Особенности дакриоцисториностомии при облитерирующих дакриоциститах - болезни слезных органов

5.2.8. Особенности дакриоцисториностомии при облитерирующих дакриоциститах

На фоне чрезвычайно объемной информации о хирургическом лечении гнойных дакриоциститов вопрос, касающийся лечения простой эпифоры при спаячно-стенозирующих процессах в вертикальном отделе освещен сравнительно бедно. Между тем, он очень важен с практической точки зрения, поскольку хирургическая реконструкция слезооттока при облитерирующих дакриоциститах значительно сложнее, чем при дакриоциститах с эктазией полости слезного мешка.
В работах ряда авторов можно найти сообщения об успешном лечении слезотечения при так называемых &ldquo-сухих дакриоциститах&rdquo- без отделяемого дакриоцисто- риностомией (Майзель С.Д., 1958- Яровицын К.М., 1963- Черкунов Б.Ф., 1975- Dupui- Dutemps, 1933- Rycroft, 1960- Leets, 1968 и др.). Как о &ldquo-новом&rdquo- способе хирургического лечения слезотечения при стриктурах канальцев, но с наличием их частичной проходимости дакриоцисториностомией сообщила недавно группа красноярских офтальмологов (Афонькин В.Ю., Калиновский К.П. и Сенашова О.С., 1998).
А.П. Захаров (1955) при рубцово-спаечных трахоматозных дакриоциститах с маленькой полостью слезного мешка образовывал только заднюю стенку соустья за счет слизистой носа. Однако эта операция соустья при адгезивных дакриоциститах не вошла еще в широкую практику, и последнее слово в этом вопросе еще не сказано.
Нерешенной задачей остается восстановление проходимости слезы при адгезивных дакриоциститах, сочетающихся со стриктурой канальцев. Некоторые офтальмологи делают в этих случаях удаление слезного мешка с иссечением стриктуры, а затем накладывают анастомоз со средним носовым ходом по типу каналикулориностомии (Завьялов И.М., 1957- Waldaphel, 1944- Meyer, 1950- Radnyt, 1957- Sachsenweger, 1965). При наличии полной или частичной непроходимости в устье канальцев имеются предложения сочетать каналикулориностомию с проведением через соустье на продолжительное время пучка волос, нитей, полимерных мягких трубочек и других материалов (Пивоваров В.П., 1953- Завьялов И.А., 1957- Султанов М.Ю., 1980 и др.).
В то же время и до сегодняшнего дня эффективность лечения при этой тяжелой обструктивной патологии еще окончательно не установлена.
Нами прооперировано 430 больных, страдавших упорным слезотечением вследствие стенозирующих процессов в вертикальном отделе слезоотводящего тракта. У них была простая эпифора без гнойного отделяемого, так называемый &ldquo-сухой&rdquo- дакриоцистит. По возрасту больные распределялись следующим образом: до 20 лет - 95 человек, от 20 до 40 лет - 186, от 40 до 60 - 119, и старше 60 лет было 30 больных. Женщин было 321, мужчин - 109. Кроме того, 42 адгезивных дакриоцистита выявлено у больных, поступавших на лечение по поводу хронического гнойного дакриоцистита на другом глазу. Таким образом, адгезивный дакриоцистит был установлен у 472 больных на 487 глазах. Стенозирующеспаечный процесс не был одинаковым. При всем разнообразии случаев мы разделили их на 4 группы, представленные в таблице 8.
Таблица 8
Частота и характер стенозирующего процесса у больных адгезивными дакриоциститами

У больных первой группы при интактности слезных канальцев была сохранена анатомическая проходимость вертикального отдела. Эту группу составили 75 больных (77 случаев). Канальцевая проба была положительной на 14, ослабленной на 39 и отрицательной на 24 глазах. В 45 случаях при промывании слезоотводящих путей жидкость свободно проходила в нос- в 32 жидкость вытекала слабой струйкой при достаточно сильном давлении на поршень шприца. При этом в 11 случаях наблюдалось одновременное фонтанирование жидкости из верхней точки. Рентгенографическое обследование проведено 62 больным - на снимках обнаружен стенозирующий процесс на протяжении всего вертикального отдела с преимущественным сужением в области слезно-носового протока.
Большая часть больных до обращения в клинику лечилась вяжущими каплями- 29 человек лечились промыванием и зондированием слезных путей. С диагнозом слезотечение неясной этиологии было направлено в клинику 26 человек, 15 - с атоническим слезотечением, 11 - со стриктурами канальцев, 18 - со стенозом слезно-носового канала, и 7 случаев адгезивного дакриоцистита выявлено из числа больных, которые были направлены по поводу воспаления слезного мешка другого глаза.
Таким образом, у больных первой группы органические изменения были еще не настолько грубыми, чтобы вызвать полную непроходимость слезоотводящих путей. Но при этом уже имела место явная функциональная недостаточность, проявляющаяся упорным слезотечением.
Во вторую группу (19 человек) включены больные, у которых на 21 глазу стенозирующий процесс в области слезного мешка и слезно-носового протока сочетался со стриктурой медиального конца одного из канальцев. Стриктура нижнего канальца выявлена на 11, верхнего - на 8, стриктура обоих канальцев на 3-х глазах. Канальцевая проба положительна на 8, замедленная на 6 и отрицательная на 7 глазах. Канальцевый тест на определение присасывающей способности по нашей методике положительный на всех канальцах.
Третью, самую значительную, группу составляли больные с адгезивными дакриоциститами с полной облитерацией слезноносового протока, но без поражения канальцев. Эта группа состояла из 276 больных (282 случая).
Самые тяжелые органические изменения были у больных 4-й группы, у которых адгезивный дакриоцистит с полной непроходимостью слезно-носового протока сочетался с поражением медиального конца одного или обоих канальцев. Эту группу составили 102 больных (107 случаев). Присасывающая способность канальцев, проведенная по нашей методике, была сохранена на всех глазах, что давало возможность прогнозировать благоприятный функциональный исход операции при условии восстановления хорошего сообщения слезных путей с носовой полостью.
В общей сложности 472 больным с упорной эпифорой вследствие адгезивных дакриоциститов сделано 487 операций на 487 глазах. Характер оперативных вмешательств зависел от тяжести патологии и был следующим: дакриоцисториностомия - 423- каналикулодакриоцистостомия в сочетании с дакриоцисториностомией - 3- каналикулориностомия - 51- резекция клапанных складок в устье канальцев - 6- лакориностомия - 4. В общее число операций всех четырех групп больных не вошли 42 дакриоцисториностомии, произведенные 42 больным по поводу серозных и гнойных дакриоциститов на другой стороне, а также не включены мелкие операции на слезных точках, которые производились многим пациентам.
Дакриоцисториностомия при спаечных дакриоциститах всегда была труднее, чем при дакриоциститах с эктазией полости слезного мешка. Затруднения возникали как на начальных, так и на заключительных этапах операции. Так, например, при выделении слезного мешка он часто оказывался замурованным в рубцовую ткань и был плотно спаян с его фасциально-надкостничным ложем. Рубцовое перерождение стенок мешка изменяет их обычный вид и усложняет поиски его полости. Иногда стенки мешка были настолько рубцово изменены, что обнаружение полости удавалось лишь после повторных дополнительных продольных надрезов, нанесение которых таило риск возможного пересечения канальцев. Введение в них зондов не всегда предостерегало от ошибок, так как у многих больных, длительное время лечившихся зондированием, имелись ложные ходы.
При спаечном дакриоцистите по цвету и рельефу слизистая мешка отличалась от таковой при катаральных и гнойных дакриоциститах. Очень часто полость мешка представляла собой лишь узкую щель, разделенную многочисленными спайками на отдельные ячейки и незначительная полость мешка сохранялась лишь только вокруг устья канальцев. Не были редким исключением и случаи полной ее облитерации, когда мешок представлял собой сплошной конгломерат рубцовой ткани. Для лучшего обнаружения полости мешка мы вводили в нее краситель - водный раствор метиленовой сини или бриллиантового зеленого. При адгезивных дакриоциститах мы считаем необходимым делать это во всех случаях. По окрашенной слизистой можно не только безошибочно судить об истинной полости мешка, но и легче следить за правильностью проведения швов при последующем образовании анастомоза. Заслуживает внимания заполнение слезного мешка отвердевающей силиконовой композицией по Сапоровскому- Степанову.
Из 487 операций, выполненных при стенозирующих дакриоциститах, в 269 случаях удалось сделать дакриоцистоиностомию, технически близкую к классической операции по Дюпюи-Дютану. У ряда больных, преимущественно с отрицательной или резко ослабленной канальцевой пробой до операции, в устье канальцев имели место складки слизистой, которые иссекали или разрывали зондом. Улучшение функциональных результатов свидетельствовало о том, что наряду со стенозирующим процессом в слезном мешке клапанные складки были самостоятельной причиной нарушения слезооттока. По мере накопления опыта были получены дополнительные данные, подтверждающие значение клапанных складок в механизме нарушения слезоотведения. Это позволило расширить показания к операциям на слезном мешке. Так, у 18 больных 1-й группы, страдавших длительное время упорным слезотечением, при обследовании не было выявлено сколько-нибудь убедительных признаков, говорящих о прогрессивно нарастающем стенозировании слезного мешка или слезно-носового канала.
По старым представлениям, у этих больных было так называемое &ldquo-атоническое&rdquo- слезотечение: канальцевая и носовая проба отрицательные, при промывании слезных путей жидкость свободно проходит в нос. Несмотря на отсутствие или наличие относительных показаний, в подобных случаях мы считали целесообразным идти на операцию, чтобы произвести ревизию полости мешка и облегчить слезоотток через дакриоцисториностому, как наиболее короткий и свободный путь. Кроме того, при обнаружении клапанных складок предполагалось устранить их для повышения функционального эффекта операции. У всех этих больных устья канальцев не были полностью открытыми: в 10 случаях по краям отверстий имелись тонкие полулунные перепонки, легко прогибавшиеся в полость мешка, у 5 больных зонд упирался в эти складки, у 3 клапаны были трехстворчатыми, в виде смыкающихся лепестков, не мешающих зондированию. Во всех случаях жидкость при промывании беспрепятственно проходила в полость мешка. На слизистой оболочке имела место неровность рельефа, переход в слезно-носовой проток часто был сужен, но в него легко вводился самый толстый зонд Боумена до упора в нижнюю раковину.
В итоге 12 больным из 18 была произведена дакриоцисториностомия с иссечением клапанных складок- у 6 больных операция состояла только в резекции складок в устье канальцев без наложения соустья. С каркасной целью в полость мешка вставляли вдвое сложенную полоску тонкой резины. У места перегиба полоску перевязывали нитью, концы которой выводили через оба канальца наружу. Нижнюю часть дренажа также перевязывали нитью, конец которой выводили наружу через нос. Во всех случаях был получен положительный эффект.
Дакриоцисториностомия с устранением клапанных складок слизистой мешка в устье слезных канальцев, кроме 12 больных первой группы, была сделана 35 больным с адгезивными дакриоциститами без проходимости слезно-носового протока (больные 3-й группы).
В тех случаях, когда рубцовый процесс из мешка распространялся и на медиальный конец канальцев, дакриоцисториностомию дополняли мероприятиями, направленными на устранение стриктур. При такой сочетанной патологии было произведена дакриоцисториностомия. В 84 случаях после вскрытия слезного мешка производилось форсированное зондирование стриктур канальцев. Лигатуру, фиксирующую резиновый дренаж-каркас, проводили через каналец, который был заращен и зондирован. Если имелась облитерация обоих канальцев, то вставлялся дренаж на двух нитях, которые после зондирования стриктур протягивались через оба канальца. Вместо форсированного разрыва рубцового препятствия в ряде случаев производилось иссечение места облитерации (23 операции). Для этого облитерированное устье канальцев зондом выпячивалось в полость слезного мешка. Иссечение стриктуры производилось тонким лезвием бритвы или встречной трепанацией специальным трепаном. При этом резекцию ткани делали максимально экономной, чтобы последующее рубцевание не привело к еще более тяжелой обструкции. Для индикации слизистой канальца ее предварительно окрашивали концом зонда, смоченным в растворе бриллиантовой зелени.
У 3 больных при стриктурах медиальной части канальцев произведен двухсторонний анастомоз слезного мешка: снаружи со слезными канальцами осуществлялась каналикулориностомия, а изнутри с новой полостью - дакриоцисториностомия.