Операции на слезной железе - болезни слезных органов
Часть третья ХИРУРГИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ
Хирургическое лечение заболеваний слезных органов, главным образом, касается патологии слезоотводящего аппарата. Разработано большое количество разнообразных операций для устранения слезотечения, вызванного изменениями на различных уровнях слезоотводящих путей, от слезных точек до выходного отверстия носослезного протока. В имеющихся отечественных руководствах, на наш взгляд, они представлены недостаточно, в них не нашли отражение разработки последнего времени.
Не ставя себе задачей дать исчерпывающее изложение всех проблем хирургической дакриологии, мы посчитали нужным более подробно коснуться тех вопросов, которые практическому врачу чаще приходиться решать в его повседневной работе. Многие операции проиллюстрированы оригинальными рисунками, которые помогут врачам, особенно начинающим офтальмохирургам, лучше представить их технические особенности. Хирургическое лечение того или иного отдела слезоотводящих путей рассматривается в последовательности, соответствующей их нисходящему анатомическому расположению.
Глава 1. Операции на слезной железе
К вмешательствам на слезной железе офтальмологу приходится прибегать сравнительно редко. Необходимость в неотложной хирургической помощи может возникнуть при остром дакриоадените с явным абсцедированием процесса. Производят операции при кистах слезной железы, осуществляют хирургическую коррекцию положения железы при ее опущении.
В свое время для лечения слезотечения применялись разные способы воздействия на слезопродуцирующий аппарат: аденотомия пальпебральной части или тотальное удаление всей слезной железы. Эти операции, имевшие распространение в 20-30-х годах, в дальнейшем были оставлены и в настоящее время практически не применяются из-за их нефизиологичности и слишком частых осложнений, главным образом, развитием сухого нитчатого кератоконъюнктивита с тягостными проявлениями.
При современных возможностях компьютерной томографии, радионуклидных и других высокоинформативных исследований значительно сузились показания к диагностическим операциям - пункции и биопсии. Если к ним и прибегают, то только непосредственно перед основной операцией и при условии возможности срочного гистологического исследования взятого материала, не снимая больного с операционного стола. По результатам исследования определяют объем вмешательства: при воспалительных процессах (псевдотумор, саркоидоз) ограничиваются биопсией и в дальнейшем проводят консервативное лечение, при смешанной опухоли производят локальное иссечение пораженных участков, при злокачественных опухолях - удаление в пределах здоровых тканей или экзентерацию орбиты с последующей химиотерапией.
1.1. Вскрытие абсцесса пальпебральной части слезной железы
Рис. 53. Вскрытие абсцесса слезной железы со стороны конъюнктивы: А - разрез конъюнктивы- Б - введение дренажа
Абсцесс вскрывают со стороны конъюнктивы. Анестезия: инсталляционная (0,25- 0,5% раствор дикаина) и инфильтрационная в наружной части верхнего века (1 мл 2% раствора новокаина). Верхнее веко выворачивают (если это удается при его инфильтрации и болезненности) или приподнимают веко подъемником.
Больного просят смотреть вниз и кнутри. Остроконечным ножом или осколком лезвия бритвы производят разрез конъюнктивы в месте наибольшего выпячивания свода и просвечивающегося гнойника. Полость вскрытого абсцесса промывают, обрабатывают раствором антибиотика, после чего в нее вставляют дренаж из тонкой резины (рис. 53). Конец дренажа выводят наружу к височному углу глазной щели и укрепляют липким пластырем. Накладывают асептическую повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия. Дренаж удаляют через 3-4 дня после прекращения отделяемого из полости и стихания воспаления.
1.2. Вскрытие абсцесса глазничной части слезной железы
Вскрытие производят через кожу. Анестезия инфильтрационная в месте предполагаемого разреза в верхненаружной части верхнего века. При крайней болезненности операцию лучше сделать под кратковременным общим наркозом. Абсцесс вскрывают глубоким разрезом кожи и мягких тканей под верхненаружным краем глазницы в месте наибольшего выстояния воспаленной железы и флюктуации. Для предохранения глазного яблока в верхний свод вставляют пластинку Егера, кончик ножа направляют косо кверху и кнаружи. Полость вскрытого абсцесса освобождают от гнойно-некротических масс промыванием любым дезинфицирующим раствором и раствором перекиси водорода, орошают антибиотиком и вставляют резиновый дренаж. Накладывают повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия.
1.3. Операция при опущении слезной железы по Головину
Анестезия местная инфильтрационная 2% раствором новокаина (1,5-2 мл) у верхненаружного края глазницы при погружении иглы на глубину 2,5-3 см.
Производят разрез кожи в наружной части верхнего века между его свободным краем и краем орбиты длиной 2-2,5 см. Послойно разрезают подкожную клетчатку, тарзоорбитальную фасцию и обнажают опущенную железу, не вскрывая ее капсулы. Затем одним или двумя матрацными швами захватывают нижний край железы вмес- те с капсулой, железу вправляют в глазницу, оба шва проводят позади тарзоорбитальной фасции и выводят через надкостницу орбитального края, подтягивают и завязывают. Растянутую фасцию собирают в складку и ушивают. Накладывают швы на края кожной раны. При необходимости иссекают нависающую складку кожи и рану зашивают.
1.4. Операции при фистуле слезной железы
После подготовки операционного поля и инфильтрационной анестезии вокруг свищевого отверстия, не более чем на 1 мм от его краев, остроконечным ножом производят разрез кожи. В свищ вводят мандрен или тонкий зонд Боумена, вдоль которого отсепаровывают структуры свища и перемещают выводное отверстие в верхний свод, где подшивают к краям конъюнктивальной раны.
Если это вмешательство не дает успеха, то необходимо прибегнуть к иссечению свища вместе с питающей его долькой железы. Для этого в свищевое отверстие необходимо ввести каплю раствора красителя (водный 1% раствор бриллиантового зеленого или метиленовой сини) с помощью шприца и тонкой притупленной иглы, после чего иссечь окрашенную ткань свищевого хода и дольки железы. Дно раны прижигают разогретым зондом или электрокаутером, края герметизируют угловым швом.
1.5. Операции при кисте слезной железы (дакриопсе)
Устранить гидроцеле слезной железы можно двумя способами: постоянным образованием сообщения кисты с конъюнктивальной полостью или удалением дакриопса.
С помощью двух уздечных швов, проведенных через края наружной части верхнего века, и векоподъемника делают выворот века до обнажения верхнего свода. Больного просят смотреть вниз и к носу, векоподъемником или другим тупым инструментом через кожу выпячивают кисту. Затем из ее нижней выпуклой стенки прямоугольным или П-образным разрезом образуют лоскут, который выворачивают и подшивают за края к конъюнктиве. На конъюнктиву в месте контакта с вывернутой стенкой кисты наносят диатермоприжигания для лучшего сцепления соединенных тканей.
При дакриопсе применяют также способ образования фистулы из полости кисты в конъюнктивальную полость по ходу толстой нити. Для этого со стороны свода через кисту проводят толстую шелковую или мягкую синтетическую нить и с коротко обрезанными концами оставляют на 10-15 дней. За это время место проколов обычно эпителизируется, и киста перестает быть замкнутой полостью.
1.6. Операции подавления секреторной деятельности слезной железы
В некоторых случаях безуспешного лечения рефлекторного слезотечения может возникнуть необходимость в частичном подавлении секреторной деятельности слезной железы. Это может быть осуществлено удалением, алкоголизацией, электрокоагуляцией ткани железы или субконъюнктивальным пересечением выводных протоков.
Удаление пальпебральной части слезной железы. Анестезия инсталляционная 0,
25-0,5 раствором дикаина и инфильтрационная 2% раствором новокаина 1,5-2 мл под конъюнктиву наружной половины верхнего свода. Верхнее веко выворачивают на векоподъемнике, больного просят смотреть книзу и к носу. При этом железа четко выступает в наружной части свода бугристо-дольчатым образованием. Конъюнктиву над ним захватывают пинцетом, разрезают ножницами вдоль железы, затем тупо выделяют ее со всех сторон.
Рис. 54. Удаление пальпебральной части слезной железы: А - разрез конъюнктивы- Б - отсечение выделенной железы
Освобожденную нижнюю долю слезной железы подтягивают пинцетом кпереди и зажимают оставшуюся ножку тканей кровоостанавливающим зажимом, которую затем перерезают ножницами. Зажим убирают, рану конъюнктивы зашивают непрерывным швом (рис. 54).
Алкоголизация слезной железы преследует цель уменьшить продукцию слезы за счет атрофии ее ткани после инъекции спирта. Операция, предложенная Таратиным (Taratin, 1930), состоит в следующем. После инсталляционной анестезии выворачивают веко и, при взгляде больного вниз и кнутри, надавливают пальцем на глазное яблоко через нижнее веко (делает помощник). При этом пальпебральная доля железы бугристым валиком выпячивается в верхне-наружной части свода. В нее вкалывают иглу шприца по направлению кверху и кнаружи и медленно инъецируют 0,75 мл 80° или 95° спирта. Тотчас возникает сильная боль, которая быстро проходит. После этого, как правило, наступает сильный отек век, иногда птоз, который исчезает через 10- 12 дней. Слезотечение прекращается, но не у всех больных. Возможны рецидивы.
Электрокоагуляция слезной железы по Тихомирову. Больного подключают в электроцепь диатермического аппарата, делают инъекцию новокаина в пальпебральную часть слезной железы, которую выпячивают в верхний свод, как это описано выше. Сила тока 100-150 мА. Активный игольчатый электрод аппарата вкалывают в ткань железы и на секунду замыкают ток. Делают 10-15 прижиганий. В местах диатермокоагуляций дольки железы замещаются рубцовой тканью.
Видео: Пролапс слезной железы
Рис. 55. Субконъюнктивальное пересечение выводных протоков слезной железы
Субконъюнктивальное пересечение выводных протоков слезной железы. Верхнее веко выворачивают на векоподъемнике (рис. 55). Под конъюнктиву свода в области пальпебральной части слезной железы вводят 1 мл 2% раствора новокаина. Тотчас у наружного угла под спайкой век ножницами делают небольшой разрез конъюнктивы и поступательными диссекционными движениями отделяют конъюнктиву от прилежащих тканей в области свода на протяжении половины его длины при ширине образуемого тоннеля около 5-6 мм. Только в области спайки подконъюнктивальная отсепаровка должна быть доведена до края века, так как в этом месте в верхний свод открывается самый крупный проток железы.
Чтобы не повредить латеральный рог леватора, бранши ножниц продвигают непосредственно под конъюнктивой- они все время должны быть видны. Если продвижение ножниц продолжить на 2/3 длины конъюнктивального свода, то при этом практически должны быть пересечены все протоки, чего делать не следует из-за нежелательности гиперэффекта операции. Некоторые протоки необходимо сохранить во избежание получения избыточной сухости глаза.
Для подавления слезоотделения нет никакой необходимости прибегать к экстирпации орбитальной части слезной железы, так как ее выводные протоки проходят через пальпебральную долю. Нет надобности удалять и последнюю, так как субконъюнктивальная перерезка протоков более просто решает проблему дозирования эффекта операции, направленной на ограничение секреции слезы.
Рис. 56. Варианты кожных разрезов при доступах к слезной железе: А - верхненаружный- Б - наружный (ангулярный)
1.7. Удаление опухоли слезной железы
Удаление глазничной части слезной железы. Для удаления орбитальной части слезной железы применяют верхневисочный и наружный (кантотомический) разрезы кожи (рис. 56). Первый обычно используют тогда, когда предполагают опухоль слезной железы, удаление которой должно осуществляться только через поднадкостничный подход без вскрытия тарзоорбитальной фасции (Бровкина А.Ф., 1993). Риз при удалении опухолей слезной железы применял транспальпебральный подход через кантотомический разрез кожи с использованием оригинальной методики.
Удаление опухоли слезной железы верхне-височным путем через поднадкостничную орбитотомию. Анестезия общая - эндотрахеальный наркоз.
Рис. 57. Удаление слезной железы верхневисочным подходом: А - разрез мягких тканей- Б - выделение и удаление железы
Разрез кожи - по брови, на 5 мм ниже верхнетемпорального края орбиты. Тем же следом разрезают надкостницу, которую вместе с периорбитальной фасцией распатором отделяют от кости в сторону глазницы к области слезной ямки (рис. 57). Отслоенные ткани крючками оттягивают книзу и кпереди, пальпаторно ощупывают слезную железу и осматривают ее костное ложе. Затем производят разрез надкостницы над опухолью, которую тщательно выделяют, стараясь минимально травмировать волокна леватора. Поэтому разрез периоста не рекомендуется проводить слишком кнут- ри. Освобожденную от окружающих тканей железу подтягивают кпереди и отсекают.
Кровотечение останавливают гемостатической губкой.
Если возникнет необходимость удалить и пальпебральную часть железы, отделенную от глазничной орбитальной фасцией, то это делают из того же разреза. Для этого со стороны конъюнктивального свода железу каким-либо тупым инструментом выпячивают в рану и после разреза фасции удаляют. На края рассеченной тарзоорбитальной фасции накладывают кетгутовые швы. Затем накладывают швы на надкостницу и на края нижней раны.
Удаление опухоли слезной железы наружным транспальпебральным подходом по Ризу. Операцию выполняют под общим наркозом.
Производят наружную кантотомию и разрез продолжают в височную сторону на 1-1,5 см кзади от угла глазной щели (рис. 58).
Рис. 58. Удаление опухоли слезной железы и пораженной кости транспальпебральным подходом: А - наружный (ангулярный) разрез- Б - отделение бульбарной конъюнктивы- В - выделение опухоли- Г - резекция кости
Рану широко раскрывают наложенными на ее края уздечными швами. Ножницами рассекают конъюнктиву и тупо отделяют ее от свода до лимба в верхневисочном квадранте глазного яблока. Тенонову оболочку пытаются не вскрывать и не трогают наружную прямую мышцу. Леватор отделяют от тарзоорбитальной фасции и смещают ранорасширителем кнутри. Рассекают тарзо-орбитальную фасцию сначала у латерального края орбиты, затем в плоскости, расположенной латеральнее опухоли вдоль верхневисочного края орбиты до капсулы, в которую заключена слезная железа. Затем края раны со всех сторон обкладывают салфетками, забирают кусочек опухоли и срочно отправляют на гистологическое исследование.
В зависимости от его результатов затем производят либо локальное иссечение опухоли (если окажется смешанная опухоль), либо удаление всей опухоли в капсуле, либо (если рак железы) удаляют опухоль с блоком прилежащих тканей вплоть до экзентерации орбиты с резекцией кости слезной ямки. Объем операции зависит от размеров и распространенности злокачественной опухоли. В любом случае сразу после операции необходимо начинать лучевое и химиотерапевтическое лечение, так как, несмотря на радикальность вмешательства, прогноз при аденокарциноме крайне неблагоприятный.
