Операции при травмах слезных канальцев - болезни слезных органов
3.4. Операции при травмах слезных канальцев
В общей структуре глазной хирургической патологии разрывы слезных канальцев встречаются сравнительно редко и составляют от 2 до 5%. Между тем они относятся к наиболее распространенным видам травматических повреждений слезоотводящих путей.
В классификации глазного травматизма повреждения век с нарушением целостности слезных канальцев относятся к категории средней тяжести (Волков В.В., Старков Г.Д., 1980). Без правильной хирургической обработки они приводят к образованию деформации и колобом век, необратимых стриктур и облитераций канальцев с нарушением слезоотводящей функции (рис. 116). Тягостные ощущения, связанные с постоянным слезотечением, ограничения в трудовой деятельности и выборе профессии приводят к необходимости применения реконструктивных операций. Офтальмохирургам хорошо известно, что первичная хирургическая обработка с пластикой тканей при свежих ранах гораздо эффективнее, чем отсроченная операция, производимая в рубцовом периоде, когда очень трудно отыскать разрозненные концы канальца и восстановить его проходимость.
Разрывы слезных канальцев могут быть связаны с ранениями или контузиями век.
Известно много разных способов первичной хирургической обработки при травмах век с разрывами слезных канальцев. Выбор и объем вмешательства зависит от характера, локализации и тяжести повреждения.
По локализации выделяют разрывы канальца в наружной, средней и внутренней части. Раны в наружной и средней трети с ровными резанными краями, с четко видимыми зияющими просветами разрозненных частей в месте повреждения более удобны и благоприятны для сопоставления и восстановления их непрерывности.
Размозженные раны у самого внутреннего угла глазной щели, которые обычно бывают при контузионных отрывах века от медиальной спайки, неудобны для хирургических действий и менее перспективны для восстановления проходимости поврежденного канальца. В таких ранах очень трудно отыскать проксимальную часть канальца, который в этих случаях разрывается от перерастяжения, и просвет его редко бывает зияющим. Отрывы века наиболее сложны для репозиции.
При первичной хирургической обработке ран век с разрывом слезного канальца перед хирургом стоят две задачи: 1) сопоставить просветы медиального и латерального участков разорванного канальца и обеспечить необходимые условия для восстановления их непрерывности- 2) восстановить целостность самого века с правильным сопоставлением анатомических слоев, восстановить его функцию и косметику, не допустить образования уродливой выемки или колобомы края века.
Для правильной стыковки частей разъединенного канальца через них проводят какие-либо направляющие элементы: металлические зонды, шелковые нити, кетгут или лигатуры из других материалов, тонкие трубочки и жилки из полимеров. Края слизистой канальцев соединяют микрошвами или просто сближают за счет плотной адаптации раны века (Гундорова Р. А. с соавт., 1986- Малиновский Г.Ф. с соавт., 1999).
3.4.1. Операции при разрывах нижнего канальца в начальной и средней части
Если рана века и разрыв канальца расположены очень близко к слезной точке, то надо иметь в виду, что последняя будет вовлечена в процессе рубцевания, может произойти ее облитерация или образоваться стриктура в самой начальной части канальца даже после самой тщательной стыковки краев раны и просвета канальца. Поэтому не лишено оснований предложение некоторых офтальмологов (Каллахан А.) при первичной хирургической обработке разрывов такой локализации сразу формировать новую слезную точку на задней поверхности века в месте разрыва и использовать подходящий для этих случаев вариант операции.
При повреждениях канальцев в наружной и средней трети для правильности сопоставления и стабилизации краев разрыва обычно применяют какой-либо из канальцевых зондов, например, зонд Поляка из нержавеющей стали, зонд Джонсона из серебряной проволоки или зонд Ремки из жесткой полимерной жилки (рис. 105). Горизонтальное колено зонда проводят через оба отрезка разорванного канальца, после чего накладывают микрошвы на края слизистой канальца, а затем на конъюнктивальную и кожную рану. Наружную часть зонда укрепляют на коже пластырем или швом. Зонд должен находиться в канальце в течение всего периода заживления и рубцевания и извлекаться не ранее, чем через 3-9 недель.
Рис. 105. Соединение разрыва канальца с применением зондов Поляка (а), Джонсона (б) и полимерной нити (в)
А. Г. Травкин (1987) при первичной хирургической обработке разрыва нижнего канальца имплантировал в него тефлоновый протез, на котором сшивал края разрыва.
Мы применяли Г-образный зонд из капроновой рыболовной лески, который вводили в каналец и в мешок и оставляли его на 7-12 дней. Форма зонда обеспечивала его надежное положение без всякой дополнительной фиксации.
Г.А. Киселев и О.И. Лебедев (1986) сконструировали из инъекционных игл канальцевый &ldquo-невыпадающий&rdquo- зонд для обработки разрывов канальцев, который извлекают через 7-10 дней. Главным недостатком канальцевых зондов является их частое выпадение и, кроме того, их длительное пребывание в канальце вызывает пролежни, что является источником новых заращений (Индейкин Е.Н., 1984- Астахов Ю.С. с соавт., 1996).
При отсутствии канальцевых зондов, когда в ране хорошо видны разрозненные части канальца, можно использовать забытый способ Штаргардта (1918) - проводить через обе части разорванного канальца сухой и упругий кетгут. Его смазывают мазью и вводят до слезного мешка после предварительного расширения канальца коническим зондом. Излишки кетгута обрезают у слезной точки и подшивают выступающий конец к краю века шелковым швом. На рану века накладывают адаптирующие швы. Через 2-3 недели кетгут извлекают и заменяют новым отрезком, который также подшивают к краю века у слезной точки. На наш взгляд, этот старый способ забыт совершенно несправедливо. Кетгут в качестве направляющего элемента имеет определенные преимущества по сравнению с другими материалами. Так, будучи жестким в момент введения в каналец, он вскоре становится очень мягким и не травмирует слизистую, а, набухая, плотно заполняет просвет канальца, чем благоприятствует расправлению и правильному сращению места разрыва. В последнее время при разрывах канальцев с каркасной целью применяют мягкие силиконовые трубочки толщиной 0,8-1,2 мм.
Рис. 106. Восстановление непрерывности канальца швом-петлей Рауппа
Соединение разрыва канальца на лигатуре по Рауппу. Этот способ хирургической обработки разрыва канальца также лучше использовать в тех случаях, когда в ране хорошо определяются просветы разрозненных частей канальца. Он заключается в том, что с помощью хирургической иглы проводят шелковую лигатуру по ходу поврежденного канальца, сначала через его наружную, а затем и внутреннюю часть, и выкалывают на кожу у самого медиального угла или через слезный мешок над медиальной спайкой век. Затем края раны века адаптируют швами со стороны конъюнктивы и кожи. Можно соединить края раны дублированным перекрытием по Уилеру. Концы лигатуры, проведенной через каналец с выколом на кожу, связывают без натяжения в кольцо и отрезают. В зарубежной литературе такой шов называют &ldquo-петлей Рауппа&rdquo- (Raupp, 1931). Операция описана и наглядно проиллюстрирована в руководстве по глазной хирургии А. Каллахана (1963), хотя и без ссылки на Рауппа (рис. 106).
При разрывах канальца у внутреннего угла глаза, особенно сочетанных с отрывом века от спайки, возникают трудности с обнаружением просвета проксимальной части канальца.
Усложняют поиски многочисленные щели между сухожильно-фасциальными волокнами, которыми богата эта область. При безуспешных попытках визуально отыскать медиальную часть канальца его обнаружению может помочь шприцевое введение жидкости через неповрежденный верхний каналец. Если при этом стеклянной лопаточкой сдавить слезный мешок, то по струйке жидкости, вытекающей в рану, можно найти отверстие нижнего канальца. Ни в коем случае не надо прибегать к введению красителя: он окрасит размозженные ткани и не облегчит обнаружение канальца. Мы с успехом находили каналец и с помощью вводимой через верхнюю точку гидрокортизоновой (или другой не очень густой) мази, но при этом также надо сдавливать слезный мешок.
3.4.2. Обработка разрыва канальца с ретроградным проведением "кольцевой лигатуры"
При хирургической обработке разрывов слезных канальцев широкое распространение получили способы ретроградного проведения малой или большой &ldquo-кольцевой лигатуры&rdquo-, а также петли Хуггерта. Ретроградное проведение лигатур или тонких полимерных жилок и трубочек осуществляют со стороны неповрежденного канальца с помощью специальных зондов или проводят их со стороны вскрытой полости слезного мешка.
Проведение нити через разорванный каналец со стороны неповрежденного канальца. Проведение лигатуры через разорванный каналец со стороны противолежащей слезной точки еще в начале XX столетия делал Гревс (Greaves), который осуществлял ее с помощью изогнутой канюли для промывания слезоотводящих путей с вставленной в нее нитью (цит. по Stallard, 1958). Лайл (Lyle, 1956) и Каллахан (Callahan, 1956) использовали для тех же целей затупленные инъекционные иглы с концом, загнутым на четверть окружности (рис. 107).
Рис. 107. Ретроградное проведение каркасной нити с помощью канюли для промывания слезных путей
Б.Н. Алексеев (1961) и Кельнар (Kellnar, 1960) для ретроградного проведения нити при разрывах слезного канальца предложили специальный сплошной, изогнутый на 270° окружности зонд с радиусом кривизны 5 мм, имеющий на конце отверстие (рис. 108). Его модификациями являются аналогичные по конструкции зонды Ворста (Worst, 1962), Мейерраткена (Meyerratken, 1965), имеющие на конце вместо отверстия крючок, подобный тому, который используют при вязании. Зонд Карча (Kartch, 1971) имеет на конце ушко, как у обычной швейной иглы, только распиленное сбоку. Имеется несколько модификаций полых спиральных зондов: Корчмароша (Korchmaros, 1967), Айхмайра (Aichmair, 1967) и др. (рис. 108).
Рис. 108. Варианты зондов для проведения каркасной нити при разрыве канальца: Кельнара (а), Ворста (б), Корхмароша (в), Могутина (г), канюля Анеля (д), Айхмайра (е) и зонд Алексеева (ж)
Простую технику изготовления спиралевидных зондов из обычных инъекционных игл описал Г.М. Могутин (1983). Иглы разной толщины от 0,6 до 1,0 мм навивают на стальные стержни диаметром 10-12 мм, отрезают один виток и растягивают его в направлении, перпендикулярном к плоскости витка, до 10 мм. Полученную спираль одним концом вставляют в рукоятку и зажимают винтом (рис. 108-г). Положение спирали в рукоятке можно менять, что дает возможность оперировать на верхних и нижних канальцах обоих глаз. За серповидно или спиралевидно изогнутыми зондами для операций при разрывах канальцев закрепилось шутливое, но образное название &ldquo-поросячий хвост&rdquo-.
Некоторые офтальмологи проведение каркасной лигатуры при обработке разрывов канальцев осуществляют затупленными хирургическими глазными иглами или сочетают их применение со спиралевидными зондами (Кромер В.А.,
Рис. 109. Набор автора для хирургической обработки разрывов канальцев
1986- Катаев М.Г., Филатова И.А., 1992).
Иглы проходят легче по слезным канальцам, чем зонд Алексеева.
Для хирургической обработки разрывов канальцев и проведения &ldquo-малых кольцевых лигатур&rdquo- мы сконструировали набор инструментов, включающий:
- полуокружностный зонд - проводник правого вращения для проведения нитей со стороны правой верхней или левой нижней слезной точки (рис. 109-1, 2);
- аналогичный зонд - проводник левого вращения для проведения нитей со стороны левой верхней или правой нижней слезной точки;
- прямой или слегка изогнутый зонд для проведения нитей через наружную (дистальную) часть разорванного канальца (рис. 109-3);
- рукоятку с коническим зондом - дилятатором (рис. 109-4).
Канальцевые круто изогнутые зонды мы делали из обыкновенных швейных игл. Для устранения жесткости (ломкости) иглу &ldquo-отпускали&rdquo- с тупого конца над пламенем спиртовки и сгибали в дугу, составляющую примерно 1/2-2/3 окружности радиусом в мм. Вторым изгибом плоскость согнутой дуги устанавливали перпендикулярно ее длиннику, как у иглы Дешан.
Из игл разной толщины делали несколько (2-3) зондов с загнутостью по ходу и против часовой стрелки. Затем острым концом зонд впрессовывали в канюлю из-под инъекционной иглы. В качестве рукоятки использовали 2-х или 5 мм шприц. Позднее была изготовлена более удобная рукоятка из нержавеющей стали с коническим дилятатором для расширения слезных точек и канальцев. Швейные иглы при кипячении быстро ржавеют, поэтому зонды должны быть покрыты антикоррозионным слоем хрома или никеля. Зонд для проведения нити через просвет наружной части разорванного канальца делали таким же образом, только швейную иглу, вбитую в канюлю, оставляли прямой или создавали легкий изгиб.
Поскольку введение зондов с заряженной толстой нитью всегда затруднительно, мы используем их лишь для проведения петли из тонкой, но прочной нити (например, из капрона), с помощью которой затем протягиваем основную направляющую лигатуру.
Ретроградное проведение &ldquo-кольцевой лигатуры&rdquo- при разрыве канальца зондом Алексеева. После соответствующей анестезии коническим зондом расширяют верхнюю слезную точку. Зонд Алексеева &ldquo-заряжают&rdquo- шелковой лигатурой и вводят в верхнюю слезную точку. Вращением рукоятки продвигают зонд через весь каналец до слезного мешка и выводят через нижний каналец в месте разрыва. Лигатуру захватывают пинцетом, а зонд обратным движением выводят из верхнего канальца. Затем расширяют нижнюю слезную точку, проводят через нее тот же зонд к месту разрыва, вставляют в его отверстие введенный в рану конец нити и обратным движением завершают проведение круговой лигатуры, на которой сближают и сшивают разорванный каналец. Далее накладывают швы на края кожной и конъюнктивальной раны. Выведенные из слезных точек концы нити выравнивают и приклеивают к коже переносья или связывают в области слезного озера, а избыток обрезают.
Рис. 110. Обработка раны века с разрывом канальца
Простое, пусть даже и &ldquo-плотное&rdquo- сближение краев разрыва на лигатуре, особенно на тонкой, не создает необходимых условий для правильной стыковки и восстановления непрерывности канальца. Во всех случаях необходимо накладывать швы на края слизистой канальца (рис. 110). Современный уровень микрохирургической техники позволяет решить эту задачу.
Ретроградное проведение &ldquo-кольцевой лигатуры&rdquo- через полый спиралевидный зонд.
При этом способе хирургической обработки поврежденных слезных канальцев в качестве основной, направляющей лигатуры обычно используют упругие полимерные нити (жилки). Они легко заталкиваются в канал зонда, в то время как зарядить полый зонд мягкой, например, шелковой нитью, очень трудно, хотя при желании эту задачу решить можно. Проведение &ldquo-кольцевой лигатуры&rdquo- через полый спиральный зонд Могутина осуществляют следующим образом.
В канал зонда вводят капроновую леску толщиной от 0,4 до 0,8 мм, конец которой оплавляют над пламенем спиртовки и образуют маленькую головку. Она служит концом зонда и уменьшает травмирование слизистой при проведении его через слезные пути: интактный каналец, слезный мешок (или синус Майера), медиальная (проксимальная), а затем и наружная (дистальная) часть поврежденного канальца. Через расширенную коническим зондом слезную точку и неповрежденный каналец поступательно-вращательным движением зонд погружают до слезного мешка и выводят в рану века через проксимальную часть разорванного канальца.
Появившийся шарик на конце лески захватывают и удерживают пинцетом, а сам зонд обратным движением извлекают из слезных путей. Затем через расширенную слезную точку поврежденного канальца вводят спиральный зонд до появления его в ране. Шарик отрезают, а а леску со стороны раны вставляют в канал зонда. Обратным движением зонда конец лески выводят из слезной точки разорванного канальца, завершая тем самым проведение &ldquo-кольцевой лигатуры&rdquo-. Накладывают швы на кожу и конъюнктиву.
Авторы, разработавшие и апробировавшие этот способ восстановления проходимости поврежденных слезных канальцев (Лебехов П.И., Могутин Б.М., 1983), считают, что он позволяет отказаться от наложения швов на слизистую канальца в месте разрыва. После проведения &ldquo-кольцевой лигатуры&rdquo- полиэтиленовую каркасную нить слегка подтягивают, выведенные из слезных точек концы перекрещивают и приклеивают на щеке и над бровью. Таким образом, разорванный каналец собирают на едином эластичном каркасе, создающем плотный контакт стенок канальца в месте разрыва. Эластичный дренаж оставляют до 3-х недель: за это время процесс рубцевания в основном заканчивается и значительно уменьшается возможность образования стриктур после его удаления.
Проведение силиконовой трубочки с каркасной целью при разрывах слезных канальцев. В настоящее время эластичные тонкие трубочки из силиконовой резины считаются оптимальным материалом для интубации слезных канальцев с каркасной целью для восстановления их проходимости после разрывов. При толщине трубочки 0,6-0,8 мм продеть ее в ушко зонда, как обычную нить, невозможно, но с помощью нитевдевателя задача может быть легко решена. Тем не менее, этого делать не следует из-за получающейся чрезмерной общей толщины зонда и дубликатуры трубки.
Хотя слезный каналец может выдержать проведение через него зондов толщиной до 1,5 мм, эта процедура требует насилия, а избыточное перерастяжение его нежных стенок чревато последующим образованием рубцовых стриктур в местах повреждения слизистой.
Поэтому зонд используют лишь для проведения петли из тонкой прочной нити, с помощью которой затем протягивается и сама силиконовая трубочка.
Принципиальная методика представлена на рис. 111, где показаны основные моменты проведения силиконовой &ldquo-кольцевой лигатуры&rdquo- с применением зонда-крючка. По аналогии можно также использовать зонд Алексеева или модифицированный нами зонд из швейной иглы с продетой через ушко петлей из тонкой нити.
В расширенную коническим зондом верхнюю слезную точку вставляют спиралевидный зонд-крючок, вращательным движением проводят его через верхний каналец, слезный мешок, выводят в рану через просвет медиальной части разорванного канальца и зацепляют за крючок прочную тонкую лигатуру (а). Обратным вращением рукоятки выводят лигатурную петлю из верхней слезной точки (б). Расширяют нижнюю точку, вводят зонд до появления его крючка в ране, зацепляют за него концы лигатуры (в) и выводят их из нижней точки. Таким образом завершают проведение через оба канальца пращи-лигатуры. После этого заводят конец силиконовой трубочки в петлю-проводник, выступающую из верхней слезной точки, и потягиванием за нижние концы лигатуры проводят трубочку вкруговую через оба канальца.
Рис. 111. Проведение силиконовой трубочки через разрыв нижнего канальца со стороны верхней слезной точки зондом-крючком Ворста (пояснение в тексте)
В области слезного озера концы трубочки перекрещивают, и их натяжением сближают края раны и стыкуют место разрыва канальца. Затем соединяют микрошвами стенку канальца край в край, накладывают швы на рану века со стороны конъюнктивы и кожи (д).
3.4.3. Хирургическая обработка отрыва нижнего века с разрывом слезного канальца
Рис. 112. Рана нижнего века с разрывом слезного канальца у медиального конца (а)- отрыв нижнего века от медиальной связки век (б)
Для хирургической обработки отрыва нижнего века с разрывом слезного канальца (рис. 112) нами разработана усовершенствованная техника, создающая максимальные условия для восстановления нарушенной анатомии поврежденных тканей (Черкунов Б.Ф., 1967, 1969), основные моменты которой состоят в следующем.
В расширенную коническим дилятатором верхнюю слезную точку вставляют смазанный мазью спиралевидный зонд (мы использовали зонд нашей конструкции - см. рис. 109) с проведенной через ушко петлей из тонкой капроновой нити (или самой тонкой рыболовной лески - паутинки). Поступательным вращением рукоятки инструмента спиральную часть зонда продвигают до слезного мешка и выводят в рану через медиальную (назальную) часть разорванного нижнего канальца. Во избежание образования ложного хода встретившееся препятствие никоим образом не следует проходить форсированно. Обычно провести зонд в правильном направлении удается без затруднений, если при этом внутренний угол глазной щели широко развести и распрямить тем самым место соединения канальцев в их общем устье или в месте их раздельного впадения в полость слезного мешка (рис. 113).
Как только зонд покажется в просвете медиальной части разорванного канальца (при размозженной ране края слизистой в месте разрыва не всегда четко определяются), в петлю, продетую через ушко, заводят конец тонкой силиконовой трубочки, длина которой составляет около 10 см. (При отсутствии силиконового капилляра через петлю заводят шелковую лигатуру, концы которой выравнивают, а затем скручивают.)
При обратном вращении ручки силиконовую трубочку (или шелковую лигатуру) выводят из верхней слезной точки и отделяют от зонда. Через латеральную часть разорванного канальца трубочку (или лигатуру) проводят либо тем же, либо специальным, прямым или слегка изогнутым зондом с продетой через его ушко такой же петелькой из тонкой нити (см. рис. 109-3).
Теперь на проведенном через разорванный каналец каркасе можно было бы накладывать швы на края слизистой канальца или, по крайней мере, адаптировать рану века в месте разрыва.
Рис. 11З. Хирургическая обработка при травмах нижнего века с разрывом внутренней части канальца и при отрывах нижнего века от медиальной спайки (пояснение в тексте)
Во избежание неудачи всей операции этого делать пока не следует, до того, как оторванное веко не будет подшито к медиальной спайке век, так как одни швы, наложенные на кожу и на конъюнктиву, не в состоянии удержать веко в правильном положении. В последующем швы ослабнут, возникнет уродующая колобома нижнего века и его рубцовый выворот. Для мобилизации оторванной части века к внутренней спайке необходимо сначала наложить крепкий удерживающий матрацный шов.
Для этого со стороны раны очень круто изогнутой иглой прошивают внутреннюю спайку, концы шва проводят через мышечный слой латерального края раны и, выводят на кожу на расстоянии 5-7 мм от раны. Этим швом и проведенной через канальцы &ldquo-кольцевой лигатурой&rdquo- края разорванного века сближают, после чего накладывают микрошвы на края слизистой канальца, на мягкие ткани, на конъюнктиву и на кожу.
Мы неоднократно убеждались в том, что даже самое тщательное соединение краев раны, проведенное со стороны конъюнктивы и через кожу, может оказаться несостоятельным. Это усугубляется тем, что узлы конъюнктивальных швов, раздражая глазное яблоко и особенно чувствительную роговицу, усиливают защитное напряжение орбикулярной мышцы, вызывают рефлекторное слезотечение, что мешает заживлению раны и приводит к мацерации ее краев. Применение для закрытия ран века дублирующих лоскутов по Дюверже - Вальтеру или Уилеру оправдывает себя при разрывах в средней части века, где они дают наилучшие в косметическом отношении результаты, однако они совершенно нереализуемы при разрывах век у медиального угла и тем более при отрывах их от спайки век. Не всегда состоятельными оказываются 8-образные перекрещивающиеся швы Мицкевича, проходящие через все слои века.
Впервые в офтальмохирургии при блефаропластических операциях мы стали применять заимствованные из общей хирургии адаптирующие швы, предложенные Ю.И. Владимировым (1968) для пищеводно-желудочных анастомозов. Их накладывают следующим образом. Берут лигатуру на 2-х иглах. Первый вкол делают со стороны конъюнктивы в 1 мм от края раны. Иглу проводят на 2/3 толщины века с захватом хрящевой пластинки, вкалывают в рану, погружают в противолежащую часть хряща и выводят на конъюнктиву в точку, симметрично расположенную месту вкола. Точка второго вкола располагается от раны на 1-1,5 мм дальше, чем точка первого. Иглу направляют перпендикулярно плоскости века и выкалывают на коже. Аналогично, через всю толщу века, проводят парную иглу на противоположной стороне раны (рис. 114).
Рис. 114. Проведение адаптирующих швов Владимирова через ткани века
Количество швов определяется размерами раны. Мы обычно накладывали их через 2-3 мм друг от друга. Узлы завязывают на коже без чрезмерного затягивания.
Накладывают два простых шва на край века у переднего и заднего ребер века для выравнивания интермаргинального пространства. Прошивание века двойными обводными швами обеспечивает правильное плотное соединение однородных тканей и надежную герметизацию раны без риска прорезывания швов. Эти швы совершенно не раздражают глазное яблоко и способствуют оптимальным условиям для гладкого заживления с прекрасными косметическими результатами (Черкунов Б.Ф., 1969). При отрыве века накладывают дополнительные швы на горизонтальную рану.
Операцию заканчивают подтягиванием века к медиальной связке, матрацный шов завязывают на ватном валике (кусочке глазной &ldquo-сигареты&rdquo-) или на полимерной эластичной подкладке.
Силиконовую трубочку, проведенную через канальцы, перекрещивают, перевязывают между слезными точками, излишки отрезают. Если проведена лигатура, то ее концы соединяют и без натяжения фиксируют на лбу полоской липкого пластыря. (Сильное натяжение лигатуры обязательно приведет к прорезыванию стенки канальца!)
Во время перевязок в первые дни производят туалет глазной щели, инстилляцию антибактериальных капель, смазывание кожных швов 1% раствором бриллиантовой зелени. С 3-5 дня кольцевую лигатуру продергивают в обе стороны. Выведенный наружу участок смазывают мазью из антибиотиков и снова погружают на место. Подтягивающий матрацный шов удаляют не ранее, чем через 7 дней. Конъюнктивальные и кожные швы снимают раньше, на 4-5 день.
В материалах нашего диссертационного исследования (1975) имеются данные о лечении 193 больных с разрывами 222 слезных канальцев, которым первичная хирургическая обработка произведена по описанной выше методике. Преобладали бытовые рвано-ушибленные раны - 166 случаев. В 27 случаях имели место раны резаного типа. Из 222 повреждений в 43 случаях разрыв локализовался в наружной и средней трети, в 179 - у медиального конца и, как правило, сочетался с отрывом век от внутренней спайки.
Отдаленные результаты у последней группы больных со сроком наблюдений от 6 месяцев до 4-х лет прослежены в 34 случаях. Правильное положение века с восстановлением функциональной проходимости поврежденного канальца установлено в 19 случаях (56,0%), в 5 случаях (14,7%) выявлена стриктура на месте разрыва, однако при промывании жидкость проходила в нос. В 10 случаях канальцы оказались непроходимы (29,3%). Неблагоприятные исходы отмечены у больных с тяжелыми размозженными повреждениями тканей века.
В Омской глазной клинике Г.А. Киселев (1973), производя хирургическую обработку разрывов канальцев по нашей методике, добился восстановления анатомической и функциональной проходимости нижнего слезного канальца в 84,2%, что намного превосходит наши результаты.
3.4.4. Хирургическая тактика при разрывах обоих канальцев
Первичная хирургическая обработка при разрывах обоих канальцев представляет собой более трудную и ответственную задачу, чем при повреждении одного канальца. От выбора и качества выполнения операции будет зависеть восстановление слезоотводящей функции пораженного глаза. Если при повреждении одного канальца слезоотводящую функцию может полностью обеспечить другой, и вопрос о хирургической реканализации в этом случае не стоит так остро, то при разрыве обоих канальцев операция восстановления проходимости одного или обоих канальцев становится неизбежной необходимостью.
Лишь в редких случаях рассечения края век вблизи слезных точек можно отказаться от восстановления непрерывности канальцев. Более перспективным в функциональном отношении будет образование новых слезных точек в месте разрыва, нежели проведение через канальцы каркасных лигатур. Некоторые авторы (Малиновский Г.Ф., Яхницкая Л.К., Сасим И.В., 1996) при латеральных разрывах канальцев проведение кольцевой лигатуры сочетают с формированием новой слезной точки путем иссечения небольшого участка задней стенки канальца у места разрыва (рис. 115, 116).
При разрывах канальцев в медиальной трети из тех же соображений может быть более целесообразно образовать функционирующую внутреннюю фистулу канальца в месте его разрыва или вывести проксимальную часть канальца в слезное озеро, чем производить в полном объеме реконструктивную операцию с проведением каркасных дренажей (Баранов В.И., 1996).
Направляющие лигатуры при разрывах обоих канальцев можно провести разными способами: со стороны слезных точек, через разрывы проксимальной части канальцев, ретроградно из вскрытой полости слезного мешка. Лучшим признается последний способ, несмотря на то, что он связан с дополнительным вмешательством на слезном мешке (Катаев М.Г., Филатова И.А., 1992- Meyerratken, 1965).
Рис. 115. Глаз на 5-й день после операции реканализации обоих канальцев при их старом разрыве
Рис. 116. Посттравматические выемки обоих век на месте их разрывов - эпифора устранена образованием новых слезных точек
Первые два способа можно реализовать только тогда, когда в ране визуально определяются просветы проксимальных концов поврежденных канальцев, что удается далеко не во всех случаях. Но даже если просветы этих частей канальцев хорошо видны, то войти в них зондом типа &ldquo-поросячий хвост&rdquo- трудно, а при введении зонда с заряженной лигатурой края слизистой могут завернуться внутрь, в просвет канальца, что помешает их сращению. Кроме того, у оперирующего врача никогда нет полной уверенности в правильности направления зонда при продвижении его вслепую по ходу канальцев.
Слезный мешок вскрывают небольшим (не более 10 мм) прямым, почти вертикальным разрезом, который проводят в 4-5 мм от угла глазной щели через внутреннюю спайку век (рис.117). Зубчатыми крючками растягивают рану передней стенки мешка, отыскивают устья канальцев и затупленной хирургической иглой или с помощью дугообразного зонда проводят лигатуру через проксимальные части разорванных канальцев. Затем из раны концы лигатуры выводят через слезные точки и либо закольцовывают узлом, либо перекрещивают и фиксируют пластырем у брови и на щеке. 
Рис. 117. Один из вариантов хирургической обработки при разрывах обоих канальцев
В месте разрыва стенки канальцев сшивают конец-в-конец 3-4 узловыми микрошвами (шелк 8/0 или 10/0). Накладывают швы на конъюнктиву и на края кожной раны. При отрыве века от медиальной спайки накладывают поддерживающий шов по вышеописанной методике.
В другом варианте направляющую лигатуру (или силиконовую трубочку) проводят по типу петли Хуггерта: сначала концы нити протягивают через оба канальца в слезный мешок, а оттуда через носослезный проток выводят из носа и фиксируют пластырем у крыла носа (см. рис. 97-г). Для длительного ношения петля Хуггерта более удобна, чем лигатура с выведенными из носа концами нитей. Внешне она практически незаметна, ее отрезок между слепыми точками не касается глазного яблока и не раздражает его, она свободно лежит в канальцах и не вызывает пролежней их стенок.
Однако лучшим вариантом интраканаликулярного каркаса является &ldquo-малая кольцевая лигатура&rdquo- из силиконовой трубочки с узлом, перемещенным внутрь слезного мешка (Шатверян Г.А., Чиненов И.М., 1989- White, 1983- Adams, 1976- Dortzbach, Angrist, 1985) (рис. 97-6).
Каркасные лигатуры (трубочки) разные авторы удаляют в разные сроки, от 2-3 недель до 3-6 месяцев и более. В отделе травм органа зрения Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца шелковые лигатуры оставляют на 3-6 месяцев (Катаев М.Г., Филатова И.А.).
Итак, приведенные материалы свидетельствуют о том, что за последние десятилетия техника первичной хирургической обработки разрывов слезных канальцев претерпела существенные изменения и пополнилась новыми, более совершенными разработками разных способов. На смену металлическим канальцевым зондам, на которых сопоставляли края разрывов и которые оставляли в поврежденных канальцах на непродолжительное время, пришли лигатуры, мягкие синтетические жилки и тонкие эластические трубочки, которые с помощью специальных зондов стало возможным проводить через слезные пути и оставлять их на продолжительные сроки до полного завершения процессов рубцевания. Благодаря этому результаты восстановительных
операций заметно улучшились. Проверка временем показала, что восстановление проходимости нижних канальцев после операций с применением канальцевого зонда Поляка при разрывах в средней трети, по данным разных авторов, удается получить лишь в 10-30% случаев (Черкунов Б.Ф., 1967- Индейкин Е.Н., 1984- Астахов Ю.С. с соавт., 1996- Науменко В.В. с соавт., 1996 и др.). В то же время после хирургических обработок разрывов той же локализации с проведением &ldquo-кольцевых лигатур&rdquo- из мягких материалов реканализация достигается в 60-80% (Карецкий B.J1. с соавт., 1983- Малиновский Г.Ф. с соавт., 1996- Науменко В.В. с соавт., 1996- Hanselmayer Н., 1972 и др.).
Самым слабым местом остается восстановление проходимости канальцев при отрывах век от медиальной спайки, где поиски оптимизации первичной хирургической обработки не завершены и продолжают оставаться актуальными. Именно после таких повреждений чаще всего наблюдаются деформация глазной щели, колобома век у внутреннего угла, отставание нижнего века от глаза, тяжелые стриктуры и облитерации канальцев, образование их наружных фистул. Некоторые офтальмологи небезосновательно считают нужным в таких случаях, особенно когда визуально не контролируется просвет проксимальной части канальца, отказаться от ретроградного проведения кольцевой лигатуры из-за большого риска возможных повреждений другого, интактного канальца и ограничиваются лишь наложением швов на рану разорванного века (Карецкий В.Л. с соавт., 1983- Баранов В.И., 1996- Canavan J., 1980).
Даже в очень опытных руках правильное ретроградное проведение полуокружностных зондов удается далеко не всегда. Но если такой выбор сделан, то никогда не следует пытаться сразу протащить через канальцы толстую лигатуру или мягкую полимерную трубочку, не производить при этом чрезмерных усилий и не допускать перерастянутости стенок канальца. Необходимо сначала провести тонкую, но прочную петлю, с помощью которой затем протягивать подобранный каркас. Сшивать концы разорванного канальца следует только под операционным микроскопом.
3.4.5. Трансплантация посттравматической фистулы слезного канальца
Результатом некачественной первичной хирургической обработки отрыва нижнего века с разрывом слезного канальца нередко является образование фистулы - точечного свищевого отверстия на кожной поверхности в области рубца у медиального угла глазной щели (рис. 118). Восстановить слезоотток при таких состояниях можно разработанной нами операцией каналикулодакриоцистостомии с перемещением канальцевого свища в полость слезного мешка (Черкунов Б.Ф., 1975).
Рис. 118. Посттравматическая фистула медиального конца нижнего слезного канальца
Техника операции (см. рис. 119 и 120). После соответствующей обработки операционного поля и местной инфильтрационной анестезии вокруг фистулы на расстоянии 1-1,5 мм производят циркулярный разрез кожи (А). Медиальный конец канальца тщательно отсепаровывают вместе с кожным островком, содержащим свищевое отверстие (Б). Через дополнительный разрез кожи выделяют наружную стенку слезного мешка, в которой на уровне угла глазной щели производят вертикальный разрез длиной 3-4 мм. К этому месту со стороны канальца создают тоннель, через который отсепарованную часть канальца подтягивают к отверстию в мешке и фиксируют у края слизистой (В). Из полости мешка в каналец вводят специальный каркас-дренаж, представляющий собой скатанную в тонкую трубочку полоску (20x6 мм) презервативной резины.
Рис. 120. Этапы операции трансплантации фистулы слезного канальца в полость слезного мешка (объяснение в тексте)
Рис. 119. Этапы операции трансплантации фистулы слезного канальца в полость слезного мешка (объяснение в тексте)
Оптимальным вариантом каркаса будет отрезок тонкой трубочки из силиконовой резины длиной 20 мм. По концам к дренажу подвязывают уздечные лигатуры, облегчающие его проведение и фиксацию в нужном положении (а). При одномоментной операции на обоих канальцах дренажу придают У-образную форму (б), для проведения &ldquo-рожек&rdquo- из полости мешка через оба канальца.
Вводят каркас-дренаж с помощью специального проводника, через ушко которого вдевают капроновую нить и связывают в кольцо (петлю) диаметром около 10 мм. Проводник вставляют в каналец, выводят из фистулы, в петлю захлестывают конец лигатуры от дренажа (г) и обратным движением ретроградно дренаж втягивают в каналец.
Другой конец лигатуры выводят через мешок и носослезный проток в нос, используя для этого полый зонд (Д, Е). После этого потягиванием за выведенную из носа лигатуру каркас-дренаж укладывают в нужном положении в области анастомоза (Ж, 3), микрошвами подшивают кожный островок к краям слизистой мешка и герметизируют кожную рану. На заключительном этапе операции лигатуры от дренажа связывают и приклеивают над бровью липким пластырем (И).
На область внутреннего угла глазной щели накладывают марлевый пел от, глаз закрывают плотной давящей повязкой. При отсутствии жалоб больного в первые 2-3 дня перевязку не делают. В течение последующей недели повязку снимают лишь для контроля и закапывания дезинфицирующих капель без оттягивания нижнего века (!). Всякий раз давящую повязку накладывают снова.
На 6-8-й день снимают кожные швы, допускается осторожное перемещение дренажа &lsquo-&lsquo-вперед-назад&rdquo-, повязку заменяют наклейкой. Дренаж удаляют через 2-3 недели за нить, выведенную из носа, верхнюю нить при этом перерезают у слезной точки.
Описанным способом оперировано 15 больных, причем у 2-х пациентов при нарушении целостности обоих, нижнего и верхнего, канальцев. В 13 случаях достигнуто сообщение канальцев со слезным мешком с восстановлением слезоотводящей функции. В 4-х случаях наступил рецидив непроходимости, который в дальнейшем удалось преодолеть лишь длительным (4 месяца) ношением канальцевого протеза.
