Наружная дакриоцисториностомия - болезни слезных органов

5.2. Наружная дакриоцисториностомия

Рис. 138. Места вколов при анестезии области слезного мешка: 1 - анестезия носоресничного нерва- 2 - анестезия заднерешетчатого нерва- 3 - анестезия слезного мешка
Обследование и подготовка больного к операции. На общем фоне чисто офтальмологических операций дакриоцисториностомия представляет собой довольно сложное орбитоназальное вмешательство с высокой степенью травматичности. Поэтому в предоперационном периоде необходимо провести тщательное обследование и соответствующую подготовку больного. Производят общий анализ крови и мочи, определяют время свертываемости крови, исследуют кровь на реакцию Вассермана, на ВИЧ-инфекцию, кровь и мочу - на сахар. Делают электрокардиограмму и флюорографию, рентгенографию придаточных пазух носа с контрастированием слезоотводящих путей. Необходимо иметь квалифицированное заключение терапевта и отоларинголога об отсутствии общих и местных противопоказаний для операции.
Важно до операции установить переносимость больным новокаина, дикаина, антибиотиков, назначить седативные препараты, премедикацию.
Анестезия. Операцию проводят под местной инфильтрационной анестезией (6-8 мл 2% раствора новокаина с 2-5 каплями адреналина 1:1000 инъецируют вдоль внутренней стенки орбиты в сочетании с интраназальной анестезией тампоном, смоченным в 1% раствором дикаина. Перед введением тампона в нос вбрызгивают 1-2 дозы 10% аэрозоля лидокаина (рис. 137 и 138). При наличии анестезиолога операцию производят под общим обезболиванием.
Основной способ Тоти. Как было упомянуто выше, прототипом современной дакриоцисториностомии является способ Тоти. Идея его состояла в создании прямого широкого
соустья между слезным мешком и полостью носа путем сращения двух контактирующих отверстий, сделанных в медиальной стенке мешка и в слизистой оболочке носа после резекции разделяющей их костной стенки. Поскольку операция Тоти имеет чисто историческое значение, достаточно лишь краткого перечисления ее основных этапов, не вдаваясь в технические детали.
Проводят разрез кожи и мягких тканей вместе с надкостницей вдоль внутреннего края орбиты длиной 3,5 см. Надкостницу отделяют кпереди и кзади по всей длине разреза. С помощью долота и молотка продалбливают костное окно (2,5x2 см) в орбитальном отростке верхней челюсти вместе с передним слезным гребешком и в слезной кости. Края отверстия подравнивают костными кусачками, предлежащие решетчатые клетки удаляют.
После этого удаляют внутреннюю стенку мешка, вырезают отверстие в слизистой носа, которое по размерам должно быть меньше, чем костное окно. Никакими швами края отверстий в слезном мешке и в слизистой носа не соединяют. Тампоном со стороны носа его слизистая через костное окно поджималась к слезному мешку. Таким образом, устья канальцев непосредственно открываются в носовую полость.
Позднее, в 1909 г., сам Тоти писал- &ldquo-Если бы теперь мне надо было выбирать название своей операции, то я лучше назвал бы ее каналикулориностомией, а не дакриоцисториностомией&rdquo- (цит. по Ф.С. Бокштейну).
Операция Тоти в течение 10 лет производилась без всяких видоизменений, как самим автором, так и его многочисленными последователями. Может быть, поэтому частота неудач от ее применения была у всех примерно одинакова и вызывалась одними и теми же причинами. Одной из наиболее вероятных причин Кунт (Kuhnt. 1914) считал отсутствие эпителиального прикрытия краев костного отверстия, что благоприятствовало росту грануляций и заращению соустья. Он первый модифицировал способ Тоти и вместо иссечения     слизистой носа выкраивал из нее лоскут с основанием вдоль переднего края костного окна, который поворачивал в рану и пришивал матрацными швами к периосту вдоль переднего слезного гребешка.
Дальнейшим и, несомненно, самым значительным вкладом в усовершенствование техники дакриоцисториностомии стало предложение Дюпюи-Дютана (Dupuy-Dutemps) и Бурге (Bourquet) во Франции и Ома (Ohm) в Германии (1921) создавать пластический анастомоз путем соединения швами встречных лоскутов из стенки слезного мешка и из слизистой носа. Благодаря этому эффективность операции резко возросла, а рецидивы дакриоцистита и непроходимость соустья были сведены к минимуму. Разработанная авторами техника дакриоцисториностомии стала классической и в неизмененном виде применяется и поныне большинством офтальмологов.

5.2.1. Классическая дакриоцисториностомия по Дюпюи-Дютану-Бурге

Отличительные моменты операции от родоначального метода состоят в следующем.
Разрез кожи несколько укорочен - до 2-3 см. Его начинают на 2-3 мм выше внутренней связки век, отступая от места ее прикрепления на 2-3 мм, ведут прямо книзу, затем несколько поворачивают кнаружи по нижнеглазничному краю. Разрез мягких тканей делают сразу до кости или послойно, обходя ангулярные артерию и вену. Края раны отсепаровывают, рану тупо углубляют и растягивают в продольном и поперечном направлении ранорасширителями (Мюллера, Финзена, Аксенфельда). Кровотечение после этого обычно останавливается, хотя в некоторых случаях возникает необходимость накладывать на сосуды кровоостанавливающие зажимы.
Мягкие ткани тупо раздвигают до появления внутренней связки век, которая четко выделяется своей плотностью и сухожильным видом. Затем на 0,5-1 см медиальнее переднего слезного гребешка разрезают сверху вниз надкостницу по всей длине раны и отслаивают ее распатором от боковой стенки носа и от слезной ямки до слезноносового канала и вместе со слезным мешком лопаточкой отодвигают кнаружи. После этого на обнаженной кости (лобный отросток верхней челюсти, носовой отросток лобной кости, слезная кость) удаляют участок величиной 1,5-2 см по вертикали и 1,2-1,5 см по горизонтали.
Края костного отверстия подравнивают кусачками, костный выступ (крючок) у входа в носослезный канал также скусывают. Мелкие кусочки кости и предлежащие решетчатые клетки удаляют пинцетом. После этого слизистую носа в пределах костного окна, а также внутреннюю стенку слезного мешка продольно рассекают сверху донизу. Гной, изливающийся в рану, указывает на вскрытие мешка. Недостаточно широкое вскрытие полости мешка, оставление кармана в нижнем отделе часто являются одной из причин неудачи операции. У концов разрезов слизистых слезного мешка и носа делают дополнительные горизонтальные насечки для лучшего сближения лоскутов при пластике анастомоза. Их соединяют швами из тонкого кетгута.
Ом сшивал только передние лоскуты слизистых и считал излишним накладывать швы на заднюю стенку анастомоза, поскольку образующие его лоскуты хорошо примыкают друг к другу. Дюпюи-Дютан и Бурге считали обязательным сшивать как задние, так и передние губы лоскутов мешка и слизистой носа.
Для облегчения проведения швов в глубокой тесной ране Ом предложил специальную иглу, которая применяется до настоящего времени. Некоторые офтальмохирурги на передние губы слизистых мешка и носа накладывают три шелковых шва, которые после перекреста выводят через края кожной раны и завязывают. Перед завязыванием передних швов в соустье со стороны носа вставляют марлевую турунду с мазью. Швы снимают через 6-7 дней.
Дакриоцисториностомия в модификации Дюпюи-Дютана-Бурге, благодаря своей высокой эффективности (более 90%), намного превосходящей способ Тоти, получила широкое распространение. Вместе с тем все авторы, имевшие опыт выполнения операции соустья как в основном варианте Тоти, так и в модификации Дюпюи-Дютана-Бурге, отмечали ее серьезные недостатки. Главными из них назывались травматичность при удалении кости с помощью долота и молотка, продолжительность и кропотливость, связанные с неудобством наложения швов на слизистые оболочки в тесном пространстве операционного поля (Fleischer, 1922- Rubbrecht, 1933- Amiga, 1935). Поэтому не случайно в разное время было предложено много всевозможных модификаций, направленных на техническое совершенствование операции и ее упрощение.

5.2.2. Модификации этапов операции

Модификации разреза кожи и его герметизации. Известны разные варианты разреза кожи при дакриоцисториностомии, касающиеся его размеров, направления, глубины и топографического расположения (рис. 139). При выборе разреза необходимо учитывать не только его достаточность для выполнения операции, но и возможные косметические последствия. В области глаза казалось бы, незначительные и малозаметные рубцы могут быть источником эмоциональных переживаний больных, вызывать у них неудовлетворенность от перенесенной операции. Нарушения косметики причиняют особое расстройство молодым тревожно-мнительным женщинам.
Тоти делал кривой кожно-надкостничный эллиптический разрез длиной 3,5 см, который проводился на 15 мм кверху и кнаружи от медиальной спайки век на расстоянии 3-4 мм от угла глазной щели в сторону носа, а также на 20 мм вниз с изгибом вдоль нижнего края глазницы. Внутренняя связка век не пересекалась и оставалась связанной с надкостницей лобного отростка верхней челюсти.
Рис. 139. Разрезы кожи при дакриоцисториностомии- а - по Тоти- б - по Дюпюи- Дютану- в - по Каллахану- г - по Султанову- д - по Ворсту

Разрез такой длины авторам классической дакриоцисториностомии казался слишком большим. Они укоротили его до 20-30 мм, главным образом за счет верхней части и вместо полулунного стали делать разрез, изогнутый лишь в нижне-наружной части. Подкожные ткани расслаивались тупоконечными ножницами. Многие офтальмологи разрез такой же длины и формы делают сразу до кости (Страхов В.П., 1928- Одинцов В.П., 1938- Arruga, 1935 и др.).
Однако дугообразный разрез при сморщивании рубца может повлечь за собой образование проминирующей складки (рубцовый эпикантус), прикрывающей внутренний угол глазной щели (Иванова Е.М., 1945- Каллахан А., 1963- Черкунов Б.Ф., 1975).
Рану мягких тканей на завершающем этапе операции ушивают одним, двумя или тремя этажами швов. В первом случае на кожу накладывают 4-6 узловых или один непрерывный наружный, или косметический подкожный (внутрикожный) шов. В двух последних случаях рубец получается нежный и малозаметный, Если узловые швы не слишком туго затянуты, рана также заживает ровным и тонким рубцом.
При двухъярусном наложении швов сначала соединяют глубокую фасцию и надкостницу, а затем - мышечный слой и кожу. В другом варианте первый ряд швов накладывают на мягкие ткани в глубине раны (глубокая фасция, надкостница, мышечный слой) и туго их не затягивают из-за опасности сдавления ангулярных сосудов и последующего неизбежного местного отека тканей, после чего отдельно накладывают швы на кожу. Внутренняя связка дополнительным матрацным швом должна быть подшита к надкостнице лобного отростка верхней челюсти у края костного отверстия. Подшивание внутренней связки предупреждает возможное смещение медиального угла глазной щели, а также образование втянутых рубцов. По некоторым данным, они встречаются в этих случаях довольно часто (Яровицын К.М., 1963).
На основании собственных наблюдений мы можем сказать, что на косметические результаты операции влияет ряд факторов: длина и форма кожного разреза, его расположение, размеры и топография костного отверстия, степень травмирования мягких тканей, правильность наложения и затягивания швов на все слои операционной раны.
Мы отказались от классического изогнутого разреза 25-30 мм длиной. Контрактация рубца при изогнутом разрезе приводит к образовании плотного эпикантуса (рис. 154). Мы предпочитаем делать небольшой прямолинейный разрез кожи протяженностью не более 15-18 мм, отступая на 6-7 мм кнутри от медиального угла глазной щели и углубляем рану до кости тупым разделением мягких тканей. Такая длина разреза вполне достаточна, так как рана дополнительно растягивается расширителями и крючками, а подвижность кожи позволяет по ходу операции перемещать входную рану в любом направлении расширителями, не извлекая их из раны. Рубцы получаются малозаметными, если методично накладываются послойные швы: отдельно на надкостницу, внутреннюю связку век, фасциально-мышечные ткани и кожу.
Мы часто зашиваем кожную рану непрерывным внутрикожным шелковым или нейлоновым швом (6-8/0), и хотя на это тратится несколько большее время, в конечном счете все окупается безупречной косметикой рубца. Редко накладываем перекрещивающиеся 8-образных швы, проходящие через слизистые оболочки анастомоза с последующим выколом у краев кожной раны.
Модификации резекции кости. В свое время один из основных и ответственных этапов дакриоцисториностомии - образование костного глазнично-носового отверстия с помощью долота и молотка - был самым трудоемким и травматичным. Из-за него больные шли на операцию с особым чувством страха, да и сам оперирующий врач едва ли без волнения и тревоги производил долбление кости. При этом удаляемый кусок или долото могли провалиться в полость носа, вызывая сильное кровотечение, что значительно усложняло продолжение операции. Неизбежное сотрясение головы от ударов молотком особенно опасно у лиц пожилого возраста, страдающих гипертонической болезнью и склерозом сосудов головного мозга, а также у больных с высокой близорукостью.
Поэтому уже первые последователи операции Тоти видели необходимость как- то упростить и сделать более щадящей и гуманной технику удаления кости. Эта проблема не утратила своей актуальности до настоящего времени.   
Левенштейн (Lowenstein, 1914) первым предложил набор трепанов разного диаметра (6-12 мм), приводимых во вращение электромотором. Позднее электротрепаны собственных модификаций предлагали Гомез-Марквез (Gomez-Marquez, 1925), ryTuaftT(Gutzeit, 1930), Арруга (Arruga, 1928), Я.С. Киршман (1935), И. Василев (1951), Геркович (Gerkowicz, 1954), Илифф (Iliff, 1954).
Л.Ф. Линник (1960) для трепанации кости использовал обычные фрезы, насаженные на электродрель. Штробелл (Strobell, 1922) предложил трепан ручного вращения, который скомбинировал с двухбраншевым зажимом клещевого типа. Одна из браншей (прямая) вводилась в нос к месту трепанации, а другая (изогнутая), с жестко прикрепленной фрезой, устанавливалась снаружи, прижималась к переднему слезному гребешку, после чего вращением рукоятки вырезалось отверстие (12 мм), которое расширялось кусачками.
Г.А. Исаакян (1936) предложил щипцы компостерного типа, одна из браншей которых вводилась в нос, а другая, снабженная режущим поршнем, устанавливалась в полость вскрытого слезного мешка. Сжатием рычагов инструмента в стенке мешка, в слезной кости и в слизистой носа одномоментно прокусывалось сквозное круглое отверстие.
Простые трепанофрезы ручного вращения предложили ряд авторов: Мюгге (Miigge, 1926), С.А. Авербух и П.В. Белик (1960), В.И. Гогуадзе (1960), А.М. Бакин (1961), И.Н. Евсеев (1965), Jl.П. Короткова (1968). В нашей стране ручная трепанофреза Бакина, выпускаемая серийно, получила широкое распространение. Несколько более сложным ее вариантом являются трепанофрезы В.И. Гогуадзе и М.Ю. Султанова, позволяющие регулировать глубину погружения режущей кромки.

Рис. 140. Ручные трепанофрезы Черника (А) и Бакина (Б): I - рукоятка-фиксатор- 2 - двухконцевая трубчатая фреза 8 и 10 мм- а - общий вид- б - насадка с фиксатором
Л.М. Рель (1957) для создания костного отверстия использовал коловорот и фрезу Дуайена, полученное отверстие расширял кусачками Цителли.
Очень простой инструмент для ручной трепанации кости предложил И.Т. Черник (1971). Он состоит из направляющего кожуха-фиксатора с острыми зубцами и двух трубчатых трепанофрез (8x10 мм), соединенных под прямым углом. При вращении одной фрезы вторая служит рукояткой (рис. 140).
Для образования костного окна при дакриоцисториностомии еще Дюпюи-Дютан и Бурге (1921), а также Бастерра (1925) и Дюверже (1926) просверливали электробором ряд отверстий, а затем соединяли их долотом. На основе наконечника зубоврачебной машины Ш.А.Шамхалов (1959) предложил для вырезывания кости бор-циркуль, с помощью которого можно дозировать размеры резецируемой кости.

Рис. 141. Резекция кости зубным бором: 1 - передний слезный гребешок- 2 - вход в слезноносовой канал
Мы костное окно овальной формы размером 12-15 мм в ширину и 15-20 мм в длину создаем с помощью зубной электрической бормашины. Кость резецируется послойно, сначала в поперечном направлении в местах наибольшего ее утолщения (т.е. по нижней границе костного окна около слезно-носового канала и сверху над куполом мешка), а затем в продольном направлении на 5-7 мм кнутри от переднего слезного гребешка (рис. 141). Нижняя граница отверстия намечается так, чтобы после удаления выпиленного участка кости у входа в слезно-носовой канал не оставался выступ переднего слезного гребешка. Костное окно должно по возможности плавно переходить в нижне-орбитальный край верхней челюсти. В противном случае после сшивания слизистых в этом месте может образоваться карман, в котором будет скапливаться гнойное отделяемое, благоприятствующее развитию воспалительного процесса и росту грануляционной ткани из краев слизистых. Сильное давление на бор (мы пользуемся цилиндрическими или фиссурными борами) может легко привести к проваливанию его в полость с неизбежным накручиванием марлевой турунды на бор и повреждением слизистой носа. Чтобы предупредить это крайне нежелательное осложнение, турунда должна быть извлечена из полости носа до трепанации кости. Мы советуем отказаться от просверливания сквозных отверстий, а рекомендуем сначала проводить неглубокую канавку в пределах намеченных границ, а затем уже дозированно ее углублять по всему периметру, что дает возможность хорошо ощущать толщину резецируемой кости. Края отверстия нет необходимости подравнивать, так как при таком способе они получаются гладкими и ровными.

Б.Л. Поляк (1947) делал послойное состругивание передней поверхности лобного отростка верхней челюсти желобоватой стамеской Воячека. В образованное небольшое сквозное отверстие он вводил крючок для косоглазия, которым отслаивал слизистую носа от кости, после чего кусачками Гайека или Цителли расширял отверстие до нужных размеров (20x15 мм).
Некоторые современные офтальмологи рекомендуют применять старую, малотравматичную технику образования костного окна путем перфорации тонкой слезной кости специальным инструментом или обычным узким распатором с последующим расширением отверстия до нужных размеров костными кусачками (Боиштян В.Е. и Пахомова А.И., 1974- Burn J. с соавт., 1985).
Разработка и внедрение низкочастотных ультразвуковых аппаратов в хирургическую практику открыло новые возможности их использования в костнопластической офтальмохирургии. Накоплен достаточный опыт успешного применения ультразвуковых скальпеля и пилы (аппарат УЗХ-201 с комплектом инструментов) при дакриоцисториностомии. За короткий отрезок времени (3-4 мин.) совершенно атравматично и бескровно разрезаются мягкие ткани, и выпиливается костное отверстие необходимых размеров без повреждения слизистой носа (Краснов М.М., 1971- Субботина И.М., 1971- Белоглазов В.Г. ссоавт., 1975- Кодзов М.Б., 1986). Имеются сообщения об успешном применении для этих целей лазеров (Астахов Ю.С. с соавт., 1999- Азнабаев М.Т., Б.М. Клявлин, 2000- Н.Ю. Чачанидзе, 2000).
Таким образом, пройден долгий путь совершенствования самой трудной и травматичной части дакриоцисториностомии - образования костного отверстия, и кажется, что к концу 20 столетия найдено оптимальное решение щадящей техники операции на основе применения ультразвука и лазера.
Модификации образования соустья. Техническая сложность шовной пластики соустья в глубокой ране с ограниченным пространством является одним из основных недостатков классической дакриоцисториностомии. Этот кропотливый этап значительно удлиняет время операции, требует специальных инструментов, навыков и высокой квалификации хирурга (рис. 142).

Рис.142.Завязывание швов на риностому фиксационным (а) и микрохирургическим (б) пинцетами. Но даже опытному хирургу далеко не всегда удается наложить все шесть швов на передние и задние губы анастомоза, особенно при мешающем кровотечении и дряблости слизистых оболочек мешка и носа, иногда приходится ограничиваться соединением только передних лоскутов, или операцию вынужденно заканчивать вовсе без всяких швов на соустье.

Для большего удобства проведения швов и их завязывания, помимо известных игл Ома, Якоби, предложены другие типы игл, специальные пинцеты, крючки и другие приспособления (Курлов И.М. и Миловидова А.Ю., 1930- Медведев Н.И. и Воль- фсон М.И., 1947- Поляк Б.Л., 1947- Гольдберг Ф.Р., 1952- Мунгиев М.А., 1954- Вайнштейн Б.И., 1961- Малаян С.В., 1961- Старчак М.И., 1970- Юсупбаев Б.С., 1983- Моторный В.В., 1991 и др.).

Рис. 143. Модификации дакриоцисториностомии. В рамках - формы разрезов стенки слезного мешка (слева) и слизистой носа (справа)- участки резекции слизистой заштрихованы: 1 - Toti- 2 - Kuhnt- 3 - Dupuy-Dutemps-Bourquet- 4 - Бродского-Полтинникова, Avasthy и др.: 5 - Kaleff- 6 - Raverdino, Me Pherson, Berard, Mirabile и др- 7 - Журавлева- 8 - Тауми- 9 - Орлова- 10 - Бакина- 11 - Захарова- 12 - Pico

Поэтому предложены самые различные модификации формирования соустья при дакриоцисториностомии, многие из которых направлены на упрощение пластики анастомоза (рис. 143).
Способ Журавлева. Из слизистых мешка и носа А.М. Журавлев (1928) выкраивал не по два, а по одному лоскуту, причем задняя стенка соустья образуется целиком из внутренней стенки мешка, которая поворачивается в полость носа и поджимается марлевой турундой. Переднюю стенку из лоскута слизистой носа пришивают к переднему краю отверстия в мешке.
В другом варианте лоскут из мешка поворачивают кзади и подшивают матрацным швом к слизистой носа у заднего края &ldquo-окна&rdquo-, а лоскут из слизистой носа подшивают к переднему краю слезного мешка (Блаев А.Г., Айдарова Е.М., 1963).
Способ Калефа. Kaleff R. (1952) образует из стенки мешка и слизистой носа также по одному широкому П-образному лоскуту, причем продольный разрез мешка делают как можно кзади, а слизистую носа разрезают вдоль переднего края костного окна. Лоскут из мешка выводят в рану и подшивают за углы к мягким тканям. Лоскут из слизистой носа поворачивают вперед в полость мешка и поджимают марлевой турундой, введенной в соустье.
Способ Бродского (1953). Из слизистых мешка и носа образуют по одному широкому П-образному лоскуту: оба с основаниями кпереди, т.е. мешок разрезают продольно ближе к задней стенке, а назальную слизистую - также вдоль заднего края костного окна. Лоскуты соединяют узловыми швами и создают, таким образом, только переднюю стенку анастомоза.

Способ Хаймовича. Cheimovich (1970) описал модификацию дакриоцисториностомии, суть которой состоит в следующем. Из слезной кости трепаном (10 мм) создают сквозное круглое отверстие в средний носовой ход. Боуменовским зондом, введенным через каналец, выпячивают внутреннюю стенку мешка. Поперечным надрезом образуют две губы, которые втягивают в носовой ход, разводят вверх и вниз и подшивают к слизистой носа.
Способ Перлиса и Сементовской. В средней части костного окна на всю его ширину делают поперечный разрез прилежащей слизистой носа, и на таком же уровне разрезают в горизонтальном направлении внутреннюю стенку слезного мешка. На верхние и нижние губы обеих ран накладывают уздечные швы через каждый край отдельно. Затем швы выводят через края кожной раны так, чтобы нити от верхних губ перекрещивались и шли в верхний угол, а от нижних губ - в нижний угол раны. При этом отверстия в слизистых носа и мешка широко растягиваются, контактируют друг с другом и срастаются, образовав анастомоз (Перлис В.А., 1948- Сементовская В.К., 1955).
Операция перемещения нижнего конца слезного мешка в нос (соустье &ldquo-конец-в- бок&rdquo-). Фазакас (Fazakas, 1924) и К.Х. Орлов (1930) разработали принципиально новый тип дакриоцисториностомии - пересадку нижнего конца слезного мешка в носовую полость через сквозное отверстие в боковой стенке носа.
Для этого нижнюю половину мешка выделяют, перерезают у слезно-носового канала. В нижней части слезной ямки делают круглое отверстие в кости и в слизистой носа, к краям которого подшивают просвет пересеченного мешка. В анастомоз на несколько дней вставляют марлевый дренаж или трубочку.
Об операции этого типа в литературе имеется ряд положительных сообщений (Stock, 1934- MacMillan, 1934- Gifford, 1944- Yuge, 1955- Bauer, 1959- Burn, 1961).
Способ Бакина. Л.М. Бакин (1974) предложил образовывать из назальной слизистой, прилежащей к костному окну, длинный вертикальный лоскут с нижним основанием, который укорачивают наполовину и поворачивают к слезному мешку. Последний выделяют, несколько вытягивают, перерезают в глубине слезно-носового канала, а затем продольным разрезом вскрывают медиальную стенку. Нижний конец слезного мешка прошивают длинной нитью, которую пропускают через костное отверстие и выводят из носа наружу. Образованный из слезного мешка желоб укладывают на лоскут из слизистой носа и закрепляют натяжением нити. Полость мешка и соустье заполняют мазевым тампоном. Швы на подкожные ткани и кожную рану. Тампон удаляют через 2, а нить - через 5 суток.
Способ Тауми. Оригинальную технику упрощенной дакриоцисториностомии предложил А.А. Тауми (1948). Слизистую носа в пределах большого костного отверстия удаляют полностью. Из внутренней стенки слезного мешка образуют трехугольный лоскут с основанием, обращенным книзу. Верхушку этого лоскута прошивают нитью, концы которой вытягивают через полость носа наружу, слегка натягивают и завязывают над ватным валиком у входа в нос. Через 2 суток нитка самопроизвольно отделяется от лоскута, и ее удаляют.
Этот упрощенный вариант операции соустья получил распространение в республиках бывшего Советского Союза, и целый ряд авторов дает о нем положительные отзывы (Авгушевич П.Д., 1952- Мицкевич Л.Д., 1953, 1957- Султанов М.Ю., 1968 и др.), хотя имеются и негативные впечатления (Шамхалов Ш.А. и Белоглазов В.Г., 1969- Глаговская З.Н. и Андрианова В.Н., 1970).
Учитывая, что при этом упрощенном способе отпала необходимость накладывать в глубине соустья швы и добиваться тщательного сопоставления лоскутов слизистых оболочек, М.Ю. Султанов (1975) отказался от больших размеров костного окна, обязательных для классической дакриоцисториностомии, стал производить его ручной фрезой диаметром 10 мм, что значительно упростило технику вмешательства.
Способ Колесниковой-Пестовой (1987) представляет собой упрощенный бесшовный вариант образования соустья. Особенность данной модификации состоит в том, что слизистые носа и мешка разрезают крестообразно под прямым углом, но так, чтобы встречные трехугольные лоскуты были смещены относительно друг друга на 45° и своими вершинами заходили в разрезы противолежащей стороны.
В соустье вводят имплантат из силиконовой трубки диаметром 5 мм, длиной 20- 25 мм с валиками на обоих концах. Имплантат прошивают нитью, один конец которой вводят в нос, другой - через нижний каналец и закрепляют на лбу. На 5-й день трубку извлекают потягиванием за нижнюю носовую нить.

5.2.3. Профилактика заращения соустья

Интерес офтальмологов к проблеме предупреждения заращения соустья зародился на заре дакриоцисториностомии и продолжается до настоящего времени. Одним из первых мероприятий в решении этого вопроса было выкраивание из слизистых оболочек слезного мешка и носа разных по ширине встречных лоскутов с таким расчетом, чтобы образованные задняя и передняя стенки анастомоза не соприкасались и не срастались друг с другом по линии разреза. Очень важную роль в решении проблемы профилактики облитерации соустья сыграло изучение причин и патогенетических механизмов этого процесса. В.Н. Архангельским (1928) было установлено, что в основе несостоятельности классической дакриоцисториностомии лежит пролиферация ткани из надкостницы и краев соединяемых слизистых оболочек мешка и носа, неплотно адаптированных швами. Благоприятные условия для заращения соустья создаются при недостаточности его зияния в первые часы после операции. На основании своих исследований автор обосновал необходимость широкого раскрытия соустья в послеоперационном периоде и предложил для этой цели способ профилактики заращения вновь образованного слезооттока, состоящий в тампонаде соустья на двое суток дезинфицирующей марлевой турундой (1951). Высокая эффективность этого способа привела к его широкому распространению в нашей стране. По данным
А.М. Харченко (1957), при применении тампонады соустья марлевой турундой у 315 больных хорошие функциональные результаты получены в 99,4%. Для изоляции краев костного отверстия и обеспечения лучшей адаптации лоскутов слизистых в местах соединения Л.Б. Бакин (1965) прикрывал их яичной или фибринной пленкой, сочетая с тампонадой соустья марлевой турундой. Известны предложения применять для дилятации соустья кусочки мягкой силиконовой или поролоновой губки (Mirabile, Tucker, 1965), пластмассового муляжа, плотно заполняющего пространство соустья (Elie, 1967), силиконовый баллончик, наполняемый в конце операции жидкостью (Ава- кян О. А., 1988). Введение таких муляжей широко разделяет стенки новообразованного анастомоза и в то же время хорошо сближает края соединяемых лоскутов, и наложение швов становится необязательным.
Многие офтальмологи для устранения коллапса вновь образованного анастомоза в качестве каркаса и ирригатора использовали различные трубки, которые на несколько дней оставляли в соустье. Г.Д. Поляк (1927) применял резиновый катетер диаметром 3-4 мм, нижний конец которого выводил из носа и через него промывал соустье раствором цианистой ртути или риванолем (1:1000). Через 3-4 дня дренаж извлекался. Raverdino (1930) вставлял в соустье резиновую трубку диаметром 8 мм и удалял ее на 8-й день.
Некоторые авторы верхний конец трубки, находящийся в соустье, подшивают к стенке слезного мешка (рис. 143-6), выводя швы на кожу (Yliff, 1954: McPherson, 1959- Yrvine, 1961- Berard, 1961)- другие прошивают трубку нитью, которую выводят через каналец наружу и фиксируют пластырем к коже века (Еременко А.И., Гончаренко Н.И., 1996- Chandra, 1963).
М.Ю.Султанов (1970, 1989) для временной интубации соустья применял вкладыши-фиксаторы слизистых оболочек, имеющие форму полукольца с желобом по наружной поверхности. Размеры полуколец: наружный диаметр - 14 мм, внутренний по желобу -11 мм, ширина - 6-7 мм, толщина стенки -1,0-1,5 мм. Сначала автор изготавливал вкладыши из силиконовой губки, позднее - из силиконовой или резиновой трубки диаметром 6-7 мм. Для этого отрезок трубки длиной 16-18 мм разрезают продольно на 2 части, и концы одной половинки прошивают матрацным швом и стягивают до получения полукольца с желобом наружу. Концы нити оставляют достаточно длинными для извлечения вкладыша из носа. После соответствующей укладки вкладыш своими бортиками соединяет слизистые мешка и носа и широко раскрывает соустье до краев костного отверстия. Вкладыш оставляют в соустье в течение 7-10 дней.
Данный способ упрощает технику операции и повышает ее эффективность. Из 66 операций, результаты которых были проверены в отдаленные сроки, лишь в 1 наблюдении наступил рецидив дакриоцистита (Волков В., Султанов М.Ю., 1975).
Накопив в свое время достаточный опыт профилактики заращения соустья по В.Н. Архангельскому, мы пришли к убеждению, что этот, самый популярный, способ не лишен недостатков. Его несовершенство состоит, во-первых, в том, что марлевомазевая тампонада выключает ирригацию соустья и, задерживая отток отделяемого, ухудшает условия заживления и формирования функционирующего соустья. Помимо того, тампонада полностью выключает носовое дыхание на стороне вмешательства и способствует развитию катарального отита, что подтверждено К.М. Яровициным (1963). В некоторых, далеко не редких случаях, имеет место выраженное воспаление тканей в области операционных действий, принимающее флегмонозный характер, что вынуждает прибегать к преждевременному удалению тампона. К этому можно добавить, что тампонада соустья мало подходит для операций на слезном мешке с маленькой полостью, когда турунда часто выпадает из соустья и не выполняет своей функции.
Нами был предложен новый способ профилактики заращения соустья резиновым колпачком с фиксацией его уздечной нитью, выведенной наружу через верхний или нижний каналец. Для этого от детской соски отрезают верхушку длиной 10- 12 мм, у слепого конца вырезают 4 небольших отверстия (2x3 мм). При таких разме- pax дренаж оптимально располагается в соустье, упираясь верхушкой в наружную стенку мешка, а основанием - в носовую перегородку.
Колпачок нанизывают на нить длиной 20-25 см и закрепляют в средней ее части. Конец нити, выходящий из верхушки колпачка, предназначен для его подтягивания к устью канальцев, а другой, нижний конец - для извлечения дренажа из носа (рис. 146-и).
При отсутствии соски дренаж готовят из куска хирургической резиновой перчатки (размер примерно 25x25 мм), который таким же образом фиксируют на нить, придав ему фасолевидную форму (рис. 144).

Рис. 144. Приготовление каркаса-дренажа для дакриоцисториностомии
Наконец, в третьем, самом простом варианте, дренаж делают из ленты тонкой перчаточной резины или из презерватива. Для этого вырезают полоску 6x6 см, не туго ее скатывают и перевязывают посередине нитью длиной 20 см. Затем складывают пополам, и спаренные концы перевязывают второй лигатурой такой же длины.
Резиновый каркас-дренаж имеет несомненные преимущества перед марлевой тампонадой по Архангельскому. Он широко раскрывает соустье, не препятствует оттоку отделяемого и слезы, не мешает производить промывание реконструированных слезных путей, его можно оставлять на более продолжительные сроки (на 1-4 недели, в зависимости от особенностей патологического процесса и выбора операции). Кроме всего, на каркасе передние лоскуты соединяемых слизистых лежат в хорошо расправленном положении, их края плотно примыкают друг к другу, что позволяет Отказаться от наложения на них швов или, по крайней мере, убавить их количество и тем самым сократить продолжительность операции. Важным достоинством является и то, что при дакриоциститах, сочетающихся со стриктурами канальцев, нить (или 2 нити), проведенная по ходу измененного канальца, выполняет роль мягкого бужа в течение длительного времени. Дренаж надежно фиксирован и самостоятельно не выпадает из соустья. С помощью каркаса-дренажа при дефиците местных тканей можно сформировать соустье трансплантатом слизистой с губы.
Тампонаду соустья резиновым каркасом-дренажом применяют во многих глазных отделениях и клиниках бывшего СССР, как в вариантах, предложенных нами, так и в видоизменениях (Валиулина В.Г., 1967- Исраилян J1.H., 1967- Еналиев Ф.С., 1970- Лазаренко В.И., Васильев Н.И., 1970- Киселев Г.А., 1973- Мицкевич Л.Д., 1976: Моторный В.В., 1991- Султанов М.Ю., 1993 и др.).