Патология слезных точек - болезни слезных органов

Глава 2. Патология слезных точек

2.1. Врожденные аномалии

Пороки развития горизонтальной части слезоотводящих путей могут затрагивать либо только слезную точку, либо слезные канальцы, либо и те, и другие вместе. Изменения со стороны слезных точек могут проявляться полной атрезией, сужением, деформацией, закрытием мембранозной пленкой, расщеплением, дислокацией, дополнительными точками.
Атрезия слезной точки встречается очень редко. П.Е. Тихомиров в своей монографии (1949) указывает, что во все годы своей работы подобную аномалию он не встречал ни разу. В литературе имеются описания отдельных случаев. Есть основания полагать, что врожденная атрезия слезных точек встречается чаще, чем это принято считать.
Варианты этой аномалии могут быть различными. Чаще встречаются одностороннее отсутствие одной или обеих точек, но может быть и двухсторонняя атрезия. В последнем случае отсутствовать могут либо нижние, либо верхние, либо нижняя на одном, а верхняя - на другом веке. Описано отсутствие всех четырех слезных точек, и даже в нескольких поколениях одной семьи (Sorsby, Itoi, 1972).
Мы наблюдали 12 больных с атрезией слезных точек на 17 глазах. У одного больного было отсутствие нижней слезной точки на одном глазу, у двух отсутствовали обе нижние точки, у шести отсутствовали на одном глазу и верхняя, и нижняя точки, у четырех больных отсутствовали все 4 точки. Как выяснилось во время операций, у трех больных атрезия слезных точек сочеталась с аплазией канальцев на 5 веках.
При атрезии слезных точек края век медиального угла глазной щели иногда выглядят совершенно неизмененными, с нормально выраженными слезными сосочками, в других случаях слезные сосочки сглажены. На том месте, где обычно должна находиться слезная точка, видна совершенно гладкая поверхность и никаких ориентиров места ее проекции не удается выявить даже при исследовании щелевой лампой. Однако могут иметь место случаи, когда при исследовании слезного сосочка на его вершине выявляется точечное углубление, соответствующее проекции начальной части канальца. При исследовании щелевой лампой можно видеть полупрозрачное желатинозное дно этой ямочки - врожденная мембранозная атрезия слезной точки. Этот порок развития на нижнем веке встречается чаще, чем на верхнем, может быть семейным и сочетаться с другими пороками развития слезоотводящих путей (Султанов М.Ю. с соавт., 1988).
Краупа (Kraupa, 1910) врожденные аномалии слезных точек и канальцев делит на три группы:

1. нормальные слезные точки при атрезии канальцев;
2. атрезия слезных точек при нормальных канальцах;
3. атрезия слезных точек и слезных канальцев.

М.Ю. Султанов второй вариант считает невозможным и обосновывает это закономерностями эмбриогенеза слезоотводящей трубки, закладка которой начинается с области слезного мешка и распространяется затем кверху и книзу, дифференцируясь в слезные канальцы и слезно-носовой проток.

Кирк (Kirk, 1956) насчитал 23 описанных случая сочетаний атрезии слезных точек z канальцев.
Поскольку данная патология встречается очень редко, приводим примеры некоторых наших наблюдений.
1. Больная Д-я, 5 лет, по словам родителей, страдает слезотечением из левого глаза с рождения. При осмотре левого глаза выявлено следующее. Ширина и форма глазной щели правильные, симметричны правой. Отмечается умеренно выраженное слезотечение - расширенный слезный ручей. Веки плотно прилегают к глазу. Нижний слезный сосочек слегка сглажен, слезной точки на его вершине не удалось выявить даже при осмотре щелевой лампой. Верхний сосочек выражен четко, но слезной точки на нем также нет.
Произведена операция - поперечное надсечение края век с целью вскрытия просвета начальной части канальцев. Уже после первой надсечки заднего ребра век медиальнее слезных сосочков на 1-1,5 мм в ране четко зияли просветы канальцев. Операция закончилась формированием новых слезных точек в надсеченном крае обоих век. Через просвет точек, по ходу канальцев, для предупреждения заращения отверстий вставлены толстые кетгутовые нити, концы которых выступали несколько кнаружи. Больная выписалась с полным прекращением слезотечения: носовая цветная проба положительная к началу 2-й минуты.

1. Больная И-ва, 10 лет, страдает слезотечением из правого глаза, которое замечено родителями на первом году жизни ребенка. При исследовании выявлена атрезия слезных точек на обоих веках правого глаза. Других отклонений от нормы нет. Левый глаз здоров. Произведена попытка отыскать просветы канальцев. Проколы в области предполагаемой локализации слезных точек, а также последующие поперечные надрезы края век оказались безуспешными. Пункцией слезного мешка с последующим введением в его полость раствора новокаина доказана свободная анатомическая проходимость вертикального отдела слезоотводящего тракта.

В данном случае имела место тотальная атрезия слезных точек и канальцев.

1. Больной К-ов, 13 лет. Жалобы на упорное слезотечение из правого глаза с раннего детства. Раньше неоднократно обращался к окулисту. Диагноз "заращение слезных точек&rdquo- установлен несколько лет назад. Назначалось лечение только вяжущими каплями, которые приникал не систематически и без заметного эффекта.

При осмотре положение и форма век правильные. Слезные сосочки слегка сглажены. На вершине нижнего слезного сосочка определяется небольшое точечное углубление, которое не пропускает даже самого тонкого конического зонда. Вершина верхнего слезного сосочка представлялась совершенно ровной, без каких бы то ни было признаков наличия углублений на месте обычного расположения слезной точки. Дополнительное исследование щелевой лампой показало, что имеющееся углубление на месте слезной точки нижнего века очень поверхностное, с ровным дном. Вершина верхнего сосочка совершенно гладкая. 30 августа 1966 года больной прооперирован. Проколом перепонки линейным ножом с надсечением задней стенки вертикального колена канальца удалось обнаружить просвет нижнего канальца, который оказался достаточно хорошо выражен, зиял и был свободно проходим при промывании. Операция на нижнем веке завершилась формированием слезной точки по Титову. Верхний каналец отыскать не удалось. В данном случае имела место врожденная атрезия нижней слезной точки с нормальным канальцем и полная атрезия верхней слезной точки и канальца. В итоге лечения больной выписался с полным восстановлением функции слезоотведения.

1. Больная Пр-о, 13 лет. Жалобы на слезотечение из левого глаза. При осмотре на месте нижней слезной точки вместо углубления имеется выступающее над уровнем вершины слезного сосочка плотное полупрозрачное грибовидное образование (нашлепка) с гладкой блестящей поверхностью. Верхняя слезная точка сужена, зондированием определяется препятствие в средней трети канальца. При промывании верхний каналец непроходим.

Произведена резекция блокирующей верхнюю слезную точку ткани.

Нижний каналец оказался облитерированным только в верхней половине вертикального колена. Нижняя точка сформирована путем частичного иссечения задней стенки ампулярной части канальца. Слезоотведение восстановилось. В связи с тем, что функциональный эффект в результате операции на нижнем веке оказался хорошим, реконструкция верхнего канальца не производилась. В данном случае имела место врожденная атрезия слезной точки и начальной части нижнего слезного канальца и, кроме того, неполная атрезия (внутренней половины) верхнего слезного канальца.

1. Больная П-а, 13 лет, жаловалась на слезотечение из обоих глаз с раннего детства. При осмотре обоих глаз выявлены нормально развитые слезные сосочки, но слезные точки отсутствовали. 24/111-1961 года больная оперирована. При поперечном надрезе заднего края века удалось без особых затруднений обнаружить просветы канальцев уже в самой начальной части. Все канальцы оказались хорошо проходимыми, и в дальнейшем слезотечения не наблюдалось.

Сужение, недоразвитие слезной точки. При выраженном сужении отверстие слезной точки едва различимо и в нее с трудом удается ввести самый тонкий конический зонд. Может иметь место частичное перекрытие слезной точки мембранозной пленкой. Канальцевая проба или отрицательная, или резко замедленная. В то же время при промывании жидкость беспрепятственно проходит в полость носа.
Деформации и расщепление слезной точки. Обычно слезная точка в большей или меньшей степени вытягивается по оси слезного канальца, принимая при этом форму овала, эллипса или вытянутой щели. При свободной анатомической проходимости слезоотводяших путей, что выясняется беспрепятственным прохождением жидкости при их шприцевании, больные обычно жалоб на слезотечение не предъявляют, что свидетельствует о том, что деформация слезной точки или расщепление верхней стенки (&ldquo-крыши&rdquo-) канальца при их тесном контакте со слезной жидкостью обычно не выходит за рамки нормальных физиологических взаимоотношений, обеспечивающих адекватное слезоотведение.
Дополнительные слезные точки. Описанные в литературе случаи делят на две группы: а) дополнительные слезные точки без дополнительных канальцев- б) дополнительные точки с отдельными добавочными канальцами. Наиболее часто встречаются двойные слезные точки, продолжающиеся в самостоятельный каналец (Старчак М.И., 1962- Субботин И.Г., 1963- Chignell А.. 1968), но описаны случаи наличия двух и трех слезных точек при одном канальце. Фазакас (Fazakas, 1933) и Ридл (Riedl, 1935) наблюдали три слезные точки, ведущие в три канальца, а Бацкулин (Bacskulin, 1964) и Гольдберг (Goldberg А. с соавт., 1979) наблюдали случаи с четырьмя слезными точками. Обычно канальцы от добавочных точек идут на разной глубине, имея неодинаковую протяженность. Иногда они заканчиваются слепо, иногда сообщаются между собой и только после этого доходят до слезного мешка. Мы наблюдали разные варианты, среди которых встречались случаи, когда дополнительные слезные точки были сильно вытянутыми или представляли собой расщепленный каналец &ldquo-без крыши&rdquo-, уходящий, как и здоровый каналец, в слезный мешок.
Дополнительные слезные точки при нормальном слезном канальце могут не вызывать расстройств слезоотведения и являются чаще всего случайными находками офтальмологов.
Казуистически редкую форму эмбрионального дисгенеза слезоотводящих путей представили Ниранхари и Чадцах (Nirankari М., Chaddah, 1962). В их наблюдении дополнительная слезная точка и слезный каналец располагались в слезном мясце. Совершенно невероятным являлось то, что при промывании через все три слезные точки жидкость свободно протекала в нос.
Дислокации слезных точек. Локализация слезной точки на вершине слезного сосочка является нормальным вариантом ее расположения. Однако встречаются различные отклонения: дислокации кпереди, кзади, кнаружи или кнутри от вершины слезного бугорка. Может быть и такое смешение, при котором дислокация в сторону одновременно сочетается с передним или задним отклонением. Фазакас и П.Е. Тихомиров считали, что любые смещения слезной точки приводят к упорному слезотечению. По мнению М.Ю. Султанова (1975), при оценке функциональной способности дислоцированной слезной точки нужно исходить из того, какое положение она занимает относительно слезного ручья. &ldquo-Смещение слезных точек по ходу потока слезы (кнутри, кнутри и кзади, кзади, кнаружи, кнаружи и кзади) не препятствует функции слезоотведения и, следовательно, относить эти варианты ее расположения к патологическим нет оснований. Патологическими следует считать только три формы дислокаций слезных точек: кпереди, кпереди и кнаружи, кпереди и кнутри&rdquo-. Они находятся вне слезной каймы и присасывать слезу не могут, вследствие чего функциональные цветные пробы, как правило, дают отрицательный результат, что является решающим признаком необходимости оперативного лечения.

2.2. Приобретенные изменения слезных точек

К приобретенным изменениям слезных точек относятся их сужения, заращения и выворот, обычно являющиеся следствием атонического отставания от глаза медиальной части нижнего века. Сюда можно отнести и развивающиеся в пожилом возрасте гипертрофию и склерозирование слезных сосочков.
Сужение слезной точки чаще всего развивается у лиц, длительное время подвергавшихся воздействию холода и ветра, или работавших в атмосфере вредных производственных факторов (пыль, дым, раздражающие газы и т.д.). Обычно оно имеет место у лиц, страдающих хроническими блефароконъюнктивитами, а также, довольно часто - у пожилых людей при нормальном положении век и здоровой конъюнктиве.
При расширении слезной точки коническими зондами с целью последующего промывания ощущается довольно значительное сопротивление, обусловлено рубцовыми изменениями окружающих тканей. После минования этого сужения зонд далее продвигается свободно.
Заращение слезной точки, так же, как и сужение, наиболее часто наблюдается у лиц, страдающих хроническими блефароконъюнктивитами. При этом нижележащие отделы, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток сохраняют нормальную проходимость. Необходимо отметить, что длительно протекающие болезни кожи век и конъюнктивы нередко приводят к сглаживанию и закруглению заднего ребра века, к рубцеванию ткани вокруг слезных точек и, как закономерное следствие этого, к сужению или полному заращению последних. Возникающее при этом слезотечение вынуждает больных часто вытирать слезу, что приводит к отставанию внутренней части нижнего века, а вместе с ним и к эверсии слезной точки. В большинстве подобных случаев, при гистологических исследованиях иссеченной во время операции задней стенки начальной части канальца в области нижней слезной точки, находят не- специфический воспалительный процесс, выраженную пролиферацию, разрастание соединительной ткани (Моторный В.В., 1991). Описаны случаи заращения слезных точек при длительной инстилляции эпинефрина у больных открытоугольной формой глаукомы (Romano и соавт., 1973).
Выворот нижней слезной точки. Этот утвердившийся в офтальмологической литературе термин, по нашему мнению, анатомически неверен. Никакого выворота самой слезной точки, как таковой, по существу, никогда не происходит. При этом виде патологии имеет место отсутствие контакта нижней слезной точки со слезой, возникшее в результате наступившего отставания нижнего века от глазного яблока. Таким образом, не прилегает само веко, а вместе с ним и слезная точка.
Одной из самых частых причин отставания слезных точек от глазного яблока, приводящей к стойкому слезотечению, является атония орбикулярной мышцы, в частности, мышцы Горнера. Это проявляется дряблостью века, утратой его эластичности и прогрессирующим отклонением века от глаза. Сначала неплотный контакт отмечается только во внутренней части века, затем веко отстает по всей длине. Мы выделяем 3 степени атонической эверсии: легкая, средняя и тяжелая. Легкая - точка не полностью погружена в слезный ручей. При закапывании флюоресцеина (или 1% раствора бенгальского красного) слезная точка попадает в зону окрашенного эпителия конъюнктивы частично. Средняя степень эверсии - точка располагается вне слезной каймы, от линии окрашивания смещена кпереди, но не более, чем на 1 мм. Тяжелая степень - точка удалена от слезного ручья более, чем на 1 мм.
Среди других причин неплотного прилегания века к глазу может быть рубцовое натяжение кожи вследствие ожогов, местной рентгенотерапии, а также различных кожных заболеваний, в исходе которых формируются рубцы. Упорные блефароконъюнктивиты, протекающие с инфильтрацией краев век и конъюнктивы, являются одной из частых причин выворота слезной точки. Возникающее при этом постоянное слезотечение вынуждает больных беспрерывно вытирать слезу, и это механическое оттягивание века усиливает тяжесть выворота.
Нам представляется правомерным причислить к нарушениям взаиморасположения слезных точек относительно слезного ручья или озера те отставания медиальной части век, которые имеют место при очень высоком переносье у лиц с &ldquo-орлиным видом&rdquo-. Хотя этот вид патологии никак не относится к вывороту слезной точки, механизм нарушения слезооттока и здесь, и там одинаков. Слезотечение в обоих случаях можно устранить только хирургическим путем, направленным на восстановление контакта слезных точек со слезной жидкостью.
Старческая гипертрофия слезных сосочков. У пожилых людей слезные сосочки сильно вытягиваются из слезных бугорков, и слезные точки, оказавшись в физиологически неправильном положении по отношению к слезному ручью, лишены с ним плотного контакта и не участвуют в слезоотведении. Кроме того, у пожилых отсасывание слезы канальцами может быть ослаблено из-за склерозирования мышечных и эластичных волокон, окружающих слезную точку.