Методы исследования слезных органов - болезни слезных органов

Глава 3. Методы исследования слезных органов

3.1. Общие методы исследования слезных желез

Обследование больного с лакримальной патологией, равно как и с другими заболеваниями, обычно начинают с изучения его жалоб и анамнеза болезни, на основании которых определяется тактика последующих исследований, касающихся либо секреторной, либо слезоотводящей системы.
Общие методы исследования слезных желез обычно сводятся к простому внешнему осмотру и пальпации. Наружный осмотр дает возможность выявить локальную припухлость разной степени выраженности у верхненаружного края орбиты с наличием или отсутствием признаков воспаления. Увеличение размеров слезной железы приводит к деформации глазной щели - край верхнего века принимает форму лежащей буквы S. При этом может иметь место экзофтальм со смещением глазного яблока книзу и кнутри, с верхненаружным ограничением подвижности. Пальпацией определяется болезненность, консистенция, увеличение и местоположение железы.
В норме доступна осмотру только ее пальпебральная доля, которая видна после выворота верхнего века в виде выступающего дольчато-бугристого образования над верхне-наружной частью глазного яблока при взгляде книзу и кнутри. Ткань ее наощупь мягкой консистенции. Орбитальная часть железы, скрытая в костной ямке за верхне-наружным краем глазницы, не доступна для осмотра и пальпации. Она может прощупываться только при увеличении или смещении.
В последнее время при подозрении на новообразование слезных желез с диагностической целью применяются различные методы: рентгенография, ангиография, термография, радионуклидное исследование, компьютерная томография, сцинтиграфия, пункционная биопсия (по показаниям) и некоторые другие методы исследования, не относящиеся к специальным дакриологическим.

3.2. Исследование секреторной функции слезных желез

Для определения функционального состояния слезных желез наибольшее распространение получила проба Ширмера, предложенная в начале нашего столетия Schirmer, 1903). Ее проводят в двух вариантах.
Рис. 13. Тест Ширмера

Тест Ширмер-1: приготовленную полоску фильтровальной или лакмусовой бумаги шириной 0,5 и длиной 3-5 см загибают с одного конца на 0,5 см, который заводят за нижнее веко. Свободный конец полоски свисает на щеку. Через 5 мин полоску вынимают и замеряют длину увлажненной части. При нормальной секреторной функции слезных желез длина намокшей части полоски должна быть не менее 15 мм- если она меньше, то это указывает на гипофункцию слезных желез (рис. 13).
Тест Ширмер-2 отличается от первого тем, что после закладывания за край века бумажной полоски производят механическое раздражение слизистой оболочки носа.
По тому, насколько увеличится длина намокшей части бумаги, судят о рефлекторной секреции орбитальной слезной железы.
Многие офтальмологи считают, что тест Ширмер-1 не может точно отражать состояние основной слезопродукции, так как введение в конъюнктивальный мешок бумажной полоски вызывает механическое раздражение конъюнктивы и тем самым рефлекторно усиливает секрецию слезы (Тихомиров П.Е., 1949- Лялин Б.В., 1956- Конторович Ю.И., 1960).
Ю.В. Юдина (1973) разработала более точную методику количественного определения секреции слезной жидкости в весовых единицах. Суть способа состоит в следующем. Перед исследованием каждую бумажную полоску взвешивают на торзионных весах. После увлажнения слезой фильтровальную бумажку вновь взвешивают и затем замеряют длину смачивания миллиметровой линейкой. Вычитание веса бумажки до смачивания дает представление о количестве выделенной за 5 минут слезы в миллиграммах. Эти данные отражают основную (постоянную) секрецию слезных желез, т.е. секрецию добавочных желез. Затем пациенту вновь закладывают за нижнее веко полоску фильтровальной бумаги и в течение полутора минут с интервалом 30 секунд предлагают сделать 3 вдоха воздуха (через нос) с парами нашатырного спирта, синхронно нагнетаемого специальным прибором. Далее полоску извлекают, взвешивают, измеряют длину намокшей части и получают суммарные сведения об основной и рефлекторной секреции. Вычитая из них данные предыдущего исследования, получают сведения о рефлекторном слезоотделении орбитальной слезной железы. Автор определила средние показатели секреции у здоровых лиц: основная - 12,5 мг- рефлекторная - 15, 5 мг- общая - 28 мг.
Йод - крахмальная проба А.Ф. Груздева (1938) состоит в следующем. В конъюнктивальный мешок закапывают 1% водяную суспензию чистого картофельного крахмала, после чего с интервалами в одну минуту к нижней переходной складке осторожно прикладывают сухие ватные полоски, предварительно обработанные люголевским раствором, разбавленным в трех частях воды. Как известно, в присутствии йода крахмал синеет. Автор считает, что при нормальной деятельности слезных желез и ненарушенном слезоотведении через 2-4 минуты в конъюнктивной полости не должно обнаруживаться следов крахмала. Однако раздражение глаза неоднократным введением ватного тампона, тем более обработанного раствором йодистого калия, снижает достоверность этого способа. Автор предложил еще &ldquo-ветряную пробу&rdquo-, для выполнения которой больной помещается против вентилятора. Таким образом проверяется реакция слезного аппарата на искусственно создаваемое &ldquo-ветровое&rdquo- раздражение. Эта проба также не дает достоверных результатов в связи с индивидуальными различиями реакции глаз на ветер (Похисов Н.Я., 1958). 1
Колориметрические методы более физиологичны. Они основаны на скорости разбавления какого-нибудь красящего раствора, введенного в конъюнктивальный мешок. Для постановки этих цветных тестов через определенные промежутки времени берутся пробы окрашенной слезы.
Флюоресцеиновый тест основан на скорости разбавления слезой красителя и последующей флюорометрии.

В последнее время предложены лизоцимная и лактофериновая пробы, основанные на определении концентрации этих протеолитических ферментов в слезе, которые в диагностике сухого кератоконъюнктивита считают наиболее достоверными (Farris R.L. et al., 1983). Их проведение возможно в хорошо оснащенной биохимической лаборатории.
Есть предложение определять состояние как основной, так и общей секреции слезных желез, по времени испарения эпикорнеальной слезной пленки, для чего сконструирован специальный аппарат (Киреев В.В. с соавт., 1996).

3.3. Исследования слезоотводящих путей

3.3.1.       Оценка жалоб и анамнеза

Обследование больного с заболеваниями слезоотводящих путей слагается из выяснения жалоб, собирания анамнеза болезни и объективного исследования, заключающегося в наружном осмотре и проведении специальных диагностических методов, выбор, объем и последовательность которых зависят от особенностей патологии.
Характер жалоб и субъективных ощущений может быть разным. В одних случаях больного незамедлительно приводят к врачу острая боль и &ldquo-воспалительный нарыв" внутри под нижним веком, в других - постоянные гнойные выделения из глаза и упорное слезотечение. Некоторым, не особенно требовательным к себе больным, слезотечение не причиняет каких-либо неудобств, и они долгое время, иногда на протяжении многих лет, не обращаются к врачу. Могут встретиться больные, у которых поражение слезоотводящих путей не сопровождается слезотечением. Это в первую очередь относится к больным, перенесшим трахому, у которых часто имеет место полная непроходимость слезных путей, однако они не предъявляют никаких жалоб на слезотечение. У них может не быть никакой избыточной увлажненности глаз, что можно объяснить только угнетением основной секреции слезы, связанным с рубцеванием добавочных слезных желез конъюнктивы.
При собирании анамнеза надо выяснить давность появления слезотечения, его интенсивность, носит ли оно постоянный характер или появляется только на улице в ветреную и холодную погоду. Указания на постоянное слезотечение, в том числе и в закрытом помещении, кроме редких случаев рефлекторного слезотечения, наверное, гудет свидетельствовать об изменениях в слезоотводящей системе.
Необходимо выяснить, с чем больной связывает возможную причину появления слезотечения. Врачу важно знать, лечился ли его пациент по поводу слезотечения где-
то ранее, и если лечился, то уточнить, какое лечение принимал: капли, промывания слезных путей, зондирование или оперативное вмешательство.
Наряду со слезотечением больные могут указывать на гнойные выделения из глаза, на появление небольшого выпячивания у внутреннего угла глаза на опухолевидное  образование, которое они по нескольку раз в день выдавливают пальцем, отмечая при этом появление обильной порции гноя в глазу. Со временем такие выдавливания становятся невозможными, и &ldquo-опухоль&rdquo- начинает увеличиваться в размерах. Едва ли при таком характерном анамнезе не подтвердится наличие у больного дакриоцистита.
Характерные жалобы и анамнез со всеми классическими признаками воспаления будут при флегмоне слезного мешка.
Наружный осмотр - начальный этап объективного исследования. Грубые, внешние изменения, свидетельствующие о явном неблагополучии со стороны слезных органов, такие как гидроцеле слезного мешка, признаки его флегмонозного воспаления, посттравматические колобомы медиальной части век, видны издали. Опытный врач на расстоянии заметит избыточную увлажненность глаза (&ldquo-мокрый глаз&rdquo-), усиленный блеск расширенного слезного ручья.
При осмотре обращают внимание на края век, правильность роста ресниц, на тонус и положение нижнего века, его контакт с глазным яблоком, на величину и расположение слезных точек. В норме заднее ребро нижнего века плотно прилегает к глазному яблоку и слезная точка видна только при оттягивании века. Если точка становится видимой при взгляде обследуемого кверху, это указывает на ее выворот. Оттянутое пальцем книзу и отпущенное нижнее веко при нормальной эластичности быстро возвращается в первоначальное положение. Атоничное, дряблое веко на прежнее место возвращается медленно и примыкает к глазу неплотно. Такая ато- ничность век наблюдается не только у пожилых лиц, но и у молодых, когда веки теряют эластичность от частых оттягиваний при вытираниях слез. В этих случаях слезоотведение нарушается не только от непогружения слезной точки в слезный ручей и слезное озеро, но и от нарушений присасывающей функции канальца, связанной со слабостью пальпебральной мышцы Риолана. Отсутствие контакта слезной точки может быть связано с деформацией и сглаженностью слезного сосочка, с дислокацией точки относительно его вершины, с халазионом у внутреннего угла глаза, с очень высоким переносьем.
При стойком слезотечении от постоянного вытирания слезы платком слизистая гипертрофируется, кожа мацерируется, края века сглаживаются.
Величина слезных точек подвержена значительным колебаниям и, как правило, оценивается &ldquo-на глаз&rdquo-. В норме размеры каждой из них не превышают 0,5 мм. При диаметре просвета меньше 0,25 мм ее следует считать суженной. Иногда слезные точки бывают настолько суженными, что невооруженным глазом выявляются с трудом или вовсе не обнаруживаются. В этих случаях прибегают к закапыванию 3% раствора колларгола, после чего точка, контрастируемая окрашенной слезой, особенно при исследованиях лупой или щелевой лампой, становится лучше различимой. Расширение слезной точки с растянутостью, припухлостью краев ее устья, гиперемией по ходу канальца - признаки каналикулита, очень часто грибковой этиологии. При этом сдавление канальца пальцем или стеклянной палочкой приводит к гнойным выделениям из точки с крошками конкрементов грибков. В слезных точках могут находиться инородные тела - ресницы или частицы растительного происхождения.
При исследованиях слезного озера обращают внимание на наполнение его слезой, на состояние слезного мясца и полулунной складки, выясняют, нет ли здесь воспалительных, гипертрофических или атрофических изменений, влияющих на глубину озера и физиологические условия дренирования из него слезы.
Осматривая область слезного мешка, обращают внимание на ее рельеф - здесь под медиальной спайкой век может быть припухлость от незначительной припухлости кожи до опухолевидного образования, достигающего размеров лесного ореха и более. Это эктазия слезного мешка при хроническом дакриоцистите, связанная с накоплением в полости отделяемого секрета его слизистой оболочки. Иногда довольно крупное опухолевидное образование в области слезного мешка, деформирующее собой внутреннюю половину глазной щели, имеет сероватый оттенок и просвечивает через истонченную кожу, что особенно демонстративно при его диафаноскопии. Так выглядит водянка мешка - дакриоцистоцеле - замкнутая и заполненная жидкой слизью киста, не имеющая сообщения ни с конъюнктивальной, ни с носовой полостью.
Кожные покровы саккальной и парасаккальной области могут иметь все признаки, типичные для острого воспаления: покраснение, отечность, повышение температуры и болезненность. Иногда вершина такого воспалительного инфильтрата имеет беловато-желтую окраску, указывающую на абсцедирование. Наличие рубца в этой области указывает на имевшуюся в прошлом флегмону, перенесенную травму или операцию. Здесь также может иметь место свищ, выделяющий прозрачную или с гнойной примесью слезу.
Важно знать, что припухлость, локализующаяся под медиальной спайкой век, типична для патологий слезного мешка, в то время как ее расположение над спайкой, скорее связано с поражением пограничных областей - лобного или решетчатого параназальных синусов, а при широком переносье можно подозревать и проникание  мозговой грыжи, о чем не должен никогда забывать врач, оперирующий на слезном мешке.
Кардинальным признаком дакриоцистита является появление отделяемого из слезных точек при пальпаторном давлении на область слезного мешка. Это отделяемое может быть прозрачным, серозным, слизистым, слизисто-гнойным и гнойным. По количеству выдавленного отделяемого можно ориентировочно судить о размерах полости слезного мешка.

3.3.2. Исследования с помощью щелевой лампы

Биомикроскопия при патологии слезных органов приносит несомненную пользу. Ее применяют, главным образом, для исследования краев век, слезных точек, слезного ручья и эпикорнеальной пленки. При биомикроскопии краев век исследуется интермаргинальное пространство, выводные протоки мейбомиевых желез, вдоль которых проходит граница с эпителиальным покровом конъюнктивы (серая пограничная линия), устанавливается плотность контакта заднего ребра век с глазным яблоком, ширина слезного ручья, особенности слезного сосочка и слезной точки.
Для лучшего обнаружения нерезко выраженной атонии и связанной с ней легкой эверсии нижней слезной точки необходимо  попросить больного посмотреть кверху - в таком случае эверсия и отставание края от глазного яблока усиливаются.
Б.Л. Лялин (1956) для более точного количественного определения ширины слезного ручья биомикроскопически измерял его специальной прозрачной линейкой с микроделениями - эпифометром, или микрометрической шкалой объектива щелевой лампы. По данным автора, ширина слезного ручья в норме составляет 0,1-0,25 мм. Расширение его до 1.0 мм указывает на умеренную задержку слезооттока, а свыше 1 мм - на выраженную недостаточность слезоотведения. Для лучшего контрастирования в глаз закапывают раствор колларгола.
Биомикроскопия необходима и при диагностике гипофункции слезных желез, при которой нетрудно обнаружить истончение и скудность слезного ручья, его прерывистость, а также разрывы эпикорнеальной пленки, десквамированный эпителий и нити муцина на поверхности роговицы. Для определения степени тяжести сухого кератоконъюнктивита биомикроскопию проводят с применением водных растворов бенгальского розового и флюоресцена (Юдина Ю.В., Куничева Г.С., 1983).
Обнаружение рубцовых изменений в переходных складках и сводах конъюнктивы могут указывать на возможную деструкцию секреторного аппарата конъюнктивы.

3.3.3. Функциональные исследования слезоотводящих путей

При исследовании каждого больного с жалобами на слезотечение для выяснения его причин прежде всего должно быть проверено состояние проходимости слезоотводящих путей, их способность осуществлять физиологическое дренирование слезы из конъюнктивальной полости в нос. Функциональная активность слезоотводящих путей определяется с помощью окрашивания слезы инстилляцией в конъюнктивальный мешок 1% раствора флуоресцеина или 2-3% раствора колларгола с последующим анализом ее эвакуации из глаза (рис. 14). Выделяют так называемые цветные носовую и канальцевую пробы.

Рис. 14. Функциональное исследование окрашиванием слезы - "цветная проба Веста"

1. . Носовая проба характеризует функциональную проходимость всего слезоотводящего тракта. Ее проводят следующим образом. В конъюнктивальный мешок инсталлируют 1-2 капли 2% раствора колларгола или 1% раствора флуоресцеина и просят больного производить мигательные движения, но не сжимать при этом сильно веки, чтобы предупредить вытекание окрашенной слезы из глаза наружу. Необходимо голову больного слегка наклонить вперед, так как при запрокинутой назад голове окрашенная слеза уйдет в носоглотку, и тогда обнаружить ее будет очень трудно. Затем через каждые 2 минуты больному предлагают посморкаться в марлевую салфетку или белый носовой платок. Если на салфетке через 3-5 минут появляется желтое окрашивание, носовую пробу считают положительной, свидетельствующей о нормальной функциональной проходимости слезоотводящих путей. Появление краски в более поздние сроки характеризует замедленное прохождение слезы в нос. Если салфетка совсем не окрасилась, или если следы красителя появились по истечении 10- 15 минут, то пробу считают отрицательной, указывающей на полное отсутствие или тяжелую декомпенсацию слезоотведения. Реже офтальмологи при проведении этой пробы вводят в нижний носовой ход зонд с навернутым кусочком ваты, по времени окраски которой судят о функциональной проходимости слезоотводящих путей. Для правильности погружения зонда необходимо учитывать, что устье носослезного протока расположено на 3-3,5 см от наружного отверстия носа под нижней носовой раковиной.

Единого подхода в оценке носовой пробы у разных авторов нет. Ф.С. Бокштейн (1929) предложил оценивать ее следующим образом. Быстрое прохождение окрашенной слезы в пределах 3 минут оценивают тремя знаками плюс (+++), через 4-6 минут - двумя (++), через 7-10 минут одним крестиком (+), окрашивание в более поздние сроки или отсутствие его в течение 30 минут обозначают знаком минус (-).
П.Е. Тихомиров (1949) предложил характеризовать качество носовой пробы терминологически: отличная - если окрашенная слеза проходит в нос в пределах 3 минут- хорошая - через 4-6 минут- замедленная - через 7-10 минут- очень слабая - после 10 минут. При отсутствии красящего вещества в носу через 30 минут проба считается отрицательной. Автор определял появление колларгола в полости носа при помощи зонда с накрученной ватой.
Если у больных, жалующихся на слезотечение, окрашенная слеза быстро уходит из глаза и появляется в носу на первых минутах после инстилляции красителя, то это должно означать, что никаких функциональных расстройств слезоотведения нет, как нет и никаких других препятствий слезооттоку. В этих случаях есть все основания полагать, что причиной эпифоры является рефлекторная гиперсекреция слезы.
Отрицательная носовая проба свидетельствует об отсутствии активной функциональной проходимости слезоотводящих путей, но это вовсе не означает, что она связана с какими-то выраженными органическими препятствиями слезооттоку. По мнению Н.Я. Похисова, скорость появления колларгола в носу находится в прямой зависимости от наличия клапанных складок и дивертикулов, и запаздывание носовой пробы может быть не связано с явлениями стенозирования носослезного протока.
Чтобы установить при отрицательной носовой пробе анатомическую проходимость слезоотводящих путей, прибегают к исследованию их проходимости с помощью промывания.
При подозрении на риногенные причины слезотечения носовую пробу необходимо проводить после анемизации слизистой носа. Если носовая проба была отрицательной, а после адренализации нижнего носового хода стала положительной, то риногенный характер слезотечения не должен вызывать сомнений.

1. Канальцевая проба характеризует функцию слезных канальцев, их проходимость и участие в активном присасывании и отведении слезы. Она впервые была предложена ринологом Вестом (West, 1918) как способ дооперационного прогнозирования функциональных исходов эндоназальной дакриоцисториностомии при хроническом гнойном дакриоцистите. Если при дакриоцистите с непроходимостью слезно-носового протока в глаз закапать раствор красителя, то он в нос пройти не может, но в слезный мешок он будет проникать при нормальной присасывающей способности канальцев. Если после этого надавить на слезный мешок, то появление из слезных точек окрашенного отделяемого будет указывать на сохранение присасывающей функции канальцев.

Вест рекомендовал проводить канальцевую пробу следующим образом. Слезный проток промыванием через нижнюю точку тщательно очищают от гноя и слизи и последующим сдавлением освобождают от жидкости. В глаз 4-5 раз с промежутками минуты закапывают 5% раствор колларгола, заставляя больного делать мигательные движения. Затем колларгол начисто удаляют из конъюнктивальной полости, после чего пальцем надавливают на область слезного мешка. Если при этом колларгол выступает из слезных точек, то канальцевая проба считается положительной и указывает на то, что канальцы (или один из них при заращении другого) функционируют нормально. В этом случае можно прогнозировать благоприятный функциональный эффект дакриоцисториностомии с восстановлением слезоотведения.

С 30-х годов, после того, как получила признание теория о ведущей роли канальцев в акте слезоотведения, канальцевая проба стала широко применяться для исследования их функциональной способности у всех больных, страдающих слезотечением. При этом методика Веста претерпела некоторые изменения. При оценке пробы стала учитываться скорость обесцвечивания глазного яблока, а не только выдавливания окрашенной слезы из полости слезного мешка.
В руководстве по глазным болезням (1959, том IV) П.Е. Тихомиров канальцевую пробу описывает следующим образом. В конъюнктивальный мешок впускают 1-2 капли 2% раствора колларгола и предлагают больному делать легкие, но частые мигательные движения. Если через 0,5-2 минуты колларгол исчезнет из конъюнктивальной полости, а глазное яблоко обесцвечивается, значит канальцы функционируют нормально, проба считается положительной. При отрицательной канальцевой пробе колларгол надолго задерживается в конъюнктивальном мешке, и глазное яблоко остается длительное время окрашенным. Аналогичная методика проведения и оценки канальцевой пробы описана в ряде учебников по офтальмологии (Плетнева Н.А., 1950- Самойлов А.Я. и Ченцов А.Г., 1951- Румянцева А.Ф., 1957 и др.).
Иначе рекомендует проводить и оценивать канальцевую пробу М.М. Золотарева (1961). После очищения конъюнктивальной полости от слизи и гноя в нее дважды с промежутками в 0,5 минуты закапывают 1-2 капли 2% раствора колларгола. Проба считается положительной, если в течение 2 минут колларгол полностью исчезнет из глаза, а при надавливании на область слезного мешка будет наблюдаться его выделение из слезных точек. Так же по побелению глазного яблока и по выдавливанию окрашенной колларголом жидкости из слезного мешка положительно оценивают канальцевую пробу В.В. Волков и М.Ю. Султанов (1975), проводя исследование в течение 3-5 минут. При этом авторы считают, что важен сам факт наличия или отсутствия всасывания, а не скорость исчезновения краски из конъюнктивального мешка. По их данным, не столь уж редко встречаются случаи, когда при отрицательной пробе никаких атонических отклонений канальцев от нормы не определяется.
Таким образом, разные авторы, по-разному проводя канальцевую пробу, также неодинаково подходят к ее оценке: одни судят о функции канальцев по окрашенной слезе, выдавливаемой из слезного мешка, другие - по обесцвечиванию глазного яблока и исчезновению красителя из конъюнктивальной полости, третьи учитывают оба этих признака.
Очевидно одно, что при любом из вышеперечисленных способов проведения канальцевой пробы для ее положительного результата помимо наличия присасывающей способности канальца необходимо, чтобы он был анатомически целым на всем протяжении и, кроме того, имел сообщение с нижележащим вертикальным отделом слезоотводящего тракта. При этом вовсе необязательно, чтобы последний был полностью проходим. Достаточно наличия хотя бы незначительной полости слезного мешка, сообщающегося с канальцем, куда бы уходили из конъюнктивальной полости капли красителя и окрашенной слезы.

Таким образом, при совершенно интактном канальце отсутствие указанных условий приведет к отрицательному результату канальцевой пробы, в то время, как на самом деле его присасывающая способность может быть не нарушена. Так, например, при целом ряде патологических состояний (отсутствие слезного мешка после экстирпации, адгезивный дакриоцистит с полной облитерацией полости мешка, стриктуры медиальной части канальцев) окрашенной слезе просто некуда оттекать из конъюнктивальной полости, глазное яблоко не будет обесцвечиваться, темно-коричневая слезная кайма вдоль заднего ребра нижнего века останется без изменений, и давление на область слезного мешка не приведет к выделению колларгола из слезных точек.
Между тем нельзя не отметить хорошо известный факт, что у данной категории больных после операция дакриоцисто- или каналикулориностомии, произведенных при отрицательной канальцевой пробе, полностью прекращается слезотечение с вос- становлением нормальной функции слезоотведения. Едва ли это можно объяснить тем, что в результате хирургических вмешательств, фактически не затрагивающих мышц, участвующих в механизме слезоотведения, вдруг каким-то образом восстановился их тонус, и канальцы вновь обретают способность к активному всасыванию слезы, которое отсутствовало до операции.

Рис. 15. Канальцевый тест - выброс из слезной точки окрашенной слезы при моргании
На наш взгляд, все объясняется проще. Имеются достаточно веские основания утверждать, что суть дела в неправильной предоперационной интерпретации канальцевой пробы, базирующейся на традиционных способах ее проведения и оценки. В том, что при отрицательной канальцевой пробе не нарушена присасывающая функция канальцев, легко убедиться, если в методику исследования внести простое, но очень информативное дополнение, позволяющее обнаружить окрашенную слезу в самих слезных канальцах. Для этого необходимо слегка оттянуть внутреннюю часть нижнего века и, внимательно следя за слезной точкой, попросить больного сделать мигательное движение. Если присасывающая способность канальцев сохранена, то при этом из слезной точки вытолкнется небольшая порция проникшей в каналец окрашенной слезы. Она будет появляться и при повторных миганиях, пока полностью не будет вытеснена из просвета канальца его сдавливающимися стенками (рис. 15).
Мы назвали это дополнительное функциональное исследование с выталкиванием из слезной точки окрашенной слезы канальцевым тестом (Черкунов Б.Ф., 1963) и применяем его не только при отрицательной канальцевой пробе, но и при вялом, замедленном обесцвечивании глаза, а также в самом начале проведения цветных проб, не дожидаясь полного исчезновения окрашенной слезы из конъюнктивальной полости. При резком сужении слезных точек его лучше контролировать под щелевой лампой. Позднее Амдур (Amdur, 1965) описал сходную
с нашей методику, которую он применял для определения функции слезных точек, используя флюоресцеин.
В свое время, когда мы изучали диагностическую информативность канальцевого теста при обследовании поступивших на оперативное лечение больных, страдающих слезотечением, было накоплено 375 случаев с отрицательной и 56 с сильно замедленной канальцевой пробой, у которых канальцевый тест оказался положительным, и, таким образом, было установлено наличие присасывающей функции канальцев. Характер патологии был следующим: стриктура обоих канальцев у места впадения в слезный мешок - 94 случая, стриктура внутренней 1/3 нижнего канальца, сочетавшаяся с дакриоциститом - 168, из которых в 112 случаях канальцевая проба отрицательная, в 56 - сомнительная- адгезивный дакриоцистит - 36- гидроцеле слезного мешка - 83- отсутствие слезного мешка после экстирпации -11- другая патология - 39 случаев. Из 431 случая в 342 (79%) слезотечение было устранено.
Таким образом, ревизия отрицательных результатов канальцевой пробы и дополнение ее канальцевым тестом позволили расширить показания к хирургическому лечению тяжелой патологии слезоотводящих путей и восстановить нормальный слезоотток в случаях, считавшихся малоперспективными в функциональном отношении.
Высокую информативность &ldquo-канальцевого теста&rdquo-, более достоверно отражающего присасывающую функцию канальцев, иллюстрирует приведенная ниже таблица (табл. 1).
Таблица 1
Сравнительная информативность разных способов выявления функциональной способности канальцев

Из таблицы видно, что при целом ряде патологических изменений, где давление на область слезного мешка и обесцвечивание глазного яблока дает отрицательный результат, сдавление (оттягивание) канальца выявляет его присасывающую способность.

Оценка результатов канальцевой пробы не должна ограничиваться общей характеристикой ее основных качеств. Здесь также нет унифицированного стандарта. Ф.С. Бокштейн оценивал результаты пробы по 5-балльной системе.
В зависимости от скорости обесцвечивания глаза П.Е. Тихомиров и С.А. Деринг различают: очень хорошо выраженную пробу, если глаз становится белым через 0,5-1 минуту (+++), хорошо выраженную - через 2 минуты (++), слабо выраженную - через 3 минуты (+), отрицательную - больше 5 минут (-).
Ю.И. Конторович (1961) более просто оценивает результаты канальцевой пробы: если глаз обесцвечивается за время, не превышающее 2-х минут, проба считается хорошей, от 2-х до 4-х минут - замедленной, свыше 4-х минут - отрицательной.
М.Ю. Султанов с соавт. (1985) на основании проведенных исследований на значительном контингенте здоровых лиц, предложили свою шкалу оценки результатов канальцевой, или, как они ее назвали, &ldquo-слезовсасывающей&rdquo- пробы: до 5 минут - положительная, 6-10 минут - замедленная, более 10 минут - отрицательная. Авторы подтвердили, что при облитерации полости слезного мешка, его отсутствии, заращении в устье канальцев присасывающая способность канальцев сохраняется и может быть выявлена только по прониканию окрашенной слезы в его просвет пробой со сдавлением канальца. Оценка результатов &ldquo-слезовсасывающей&rdquo- пробы в норме и при различных формах патологии слезоотводящих путей не может быть однозначной. Из трех признаков для оценки присасывающей способности канальца главными являются исчезновение красителя из конъюнктивальной полости и результат сдавления канальца, а результат сдавления слезного мешка второстепенен.
В нашем варианте проведения канальцевой пробы, в основе которой лежит сдавление канальца, мы оценивали ее только как положительную или отрицательную в зависимости от того, появлялась или не появлялась из слезной точки окрашенная слеза.
Итак, при проведении канальцевой пробы необходимо учитывать 3 теста: сдавление канальца, обесцвечивание глазного яблока и давление на область слезного мешка. Сдавление канальца должно быть первым актом во всех случаях исследования функции слезоотводящих путей.

3.3.4. Исследование проходимости слезоотводящих путей промыванием

Для определения проходимости слезоотводящих путей применяют их промывание - введение жидкости через слезную точку с помощью шприца. О состоянии прохо- димости при этом судят по тому, как вытекает из носа нагнетаемая жидкость: струи. частыми или редкими каплями, а также по ретроградному оттоку из той же или  слезной точки.
Техника промывания слезоотводящих путей в том виде, в котором она существует з настоящее время, была разработана еще в XVIII веке Анелем. Промывание производится шприцем и специальными канюлями, которые можно заменить обыкновенной, но укороченной инъекционной иглой с закругленным концом. В качестве промывной жидкости обычно используют стерильный физиологический раствор. Для анестезии в конъюнктивальный мешок закапывают 0,5-1% раствор дикаина и, кроме того на область слезной точки делают аппликацию ватного фитиля, смоченного раствором анестетика.
Рис. 16. Перегиб канальца при неправильном зондировании без оттягивания века кнаружи

Промывание через нижний каналец. Больного усаживают на стул против врача. В руки ему дают почкообразный тазик, который он должен держать под подбородком. Голова больного немного запрокинута назад. При взгляде больного кверху врач указательным пальцем левой руки оттягивает нижнее веко книзу кнаружи так, чтобы была отчетливо видна слезная точка (рис. 16). Правой рукой производится расширение точки и начальной части канальца коническим зондом или дилататором (рис. 17, 18). При этом надо учитывать его анатомическое строение, то есть сначала острие расширителя вводится через просвет слезной точки в вертикальном направлении, а затем - в горизонтальном по длине канальца. Продвигать далеко кнутри по ходу канальца конический зонд или расширитель не имеет смысла. После расширения точки, повторяя те же движения, вводят канюлю шприца. Погружать ее в каналец также надо неглубоко, чтобы избежать образования ложного хода и не упереться в клапанные складки устья канальцев или в медиальную стенку слезного мешка.

Рис. 18. Расширение слезной точки и канальца дилататором
Шприц держат в правой руке между указательным и средним пальцами, как карандаш при письме. В момент введения жидкости шприц должен оставаться неподвижным. Для этого после перемещения в горизонтальное положение его необходимо прижать к указательному пальцу левой руки, и только затем большим пальцем правой руки производят давление на поршень. Надавливая на поршень, необходимо все время следить за положением канюли в просвете канальца, не делать перегиба его стенок и не допускать образования складок, иначе конец канюли упрется в стенку канальца, и жидкость не будет вытесняться из шприца. Из этих же соображений нельзя перекладывать шприц из одной руки в другую после того, как канюля уже вставлена, в каналец. Лучше пользоваться короткими канюлями, чтобы последние не упирались в боковую стенку носа. Чтобы жидкость не затекала в носоглотку (больной при этом совершает глотательные движения), голову больного надо наклонить над тазиком.

Рис. 17. Расширение слезной точки и канальца коническим зондом

Для промывания слезоотводяших путей на левом глазу лучше встать слева от больного, при манипуляциях на правом глазу - справа от него (рис. 19).

Рис. 19. Промывание слезных путей
Для этой манипуляции лучше использовать двухграммовый шприц с легко под- вижным поршнем. Новый &ldquo-тугой&rdquo- шприц не годится, так как не будет ясно, что препятствует введению жидкости: сопротивление поршня или непроходимость слезных путей. Кроме того, при чрезмерном давлении в случае наличия непроходимости увеличивается риск инъекции жидкости в окружающие ткани.
При правильном выполнении всех моментов промывания возможны следующие результаты:

1. Жидкость обильной струей вытекает из соответствующей половины носа от самого незначительного давления на поршень. Это указывает на свободную проходимость слезоотводящих путей.
2. Жидкость вытекает из носа тонкой струей при несколько усиленном давлении на поршень. Это свидетельствует о наличии сужения в вертикальном отделе слезоот- водящего тракта.
3. При несколько усиленном давлении на поршень большая часть жидкости вы- -екает из верхней слезной точки и слабым ручейком или каплями выходит из носа. Это характерно для резко выраженного стеноза в вертикальном отделе.
4. Вытекание жидкости только из верхней точки указывает на непроходимость вертикального отдела, чаще носослезного протока.
5. Вытекание жидкости только из верхней точки с появлением из нее слизи или гноя (если предварительно проводились цветные пробы, то будут выделяться сгустки красящего вещества) при появлении выпячивания в области слезного мешка свиде- -тельствует о непроходимости носослезного протока с явлениями катарального или гнойного дакриоцистита.
6. Вытекание жидкости из верхней слезной точки без выпячивания в области слезного мешка может указывать на адгезивный дакриоцистит или стриктуру в общем устье слезных канальцев.
7. Если жидкость вводится с трудом и в незначительном количестве, вытекая при эгом из той же нижней слезной точки, то это указывает на полную непроходимость во внутренней 1/3 нижнего канальца.

При непроходимости нижнего канальца промывание делают через верхнюю слезную точку и аналогично оценивают результаты.
Промывание через верхний каналец. Порядок действий здесь тот же: анестезия, расширение точки дилятатором, а затем вставление канюли и введение шприцем жидкости.
Промывание через верхний слезный каналец менее удобно, чем через нижний: манипуляциям со шприцем сильно мешает надбровная дуга. Простое оттягивание
верхнего века кверху не дает достаточного выворота верхней слезной точки в удобное для действий положение.
Особенности техники: верхнее веко в вывернутом положении фиксируют большим пальцем левой руки- вся кисть ладонной частью лежит на волосистой части головы. Сразу после расширения слезной точки в начальную часть канальца вводят канюлю, шприц направляют по оси канальца, плотно прижимают к большому пальцу левой руки или к надбровной дуге и в таком положении удерживают до конца промывания. Результаты его также будут зависеть от характера анатомической проходимости и локализации блокад в слезоотводяших путях и принципиально не отличаются от предыдущих.
Промывание дозированной струей под определенным давлением предложил А.О. Авакян (1988) для объективизации функционального состояния слезовыводящих путей. Используется система для промывания, соединенная с манометром, которая дает возможность объективно оценивать пропускную способность слезоотводящих путей по скорости протекания определенного объема жидкости, вводимой под контролируемым давлением. Как убеждает автор, этим способом можно оценивать эффективность консервативного лечения стенозов, а также проверять состояние соустья после дакриоцисториностомии в отдаленные сроки наблюдений. Эта методика по сравнению с традиционными имеет определенные достоинства.
Промывание слезного мешка и носослезного протока при заращении канальцев.
В последнее время при стриктурах канальцев применяют операции наложения анастомоза между конъюнктивальной полостью и слезным мешком, в связи с чем перед вмешательствами подобного рода офтальмологу необходимо знать о проходимости вертикального отдела слезоотводящего тракта. В этих случаях можно производить промывание, проколов заращенную часть канальца, либо осуществлять промывание через прокол передней стенки слезного мешка (Черкунов Б.Ф.. 1963, 1964).
В предварительно расширенный коническими зондами каналец вводят инъекционную иглу до упора острия в рубцовое препятствие. Игла соединена со шприцем, наполненным 0,5-2% раствором стерильного новокаина. Каналец должен быть выпрямлен путем оттягивания века кнаружи. Иглой прокалывают стриктуру канальца при одновременном легком давлении на поршень шприца. Если сохранена проходимость слезного мешка и носослезного протока, то наступит момент, когда острие иглы, минуя препятствие, окажется в полости слезного мешка. Вводимая жидкость свободно, почти без давления, будет вытекать из носа. Если игла упирается в кость, а жидкость, не вытекая из носа, инфильтрует окружающие ткани, необходимо ее слегка извлечь назад или повторить исследование. Если жидкость все равно не проходит в нос, то это чаще всего означает, что в рубцевание вовлечен не только каналец, но и слезный мешок. При этом нельзя исключить облитерации и в нижележащих отделах (рис. 20).
Диагностическое промывание слезного мешка через прокол стриктуры может быть полезным не только при заращении обоих канальцев, но и при непроходимости одного из них, сочетающейся с облитерацией носослезного протока. В этих случаях жидкость, введенная канюлей через единственно проходимый каналец в замкнутую полость мешка, при сильном давлении на поршень шприца потечет назад через ту же слезную точку. Напротив, введение жидкости через прокол заращенного канальца и истечение ее через другую слезную точку (проходимого канальца) будет свидетельствовать о свободной от облитерации верхней части слезного мешка или, по крайней мере, общего устья канальцев.

Рис. 20. Результаты диагностической инъекции раствора новокаина в слезный мешок через стриктуру нижнего канальца (заштрихованы места облитерации)
Если жидкость, введенная через прокол заращенной части обоих канальцев, не проходит в нос, то для уточнения протяженности заращения вертикального отдела мы всегда прибегаем к другой диагностической пробе - проколу слезного мешка через кожу ниже места впадения канальцев в мешок с последующим промыванием. Прокол можно делать и со стороны слезного озера через наружную стенку мешка.

Рис. 21. Пункция слезного мешка
Пункцию слезного мешка через кожу выполняют следующим образом: отступя кнутри от внутреннего угла глазной щели на 2-3 мм, непосредственно под внутренней впайкой век производится вкол с последующим осторожным продвижением иглы в направлении слезной ямки. Кроме спайки век верным ориентиром является передний слезный гребешок с его выступающим крючком. Чтобы попасть в слезный мешок, угол между фронтальной плоскостью и осью шприца должен быть примерно 50-55°, I угол между сагиттальной плоскостью и осью шприца - 40-35° (рис. 21). Момент прохождения иглы через плотную глубокую фасцию, покрывающую мешок, очень характерен: отчетливо ощущается прокол эластичной стенки, напоминающий венепункцию. После того, как игла упрется своим острием в кость, ее следует извлечь назад на 1-2 мм. Если вертикальный отдел свободно проходим, жидкость свободно нагнетается в мешок и потечет из носа. Подобным же образом можно пунктировать и нижнюю 1/3 слезного мешка, если точку вкола переместить книзу на 4-6 мм.
Зависимость результатов пункций слезного мешка от локализации заращений и выбор лечения представлены в приведенной ниже таблице (табл. 2).
Пункция слезного мешка лишний раз позволила нам подвергнуть сомнению общеизвестную точку зрения на то, что будто бы слезный мешок при обычных условиях находится в спавшемся состоянии. Если бы полость мешка была спавшейся и его стенки прилегали плотно друг к другу, то едва бы так легко удавалось попасть инъекционной иглой в его полость.
Таблица 2

Результаты пункции слезного мешка при заращениях слезовыводящих путей

3.3.5. Особенности промывания слезоотводящих путей у детей

У беспокойных детей процедура промывания сопряжена с известными трудностями. Дети, завидя шприц, начинают сопротивляться, крутить головой и, если канюлю удалось как-то ввести в каналец, то часто она из него выпадает. При этом может быть повреждена стенка канальца и образован ложный ход, промывная жидкость может попасть в окружающие ткани.
Чтобы облегчить и обезопасить процедуру промывания слезоотводящих путей, Флейшер (Fleischer, 1954) вместо металлических канюль использует тонкие эластичные капилляры из синтетических пластмасс толщиной 0,8 мм и длиной 5-8 см. Они вставляются без затруднения после предварительного расширения слезной точки и канальца. Эта капиллярная трубочка может быть использована и как постоянный мягкий зонд. А.П. Захаров и Н.И. Панфилов (1966) применяли следующий способ. Тонкую резиновую ниппельную трубочку длиной 16-20 см одним концом надевают на канюлю для промывания, а другой соединяют с муфтой от инъекционной иглы. Канюля вставляется в слезный каналец, а резиновая трубочка укрепляется у наружного угла глазной щели на щеке липким пластырем. Вставленная в каналец канюля остается неподвижной и не выпадает при движении головой ребенка, чем исключается возможность повреждения стенок канальца при шприцевании.

3.3.6. Показания и противопоказания к промыванию слезоотводящих путей

Процедуру промывания слезоотводящих путей производят в следующих случаях:
а)    с диагностической целью для определения проходимости слезоотводящих путей-
б)    с дезинфекционной целью перед предстоящими внутриглазными операциями для профилактики гнойной инфекции-
в)     с лечебной целью для введения лекарственных веществ при развивающейся эпифоре-
г)     с лечебной и диагностической целью после операций на слезоотводящем аппарате-
д)    при дакриоцистите новорожденных с целью прорыва эмбриональной мембраны или слизистой пробки в устье носослезного протока.
Противопоказано промывание при флегмоне слезного мешка. Здесь из-за гнойного расплавления стенок мешка введенная под напором жидкость будет способствовать распространению инфекции в ткани, что может привести к тяжелым осложнениям. В литературе описаны случаи флегмоны орбиты с амаврозом, септические тромбофлебиты вен лица и даже гнойный менингит со смертельным исходом, развившийся после промываний.
Нецелесообразны промывания при хронических дакриоциститах с выраженной дилатацией стенок (гидроцеле мешка).