Операции на слезном мешке - болезни слезных органов

Глава 5. Операции на слезном мешке
История хирургии слезного мешка целиком связана с лечением дакриоцистита. По хронологической протяженности она исчисляется тысячелетиями. Из письменных памятников Ближнего Востока известно, что еще за 2 тысячи лет до н.э. вавилонские врачи разрезом вскрывали слезный мешок при флегмонозном дакриоцистите. Достаточно подробные сведения имеются в трудах Цельса (25 г. до н.э. - 50 г. н.э.) и Галена (131-201 г. н.э.), из которых мы узнаем, что врачи Древнего Рима при гнойном дакриоцистите производили перфорацию слезной кости. Упоминания о пробуравливании боковой стенки носа при воспалениях слезного мешка имеются в трудах Аристотеля и древнеарабского врача Аммари. Этот способ имел довольно широкое распространение в XVII-XVIII веках. И.В. Гете в автобиографическом произведении &ldquo-Поэзия и правда&rdquo- упоминает об операции, которую в 1700 г. производил страсбургский врач Лобштейн. Она состояла в том, что после вскрытия слезного мешка пробуравливалась кость, и через проделанный канал проводился конский волос, который затем надо было ежедневно продергивать в разные стороны.
В 1724 Платнер (Platner) для восстановления слезооттока при дакриоцистите предложил вставлять в перфорационное отверстие в слезной кости золотую трубочку, опередив более чем на два столетия операцию &ldquo-срединной интубации&rdquo-.
История медицины изобилует примерами того, как известные способы лечения забывались на долгое время с тем, чтобы через много лет появиться снова. Так, например, неоднократно предлагались как новые (и предлагаются до последнего времени) способы мягкого продолжительного бужирования слезоотводящих путей.
Интубацию слезно-носового протока с целью восстановления его проходимости при хроническом дакриоцистите делали еще в XVIII веке (Foubert, 1753- Richter, 1770 и др.), только в отличие от современного использования трубочек из синтетических полимеров в то время вставлялись золотые и серебряные протезы. Эти способы себя не оправдали, и решение проблемы многим представлялось в радикальном удалении слезного мешка.
Экстирпация мешка имела самое широкое применение в конце XIX столетия. Техника этой операции, разработанная Берлином (Berlin, 1868) и Кунтом (Kuhnt, 1883), дожила без изменения до наших дней, хотя показания к ней стали ограниченными. Она надежно излечивала больных от дакриоцистита, но не избавляла от слезотечения. Радикальное решение проблемы было найдено в начале XX столетия флорентийским ринологом Тоти (Toti, 1904), предложившим дакриоцисториностомию. Суть операции состояла в удалении внутренней стенки мешка, широкой резекции кости в области слезной ямки и иссечении слизистой носа, прилежащей к образованному костному окну.
Благодаря такому широкому анастомозу восстанавливалось свободное дренирование слезного мешка в полость носа и наступало не только излечение дакриоцистита, но и устранение слезотечения. С этой операцией не мог сравниться ни один из известных способов лечения воспалений слезного мешка. Она быстро получила признание и широкое распространение в европейских клиниках. Дакриоцисториностомия знаменовала новый этап в лечении дакриоцистита и, несомненно, является крупнейшим достижением офтальмохирургии.
В России первые операции дакриоцисториностомии были произведены в 1909 г.
А.Ф. Шимановским, результаты которых затем обобщил и опубликовал его ученик С.И. Богорад (1912).
За время существования дакриоцисториностомии были предложены многочисленные модификации этой операции. Они касались всех этапов ее выполнения: размеров, формы и топографии разрезов кожи, техники резекции кости, особенностей пластики самого анастомоза, профилактики его заращения, усовершенствования инструментов и др.
Известны предложения создавать сообщение слезного мешка не с полостью носа, а с параназальным решетчатым синусом - дакриоцистоэтмоидостомию (Jnoue Н. et al.- Fukuzaki J., 1966- Goto Т., 1968- Цветко Г. и соавт., 1986), однако они не получили распространения.
В 1910 г. появилось сообщение Веста (West) о технике создания соустья со стороны полости носа. С этого времени операцию Тоти и ее различные модификации, осуществляемые через наружный (кожный) подход, стали называть наружной, а образование соустья через полость носа - эндоназальной дакриоцисториностомией.

5.1. Экстирпация слезного мешка

Анестезия. В мягкие ткани вокруг слезного мешка вводят 6 мл 2% раствора новокаина с добавлением 5-6 капель адреналина 1:1000. Первую порцию 1,5 мл вводят выше внутренней связки век до надкостницы для анестезии подблокового нерва- 2 мл вдоль переднего слезного гребешка и в область костной ямки- 2,5 мл - ниже внутренней спайки по направлению к носослезному каналу. В средний носовой ход вводят марлевую турунду, смоченную раствором дикаина с 1-2 каплями адреналина (рис. 137).

Рис. 137. Введение анестезирующей турунды в нос: А - неправильно- Б - правильно. 1 - верхняя, 2 - средняя, 3 - нижняя раковины

Послойный разрез кожи длиной 1,5-2 мм начинают под связкой век в 5-6 мм от внутреннего угла глазной щели и прямолинейно вниз и несколько кнаружи вдоль переднего слезного гребешка.
Рану расширяют расширителями Мюллера или Финзена. Тупым разделением поверхностной фасции и круговой мышцы обнажают и выделяют внутреннюю связку век, после чего ее перерезают несколько кнаружи от переднего слезного гребешка, вскрывают фасциальное ложе мешка и выделяют его из слезной ямки. Отделение начинают с внутренней стороны вверх до купола и вниз до входа в слезно-носовой канал. Захватив пинцетом купол мешка, продолжают отделение наружной стенки, перерезают слезные канальцы, а затем продолжают отделение задней стенки, вытягивают выделенный мешок в рану и отсекают в глубине канала.
Если гнойный мешок удаляют перед предстоящей внутриглазной операцией с целью профилактики внутриглазной инфекции, то просветы пересеченных канальцев необходимо прижечь термокаутером. Слизистую слезно-носового протока тщательно выскабливают ложечкой до входа в носовую полость, в противном случае она может регенерировать с рецидивом дакриоцистита.
Иногда при повреждении фасции, отделяющей мешок от глазницы, в рану выпадает жировая орбитальная клетчатка, и может отмечаться кровотечение. В этом случае клетчатку заправляют обратно, на фасциальную рану накладывают кетгутовые швы.
Рану очищают, орошают антибиотиком и закрывают наложением 3-4 узловых швов. В средний шов захватывают внутреннюю связку век. Кожу по ходу раны смазывают раствором бриллиантовой зелени, в конъюнктивальный мешок закладывают бактерицидную мазь, накладывают давящую повязку. Швы удаляют на 5-6 день.
Показания. В настоящее время показания к экстирпации довольно узкие. К ним относятся: 1) опухоли слезного мешка- 2) дакриоцистит вследствие грубых посттравматических деформаций орбиты и носа в области слезного мешка, при которых образование соустья мешка с полостью носа технически невыполнимо- 3) преклонный возраст и слабость больного- 4) тяжелая сердечно-сосудистая патология, при которой не безразлична травматичная дакриоцисториностомия.
Между тем, в советское время академик М.И. Авербах пропагандируя радикальность и общедоступность дакриоцисториностомии, призывал полностью отказаться от &ldquo-членовредительской&rdquo- экстирпации слезного мешка, что даже нашло отражение в резолюции II Всесоюзного съезда офтальмологов (1936). Однако это была слишком крайняя позиция.
Осложнения. В литературе описан ряд осложнений после экстирпации слезного мешка: флегмона орбиты с тромбозом кавернозного синуса и без него, гнойный менингит с летальными исходами. Сюда можно отнести рецидивы гнойного дакриоцистита с образованием новой полости слезного мешка. Известны случаи таких рецидивов после повторных экстирпаций (Лазарев Е.Г., Авербах М.И.).