связывают с внедрением в пазуху кожи лица или эпителия слизистой оболочки полости рта, но это не охватывает всех патогенетических моментов.
Развивающийся в костных стенках пазухи при ее травме остеомиелитический процесс приводит к резким изменениям нервной трофики как в подслизистом слое, так и в эпителии, выстилающем слизистую оболочку. Метаплазия цилиндрического эпителия в многослойный плоский с наклонностью к ороговению является непосредственной причиной накопления масс эпидермиса, т. е. развития псевдохолестеатомы. Поэтому некоторые авторы и рассматривают ее как продукт многослойного плоского эпителия.
В связи с этим становится понятным ее развитие при отсутствии травмы и свищей. Как показывают экспериментальные данные Т. Н. Милыптёйн, воспалительные изменения слизистой оболочки пазухи являются моментом, способствующим развитию псевдохолестеатомы.

Патологическая анатомия.

Морфологически для псевдохолестеатомы характерно следующее: остеомиелитический процесс в костных стенках придаточной полости, метаплазия цилиндрического эпителия в многослойный плоский с образованием «жемчужин» в субэпителиальном слое, эпидермизация желез, инфильтрация стромы лимфоидными и плазматическими клетками. На поверхности слизистой оболочки видны ороговевшие массы эпидермиса. Накопление пластинок в виде плоских безъядерных эпителиальных клеток беловато-желтого цвета с перламутровым оттенком, концентрически расположенных, полигональных, при полном отсутствии соединительнотканной основы является результатом постоянного слущивания и разбухания эпителия. Некротические массы, обнаруживаемые в пазухе, состоят из слущенного полиморфного эпителия и творожисто перерожденного гноя с примесью холестерина.
При микробиологическом исследовании можно обнаружить кокковую флору в различных комбинациях.

Клинические проявления.

В соответствии с тремя этиологическими моментами, лежащими в основе развития псевдохолестеатомы, больные связывают начало заболевания либо с эмпиемой придаточной полости, либо с экстракцией зубов, либо, наконец, с огнестрельной травмой.
Общими, постоянными явлениями при псевдохолестеатомах придаточных пазух носа, по данным В. И. Амитина, являются головные боли, заложенность носа, а также зловонные выделения из него- в среднем носовом ходе у больных обнаруживают гной, отечность слизистой оболочки и смещение латеральной стенки носа в сторону носовой перегородки- при рентгенографии выявляется интенсивное диффузное, одностороннее затемнение гайморовой пазухи (как наиболее часто поражаемой). На операционном столе при ее вскрытии отмечаются значительные костные изменения, а именно разрушение медиальной стенки (чаше всего)- изредка, помимо ее разрушения, обнаруживаются дефекты и на передней стенке пазухи. В самой полости находят зловонные холестеатомные массы, которые при значительном разрушении медиальной стенки верхнечелюстной пазухи легко проникают в носовую полость.
Характерными признаками псевдохолестеатом одонтогенного происхождения является выраженная припухлость щеки, распространяющаяся на область век и спинку носа (реже — абсцессы щеки), свищи в лунках зубов, прилегающих ко дну верхнечелюстной полости.
При псевдохолестеатоме, возникшей в связи с огнестрельным ранением, нередко обнаруживаются на лице свищи, ведущие в верхнечелюстную полость.

Лечение.

При поражениях верхнечелюстной пазухи наилучшим методом оперативного лечения является видоизмененный метод Колдуэлла-Люка (Caldwell-Luc). Лобные пазухи вскрывают для удаления псевдохолестеатомы по методу Янсена- Риттера (Jansen-Ritter), поскольку остеомиелитическим процессом обычно разрушается нижняя стенка лобной пазухи.
Как видно из приводимого ниже наблюдения, иногда — в зависимости от места локализации и распространения псевдохолестеатомы — стандартные разрезы для вскрытия лобной пазухи приходится дополнять нестандартными.
Приводим два наблюдения. Одно из них касается псевдохолестеатомы верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта, другое — поражения лобной пазухи, орбиты и лобной кости.

Наблюдение 6. Больной А., 38 лет, поступил с жалобами на припухлость у внутреннего угла левого глаза, отек век и температуру, доходящую до 38,4- болен 5 дней. При осмотре обнаружена припухлость щеки слева, левый глаз закрыт- отечность и гиперемия кожи в области корня и спинки носа. Риноскопия: резкий отек слизистой оболочки левой половины носа- носовые ходы неразличимы- средняя и нижняя раковины прилегают к носовой перегородке- в левой половине носа и носоглотке много гноя- резкий запах изо рта- на твердом небе слева, на уровне V—VI зубов, флюктуирующее выпячивание, после вскрытия которого выделился гной. Через 2дня в области припухлости у внутреннего угла левой орбиты образовался свищ, из которого выделялось значительное количество гноя. На рентгенограмме левая половина лобной пазухи мутна, клеток решетчатого лабиринта слева нельзя различить- носовые ходы с той же стороны широки, но бесструктурны- диффузное интенсивное затемнение левой верхнечелюстной пазухи. При операции в ней и ячейках решетчатого лабиринта обнаружены зловонный гной и холестеатомные массы. Свищ у внутреннего угла глаза сообщался с решетчатым лабиринтом- обнаружен дефект медиальной стенки пазухи.

Наблюдение 7. Больная Ф., 55 лет, помещена в стационар с диагнозом:       опухоль орбиты. Больна несколько лет. При обследовании на лбу справа обнаружена плотная, несмещаемая и безболезненная при давлении опухоль в виде жгута, расположенного но длиннику в направлении кверху и кнаружи, начиная от средней трети верхнего края орбиты- правая глазная щель ниже левой, движения глазного яблока кверху ограничены. При рентгенологическом исследовании (рис. 22) в правой лобной кости обнаружен дефект, имеющий форму щели длиной 3,5 см и шириной 0,8 см), с гладкими и ровными краями. Щель начинается в лобной кости на расстоянии 3,5 см от верхнего орбитального края и тянется книзу, где несколько расширяется, причем средняя треть верхнего орбитального края вовлечена в дефект- оканчивается щель в виде мешка, границы которого четко очерчены и захватывают нижненаружную область правой лобной пазухи. Риноскопия — норма. Больная оперирована. При отделении мягких тканей от верхней стенки орбиты обнаружены белые холестеатомные массы, заполнявшие лобную пазуху и верхний отдел глазницы- нижняя стенка лобной пазухи разрушена. После удаления большого количества холестеатомных масс с остатками matricis проведен дополнительный разрез, перпендикулярный к первому, начиная от внутреннего края брови, в направлении кверху. После расширения краев раны и отделения мягких тканей в лобной кости обнаружен расположенный на расстоянии 1,5 см от орбитального края дефект, заполненный холестеатомными массами. После удаления масс в лобной кости найден желобок, сообщающийся с лобной пазухой. В направлении кверху и кнаружи он становится менее глубоким, пока в самом верхнем отделе не заканчивается экзостозом.

Рис. 22. Холестеатома правой лобной пазухи и орбиты Костный дефект в правой лобной кости имеет форму широкой щели с совершенно гладкими и ровными краями- щель начинается в лобной кости на расстоянии 3,5 см от верхнего орбитального края, где несколько расширяется, причем средняя треть верхнего орбитального края вовлечена в дефект. Щель заканчивается в виде мешка, границы которого четко очерчены и уплотнены- мешок захватывает и нижненаружную область правого лобного синуса.

Рис. 24. Тот же случай, что и на рис. 23. Затемнение правой верхнечелюстной и лобной пазух.

Помимо разрушений в области нижней стенки лобной пазухи, обнаружено значительное истончение передней стенки, а также дефект размером 2 X 2 см в задней, мозговой, стенке пазухи. Слизистая оболочка лобной пазухи и решетчатого лабиринта полипознодегенерирована.