Лакориностомия - болезни слезных органов
- Операции соустья между конъюнктивальной полостью и полостью носа (лакориностомия)
Сочетанная патология горизонтального и вертикального отделов слезных путей с их тяжелой деструкцией и полной непроходимостью исключает всякую возможность восстановления слезооттока по физиологическому руслу, и проблема может быть решена только созданием искусственного, обходного, более короткого пути сообщения конъюнктивальной полости с полостью носа.
Предложено много различных способов лакориностомии. Одни из них направлены на образование анастомоза эпителиальной пластикой его просвета, другие сочетают пластическую лакориностомию с интубацией соустья слезоотводящими протезами, третьи решают проблему более простыми вариантами - одномоментной имплантацией лакоринопротезов без предварительной пластики соустья.
4.2.1. Варианты пластической лакориностомии
Могах и Valiere-Vialeix (1925) первыми сообщили о формировании соустья между внутренним углом глазной щели и полостью носа дермоэпидермальным лоскутом кожи, взятым с внутренней стороны плеча и свернутым в трубочку. Poyales (1925) для этих целей использовал местный кожный лоскут на ножке, который выкраивал на боковой стенке носа и также сшивал в трубочку эпителием вовнутрь, которую на зонде проводил через тоннель от слезного озера в средний носовой ход. В костной слезной ямке проделывалось отверстие, как при дакриоцисториностомии.
Пластику лаконазального анастомоза с использованием кожных лоскутов применяли затем Jeandeliz и Bandot (1928), Nizetic (1940), Chu, Chung-Sheng (1958). В нашей стране операцию Моракса - Вальер-Виале производили П.Е. Тихомиров (1949). Л.Д. Мицкевич (1961) Н.И. Панфилов (1966). Все авторы, в том числе и основоположники способа, отмечали несовершенство операции. Она не дала ожидаемых функциональных результатов и, кроме того, приводила к уродующей деформации внутреннего угла глазной щели.
В 1943 Guy сообщил о случае восстановления слезооттока у больного с тотальной врожденной атрезией слезных путей, которому была произведена конъюнктивориностомия с пластикой анастомоза свободным лоскутом слизистой губы, обшитым на резиновой трубочке, вставленной в лаконазальный тоннель. О близкой по технике операции с устранением слезотечения имеются сообщения Rycroft (1951), Tissier и Hervonet (1951), Ciurlo и Sanna (1966). Об отдаленных результатах операций в работах не сообщалось, что не может не вызвать сомнений в отношении их функциональной эффективности.
Известен целый ряд предложений, касающихся техники образования пластической лакориностомы с использованием местных слизистых оболочек - конъюнктивы и носа. Так, Gomes-Marquez (1928), аналогично тому, как это делал Эльшниг (1922) при конъюнктиводакриоцистостомии (рис. 121), выкраивал П-образный лоскут из бульбарной конъюнктивы с основанием у полулунной складки, затем проколом ножа мягких тканей из слезного озера по направлению к костному отверстию в слезной ямке делал тоннель, через который протягивал конъюнктивальный лоскут и подшивал его конец к разрезу в слизистой носа. На рану конъюнктивы глаза он накладывал 3 узловых шва. В образованное соустье на 2-3 недели вставлялся дренаж.
Schielderup (1967) для пластики анастомоза также использовал лентовидный лоскут бульбарной конъюнктивы, только делал его основанием к лимбу, и через образованный лаконазальный тоннель подтягивал его к разрезу в слизистой носа, где укреплял швами.
Silva-Costa (1936) анастомоз между конъюнктивальной и назальной полостью осуществлял пластикой двух его стенок через кожный разрез и костное окно в боковой стенке носа, как при наружной дакриоцисториностомии (рис. 131). Переднюю стенку он образовывал лентовидным лоскутом бульбарной конъюнктивы с ножкой у полулунной складки (Б). Лоскут проводил через лаконазальный тоннель к отверстию в слизистой носа, фиксировал 2-мя швами к его передней губе, концы этих швов выводил на кожу, подтягивал для лучшего зияния анастомоза и завязывал на бусинках. Из слизистой носа, прилежащей к костному окну, он образовывал вертикальный П-образный лоскут (А), который выводил в слезное озеро, подшивал здесь к конъюнктиве склеры и таким образом выстилал им заднюю стенку анастомоза (В).
Рис. 131. Лакориностомия по Сильва-Коста (объяснение в тексте)
Пластическая лакориностомия по Боиштяну (1974) базируется на том же принципе образования двухстенного анастомоза за счет встречных лоскутов конъюнктивы и слизистой мешка. Основные моменты операции состоят в следующем.
Первый этап - разрез кожи и мягких тканей, обнажение переднего отдела внутренней стенки орбиты, образование в ней костного окна (18x20 мм) - производят, как при наружной дакриоцисториностомии. Тупоконечными ножницами делают разрез конъюнктивы вдоль полулунной складки длиной 8-10 мм и углубляют рану до костного окна. Прилежащую к нему слизистую носа разрезают в вертикальном направлении ближе к переднему краю костного отверстия и делают горизонтальные надрезы сверху и снизу. На задний лоскут слизистой носа накладывают 3 кетгутовых шва, концы которых через тоннель выводят в слезное озеро и пришивают к конъюнктиве глазного яблока, которую предварительно отсепаровывают до лимба и делают послабляющие надрезы. Таким образом формируют заднюю стенку соустья. Переднюю стенку образуют за счет конъюнктивы полулунной складки и переднего лоскута слизистой носа, которые подтягивают навстречу друг другу и соединяют тремя швами. Кожную рану зашивают. В просвет образованного соустья вставляют тонкую марлевую турунду, пропитанную мазью из антибиотиков или пластмассовую трубку с наружным диаметром 4-5 мм. Верхний конец трубки приклеивают к коже переносья, нижний - через нос выводят наружу и пластырем фиксируют у крыла носа. Удаляют ее через 3-4 недели после операции.
Прооперировано 52 больных, у большинства из которых получена функционирующая лакориностома с зияющим входным отверстием 1,5-2 мм- у 11 больных наступило заращение соустья, потребовавшее реоперации.
Лакориностомия по Джонсу. Оригинальный способ пластической лакориностомии описал Джонс (Jones, 1954, 1965), предложивший формировать анастомоз лоскутом слизистой оболочки носа, свернутым в виде трубочки. Автор применял два варианта подхода - эндоназальный и наружный, как при обычной дакриоцисториностомии.
В первом случае из слизистой наружной стенки носа образуют прямоугольный вертикальный лоскут с боковой ножкой у его верхнего конца (рис. 132). Эндоназальным путем делают круглое окно в кости соответственно нижним отделам ямки слезного мешка диаметром 10 мм. Из слезного озера скальпелем делают разрез мягких
тканей до костного отверстия. Лоскут слизистой носа свертывают в трубку (Б), сшивают и протягивают через костное отверстие и тоннель в мягких тканях в слезное озеро, где пришивают его к краям конъюнктивальной раны (В, Г). В соустье вставляют марлево-мазевую турунду, которую периодически меняют в течение двух недель. Затем еще два месяца производят зондирование вновь образованного соустья толстым зондом Циглера № 4. В ряде случаев автор сразу интубировал соустье стеклянной канюлей с воронкообразным расширением, обращенным к глазному яблоку.
Рис. 132. Лакориностомия по Джонсу (объяснение в тексте)
При наружном подходе для лучшего доступа к слизистой носа, выкройки лоскута и образования трубки для соустья резекцию кости делают адекватных размеров.
Об эндоназальном выполнении лакориностомии по Джонсу в модифицированном виде имеется сообщение О.В. Груши и В.Г. Белоглазова (1979). Достигнуты хорошие стабильные функциональные результаты у подавляющей части оперированных больных.
Лакориностомия по Черкунову (1962). Через кожный разрез, как при наружной дакриоцисториностомии, бормашиной в нижней части костной ямки слезного мешка образуют круглое отверстие диаметром 5 мм, и по его краям вырезают прилежащую слизистую носа. Нижнее веко прошивают двумя уздечными швами и выворачивают на пластинку Егера или Рабиновича, снабженную передвижной планкой для фиксации уздечных лигатур.
Рис. 133. Лакориностомия по Черкунову (объяснение в тексте)
Из конъюнктивы века выкраивают П-образный лоскут 8x10 мм с основанием, обращенным к слезному мясцу (рис. 133 А). Края лоскута сшивают над мягкоэластичной полимерной трубкой (диаметр 2-2,5 мм) непрерывным кетгутовым швом (Б). Непосредственно под основанием мясца трепаном ФМ-1 или тупоконечными ножницами создают тоннель через мягкие ткани, соединяющий слезное озеро со средним носовым ходом (В). Через образованный тоннель из конъюнктивальной полости в средний носовой ход проводят наружный конец полимерной трубки, обшитый лоскутом конъюнктивы (Г), который подшивают к краям отверстия в слизистой носа. Кожную рану зашивают. Дефект конъюнктивы на месте выкроенного лоскута замещают аутотрансплантатом слизистой оболочки губы.
Рис. 134. Внешний вид глаз после лакориностомии на 6-й день после операции. Через соустье проведен каркас-дренаж из полимерной трубки
Верхний конец трубки фиксируют пластырем в надбровии, нижний выводят из носовой полости и приклеивают у крыла носа.
Через неделю трубку извлекают, а образованное соустье интубируют постоянным лакориностомическим протезом. Без интубации анастомоз не функционирует из-за отсутствия зияния его просвета (рис. 134 и 135).
Рис. 135. Общий вид слезоотводящих протезов для постоянного ношения после конъюнктивори- ностомии
Судя по отсутствию в литературе откликов об этой операции, она не получила распространения. Причинами этого, по-видимому, являются трудоемкость ее выполнения и необходимость последующей интубации лакоринопротеза, изготовлением которого владеют лишь единичные офтальмохирурги. Как бы там ни было, позитивной стороной этой операции является создание эпителиальной выстилки соустья, предупреждающее столь частое разрастание грануляций, которое имеет место при длительном ношении слезоотводящих протезов при других вариантах лакориностомии, на что указывают многие авторы.
4.2.2. Упрощенные способы лакориностомии с имплантацией протеза
Учитывая сложность разных способов пластической лакориностомии, а также их низкую эффективность, связанную с облитерацией или отсутствием постоянного зияния искусственного канала, необходимого для самопроизвольного слезооттока, Б.Л. Поляк (1950) предложил более простое вмешательство - лакориностомию с интубацией соустья постоянным слезоотводящим протезом, без всякой пластики анастомоза. В дальнейшее совершенствование этой операции и разработку новых моделей лакоринопротезов внесли существенный вклад представители Санкт-Петербургской школы военных офтальмологов - И. А. Завьялов (1955,1957, 1961), В.В. Волков с соавт. (1960), М.Ю. Султанов (1979, 1983), И.А. Ушаков (1981), М.Я. Аль-Шихаби (1985), В.Ф. Даниличев с соавт. (1992), В.В. Моторный (1992).
Лакориностомия по Поляку. Основные моменты операции состоят в следующем. После обработки операционного поля и соответствующей местной анестезии производят разрез кожи, мягких тканей, надкостницы и образуют костное окно (диаметр 8- 10 мм), как при наружной дакриоцисториностомии. Затем иссекают слезное мясцо для предупреждения возможной блокады им входного отверстия канюли - протеза после ее интубации в соустье. Скальпелем из слезного озера (от основания мясца) делают прокол мягких тканей по направлению к костному окну и рассекают прилежащую слизистую носа.
В образованный тоннель, соединяющий слезное озеро с полостью носа, на боуденовском зонде вводят специальный протез И. А. Завьялова, приготовленный из пластмассы АКР-7. Наружный конец протеза, находящийся в слезном озере, имеет воронкообразное расширение, а внутренний конец, выступающий в средний носовой ход, имеет форму оливы и косой срез. Длина протеза 20-22 мм, наружный диаметр 2- 3 мм, внутренний просвет 0,8-1 мм. Такая конструкция канюли обеспечивает ее устойчивое положение в соустье. Однако на 2-3 недели ее временно фиксируют швом к внутренней спайке век. На края кожной раны накладывают швы.
После исчезновения воспалительных явлений, что обычно наступает через 15-20 дней, временную канюлю заменяют постоянной, которая отличается лишь отсутствием некоего ушка для временной лигатурной фиксации. Закреплять постоянную канюлю нет надобности, так как она обычно держится хорошо.
Из 35 больных, оперированных этим способом, отдаленные результаты со сроками наблюдений от 6 месяцев до 10 лет проверены у 30. Полный функциональный эффект отмечен у 21, частичный у 4 больных, в 5 случаях операция потребовала коррекции.
У отдельных больных протез вызывал длительное раздражение области внутреннего угла глазной щели с наличием слизисто-гнойного отделяемого и мацерацией кожи, которое постепенно проходило. Извлечение протеза приводило к быстрому прекращению раздражения, но это приводило к заращению соустья. Наблюдались грануляционные разрастания, которые ликвидировались диатермокоагуляцией.
В итоговом анализе опыта лечения больных со сложной патологией слезоотводящих путей в ВМА им. Кирова за 10 лет (1966-77 гг.) М.Ю. Султанов сообщил, что из 56 больных, обследованных в отдаленные сроки после лакориностомии с постоянной интубацией, полный успех получен только у 39 (69,6%). Из 17 больных с неудачными исходами операции у 7 имело место выталкивание лакопротеза в сторону глаза, у 6 - его выпадение в полость носа, у 3 - глубокое западение глазного конца протеза в мягкие ткани и у 1 больного - деформация внутреннего угла глаза с блокированием входа в лакопротез.
В.Ф. Даниличев и Н.А. Ушаков (1992) сообщали об отдаленных результатах 100 операций лакориностомии с использованием протеза из полимера сивилена. Приблизительно у 60% больных функционирование слезоотводящего протеза нарушалось из-за разрастания обильных грануляций и блокады ими входного отверстия протеза, закупорки протеза слизью, его дислокации, заращения его верхнего конца и даже потери слезного протеза. Некоторых больных, долго не обращавшихся к офтальмологу, пришлось оперировать повторно. Авторы совершенно обоснованно считают, что больные этой категории нуждаются в систематическом наблюдении офтальмолога.
Упрощенный способ лакориностомии по Моторному. Этот способ, описанный В.В. Моторным в 1991 г., не требует, как многие другие способы лакориностомии, разреза кожи и образования костного окна в боковой стенке носа и осуществляется исключительно трансконъюнктивально.
Основные особенности техники состоят в следующем. После обработки операционного поля и анестезии (инстилляции 0,5% раствора дикаина, инъекция 2% раствора новокаина 2-3 мл в мягкие ткани у внутреннего угла глаза и боковой стенки носа, в нос - турунда, смоченная 2% раствором дикаина) удаляют слезное мясцо. Из слезного озера по направлению к месту перехода ямки слезного мешка в носослезный канал производят разрез мягких тканей линейным ножом (длина разреза 4-5 мм), в который вводят костный перфоратор и протыкают дно слезной ямки (рис. 136 А).
Рис. 136. Упрощенный способ лакориностомии с интубацией соустья по Моторному
Затем тем же ходом вводят цилиндрические зонды нарастающей толщины, которыми расширяют отверстие в кости до 4-5 мм.
Риноскопически проверяют положение конца зонда. Последний зонд (№ 9- 10) извлекают, и на зонде № 5 в соустье вводят индивидуально подобранный лакопротез (Б). Для проверки правильности введения протеза в глаз закапывают дезинфицирующие капли. Жидкость должна мгновенно уходить в нос без усиления носового дыхания. Этому благоприятствует почти вертикальное расположение протеза. С целью предупреждения смещения протеза вниз на его верхний расширенный глазной конец накидывают петлю из тонкого шовного материала и закрепляют ее на несколько дней липким пластырем на лбу. Несомненным достоинством данной операции является простота и быстрота ее выполнения при незначительной травматичности. Она может быть произведена в амбулаторных условиях.
По предложенному способу автором выполнено 32 операции. В сроки от 1 года до 5 лет наблюдались 23 больных с хорошей функцией слезоотведения. У нескольких больных отмечались грануляции слизистой около головки протеза. При простудных ринитах отмечалось скопление слизи в полости протеза, что легко удалялось промыванием.
Этот достаточно простой и эффективный способ устранения так называемого &ldquo-неизлечимого слезотечения&rdquo- заслуживает широкого внедрения в практику.
В последние годы в зарубежной литературе появился целый ряд сообщений об успешном применении простых и малотравматичных способов лакориностомии с интубацией соустья трубками. Операцию производят трансконъюнктивально, путем перфорации кости, и интубацию соустья делают без всякой пластики анастомоза (Carroll, Beyer, 1973- Benger, 1980- Welham, с соавт., 1985- Handerson, 1985).
В заключение можно сказать, что скептицизм вокруг проблемы "неизлечимого слезотечения&rdquo- в настоящее время должен быть окончательно развеян. При тотальной облитерации слезных путей образование искусственного анастомоза между слезным озером и средним носовым ходом с постоянной интубацией слезоотводящего протеза является лучшим способом лечения этой тяжелой лакримальной патологии.
