Операции при вывороте нижней слезной точки - болезни слезных органов
Хирургическое лечение слезотечения при вывороте нижней слезной точки сводятся к восстановлению ее контакта со слезной жидкостью. Эта задача может быть решена по-разному. При незначительных выворотах слезных точек слезотечение может быть устранено операциями, которые применяют при сужении точки. Выраженный выворот слезной точки может иметь место вследствие утолщения края века без отставания его от глаза, но может сочетаться с его отставанием атоническим или рубцовым. Операции при этом различны.
Все операции исправления выворота нижней слезной точки по принципу действия можно разделить на 3 группы:
- Способы приближения слезной точки путем укорочения конъюнктивы медиальной части века.
- Способы с резекцией конъюнктивы и хрящевой пластинки века.
- Способы наружной кожной пластики в области внутреннего угла глаза.
- Операции исправления выворота нижней слезной точки укорочением конъюнктивы века
Способ Шарц. Под слезной точкой удаляют лоскут конъюнктивы вместе с под- слизистой в виде равностороннего треугольника, с вершиной, обращенной к переходной складке. Длина боковых сторон равна 3-4 мм. Основание треугольника выкраивают не по прямой, а в форме клина с тупой вершиной (рис. 80-1). После наложения на рану 3-х швов слезная точка приближается к глазному яблоку, причем, для усиления эффекта средний шов после завязывания не обрезают, а выводят через толщу века на кожу ближе к орбитальному краю, где нити завязывают над марлевым валиком. В конъюнктивальный мешок закапывают дезинфицирующие капли, закладывают бактерицидную мазь, накладывают легкую асептическую повязку. Если на следующий день при перевязке выяснится, что эффект недостаточный, шов на валике развязывают и подтягивают- при гиперэффекте шов ослабляют.
Рис. 80. Исправление выворота нижней слезной точки по: 1 - Шарц- 2 - Блашковичу- 3 - Родионову-Вагиной- 4 - Бодиану- 5 - Мицкевичу- 6 - Алексееву
Способ Блашковича заключается в иссечении участка конъюнктивы в виде эллипса под слезной точкой. Верхний разрез делают на 3-4 мм ниже точки. Величину иссекаемого лоскута устанавливают в зависимости от степени выворота. Для усиления эффекта резецируют и кусочек хряща до круговой мышцы. На края раны накладывают швы с захватом орбикулярной мышцы и подкожной фасции (2).
Способ Родионова-Вагиной. Операция является комбинацией треугольной резекции задней стенки слезной точки с иссечением эллипсоидного участка конъюнктивы под слезной точкой - сочетание операции Титова и Блашковича (3).
Способ Бодиана. По существу этот способ отличается от операции Шарц лишь формой конъюнктивального лоскута: в модификации Бодиана лоскут прямоугольной формы. Под слезной точкой проводят два разреза конъюнктивы перпендикулярно краю века, доходящие до нижнего свода. Здесь концы разрезов соединяют третьим, идущим параллельно нижней переходной складке. П-образный лоскут отсепаровывают, укорачивают в зависимости от степени выворота слезной точки, а затем подтягивают к своду и пришивают (4).
Способ Мицкевича. Из задней стенки начальной части канальца вырезают треугольный лоскут, как при операции расширения слезной точки по Титову, но благодаря удлинению разрезов и приданию им сходящегося направления, иссекаемый лоскут превращается в ромб, острые углы которого обращены соответственно к слезной точке и к нижней переходной складке. Нижнюю половина ромбовидной раны стягивают наложением одного шва. Дополнительная, по сравнению со способом Титова, эксцизия тканей создает условия для более плотного прилегания слезной точки к глазному яблоку (5).
Е.С. Ванштейн и Е.И Бурдянская (1959) делали близкую по технике операцию, но в отличие от способа Мицкевича шва не накладывали. По их данным рубец и без того хорошо подтягивает веко, возвращая слезную точку в правильное положение.
Способ Кунта. Эта операция, предложенная для случаев начинающегося выворота века у внутреннего угла, может быть вполне пригодна и для лечения слезотечения при атонической эверсии слезной точки.
Нижнее веко выворачивают и фиксируют на пластинке Егера. Переходную складку рассекают от внутреннего угла до середины. Конъюнктиву отсепаровывают до нижнего края хряща. На край отсепарованной конъюнктивы накладывают 2-3 матрацных шва на расстоянии 5 мм друг от друга. Сняв пластинку, выкалывают швы из переходной складки через всю толщу на кожу, ниже нижнего края орбиты на 10 мм, завязывают на валиках. Удаляют их на 5-6 день.
Способ Затлера. В 3-4 мм под нижней слезной точкой вырезают треугольный лоскут конъюнктивы с вершиной, обращенной к своду. Размеры сторон треугольника варьируют от 2 до 4 мм, в зависимости от степени выворота точки. Боковые стороны треугольного дефекта стягиваются в горизонтальном направлении одним или двумя швами. Олах модифицировал в этой операции технику наложения шва. Вкол иглы производят со стороны кожи на 5 мм ниже слезной точки. Острие иглы направляют к середине основания треугольного дефекта и здесь, на конъюнктиве под слезной точкой, делают выкол. Затем иглу вкалывают у вершины треугольника и через толщу века, косо книзу, выводят на кожу. Концы нити подтягивают и завязывают на валике. Проведение косо направленного шва через всю толщу век усиливает эффект операции.
2.6.2. Исправление выворота нижней слезной точки электрокоагуляцией конъюнктивы века
Эверсию слезной точки, обусловленную незначительным выворотом края века, можно устранить коагуляцией конъюнктивы. Поворот века к глазу происходит за счет рубца, образующегося на месте ожога.
Способ Алексеева. Веко выворачивают на пластинке Егера. Плоским или круглым наконечником электрокаутера наносят линейное или ряд точечных прижиганий конъюнктивы. Линию прижигания начинают на 0,5-1 мм латеральнее слезной точки и ведут под тупым углом в 105° к оси канальца (рис. 80-6). При незначительном вывороте коагулируют только конъюнктиву, при более сильном захватывающи хрящ. Повязку не накладывают, назначают частые закапывания дезинфицирующих капель.
Способ Моргенстерна. Электрокоагуляцию производят тонким наконечником. В 3-4 мм, под слезной точкой, параллельно краю века наносят 2 ряда точечных коагулятов по 5 прижиганий в каждом ряду.
2.6.3. Операции исправления выворота нижней слезной точки воздействием на хрящ и конъюнктиву века
Способ Тихомирова. Анестезия обычная: капельная 0,5% раствором дикаина и инфильтрационная, в толщу нижнего века по всей его длине вводят 2 мл 2% р-ра новокаина. На нижнее веко накладывают 2 уздечных шва: один в 2-3 мм латеральнее слезной точки, другой в наружной трети века. Швы проводят через всю толщу век, как можно ближе к ресничному краю, чтобы они не мешали дальнейшему выполнению операции. Под веко подводят пластинку Егера, на которую его выворачивают швами с некоторым натяжением. На конъюнктиве под слезной точкой лезвием намечают границы подлежащего резекции лоскута в форме ромба. Его ширина не должна превышать 5 мм, вершина нижнего угла не должна доходить до свода. От верхненаружной стороны ромба, вдоль края века в сторону виска, намечают границы второго лоскута двумя разрезами, сходящимся под острым углом. Длина этой клиновидной полоски 20-25 мм, ширина 2-2,5 мм.
Рис. 81. Исправление выворота нижней слезной точки по Тихомирову (а, б, в) и Похисову (г)
Верхний разрез проводят параллельно краю века в 1-1,5 мм от последнего (рис. 81-а). Затем при помощи ножниц производят иссечение очерченного лоскута (рис. 81-6). Конъюнктиву иссекают вместе с подслизистой тканью, а в области продольной полоски вместе с подлежащим хрящом. Первый шов соединяет горизонтально расположенные углы ромба. Он приближает слезную точку к глазному яблоку и обеспечивает возвращение ее в нормальное физиологическое положение относительно слезного озера.
Швы на продольную вырезку (4-5 швов) проводят через конъюнктиву и хрящ (рис. 81-в). Они исправляют легкий выворот края века. Во избежание заворота нельзя выводить швы через интрамаргинальное пространство. Швы коротко обрезают, инсталлируют дезинфицирующие капли. Hа глаз накладывают легкую повязку. Швы удаляют на 5-6 день.
Способ Похисова. Эта операция очень сходна с предыдущей и по техническому выполнению и по механизму действия. Разница между ними состоит в том, что по Похисову под слезной точкой удаляют не ромбовидный, а треугольный лоскут (рис. 81-г). На край века через всю толщу накладывают 3-4 уздечных шва. Веко выворачивают на пластинке Егера. Лезвием очерчивают лоскут в форме треугольника, основание которого (ширина 3 мм) лежит под слезной точкой, а вершина обращена к своду. От треугольника вдоль края века на расстоянии 2 мм от него по направлению к наружному углу глазной щели проводят два сходящихся под очень острым углом разреза длиной 20-25 мм. Так же как и при предыдущей операции, треугольный лоскут конъюнктивы, расположенный под слезной точкой, удаляют вместе с подслизистой тканью, а лоскут, идущий вдоль века удаляют вместе с тканью хряща. На края раны накладывают 3-5 швов. Первым швом конъюнктивальный мыс, образовавшийся при выкраивании лоскутов, подтягивают к внутреннему углу раны, остальные 3-4 шва накладывают на продольную рану Швы коротко обрезают, за веки закладывается бактерицидная мазь, глаз закрывают легкой повязкой. Швы удаляют на 5-6 день.
Описывая данную операцию в своей монографии (1958), автор рекомендовал соблюдать, казалось бы, мелкие, но существенные детали. Во избежание образования складок на конъюнктиве наружного края, длинную полоску вдоль края век необходимо выкраивать таким образом, чтобы она сходила на нет под острым углом. Намеченный лоскут следует отсепаровывать постепенно, начиная с клина под слезной точкой. Сразу, как только отделение полоски начнется в горизонтальной части, следует наложить первый шов, который обеспечит правильное соединение краев раны и предупредит кровотечение. Нижняя вершина треугольного лоскута не должна доходить до самого свода, чтобы в рубец не была втянута полулунная складка конъюнктивы. При наложении швов нужно захватывать только конъюнктиву, не захватывая волокна орбикулярной мышцы. Необходимо также следить за тем, чтобы выколы иглы не приходились на межреберное пространство. В полной мере эти замечания следует учитывать и при выполнении операции по Тихомирову.
Рис. 82. Исправление сужения и выворота нижней слезной точки по Мицкевичу (а, б) и Султанову (в, г, д)
Способ Мицкевича. Этот способ сочетает в себе элементы операции треугольного расширения слезной точки по Титову и исправление ее выворота по Тихомирову - Похисову. Из задней конъюнктивальной поверхности века непосредственно от слезной точки, с включением ее задней стенки, вырезают ромбовидный лоскут. Его нижний угол доходит почти до переходной складки.
От наружного тупого угла ромба вдоль края века, по направлению к наружной спайке, вырезают длинную (20 мм) конъюнктивально-хрящевую пластинку в виде вытянутого острого угла. На рану накладывают швы следующим образом: первый шов - на нижний угол ромбовидной раны, два других - на продольную рану. Верхняя половина иссеченного ромба остается зияющей в ампулу канальца (рис. 82 а, б).
Способ Султанова. После местной капельной и инфильтрационной анестезии нижнюю слезную точку расширяют коническим зондом. Производят разрез слезной точки и верхней стенки канальца длиной 3 мм. Затем от концов этого разреза делают два вертикальных разреза задней стенки канальца и конъюнктивы длиной 2-3 мм вниз от слезной точки и 6-8 мм - медиальный разрез. Этот лоскут отсепаровывают, а затем двумя сходящимися разрезами иссекают второй лоскут в форме равнобедренного треугольника в горизонтальном направлении длиной 8-12 мм (в зависимости от протяженности атонического выворота века), и вершиной обращенной к наружной спайке. Таким образом, в целом, иссекаемый лоскут конъюнктивы имеет прямоугольную форму с захватом задней стенки канальца и подконъюнктивальной ткани. Затем края треугольно-горизонтальной раны адаптируют П-образным швом, концы которого после завязывания выводят на кожу у нижнего края орбиты, подтягивают и завязывают на валике бантиком. При необходимости в последующие дни этот шов развязывают и слегка подтягивают. Удаляют его через 7-8 дней (рис. 82 в, г, д).
Способ Черкунова. После обработки операционного поля и анестезии на ресничный край нижнего века накладывают 2 или 3 уздечных шва, которыми веко выворачивают на пластинку Егера или Рабиновича, снабженную подвижной муфтой для укрепления уздечных швов.
Чтобы лучше ориентироваться в топографии канальца и не повредить его во время операции, в него вводят тонкий конический зонд. Отступя кнутри и кнаружи от слезной точки на 2,5 мм и от края века на 2 мм по направлению к своду проводят 2 косых разреза конъюнктивы, сходящихся под углом 60°. Таким образом намечают границы равностороннего треугольного лоскута размерами 5x4,5 мм. Лоскут отсепаровывают, прошивают у вершины швом и перегибают через край века (рис. 84). После этого, начиная от образованной треугольной раневой поверхности, вдоль края века и в 2 мм от последнего, иссекают конъюнктивально - хрящевую полоску, в виде трехгранной, остро заканчивающейся призмы. Ширина полоски в области слезной точки варьирует от 2 до 3 мм, длина - от 10 до 20 мм в зависимости от выраженности выворота точки. Иссечение полоски заканчивают у основания слезного мясца сходящимися разрезами. Затем, адекватно размерам первоначально образованного конъюнктивального лоскута язычка, на противоположной от него стороне раны удаляют участок конъюнктивы треугольной формы, вершиной обращенной к нижнему своду. Накладывают швы следующим образом. Треугольный лоскут-язычок подтягивают книзу в подготовленное ложе, где и фиксируют ранее проведенным швом. Для адаптации горизонтальной раны накладывают еще 3-4 шва, которые проводят с захватом ткани хряща (рис. 83 б). Уздечные швы удаляются, за веко закладывается бактерицидная мазь, глаз закрывают повязкой. Швы удаляются через 6-7 дней. К этому моменту наступает восстановление слезоотведения, задняя поверхность века в области слезной точки, в отличие от других операций, остается гладкой, что обеспечивает более плотный контакт слезной точки с поверхностью глазного яблока.
Рис. 84. Исправление выворота нижней слезной точки по Березинской
Рис. 83. Исправление выворота нижней слезной точки по Черкунову
Способ Березинской. Веко выворачивают и оттягивают книзу пальцем. Берут две шелковые нити № 2 с двумя иглами на концах. Первый вкол делают со стороны конъюнктивы кнутри и книзу от нижней слезной точки на 2 мм, направляют иглу через всю толщу века перпендикулярно краю и выводят на коже на расстоянии 10 мм от ресниц. Вкол второй иглой делают кнаружи от первого на 4-5 мм, иглу проводят аналогичным образом и выводят также на кожу на расстоянии 6-7 мм кнаружи от первого выкола (рис. 84). В итоге получился П-образный шов с небольшим расхождением нитей. Второй аналогичный шов накладывают латеральнее первого между внутренней и средней третью века. После этого производят расщепление интермаргинального пространства на протяжении 12-15 мм на глубину 7-10 мм, так, чтобы слезная точка и каналец были в задней конъюнктивально-хрящевой пластинке (рис. 85 а).
Выведенные на кожу лигатуры подтягивают и завязывают над ватными валиками. В конъюнктивальный мешок инстиллируют дезинфицирующие капли, закладывают бактерицидную мазь, глаз закрывают повязкой. Повязку снимают через сутки, швы удаляют через 8-9 дней. Рана интермаргинального пространства постепенно гранулирует. Операция имеет двоякое действие: с одной стороны конъюнктивально-хрящевая пластинка вместе со слезной точкой смещается книзу и несколько прогибается. В тоже время смещенные кверху мышечные волокна круговой мышцы усиливают действие атоничной мышцы Риолана. Благодаря этому ресничный край века плотнее примыкает к глазному яблоку.
Способ Пенькова. На край нижнего века накладывают уздечный шов, которым веко оттягивают и выворачивают на пластинку. Вдоль нижней переходной складки против слезной точки проводят разрез конъюнктивы длиной 6 мм и тупоконечными ножницами расслаивают ткани до нижне-внутреннего края глазницы. В рану вводят иглу Ома с шелковой или кетгутовой нитью, захватывают глубокие слои ткани, надкостницу и выводят концы шва по обе стороны конъюнктивальной раны. Лигатуру затягивают до получения легкого гиперэффекта и затягивают. Шов снимают через 2 недели. Выворот нижней слезной точки исправляется за счет рубцов, образующихся по ходу лигатуры.
2.6.4. Кожно-пластические операции при вывороте нижней слезной точки
Способ Колена показан при небольших степенях атонического выворота медиальной части нижнего века. Проводят дугообразный разрез кожи длиной 20 мм, который начинают над средней частью медиальной спайки век, направляют косо вниз и кнаружи и заканчивают в 10 мм под слезной точкой. От середины этого разреза начинают второй, который направляют кнаружи параллельно нижнему веку и заканчивают в 5 мм под слезной точкой. Получается разрез в виде перевернутой буквы &ldquo-У&rdquo- (рис. 85 а). Очерченный развилкой разреза лоскут отсепаровывают, края верхней части раны также подсепаровывают. Затем лоскут прошивают через вершину, подтягивают к верхней точке раны, где фиксируют узловым швом. По бокам лоскут укрепляют дополнительными швами (рис. 85 б, в).
Рис. 85. Операция Колена при вывороте нижней слезной точки- а - разрез кожи- б и в - наложение швов на кожный лоскут
Внутренняя канторрафия по Поляку. В 1 мм от края глазной щели в области внутреннего угла делают подковообразный разрез кожи, окаймляющий слезные канальцы, в которые предварительно вводят тонкие зонды для лучшего контроля за их топографией. Края раны отсепаровывают на 1-1,5 мм, а затем на них накладывают швы следующим образом. Сначала двумя или тремя швами соединяют края раны, которые ближе прилежат к канальцам (рис. 86 а). Концы этих швов после затягивания выводят в слезные озера и коротко обрезают. Затем накладывают 3 шва на наружные края раны (рис. 86 б, в). Такие двухэтажные швы обеспечивают плотное прилегание и надежное сращение раневых поверхностей. Швы снимают через 5-6 дней. Корчмарос (Korchmaros, 1962) при внутренней канторрафии по Поляку герметизировал рану тремя матрацными швами, причем, петлю среднего располагал на нижнем веке, а петли двух боковых - на верхнем.
Рис. 87. Операция Ли в модификации Каллахана при рубцовом вывороте нижней слезной точки: а - разрезы кожи- б - укорочение кожного лоскута- в - наложение наружных швов- г - наложение швов на наружные края кожной раны
Рис. 86. Медиальная канторрафия по Поляку при тяжелом вывороте нижней слезной точки: а - разрез кожи и проведение погружных швов- б - швы на наружные края кожной раны
Внутренняя канторрафия по Ли в модификации Каллахана. Эта операция показана при выраженном рубцовом вывороте нижней слезной точки. Она сочетает в себе внутреннюю канторра- фию с дополнительной кожной пластикой. На расстоянии 2 мм от краев внутреннего угла глазной щели на верхнем и нижнем веках проводят два сходящихся разреза кожи, тщательно оберегая целостность слезных канальцев.
Разрез на нижнем веке продолжают на 5-6 мм вверх в косом направлении, а отсюда направляют его вертикально вниз по боковой стенке носа также на 5-6 мм (рис. 87 а). Лоскут отсепаровывают и подтягивают кверху и кнутри настолько, чтобы слезная точка погрузилась в слой слезы и приняла правильное положение относительно глаза. Избыточную часть кожного лоскута отрезают (рис. 87 б), после чего накладывают швы (рис. 87 в). Рану век вдоль внутреннего угла глазной щели герметизируют двухэтажными швами, также как и при внутренней канторрафии по Поляку, только внутренние края раны ушивают кетгутом. Укороченный кожный лоскут подтягивают кверху в угол раны и фиксируют швом, проведенным через медиальную связку. Дополнительно накладывают боковые швы (рис. 87 г).
Хирургическое лечение слезотечения при тяжелых рубцовых или паретических выворотах век сводится, в первую очередь, к восстановлению их правильного положения путем кожно-пластических операций типа Кунта-Шимановского и др. Они подробно описаны в руководствах по глазной хирургии и выходят за рамки настоящей монографии.
Как указывалось выше, патология слезных точек является одной из наиболее частых причин слезотечения и в хирургической деятельности офтальмолога, особенно поликлинического звена, операции на них занимают преобладающее место. В руководствах по глазной хирургии, при описании мелких операций обыкновенно не даются их сравнительные характеристики. Между тем, практическому офтальмологу необходимо знать достоинства одного и недостатки другого метода, ему должны быть известны наиболее часто встречающиеся затруднения и ошибки, как во время операции, так и после нее. В журнальных статьях и других литературных источниках можно встретить критические оценки различных операций, но эти материалы настолько разбросаны и не систематизированы, что отыскать их представляется делом немалой сложности.
В связи с этим мы сочли не лишним привести некоторые литературные данные о сравнительной эффективности операций на слезных точках, коснуться встречающихся осложнений и ошибок, и на основании собственного опыта лечения больных, высказать свои замечания.
Литературный материал показывает, что операции треугольного расширения нижней слезной точки (Арльта, Титова и их модификации) при ее сужении, не резко выраженной атонической эверсии, а также дислокации, в подавляющем большинстве случаев дают стойкий положительный результат. Они менее эффективны при выраженной эверсии слезной точки и совершенно бесполезны при атоническом вывороте нижнего века. Так по данным Поляка (1947) операция Арльта, произведенная им при сужении и дислокации слезной точки дала излечение в 52%, улучшение в 38,5% и не дала эффекта в 9,5% случаев. В то же время при атонической эверсии излечение наблюдалось только в 16%, улучшение - в 26%, а в 58% случаев операция не дала положительных результатов. Приблизительно такие же данные получил И.Г. Титов (1951), выполнивший 228 операций в своей модификации. А.П. Бутырин (1951), проверив сравнительные данные операций Арльта и Титова, лучшие результаты получил от способа Титова. Исключительно высоких результатов от применения операции Титова добился И.Ф. Кузин (1956), получивший 95,9% излечений из 217 случаев. Оба автора применяли операцию главным образом при стенозах слезной точки. И.В. Сергеев (1936), применив свою методику, имел 85% излечения, рецидивы после операции возникли только в 4% случаев. Менее впечатляющие результаты получили те авторы, которые применяли эти операции при эверсии слезной точки, хотя и здесь они оказывали определенный положительный эффект. М.Г. Марголис (1947) произвел 253 операции Арльта при сужении нижней слезной точки, дислокации и даже при незначительном вывороте ее. Непосредственный положительный результат получен во всех случаях, однако у 27 больных, главным образом при наличии выворота, возникла необходимость прибегнуть к повторной, более радикальной при вывороте операции Тихомирова-Похисова. О том, что эффективность операции Арльта и ее других видоизменений всецело зависит от степени выворота слезной точки являются данные В.И. Родионова и Н.М. Вагиной (1960). При незначительном вывороте слезной точки положительный результат получен у 30% больных, при вывороте средней и значительной степени он достигнут в 10% случаев.
На основании приведенных данных можно со всей определенностью сказать, что при сужении слезной точки все варианты операции ее треугольного расширения являются достаточно эффективными.
Однако при эверсии слезной точки к выбору операции надо подходить дифференцировано. Здесь успех вмешательства во многом зависит от степени отстояния слезной точки и сосочка от глазного яблока, от выраженности атонии выворота ресничного края века. При стенозе слезной точки, сочетающемся со слабой степенью ее выворота, предпочтительнее вариант операций, при котором само место расширения направлено к основанию вертикального колена слезного канальца, например, способ Титова. Операции, при которых основание удаляемого треугольного лоскута направлено к краю века (операции Арльта, Сергеева, Грев- са, Коркашвили) менее надежны. Недостаточный эффект этих способов объясняется тем, что при них иссекается больше верхневнутренняя стенка канальца и расширенная слезная точка направлена, в основном, кверху. Она не будет плотно примыкать к глазу, как при операции по Титову, которая обеспечивает более плотный контакт широко вскрытой ампульной части канальца со слезным озером.
Таким образом, способ Титова, как наиболее простой по технике и наиболее эффективный по результатам имеет преимущества перед другими операциями этого типа. Он показан при хирургическом лечении стенозов, слабой выраженности атонической эверсии и дислокации нижней слезной точки, как взятых в отдельности, так и в взаимосочетаниях.
Некоторые авторы, указывая на высокую эффективность операции треугольного расширения слезной точки, утверждают, что она универсальна и может быть альтернативой более сложным хирургическим способам, направленным на исправление атонического выворота века и эверсии слезной точки (Трясков А.А., 1954- Вайнштейн Е.С. и Бурдянская Е.И., 1959). Такая трактовка может привести к ошибкам выбора показаний для тех и других операций. Совершенно очевидно, что если точка расположена на веке, отстающем от глазного яблока, то сколько бы мы ее ни расширяли, она даже в новом, расширенном состоянии, не изменит положения века. Трудно себе представить, каким образом, расширяя слезную точку, можно добиться исправления атонического выворота века, и наоборот, способу, направленному на устранение атонического выворота века и эверсии слезной точки нельзя предъявлять требования операции, расширяющей слезную точку. Речь идет о совершенно разных патологических состояниях, требующих принципиально разных методов хирургического лечения.
Относительно эффективности других операций при сужении слезных точек, хотелось бы отметить следующее. Способ Коркашвили, требующий введения в каналец веберовского ножа, уже этой своей технической архаичностью не может занимать .предпочтительного места на фоне других, менее опасных операций. Операция образования новой слезной точки путем трепанации по способу Рябошапко или Варга заслуживают внимания, но наш личный опыт в этом вопросе очень скромен. Однако, справедливости ради, можно констатировать, что несколько выполненных нами операций оставили благоприятное впечатление. Если принять меры к предупреждению облитерации вновь созданного отверстия, проведением через него нити, новая слезная точка, полностью погруженная в слезное озеро, несомненно, должна улучшить если полностью восстановить функцию слезоотведения, при условии полноценности нижележащих отделов слезоотводящих путей.
С технической стороны, операции &ldquo-кровавого&rdquo- расширения слезных точек относится к самым мелким и малотравматичным глазным операциям. При их выполнении обыкновенно не возникает никаких недоразумений. Между тем, практика показывает, что нередко они производятся неправильно и не дают удовлетворения ни врачу, ни тем более пациенту. Показаниями к ним должны быть только: 1) сужение слезной точки, после безуспешной попытки ее расширения коническими зондами- 2) сочетание сужения точки с легкой степенью эверсии или дислокации.
Мы довольно часто консультировали больных, страдающих слезотечением, у которых правильно выполненная операция &ldquo-три надреза&rdquo- не давала эффекта лишь только потому, что у больных не были диагностированы стенозирующие процессы в нижележащих отделах слезоотводящего тракта. К ошибке, обыкновенно, приводит прохождение жидкости в нос во время промывания слезных путей при отрицательной или резко ослабленной канальцевой и носовой цветных пробах. Следует иметь в виду, что далеко не всегда свободное вытекание жидкости из носа, свидетельствует о нормальной функциональной проходимости. В частности, наличие клапанных складок в устьях канальцев не мешает току жидкости, вводимой шприцем, под определенным давлением, которого нет в нормальных физиологических условиях. Эти клапанные складки, всегда имеющиеся в устье канальцев, могут соприкасаться друг с другом, слипаться слизью и препятствовать нормальному слезооттоку, в то время как при шприцевом нагнетании жидкости они разъединяются и не мешают ее свободному прохождению. В этих случаях, при явлении функциональной недостаточности слезоотведения, расширение слезных точек никакого лечебного эффекта не окажет. Его не будет и в тех случаях, когда при промывании слезоотводящих путей жидкость свободно проходит в нос, но частично при этом вытекает из верхней слезной точки. Это явное свидетельство наличия какого-то частичного препятствия, локализующегося в нижележащих отделах, при котором вмешательство на точке не имеет логического обоснования.
Технические погрешности операции треугольного расширения могут быть разными, но чаще нам приходилось констатировать следующее. При иссечении треугольного лоскута разрез выходит в зону интермаргинального пространства. Этого всегда надо остерегаться, так как главное условие для всасывания слезы полный контакт слезной точки с глазным яблоком - при этом будет достигнуто. Расширенное отверстие точки, оказавшееся на верхней стенке канальца, не будет полностью утопать в слезном озере и не будет всасывать слезу. Неправильная резекция задней стенки вертикальной части канальца так же может стать причиной неуспеха операции. Иссекаемый участок окажется либо слишком малым, либо слишком большим. В первом случае недостаточность вновь образованного отверстия может получиться даже тогда, когда линейные размеры иссекаемого участка полностью соответствуют требованию избранного способа операции. Так например, если при операции по Титову плоскость режущих браншей ножниц в момент проведения боковых разрезов будет находиться под углом, а не перпендикулярно к плоскости задней поверхности века, то конъюнктивальная сторона резецируемого треугольника окажется гораздо больше по размерам, чем сторона, обращенная в просвет канальца. В этом случае в стенке канальца вместо запланированного отверстия может оказаться лишь узкая щель, в то время как форма и размеры дефекта на конъюнктиве будут соответствовать треугольнику с правильной длиной сторон (рис. 88 А, а). Во втором случае, когда резецируют конъюнктивальный лоскут слишком больших размеров, последующее грубое рубцевание может захватить и края вновь образованного отверстия и привести к полной его облитерации. Операция не даст желаемого эффекта и при повторном вмешательстве, которое становится необходимым.
Рис. 88. Зависимость величины иссекаемого участка канальца от наклона режущей плоскости
Критерием правильно выполненной резекции треугольника, помимо соблюдения его размеров, должно служить получение зияющего отверстия в задней стенке вертикального колена и в ампулярной части канальца (рис. 88 Б, б).
Ошибку, вовремя замеченную на операционном столе, надо тотчас исправить. Если будет обнаружено, что иссечен недостаточных размеров лоскут и просвет канальца не зияет, то необходимо дополнительно подрезать его заднюю стенку, но не на столько, чтобы впасть в другую крайность. Если же выяснится, что конъюнктивальный лоскут вырезан слишком большим, то для предупреждения рубцовой облитерации точки, в каналец с каркасной целью необходимо вставить небольшой отрезок (12-15 мм) толстого сухого кетгута и фиксировать его швом. Намокнув в слезе, он станет мягким, его выступающий из слезной точки конец не будет раздражать глаз. Введение в просвет канальца кетгута (или другого материала) способствует формированию круглого отверстия.
Несколько слов об операциях при врожденной атрезии или рубцовой облитерации слезной точки. Один пробный поперечный надрез края века, не приведший к убедительному пересечению зияющего просвета канальца, не должен останавливать хирурга от дополнительных надрезов края века. Совершенно неоправданным будет захватывать в разрез передний край века: каналец располагается ближе к заднему ребру. Надрез надо начинать в интрамаргинальном пространстве и углублять его по направлению к конъюнктивальной стороне века. Отыскивая каналец, следует выждать полной остановки хотя и незначительного, но мешающего кровотечения, а затем развести рану. Не надо торопиться вставлять зонд, заметив отверстие на срезе: край века вокруг канальца богат соединительнотканными волокнами, и, не имея достаточного опыта, можно любую щель между ними принять за каналец. На срезе настоящий каналец всегда зияет круглым отверстием с характерным эпителиальным покрытием внутренней поверхности. Многократным введением зонда в каждое похожее на каналец отверстие, можно только испортить дело и сделать ложный ход. Самый надежный контроль - осторожное промывание через тонкую канюлю. Если хирург убежден, что нашел каналец, но просвет его сужен и не пропустит канюлю, то следует воспользоваться коническим зондом. Доступ к обнаруженному просвету канальца необходимо расширить иссечением небольшого участка задней стенки, а в его просвет на несколько дней вставить отрезок толстого кетгута с каркасной целью.
Относительно операций, применяемых при атоническом вывороте слезных точек. хотелось бы отметить следующее. Поверхностная термокоагуляция конъюнктивы малоэффективна даже при эверсии незначительной степени (Родионов В.И. и Вагина Н.М., 1960). Рассчитывать на образование стягивающего рубца можно только при более энергичном прижигании конъюнктивы вместе с подлежащими тканями века. Термокоагуляция конъюнктивы также безрезультатна при эверсии слезной точки в комбинации с атоническим выворотом века и в этих случаях не показана (Алексеев А.А., 1952- Тихомиров П.Е., 1959).
Лучшим хирургическим методом исправления атонического выворота нижней слезной точки следует считать операцию Тихомирова-Похисова в чистом виде или в модификациях. Родоначальники способа имели положительный результавт в 94,5% случаев. Не случайно операция Тихомирова-Похисова получила широкое распространение. В литературе, однако, можно встретить и более скромную оценку этого способа. При этом нельзя исключить неточности в техническом исполнении операции и в показаниях к ее применению. В свое время (1951) мы также сообщали о хорошем впечатлении от этой операции (92% выздоровлений), выполненной в нашей модификации. М.Г.Марголис сочетал операцию Тихомирова-Похисова с одномоментным расширением слезной точки и проверил результаты на большом количестве больных (свыше 600): благоприятный эффект достигнут в 97,6% случаев.
Показаниями для операции Тихомирова-Похисова и ее вариантов являются:
а) дислокация слезной точки- б) атонический выворот внутренней половины нижнего века- в) выраженный выворот слезной точки без одновременного отставания нижнего века- г) сочетание атонического выворота века с выворотом слезной точки- д) легкая степень рубцового выворота нижнего века.
Затруднения во время операции иногда возникают при довольно сильном в некоторых случаях кровотечении из краевой сосудистой дуги края века. При этом может возникнуть необходимость в накладывании на кровоточащий сосуд зажима или шва.
Операция Д.И. Березинской (1948) по наблюдению автора в большинстве случаев дает стойкий эффект и может быть использована там, где другие методы не дали положительного результата. Однако в литературе имеются разноречивые впечатления от этого способа. Ф.М. Эпштейн (1949), М.Я. Хейфец (1952), Е.В. Федоренко (1958) и другие дают ему высокую оценку. А.А. Трясков (1954) при сравнении эффективности операции треугольного расширения слезной точки и операции Березинской пришел к выводу, что при умеренно выраженном атоническом вывороте слезной точки эффективность способа Березинской не выше, чем при операции треугольного иссечения задней стенки слезной точки. При значительном вывороте операция Березинской вовсе бесполезна. Автор считает нецелесообразным применять эту операцию и предлагает изъять ее из арсенала лакримальной хирургии. Вряд ли можно согласиться с таким некорректным выводом А.А. Тряскова, основанном на опыте всего 4 операций, которые никак не могут решать судьбу метода. Мы производили операцию Березинской в случаях выраженной эверсии слезной точки со значительным отстоянием края века и пришли к убеждению, что она дает стойкий эффект. Эта операция настолько радикальна, что при неточном соблюдении технических особенностей может наступить гиперэффект.
Операции при рубцовом вывороте слезной точки, в основе которых лежит кожная пластика, сильно нарушают косметику. Предложенная Б.Л. Поляком для исправления выворота слезных точек операция медиальная канторрафия по сообщению автора (1947, 1957) является радикальной и по эффективности превосходит все другие методы лечения атонической эверсии. Однако она имеет существенный недостаток: после нее образуется деформирующая внутренний угол глаза складка в виде эпикантуса, что порождает неудовлетворенность больных, часто настаивающих на возвращении глазу прежней формы. Это в равной степени относится и к другим вариантам внутренней канторрафии.
