Конъюнкиводакрицистостомия (лакоцистостомия) - болезни слезных органов

Глава 4. Операции искусственного образования слезных путей при их тяжелой деструкции
Восстановление слезооттока при субтотальной и тотальной облитерации слезных канальцев, а также при сочетанной тяжелой деструкции верхних отделов слезоотводящих путей представляет собой самую трудную проблему лакримальной хирургии. Не случайно постоянное слезотечение при этой необратимой патологии называют &ldquo-неизлечимым&rdquo-. Хотя этот термин явно устарел, да и с научно-медицинской точки зрения едва ли может быть признан правомерным. Сам факт его существования свидетельствует о трудности проблемы.
В литературе описано много различных способов ее решения, которые по заложенному в них принципу можно разделить на 4 группы:

1. операции пластического образования искусственного слезного канальца - ка- наликулопластика;
2. образование прямого анастомоза между конъюнктивальной полостью и слезным мешком - конъюнктиводакриоцистостомия (лакоцистостомия);
3. образование прямого сообщения конъюнктивальной полости с полостью носа
4. конъюнктивориностомия (лакориностомия);
5. операции протезирования соустья конъюнктивальной полости со слезным мешком (лакоцистопротезирование) или с полостью носа (лакоринопротезирование).

Давняя идея создания искусственного канальца со стойко зияющим просветом оказалась иллюзорной. Известны предложения заново сформировать слезный каналец из аутотрансплантатов кожи (Valiere - Vialeix, 1925,1961- Nizetic, 1939- Della Casa,

1. ,    из слизистой губы (Thiel, 1942- Guy, 1943- Bergler, 1953- Veirs, 1962), из отрезков кровеносных сосудов (Weihmann, 1922- Тихомиров П.Е., 1949- Meyer, 1950- Olson и Youngs, 1966), из ксеногенной брюшины (Курлов И.Н. с соавт., 1961- Кулешов В.И.,
2. ,    из конъюнктивы (Колен А.А., 1951- Weiner и Scheie, 1952), однако эти операции оказались совершенно безуспешными, практически никем не применяются и представляют лишь исторический интерес.
3. Операции соустья конъюнктивальной полости со слезным мешком - конъюнктиводакриоцистостомия (лакоцистостомия)

Это направление в лечении слезотечения при тотальной облитерации горизонтальной части слезоотводящих путей явилось более перспективным, чем каналикулопластика. Анатомически близкое соседство внутреннего угла глазной щели и слезного озера со слезным мешком давно вызывало интерес офтальмологов к созданию между ними более короткого прямого анастомоза в обход заращенных канальцев. Предложенные в разное время многочисленные варианты сходных по своей принципиальной сущности операций получили разные названия: кантоцистостомия, лако- дакриоцистостомия, лакоцистостомия, конъюнктиводакриоцистостомия и др.
Первое сообщение об операции этого типа принадлежит Emmert (1876), которому удалось в одном случае устранить слезотечение при врожденной атрезии слезных канальцев. Автор проделал острым зондом тоннельный ход от слезного озера до слезного мешка рассечением мягких тканей и поддерживал его зияние промасленными турундами. Однако эффект оказался непродолжительным, образованный ход полностью зарос, в связи с чем автор произвел повторное вмешательство с пластикой анастомоза лоскутом мобилизованной конъюнктивы глазного яблока. Через кожный разрез была выделена и вскрыта переднелатеральная стенка слезного мешка. Из конъюнктивы внутреннего квадранта глазного яблока был выкроен лоскут основанием к слезному мешку, который через вновь образованный тоннель подведен к отверстию в слезном мешке и фиксирован швами к его передней стенке. На 9 дней в соустье был вставлен толстый металлический зонд. Было достигнуто стойкое эпителиальное сообщение конъюнктивальной полости с полостью слезного мешка, однако при проверке отдаленных результатов через год активного слезоотведения не было, хотя вновь оборванный тоннель был проходим, и при промывании через него жидкость свободно проходила в нос.
Аналогичную по принципу операцию с положительным функциональным результатом произвел у одного больного Эльшниг (1922). Для этого скальпелем между полулунной складкой конъюнктивы и слезным мясцом он сделал разрез мягких тканей до вскрытия наружной стенки слезного мешка. Из бульбарной конъюнктивы он об- разовал лоскут шириной 1 см, провел его через образованный тоннель и пришил к слизистой слезного мешка (рис. 121). Этот способ лакодакриоцистостомии применяли затем многие офтальмологи, добиваясь в ряде случаев хороших функциональных результатов (Gomez- Marquez, 1928- Heinsins, 1950- Schielderup, 1967 и др.).

Рис. 121. Конъюнктиводакриоцистостомия по Эльшнигу (объяснение в тексте)
В своем варианте Zarzycki (1937) производил лакодакриоцистостомию путем глубокого расщепления век по ходу рубцово-измененных канальцев с широким вскрытием наружной стенки слезного мешка. Края раны мешка сшивались с конъюнктивой слезного озера.
По Эльшнигу для пластики анастомоза использовался только один конъюнктивальный лоскут, которым выстилалась лишь одна стенка соустья. Однако известны способы, в которых используют 2 лоскута слизистых: один из конъюнктивы, другой из наружной стенки слезного мешка, которыми выстилают две стенки анастомоза (Боиштян В.Е., Пахомова А.И., 1967, 1974- Bangerter, 1947- Huber и Benz, 1970).

4.1.1. Простая лакоцистостомия

Под простой лако(конъюнктиво)цистостомией понимают операцию образования сообщения между слезным озером и слезным мешком без эпителиальной пластики соустья. Она заключается в проколе или тоннельном разрезе мягких тканей от слезного озера до полости мешка с последующим длительным дренированием или интубацией образованного тоннеля. Операция не требует специального оснащения и практически доступна любому офтальмологу, имеющему самые элементарные представления об анатомических особенностях этой области. В нашей стране она изучалась военными офтальмологами и, в частности, И.А. Завьяловым (1961).
Проходимость вертикального отдела слезоотводящего тракта диагностируют пункцией слезного мешка через кожу или со стороны слезного озера с введением слабого раствора новокаина.

Рис. 122. Простая лакоцистостомия (объяснение в тексте)
Техника операции. После соответствующей подготовки операционного поля и местной инфильтрационной анестезии под основанием слезного мясца делают горизонтальный разрез конъюнктивы (рис. 122-а). Рану углубляют до наружной стенки слезного мешка тупым разделением тканей, растягивают крючками и вертикальным разрезом длиной 5-6 мм вскрывают слезный мешок. В рану вставляют полоску мягкой перчаточной резины, смазанной 1% левомицетиновой мазью- конец дренажа должен проникать в полость слезного мешка.
Резиновую полоску у края конъюнктивальной раны подшивают к внутренней спайке век или подвешивают на лигатурах (рис. 122-6). Дренаж оставляют на 2-3 недели.
По данным И.А. Завьялова, соустье удалось сформировать только в трети случаев, но полного слезоотведения не было достигнуто из-за коллапса просвета созданного тоннеля. Более надежные результаты получены при интубации соустья специальными слезоотводящими канюлями-протезами.

4.1.2. Лакоцистостомия по Бангертеру

В 1947 г. Bangerter опубликовал описание операции пластического анастомозирования между слезным озером и слезным мешком.
После соответствующей подготовки операционного поля и анестезии через кожный разрез, как при дакриоцисториностомии, выделяют слезный мешок, из которого образуют лоскут, основанием к внутренней стенке кпереди от места впадения слезных канальцев (рис. 123-6). Соответственно кривизне внутреннего угла глазной щели

Рис. 123. Лакоцистостомия по Бангертеру (объяснение в тексте)
делают подковообразный разрез конъюнктивы по передней границе основания слезного мясца. Очерченный им лоскут отсепаровывают от тела мясца, прошивают у верхушки уздечной лигатурой и отворачивают кнаружи (рис. 123-а). Слезное мясцо почти полностью резецируют, после чего от его основания к слезному мешку делают тоннельный ход, через который проводят конъюнктивальный лоскут и подшивают к лоскуту из мешка, образуя, таким образом, заднюю стенку анастомоза. Далее из слизистой губы берется свободный лоскут размерами 12x15 мм, который подшивают к переднему краю раны мешка, а другой конец выводят через тоннель в слезное озеро и подшивают к конъюнктиве у медиального угла, образуя переднюю стенку анастомоза. В созданный канал вставляют тонкую резиновую трубочку, наружный конец которой прошивают швами и фиксируют в углу глаза (рис. 123-в).
Автор удалил трубочку через 1,5 месяца, но из-за наклонности лакоцистостомы к заращению вставил ее повторно еще на 6 месяцев, после чего сформировалась стойкая функционирующая фистула с восстановлением слезоотведения в носовую полость.

4.1.3. Лакодакриоцистостомия по Боиштяну

Подготовку операционного поля, анестезию, разрез кожи в области слезного мешка и доступ к последнему производят, как при обычной наружной дакриоцисториностомии. Выделяют переднелатеральную стенку мешка, облитерированные канальцы пересекают у места их впадения в мешок. Последний разрезают в вертикальном направлении вдоль переднего слезного гребешка до самого входа в носослезный проток. Вдоль полулунной складки тупоконечными ножницами делают разрез конъюнктивы длиной 8-10 мм. Вместе с мясцом ее отсепаровывают от подлежащих тканей и отводят кпереди. Диссекционными движениями браншей ножниц образуют тоннель по направлению к слезному мешку. Задний лоскут стенки мешка втягивают в тоннель и подшивают к конъюнктиве глазного яблока тремя кетгутовыми швами. Таким образом формируют заднюю стенку соустья. Переднюю его стенку образуют из конъ- юнктивы полулунной складки, которую протягивают через тоннель и подтягивают к передней губе рассеченной стенки мешка. В образованный анастомоз со стороны глазной щели вводят небольшой марлевый тампончик, пропитанный 2% стрептоцидовой мазью, или трубочку из полимера длиной до 1 см. Кожную рану зашивают. В послеоперационном периоде в глаз инстиллируют дезинфицирующие капли и закладывают мазь. Дренаж удаляют через 7-9 дней, затем в течение недели промывают слезные пути через образованное соустье.
После выписки больного из стационара в оперированный глаз в течение месяца назначают инстилляции 30% раствора сульфацила натрия, 1% раствора гидрокортизона, закладывание дезинфицирующей мази.
По описанной технике оперировано 24 больных с полным или почти полным за- ращением обоих слезных канальцев при нормальной проходимости слезного мешка и носослезного протока. Слезотечение устранено с восстановлением активной функции слезоотведения у 18 больных.

4.1.4. Пластика лакоцистостомы слизистой губы или кожей

Некоторые авторы для пластики лакосаккального соустья применяли свободный лоскут слизистой губы (или оральной слизистой), сшитый в трубочку (Strampelli, 1953- Khalil, 1958- Мицкевич Л.Д., 1961).
В руководствах по глазной хирургии описывается один из старых способов конъюнктивоцистостомии по Мораксу - Валер - Виале (1925) с использованием для пластики анастомоза кожных лоскутов.
По краю век вокруг слезного мясца делают глубокий разрез, которым вскрывают также наружную стенку мешка. С внутренней поверхности плеча берут поверхностный лоскут кожи по Тиршу, которым обертывают специально приготовленный парафиновый стержень толщиной около 4 мм, сшивают в трубку и закрепляют в образованном тоннеле. Парафиновый каркас удаляют через 7-9 дней.
При заращениях канальцев близкую технику лакодакриоцистостомии применял Нижетич (Nizetic, 1939), только автор использовал свободный лоскут слизистой губы, который на парафиновом каркасе вставлял в рану между расщепленными канальцами до полости слезного мешка (рис. 124).
Все авторы, которые в том или ином варианте применяли конъюнктиводакриоцистостомию с пластикой соустья слизистыми оболочками указывают, что таким образом можно добиться стойкого сообщения конъюнктивальной полости с полостью слезного мешка, однако функциональный слезоотводящий эффект таких операций достигается далеко не во всех случаях (Завьялов И.А., 1960- Федосеева Н.К., 1965- Даниличев В.Ф., Ушаков Н.А., 1992- Jeandelize, и Bandot, 1928- Hagedoorn, 1940- Nizetic, 1940- Thiel, 1942- Logos, 1953).
Рис. 124. Кантоцистостомия по Нижетичу: а - парафиновый штифт- б - свободный лоскут, обшитый вокруг штифта

4.1.5. Лакодакриоцистостомия по Сталларду

Сталлард (Stallard, 1940) предложил принципиально новый способ образования соустья между конъюнктивальной полостью и слезным мешком путем выведения купола мешка в слезное озеро.
Техника операции. Подготовку операционного поля и местную анестезию проводят так же, как при экстирпации слезного мешка, но дополняют ее введением 1,0 мл 2% раствора новокаина под слезное мясцо и в мягкие ткани медиального угла глазной щели. Разрез кожи и выделение слезного мешка делают так же, как при его удалении (рис. 125-а). Наружную стенку мешка отсепаровывают лишь на половину его длины и ножницами освобождают от облитерированных канальцев. Верхушку, отделенную от кости и фасциальной ткани, прошивают лигатурой, которой мешок оттягивают из ложа в рану (б). Затем скальпелем со стороны слезного озера по направлению к костной ямке производят тоннельный разрез мягких тканей (в), через который пинцетом за лигатуру купол мешка выводят в слезное озеро (г). Стенку мешка подшивают к краям конъюнктивальной раны 4-мя тонкими швами, после чего купол мешка отрезается ножницами (д). Заднюю стенку фасциального ложа продольно подрезают для того, чтобы орбитальная жировая клетчатка заполнила слезную ямку и образовала мягкую прокладку вокруг слезного мешка в его новом положении. На края кожной раны накладывают швы.

Рис. 125. Лакодакриоцистостомия по Сталларду (объяснение в тексте)
Впечатления от результатов первой операции, о которой сообщил Сталлард, в функциональном отношении были самыми благоприятными. Однако много лет спустя, накопив дополнительный опыт применения своего способа, автор отзывался о нем более сдержанно и указывал на &ldquo-несовершенство его физиологического эффекта&rdquo-.
В последующем все офтальмологи, применявшие операцию Сталларда, отмечали, что даже при восстановлении свободной анатомической проходимости реконструированного слезоотводящего пути функциональные результаты в подавляющем большинстве случаев не бывают удовлетворительными (Rycroft, 1951- Vit, 1953- Jones, 1954- Starkiewicz, 1955- Valu, 1960- Федосова H.K., 1965- Султанов М.Ю., 1979- Busse, 1979 и др.). Но было признано также, что дополняя операцию имплантацией в соустье слезоотводящего протеза, можно надежно решить проблему восстановления слезооттока при деструкции ка-
нальцев. В нашей стране одно из первых сообщений об операции Сталларда принадлежит М.М. Краснову, который рекомендовал сразу вводить в просвет образованного соустья пластмассовую трубку и оставлять ее на месте в течение длительного времени (6-12 месяцев), необходимого для формирования анастомоза с неспадающим зияющим просветом.

4.1.6. Лакодакриоцистостомия по Джонсу

По существу, эта операция является модификацией способа Сталларда. Основным ее отличием является, во-первых, то, что она производится трансконъюнктивальным подходом к слезному мешку без кожного разреза. Во-вторых, принципиальным отличием является то, что слезный мешок практически не отделяется от костной ямки и фасциально-мышечной диафрагмы. Именно с этим Джонс связывал отсутствие функционального эффекта операции Сталларда, невозможного при выключении слезного мешка из физиологического механизма слезоотведения.

Рис. 126. Лакодакриоцистостомия по Джонсу
Джонс (Jones, 1954) модифицировал операцию Сталларда следующим образом. Делают горизонтальный разрез конъюнктивы от внутреннего угла глазной щели до полулунной складки через слезное мясцо длиной около 10 мм (рис. 126-а). Рану расширяют и тупым разделением тканей доходят до купола слезного мешка и только его отделяют от кости. Верхушку мешка разрезают в передне-заднем направлении, образованные лоскуты пришивают к краям конъюнктивальной раны (в). Через образованное отверстие в слезный мешок вводят мазевую марлевую турунду, которую оставляют на 10 дней, периодически расширяя соустье толстыми зондами Циглера. Операция, по первой публикации автора, дала полный функциональный эффект. Но, как это часто бывает на начальных этапах новых исследований, результативность операции оказалась преувеличенной. Позже (1965) автор признавал, что лакодакриостомия в его видоизменении сама по себе, так же, как и родоначальный прототип Сталларда, в функциональном отношении малоэффективна. Только интубация в анастомоз трубки создает наилучшие условия для его постоянного зияния, необходимого для восстановления слезооттока.

4.1.7. Операция Джонса в модификации автора

При кажущейся простоте замысла операцию Джонса следует признать довольно трудоемкой. Основные сложности связаны с чрезвычайной теснотой и неудобством расположения операционного поля. Узкое пространство внутреннего угла глазной щели, находящееся в углублении между глазным яблоком и боковой стенкой основания носа, ограничивает свободу действий при выделении наружной стенки мешка со стороны слезного озера и особенно при наложении швов на слизистые анастомоза. Этот этап операции проводят с меньшими затруднениями при использовании микрохирургических инструментов (роговичные иглы, иглодержатель, пинцеты) и тонкого шовного материала, от 6:0 до 8:0.

Приводим описание конъюнктиводакриостомии по Джонсу в нашей технике.
Кожу век обрабатывают 70° спиртом и 1% раствором бриллиантовой зелени. В конъюнктивальный мешок закапывают 0,5% раствор дикаина. В толщу век над верхней и под нижней слезными точками вводят по 1,0 мл 2% раствора новокаина с добавлением нескольких капель адреналина 1:1000. Третью порцию анестезирующего раствора в количестве 2,0 мл вводят глубоко под связку век до костной слезной ямки для анестезии слезного мешка. Анестезию дополняют высокой тампонадой общего носового хода турундой, смоченной в 3% растворе новокаина с добавлением 2-3 капель адреналина 1:1000.
Мы отказались от инъекции новокаина во внутренний угол конъюнктивальной полости, так как лишняя инфильтрация анестезирующим раствором слезного мясца и подлежащих тканей затрудняет ориентацию в топографии при подходе к слезному мешку.

Рис. 127. Лакодакриоцистостомия по Джонсу в модификации автора (объяснение в тексте)
Уздечными швами, проведенными через края век кнаружи от слезных точек, широко растягивается внутренний угол глазной щели. Остроконечным скальпелем производят серповидный разрез конъюнктивы нижнего свода под основанием слезного мясца (рис. 127А). Края раны максимально растягивают тупым зеркальным и двумя остроконечными двузубыми крючками. Подсепарованное слезное мясцо смещают кнутри и несколько кпереди. Наружный край раны оттягивают защитной лопаточкой для слезного мешка, которая в данном случае прикрывает глазное яблоко. В результате нужный участок операционного поля становится просторнее, и оперирующий получает возможность большей свободы действий.
Попеременным смыканием и разведением браншей тупоконечных ножниц слой за слоем раздвигают фасциальные ткани до тех пор, пока на дне раны не покажется наружная стенка слезного мешка характерного розовато-синюшного цвета. При надавливании на нее тупым зондом отчетливо ощущается наличие подлежащей полости. С диагностической целью под визуальным контролем производится пункция в обнаженной части мешка с последующим введением физиологического раствора или новокаина (Б). При свободной проходимости вертикального отдела у лежащего на операционном столе больного жидкость потечет в носоглотку и вызовет глотательные движения. Вслед за этим наружную стенку мешка фиксируют пинцетом и рассекают вдоль на 5-6 мм (В). Через образованное отверстие толстым зондом проверяют состояние полости слезного мешка и слезно-носового протока. Такая контрольная проверка проходимости вертикального отдела промыванием и зондированием отнюдь не бесполезна. Напротив, она лишний раз подтверждает правильность выбора операционного вмешательства.
После этого предстоит самый ответственный момент операции - наложение швов на слизистые слезного мешка и конъюнктивы. Обычно мы накладываем 6 швов: по 3 на задние и передние губы слизистых (Г). Перед завязыванием швов необходимо проверить, насколько свободно мобилизуются друг к другу края сшиваемого анастомоза. Малейшее натяжение устраняют подсепаровкой конъюнктивальных лоскутов, но ни в коем случае не отделением мешка от кости и окружающих фасций во избежание коллапса его полости.
Таким образом, в отличие от техники Джонса, мы выводим анастомоз слезного мешка с конъюнктивальной полостью не через слезное мясцо, а ниже, на дно слезного озера у основания мясца или же на месте его латеральной части после предварительной резекции последней. Такое расположение входного отверстия анастомоза функционально более выгодно.
В просвет вновь образованного соустья вставляют дренаж, который оставляется здесь на протяжении всего периода послеоперационных реактивных проявлений  (3-4 недели). Дренаж готовится из полоски тонкой резины размером 10x50 мм, которая складывается вдвое и перевязывается по концам шелковыми лигатурами. Концы лигатур не должны быть менее 100-150 мм. Введение дренажа осуществляют следующим образом. Сначала со стороны соустья в слезно-носовой проток вставляют полый зонд, через который в нос проталкивают сухой упругий кетгут или тонкую рыболовную лесу толщиной 0,15-0,2 мм (Д). Нижний конец кетгутовой нити от увлажнения в носу слизью становится мягким и легко выходит наружу при сморкании больного в салфетку. Не следует проталкивать в нос слишком длинный конец кетгута, так как в этом случае он попадает в носоглотку, и тогда извлечь его будет значительно труднее. После этого полый зонд удаляют, а кетгут остается в слезных путях. Теперь с его помощью уже не трудно установить на место дренаж. С этой целью одну из лигатур дренажа привязывают к верхнему концу кетгута. Потягиванием за нижний конец кетгута, выведенный из носа, дренаж вводят в область соустья. Предварительно его смазывают дезинфицирующей мазью. Кетгут, сослуживший роль проводника, отрезают, а концы нитей от дренажа связывают в кольцо и приклеивают над бровью у крыла носа (Е).
Если слезное мясцо закрывает отверстие анастомоза, его наружную часть резецируют. В глаз закапывают дезинфицирующие капли, накладывают асептическую повязку.
В 6 случаях конъюнктиводакриостомия сочеталась с наружной дакриоцисториностомией, которая производилась одномоментно или вторым этапом. Для предупреждения склеивания слизистых, образующих этот двойной анастомоз, в его просвет вставляли специальный комбинированный каркас-дренаж. Он представляет собой свернутую в трубку тонкую резину, продетую через резиновый колпачок (отрезок верхушки детской соски).
Рис. 128. Каркас-дренаж для конъюнктиводакриоцис-ториностомии

Рис. 129. Положение постоянного протеза в глазу (а)- конъюнктиводакриоцистостома в отдаленные сроки после операции (1 г. 4 мес.)
Диаметр трубочки около 3 мм, длина 12-15 мм, длина колпачка 10 мм (рис. 128). Дренаж вставляли со стороны раны. Колпачок укладывали в область цисториностомы, а тонкую трубчатую часть дренажа из плоскости мешка выводили.
В послеоперационном периоде необходимо следить за тем, чтобы дренаж занимал правильное положение и выполнял каркасную роль при формировании соустья. Он должен лишь слегка выступать наружным концом в слезное озеро и не касаться глазного яблока. Во время ежедневных перевязок дренаж вытягивают за нить наружу в сторону глаза, смазывают дезинфицирующей мазью и снова укладывают на прежнее место. С 5-го дня повязку заменяют занавеской, в глаз назначают дезинфицирующие капли 6-8 раз в день, а при явлениях выраженного раздражения в углу глаза добавляют инстилляции стероидных препаратов.
Через 3-4 недели дренаж удаляют. К этому времени между слезным мешком и конъюнктивальной полостью, как правило, образуется щель с эпителиальными стенками (рис. 129). Необходимо, однако, отметить, что функциональный эффект при этом наблюдается редко из-за недостаточного зияния соустья. После удаления дренажа во всех случаях соустье интубировали полиэтиленовой канюлей до окончательного формирования канала с устойчивым просветом, на что требуется не менее 6 месяцев (рис. 130).

Рис. 130. Внешний вид постоянного протеза и моменты его введения через конъюнктиводакриоцистостому в вертикальный отдел слезоотводящих путей
В качестве примеров приводим несколько наблюдений.

1. Больной Б., 47 лет, поступил в глазную клинику по поводу упорного слезотечения из правого глаза, которое беспокоит его более 10 лет после перенесенного ожога. Лечился неоднократно зондированием, но безуспешно. Последние 6 лет к врачам не обращался. При обследовании установлена сглаженность слезных сосочков, отсутствие слезных точек. Конъюнктива рубцово изменена, нижний конъюнктивальный свод укорочен. При пункции слезного мешка вертикальный отдел проходим. Диагноз: последствия химического ожога правого глаза с облитерацией слезных канальцев.

Произведена конъюнктиводакриостомия по Джонсу. Резиновый дренаж фиксирован в соустье с помощью нитей и лейкопластырных наклеек. Выписан из стационара с наличием дренажа в соустье, который был извлечен спустя 1,5 месяца после операции. В соустье вставлен протез, который удален через 6 месяцев. Слезотечение полностью прекратилось. Последний раз больной осмотрен 7 лет спустя. Жалоб нет. Цветная носовая проба положительная на 3 минуте. Входное отверстие анастомоза хорошо открыто, при промывании жидкость полной струей проходит в нос.

1. Больная Ф., 32 года, направлена в клинику на оперативное лечение с диагнозом трахома IV правого глаза, осложненная непроходимостью канальцев, водянкой слезного мешка. На операционном столе установлено заращение канальцев на большем их протяжении, непроходимость слезно-носового протока. Произведена конъюнктиводакриостомия по Джонсу в сочетании с дакриоцисториностомией. Через вновь образованный комбинированный анастомоз проведен резиновый дренаж в нашей модификации, который через 2 недели заменен на одну резиновую полоску, скатанную в мягкую трубочку. Дренаж удален из соустья через 1,5 месяца, но вместо него вставлен Г-образный протез из полиэтиленовой трубочки диаметром 1,5 мм. Слезотечение прекратилось. Больная осмотрена через 2,5 года. Жалоб нет, сохраняется хорошая анатомическая и функциональная проходимость анастомоза и слезных путей.
2. Больной Ф., 19 лет, направлен в Куйбышевскую глазную клинику с диагнозом трахома IV, заращение слезных канальцев. Произведена конъюнктиводакриостомия на левом глазу с частичной резекцией слезного мясца. В соустье вставлен Г-образный протез. Через 10 дней аналогичная операция произведена на правом глазу. Операции и послеоперционный период протекали гладко. Через полтора года на наше письмо-запрос больной прислал ответ со справкой местного врача-окулиста, в которой сообщалось об отсутствии слезотечения и нормальной цветной слезно-носовой пробе с обеих сторон.
3. Больной Е., 50 лет, страдал упорным слезотечением в течение 18 лет после перенесенной трахомы. По поводу тотальной облитерации слезных канальцев ему произведена конъюнктиводакриоцистостомия на левом глазу по Джонсу с установкой в соустье дренажа нашей модификации на продолжительное время. Через 4 дня после операции больной за нарушение больничного режима был выписан из клиники для дальнейшего наблюдения у врачей по месту жительства. На наше приглашение приехать через месяц для извлечения дренажа из оперированного глаза больной не явился. Он был осмотрен при повторном обращении лишь полгода спустя. Больной рассказал, что он сам вытянул дренаж за нижнюю нить через месяц после операции. Слезотечение прекратилось, однако спустя некоторое время появилось снова, хотя беспокоило его меньше, чем раньше. При обследовании входное отверстие анастомоза имеет вид узкой щели, канал свободно проходим для зонда и при промывании, но активная проходимость слезы недостаточная. Для усиления слезоотводящего эффекта соустье интубировано канюлей, которую больной носил в течение 8 месяцев. После удаления трубочки слезотечение полностью прекратилось.
4. Больной Г., 29 лет. По поводу облитерации канальцев на правом глазу в 1961 г. произведена конъюнктиводакриостомия по Джонсу с последующей интубацией соустья слезоотводящей канюлей. Ее рекомендовалось удалить через 3-4 месяца. Повторно больной явился в клинику 11 лет спустя, находясь в нашем городе на декаднике-семинаре в институте культуры. Слезо- течение у него полностью исчезло, но по утрам отмечалось небольшое отделяемое из правого глаза. Трубочку он удалять не стал, так как, с одной стороны, она его совершенно не беспокоила, с другой - он боялся, что ее извлечение приведет к возврату мучительного слезотечения. Больной также рассказал, что он систематически &ldquo-продувал&rdquo- трубочку путем повышенного давления в носоглотке при выдохе с закрытым ртом и носом. После нашего осмотра трубочка была удалена, больному рекомендовано перед отъездом в свой город снова показаться в клинику. Он явился через 2 недели, обрадованный результатами: слезотечение не беспокоило и без протеза.

Через 1,5 года после этого от него было получено письмо, в котором сообщалось, что даже в зимнее время, на ветру, он не замечает слезотечения из оперированного правого глаза.
Последний случай показывает, что хорошо смоделированная слезоотводящая канюля может находиться в соустье в течение многих лет, не причиняя неудобств больному. В нашей практике столь продолжительное ношение канюли является уникальным.