Болезни слезных органов

Черкунов Б.Ф. Болезни слезных органов.
Автор книги - заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор, консультант Самарской офтальмологической клинической больницы им. Т.Н. Брошевского.
Освещены анатоме-физиологические особенности слезных органов, их значение в патологии и клинике заболеваний. Изложены современные дакриологические методы исследования. Обстоятельно рассмотрены клиника, этиопатогенез и принципы лечения заболеваний слезных желез и слезоотводных путей. Особое внимание уделено хирургическому лечению. Впервые в отечественной литературе в широком диапазоне подробно описаны и проиллюстрированы операции на слезных органах.
Книга рассчитана на офтальмологов.

Светлой памяти моего учителя Героя Социалистического Труда, члена-корреспондента АМН СССР, профессора

Тихона Ивановича Ерошевского посвящаю
Предисловие
Заболевания слезных органов встречаются довольно часто и выявляются у 25,0% пациентов с заболеваниями глаз. Большая часть из них страдает упорным слезотечением вследствие стриктур и облитераций слезопроводящих путей. Не прекращающееся слезотечение мучительно и неприятно, особенно для людей, профессия которых требует зрительного напряжения, а руки слишком загрязнены или заняты для того, чтобы постоянно вытирать мешающую работе слезу. Больные с грубыми нарушениями функции слезоотводящего аппарата не годны к военной службе. Избыток слезы нарушает внешнюю красоту глаз, а заметный косметический недостаток удручает больных и становится причиной моральных переживаний, особенно женщин молодого возраста. Застоявшаяся слеза и слизистый секрет являются питательной средой для возникновения микрофлоры и благоприятствуют воспалению слезоотводящих путей, создавая повышенный риск развития гнойных кератитов с тяжелыми осложнениями, вплоть до гибели глаза.

Лечение заболеваний слезоотводящих путей - задача довольно сложная и чаще всего решается хирургическим вмешательством. Многие офтальмологи при встрече с больными, страдающими слезотечением, испытывают растерянность из-за недостатка знаний по этому вопросу. Даже опытные врачи, владеющие сложными глазными операциями, становятся беспомощными, сталкиваясь с хирургической патологией слезных органов. На фоне важнейших достижений офтальмологии, связанных в основном с широким внедрением микрохирургической техники, в решении многих вопросов лакримальной патологии успехи более скромные. Во многом это связано с тем, что крупные федеральные и региональные офтальмологические центры заняты решением главных проблем, имеющих важное социальное значение, и, за редким исключением, не уделяют соответствующего внимания патологии слезных органов. По этому вопросу в специальной литературе фактически нет отдельного достаточно полного руководства. Настоящая монография в известной мере должна восполнить этот пробел.
Работа основывается как на данных имеющейся литературы, с использованием источников последних лет, так и на большом личном профессиональном опыте автора, накопленном за многие годы работы в глазных клиниках Самарского и Рязанского медицинских университетов.
Книга состоит из 3-х частей. В 1-й части изложены сведения, касающиеся анатомофизиологических особенностей слезных органов и их значения в клинике- рассмотрены причины возникновения слезотечения- описаны методы исследования в дакриологии.
В главах 2-й части представлены структура заболеваний слезных органов, их этиопатогенез, диагностика и принципы лечения.
3-я часть посвящена хирургии слезных органов и по существу охватывает все ее аспекты. Дано описание как классических операций, так и малоизвестных, но заслуживающих внимания способов. Нашли отражения и новые предложения.
Особое внимание уделено иллюстративности материала, представленной большим количеством фотографий и рисунков автора. Даже не очень опытный хирург, увидев рисунки и прочитав описание операции, ясно представит ее суть и сумеет выполнить самостоятельно.
Автор не ставил целью исчерпывающее изложение и решение всех проблем дакриологии (это не под силу одному человеку), но старался дать максимально полезную для практического офтальмолога информацию по вопросам, которые ему приходится решать в повседневной работе. Все замечания по данной книге будут приняты автором с благодарностью.
Считаю своим долгом выразить глубокую признательность самарским и рязанским коллегам за помощь при работе над монографией.
Выражаю сердечную благодарность главному врачу Самарской офтальмологической больницы им. Т.Н. Брошевского, доктору медицинских наук А.В. Золотареву, при теплой поддержке которого книга выходит в свет.
Заслуженный врач России,
доктор медицинских наук, профессор                                                         Б. Ф. Черкунов
Часть первая
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ. СЛЕЗОТЕЧЕНИЕ И ЕГО ПРИЧИНЫ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДАКРИОЛОГИИ
Глава 1. Анатомо-физиологические особенности слезных органов и их значение в клинике
Слезные органы по своим анатомо-топографическим и функциональным особенностям подразделяются на два самостоятельных отдела: слезопродуцирующий, состоящий из слезной железы и добавочных слезных желез, и слезоотводящий, включающий слезные точки, канальцы, мешок и носослезный проток.

1.1. Строение и функции слезопродуцирующего отдела

Слезная железа (glandula lacrimalis) располагается под верхненаружным краем орбиты в одноименной ямке лобной кости (fossa gl. lacrimalis). Плотным листком тарзоорбитальной фасции (septum orbitale) слезная железа разделяется на большую - орбитальную и меньшую - пальпебральную части (pars orbitalis et palpebralis). Обе части отграничены от окружающих тканей хорошо выраженной соединительнотканной капсулой. Пальпебральная часть слезной железы наподобие колпака прикрывает верхненаружный сегмент глазного яблока. Орбитальная часть наружной выпуклой поверхностью прилежит к периосту орбиты (рис. I).

Риc. 1. Строение слезных органов: 1 - орбитальная часть слезной железы- 2 - тарзоорбитальная фасция- 3 - пальпебральная часть слезной железы- 4 - верхний слезный каналец- 5 - слезное мясцо- 6 - глубокая фасция слезного мешка- 7 - синус Майера- 8 - слезный мешок- 9 - слезно-носовой проток- 10 - средненосовая раковина- 11 - нижненосовая раковина- 12 - гайморова пазуха: 13 - нижний слезный каналец.

Видео: Невские горизонты-2012. Анонс профессора Бржеского В.В.

В своем положении железа удерживается особым связочно-фасциальным аппаратом. Собственная связка (lig. suspensorium gl. lacrimalis) поддерживает железу в костной ямке верхненаружного края орбиты- снизу фасциальные волокна железы соединены со связкой Локвуда (lig. Loqudi), поддерживающей, как гамак, глазное яблоко. В укреплении железы принимают также участие сухожилие мышцы, поднимающей вернее веко, и тарзоорбитальная фасция.
Размеры орбитальной части железы составляют около 20-25 мм в длину, 12-14 мм в ширину и около 5 мм в высоту. Орбитальная часть железы, скрытая нависающим надглазничным краем лобной кости и погруженная в ее слезную ямку, практически недоступна для пальпации и прощупывается только при патологическом увеличении вследствие воспалительной или опухолевой инфильтрации.
Нижняя пальпебральная часть железы представляет собой конгломерат неравномерно рассеянных в рыхлой клетчатке долек, общей численностью от 15 до 40. Размеры ее составляют около 9-10 мм в длину, 7-8 мм в ширину и около 2-3 мм в высоту. Эта часть доступна для исследования. Ее можно видеть при вывороте верхнего века и резком повороте глаза книзу и кнутри. В этом случае пальпебральная порция слезной железы выступает бугристым дольчатым образованием желтоватого оттенка под конъюнктивой верхнего свода сверху и снаружи от глазного яблока.
Выводные протоки орбитальной части железы пронизывают тарзоорбитальную фасцию, проходят между дольками пальпебральной части, принимают от них выводные капилляры и затем мелкими порами открываются в наружной части верхнего конъюнктивального свода. Некоторые дольки нижней порции железы открываются и самостоятельными протоками. Общее число открывающихся в конъюнктивальный мешок выводных протоков от обеих долек железы варьирует от 12 до 20. Эти анатомические особенности необходимо учитывать при выборе способов оперативных вмешательств на слезной железе. Так, например, при сильном опущении пальпебральной части, обусловленном слабостью связочного аппарата, ее удаление, которое в этих случаях рекомендуют некоторые исследователи, неизбежно приводит к разрушению всех выводных протоков от обеих порций слезной железы. По той же причине одинаковый эффект полного прекращения поступления слезы из слезной железы наступает не только после ее тотальной экстирпации, но и при удалении пальпебральной доли или при конъюнктивальной перерезке всех выводных протоков (Jameson, 1937).
Уместно заметить, что в борьбе со стойким слезотечением операции, направленные на подавление деятельности слезной железы, физиологически не обоснованы, поскольку постоянное увлажнение глазного яблока обеспечивается в основном секретом добавочных слезных желез конъюнктивы. Такие операции могут быть полезными лишь при лечении рефлекторного слезотечения.
Мелкие добавочные слезные железы Краузе рассеяны в толще конъюнктивы верхней переходной складки, их находят и в конъюнктиве нижнего свода. На границе тарзальной и орбитальной частей конъюнктивы верхнего века имеются три значительные по размеру конъюнктивальные железы, так называемые тарзальные железы Вольфринга (рис. 2).
По своему строению слезная железа принадлежит к числу сложно-трубчатых дольчатых желез и напоминает слюнные железы. Анатомическое родство слезных и слюнных желез проявляется и в общности их иннервации. При раздражении конъюнктивы одновременно с гиперсекрецией слезы наступает слюноотделение. Известна и общность их патологии, что имеет место, например, при синдроме Съегрена. В эпителии слезной железы имеются два типа секреторных клеток: железистые, представляющие собой апокринные клетки, и миоэпителиальные, или корзиночные клетки. В секреции железы основная роль принадлежит именно миоэпителиальным клеткам, а не железистому эпителию (Chiquoine, 1958). Морфологической разницы между секреторными клетками основной слезной железы и добавочных желез не выявлено (Gillette Т. и др., 1980).

Рис. 2. Секреторный аппарат глаза:

1 - орбитальная часть слезной железы- 2 - пальпебральная часть слезной железы- 3 - железы Краузе- 4      - железы Манца- 5 - железы Вольфринга- 6 - крипты Генле- 7 - Мейбомиева железа- 8 - потовая железа Молля- 9 - сальная железа Цейса

Видео: КОНЬЮКТИВИТ

Кровоснабжение слезная железа получает из слезной артерии (a. lacrimalis), которая представляет собой одну из многочисленных ветвей глазничной артерии (ophthalmica). Оттекает кровь по слезной вене (v. lacrimalis), которая впадает в верхне-глазничную вену (v. ophthalmica superior).

Секреторная иннервация слезной железы носит весьма сложный и еще не совсем точно выясненный характер. В ней участвуют: I и II ветви тройничного нерва, лицевой нерв и симпатические волокна от верхнего шейного узла.
Непосредственно железа иннервируется слезным нервом (n. lacrimalis) (рис. 3). Перед вступлением в железу слезный нерв делится на две веточки, одна из которых анастомозирует с n. zygomaticotemporalis, частью II ветви тройничного нерва. Предполагается, что секреторные волокна начинаются от ядра языкоглоточного нерва, по выходе из которого через веточку Врисберга присоединяются к стволу лицевого нерва. а затем через n. petrosus superficialis major достигают крылонебного узла, откуда через верхнечелюстной нерв и некоторые другие анастомозы соединяются со слезным нервом и в его составе вступают в слезную железу. Волокна симпатического нерва за входят в железу вместе с ее кровеносными сосудами.
Не вызывает сомнений связь слезной железы с эндокринной системой. Так, например, гиперсекреция слезы имеет место при тиреотоксическом зобе и наоборот,  сухость глаз наблюдается при гипофункции щитовидной железы. Высказываются предположения об инкреторной функции слезной железы.

Рис. 3. Рефлекторные пути и центры слезоотделения (по Jones): 1 - слезная железа- 2 - корковый центр слезоотделения- 3 - базальные ганглии- 4 - таламус- 5 - гипоталамус- 6 - слезное ядро в мосту и продолговатом мозгу- 7 - шейный отдел спинного мозга- 8 - грудной отдел спинного мозга- 9 - верхний шейный симпатический узел- 10 - крылонебный узел- 11 - гассеров узел- 12 - сетчатка- 13 - конъюнктива

Слеза представляет собой прозрачную, слегка опалесцирующую, бесцветную жидкость, состоящую из воды (98,0- 99,2%), растворенных в ней минеральных солей (0,6%), белков (0,1%) и других фракций (0,08%). Удельный вес - 1,008, реакция слабощелочная, pH слезы 7,0-7,11.
В нормальных условиях в течение 16 часов бодрствования при отсутствии плача и раздражающих факторов продуцируется около 0,5-0,6 мл слезы. Скорость ее секреции  примерно 1 мкл/мин. Около 10% слезы испаряется. Во время сна слезовыделение почти полностью прекращается. Главными источниками секреции слезы являются основная слезная железа и добавочные слезные железы Вольфринга и Краузе. В слезу поступает также секрет бокаловидных клеток конъюнктивы, петель Генле и даже жировой секрет мейбомиевых и сальных желез краев век. Эти компоненты образуют трехслойную эпикорнеальную пленку толщиной 6-10 мкм. Непосредственно к эпителию роговицы прилежит белковый слой муцина, секретируемый бокаловидными клетками конъюнктивы. Средний слой пленки - водно-солевой раствор и самый поверхностный - липидный, плавающий на поверхности водного, и придающий гидрофобность эпикорнеальной пленке. Биологическая целесообразность слезной пленки состоит в предупреждении высыхания роговицы, заполнении микроскопических неровностей рельефа эпителиального покрова для повышения ее оптических свойств, в обеспечении трофических функций роговицы.
Слеза - продукт секреторной деятельности слезных желез - выполняет очень важную физиологическую роль. Она необходима для постоянного увлажнения роговицы, сохранения ее прозрачности и повышения оптических свойств. С прекращением смачивания роговица быстро тускнеет, угасает живой блеск глаз. В условиях патологии при недостаточной секреции слезы роговица мутнеет, развивается ксероз. Всякое раздражение глаз вредными факторами внешней среды физико-химической или биологической природы (засорение, световое ослепление, действие ветра, дыма, вредных газов и т.д.) вызывает обильное рефлекторное выделение слез. Этим самым проявляется защитная функция слез - немедленно промыть, удалить попавшие з глаз инородные тела, нейтрализовать раздражающее действие вредных веществ, не допустить высыхания роговицы при сильном перегревании.
Но физиологическое назначение слезы гораздо шире, чем увлажнение и механическое очищение глаза. Важную роль слезная жидкость несет как источник питания роговицы. Она принимает участие в метаболических процессах переднего отрезка maid. Одной из наиболее важных функций слезной жидкости является защита глаза от инфекции содержащимися в ней бактерицидными белками (лизоцим, лактоферрин), иммуноглобулинами, противоинфекционными антителами и другими компонентами. В последние годы появился обостренный интерес к биохимическим и иммунологическим исследованиям слезной жидкости как среды, отражающей многие стороны патологических процессов в глазу (Чеснокова Н.Б., 1986, Selinger D. с соавт., 1979, an der Gaag R., 1988).
Слезу, поступающую из дополнительных слезных желез конъюнктивы, называют основной или базовой. Она вырабатывается постоянно, непрерывно, в том числе, в незначительных количествах, во время сна. Некоторые авторы называют ее также "нестимулированной&rdquo- (Gillette Т.Е. et all, 1980).
Слезу, продуцируемую орбитальной железой, называют рефлекторной. Ее обильный &ldquo-аварийный&rdquo- выброс связан с каким-либо внезапным раздражением глаза, либо с сильными эмоциональными и болевыми реакциями.
Слезная железа развивается из эктодермальных зачатков будущей конъюнктивы  к моменту рождения плода ее анатомическая дифференциация еще полностью незавершена, дольчатая структура выражена нечетко. Поэтому новорожденные &ldquo-плачут без слез&rdquo- и лишь в конце второго, начале третьего месяца, когда начинают функционировать черепно-мозговые нервы и вегетативная нервная система, появляется слезовыделение. До того у новорожденных выделяется только смазочный секрет.
Из вышесказанного следует, что при исключительно важной физиологической функции слезы, показания к операциям подавления ее секреции &ldquo-с лечебной целью&rdquo- должны быть тщательно взвешены и веско аргументированы. Антифизиологичность этих вмешательств очевидна, поэтому во всех случаях лечения слезотечения необходимо приложить все усилия к тому, чтобы восстановить функцию слезоотведения.