Прогноз и лечение расстройств слезоотведения связанных с заболеваниями носа - придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы

Прогноз.

Пока существует дакриоцистит, находящийся хотя бы в инактивном состоянии, существует опасность не только для зрения, но и для самого глаза. Дакриоцистит в ряде случаев приводит к развитию пневмококковой язвы роговой оболочки (ulcus serpens corneae). Опасность гибели глаза в этих случаях особенно велика. Постоянное загрязнение конъюнктивального мешка поступающим при дакриоцистите из слезного мешка гноем, содержащим различные патогенные микробы, может повести к развитию упорных блефаритов и блефароконъюнктивитов.
Тревога за глаз возрастает в периоде флегмонозного воспаления мешка, особенно в случаях, когда имеются даже незначительные нарушения целости эпителиального покрова роговицы.
В прогностических (равно как и в терапевтических) целях большое значение придается канальцевой пробе. При хорошо сохранившейся функциональной способности канальцев оперативное лечение с целью создания соустья между слезным мешком и носом показано. В то же время прогноз оперативного лечения Дакриоцистита со стенозом слезноносового канала при нарушении функциональной способности канальцев неблагоприятен. Однако значение этой пробы, по мнению Ф. С. Бокштейна и ряда lругих авторов, не абсолютное, поскольку по отрицательной или слабо положительной пробе еще нельзя судить о полной и окончательной потере функции канальцев.
Таким образом, эти данные еще не служат абсолютным противопоказанием к оперативному лечению и не делают прогноз риностомии совершенно безнадежным в отношении устранения слезотечения после операции.

Лечение

Лечение дакриоциститов исключительно оперативное. Интересующихся лечением слезотечения при гиперсекреции или при поражении слезных точек и слезных канальцев мы отсылаем к монографии П. Е. Тихомирова «Патология и терапия слезопроводящих путей» (1949) и к монографии Н. Я. Похисова «Заболевания слезоотводящих путей и их лечение» (1958). Вопрос о лечении хронических воспалений слезоотводящих путей, которые могут в ряде случаев перейти в дакриоциститы, освещен в монографии С. А. Деринга «Рентгенодиагностика заболеваний слезоотводящих путей» (1956).
При наличии нестойких сужений носового устья слезноносового канала (что выясняется двойной колларголовой пробой Б. Н. Лебедевского), вызванных изменениями в области нижнего отдела носа, а также при рефлекторных слезотечениях риногенного происхождения показаны следующие типы оперативного лечения:      резекция или гальванокаутеризация носовых раковин
(преимущественно нижней), подслизистая резекция носовой перегородки, удаление шипов, гребней, полипов и т. д.
К удалению слезного мешка в настоящее время прибегают исключительно редко. Эта операция совершенно вытеснена дакриоцисториностомией (наружной, обычно практикуемой офтальмологами, и внутриносовой, принятой у ринологов).
«Дакриоцисториностомия претендует на то, чтобы сохранить все положительные стороны экстирпации и устранить отрицательные ее стороны — продолжающееся слезотечение» (М. И. Авербах).
Методика оперативного лечения (наружная дакриоцисториностомия и эндоназальный подход к удалению слезного мешка), а также показания к оперативному лечению изложены в главе 8.
Что касается дакриоцистита новорожденных, то в тех случаях, когда не удается разорвать соединительнотканную перепонку у слепого конца носового устья канала после энергичных и повторно проводимых надавливаний на слезный мешок сверху вниз, приходится прибегать к ретроградному зондированию.
Этот метод зондирования слезноносового канала, предложенный Ф. С. Бокштейном, дает возможность порвать тонкую пленку и таким образом создать условия для оттока слезы в нос.
Ретроградное зондирование носового устья слезноносового канала при дакриоцистите новорожденных (особенно в возрасте ребенка до 6 месяцев) оправдало себя на значительном материале Института глазных болезней имени Гельмгольца (Ф И Добромыльский и Ф. Я. Могилевская).        

Рис. 85а. Зонд для ретроградного зондирования.

Рис. 85б. Ручка к зонду.

Зондирование производится пуговчатым зондом (рис. 85,а), кончик которого согнут под прямым углом на расстоянии 3—4 мм от головки. Для большей устойчивости при проведении зонда под нижнюю носовую раковину применяется специальная ручка из набора для удаления инородных тел из уха.

Поворотом зонда в области фиксации его у винта ручки (рис. 85,6) его головка может быть направлена влево или вправо в зависимости от стороны поражения. Головка проводится под нижнюю носовую раковину и подводится к ее своду, насколько возможно более кзади (но не дальше, чем на расстояние, равное половине длины всей раковины) и кнаружи- затем при постепенном выведении зонда производится нажим кончиком зонда с целью разрушить пленку. Указанная манипуляция производится без помощи носового расширителя (из-за небольших размеров входа в нос)- в качестве вспомогательного приема указательным пальцем правой руки поднимается кончик носа, что позволяет ориентироваться в расположении нижней носовой раковины.
При разрыве пленки нередко слышится треск- иногда при этом выделяется небольшое количество крови или видны обрывки пленки на головке зонда.
Зондирование приходится обычно применять дважды- лишь в трети случаев удается добиться излечения однократным зондированием.