Показания к конъюнктиводакриоцистостомии - болезни слезных органов

4.1.8. Показания к конъюнктиводакриоцистостомии, выбор операции, послеоперационные осложнения, результаты лечения

При тяжелой деструкции канальцев применялись разные способы хирургического лечения. Предпринимались попытки образовать нижний каналец лоскутом конъюнктивы, трансплантатами из слизистой губы, отрезками аутологичных и аллоген- ных сосудов и бронхов, но результаты этих попыток во всех случаях были безуспешными.
Восстановление слезооттока оказалось возможным малоизученными операциями типа конъюнктиводакриоцистостомии. При этом испытывались простая лакоцистостомия с временным дренажом и с длительной интубацией соустья, производились вмешательства пластического образования анастомоза по способу Сталларда и Джонса, как в &ldquo-чистом&rdquo- виде, так и в сочетании с дакриоцисториностомией. Проверялись новые модификации с некоторыми техническими усовершенствованиями, направленными на повышение функциональной эффективности конъюнктиводакриостомии.
В предоперационном периоде никакой особой подготовки больных не производилось. Кроме обычных общих и специальных исследований с целью выяснения проходимости вертикального отдела производилась пункция мешка с введением раствора новокаина. Сохранение просвета вертикального отдела является одним из показаний к операции типа конъюнктиводакриостомии. Следует отметить, что отрицательный результат этого исследования не является противопоказанием к запланированной операции, так как возможна ошибка при непопадании иглы в полость мешка. У подавляющего числа наших больных проходимость мешка и слезно-носового протока установлена до операции и лишь в отдельных случаях она выявлялась на операционном столе пункцией обнаженного мешка и подтверждалась затем зондированием через его вскрытую верхушку или перед наложением анастомоза.
Почти всем больным на операционном столе мы делали поперечный надрез края века на 4-6 мм медиальнее слезной точки для того, чтобы выяснить, имеется или нет просвет нижележащих отделов канальца. В тех случаях, где выявлялся хороший просвет внутренней половины канальца, мы пытались максимально сберечь этот уцелевший отрезок и меняли план операции. Вместо предполагавшейся конъюнктиводакриоцистостомии производили менее травматичное вмешательство, направленное на
активацию присасывающей роли обнаруженных остатков канальца путем создания &ldquo-новой слезной точки&rdquo- у места пересеченного канальца.
Простая лакоцистостомия по И.А. Завьялову сделана 6 больным с тяжелыми поражениями канальцев после трахомы (3), ожогов (2) и травматических повреждений.
В послеоперационном периоде отмечалось частое выталкивание резинового дренажа из раны, которое наблюдалось у всех без исключения больных. Внутренний конец резиновой полоски выходил из соустья в конъюнктивальную полость или выпадал из глазной щели наружу, в связи с чем ее приходилось укладывать на место, иногда по нескольку раз в течение дня. В какой-то мере сдерживало выпадение дренажа наложение давящей повязки, но и при этом он не мог находиться в правильном положении более суток. По этой причине мы были вынуждены удалять дренаж досрочно на 8-10 день, заменяя его на полую слезоотводящую канюлю из полиэтилена с внутренним диаметром 3 мм. Однако добиться правильного положения канюли в течение длительного времени оказалось также нелегким делом. Протез то полностью погружался в тоннельную щель анастомоза, то имел тенденцию мигрировать наружу, в конъюнктивальную полость, угрожая повреждением глазному яблоку. У 3-х больных отмечался бурный рост рыхлой грануляционной ткани из краев конъюнктивальной раны, которую приходилось повторно иссекать. Дренирование с последующей интубацией раневого канала в течение 3-х недель ни в одном из 6 случаев не дало стойкой тоннелизации соустья. Анастомоз зарастал в первые дни после извлечения резиновой полоски или трубки. Реинтубация анастомоза также не оставила благоприятных впечатлений - протез продолжал выпадать или угрожал полным погружением в неудержимо зарастающем канале. Вследствие этого через 2-4 недели приходилось отказываться от дальнейших настойчивых попыток оставить протез на продолжительное время. Удаление трубки приводило к быстрой облитерации соустья.
Простая лакоцистостомия была произведена еще 5 больным (7 операций), однако, при этом был использован модифицированный нами дренаж из полоски резины, перевязанный по концам лигатурами. Одна из этих лигатур проводилась со стороны анастомоза в нос, после чего обе нити приклеивались на коже лица липким пластырем (см. рис. 122). Проведение нити через соустье в нос осуществлялось с помощью полого зонда по методике, сходной с той, которая применялась нами при каналикулодакриоцистостомии, описанной выше. Такой способ надежно фиксировал дренаж в соустье в течение длительного времени. Дренаж извлекался через 3-4 недели. У этой группы больных получены несколько лучшие результаты. У одного больного достигнута эпителизация анастомоза с полным стойким функциональным эффектом: слезотечение прекратилось, цветная носовая проба положительна на 3 минуте. У 2-х больных (3 операции на 3-х глазах) положительный эффект оказался неполным: соустье проходимо при промывании и зондировании, однако, из-за отсутствия зияния просвета, активное слезоотведение восстановилось лишь частично, носовая проба слабая, окрашенная слеза обнаруживалась в носу лишь через 5-10 минут в незначительном количестве. Для усиления слезоотводящего эффекта этим больным в последующем в анастомоз вставлялись Г-образные пластмассовые трубки, которые держались в течение 2-х месяцев. У одного из этих больных после удаления трубки слезотечение полностью прекратилось, у другого, оперированного с обеих сторон, эпифора прекратилась в помещении, но продолжала беспокоить на улице даже в слабо ветреную погоду. Операции у остальных 3 больных не дали положительных результатов: полная облитерация соустья наступила в первые дни после удаления дренажа.
Н.К. Федосова (1965), применявшая простую лакоцистостомию с длительной интубацией соустья пластмассовыми трубками в течение многих месяцев, указывала, что непосредственные результаты в подавляющем большинстве могут быть положительными, однако они наблюдаются лишь до момента изъятия трубки. Сам автор способа из 6 операций положительный эффект получил лишь в 2 случаях. Он связывал неудачи с самопроизвольным выпадением дренажа из соустья (Завьялов И.А., 1960).
По данным М.Ю. Султанова, обобщившего опыт клиники глазных болезней Санкт-Петербургской военно-медицинской академии и глазного отделения гарнизонного госпиталя по хирургическому лечению больных со сложной патологией слезоотводящих путей за 10 лет (1966-77 гг.), отдаленные результаты 25 операций лакоцистостомии с временным дренажом были следующими: полный функциональный эффект достигнут у 6 больных (24%), частичный отмечен у одного (4%), и у 18 больных (72%) операции оказались безуспешными. В связи с низкой эффективностью операции лакоцистостомии с временным дренажом ее применение, как полагает автор, нецелесообразно. Операции пластической конъюнктиводакриоцистостомии, несмотря на трудоемкость их выполнения, имеют несомненное преимущество перед простой лакоцистостомией. Они дают возможность получить незарастающее, выстланное эпителиальной тканью, сообщение. Наш опыт показывает, что эпителиальное покрытие входного отверстия анастомоза предупреждает рост грануляций, появление которых при простой лакодакриостомии блокирует устье нового канала.
Лакодакриоцистостомию по Сталларду сначала мы производили строго по описанной технике автора. Однако, по мере накопления опыта, мы сталкивались с такими ситуациями, которые невольно вынуждали нас искать несколько иные решения ее технического выполнения. На некоторые отступления, не меняющие основного принципа операции, мы шли умышленно и делали это с самого начала освоения данного способа, так как были убеждены в их несомненной целесообразности. Так, например, Сталлард при осуществлении своей единственной операции не делал предварительного диагностического исследования проходимости вертикального отдела слезоотводящих путей, так как был уверен в их интактности. Мы же имели дело с разнообразной патологией (последствия трахомы, заращение канальцев после химических и термических ожогов), при которой нельзя было исключить возможность стриктур и облитераций в вертикальном отделе. Поэтому во всех случаях мы делали диагностические пункции слезного мешка с введением новокаина. Кроме того, мы посчитали совершенно необходимым вскрывать полость мешка у верхушки еще до того, как он будет перемещен в слезное озеро и подшит здесь к конъюнктиве. Это оправдывалось необходимостью произвести ревизию вертикального отдела до выполнения запланированной операции. В отдельных случаях, при обнаружении рубцовых мембран и перемычек, производили их иссечение, а если стенозирующий процесс преобладал в слезно-носовом протоке, то сочетали конъюнктиводакриостомию с дакриоцисториностомией. В зависимости от этого варьировался и выбор дренажа, вставляемого в соустье для профилактики рецидива непроходимости реконструированного пути слезооттока. Комбинация конъюнктиводакриостомии с риностомией произведена трем больным.
Послеоперационный период у наших больных протекал обычно гладко. Главную задачу составляла борьба с рубцеванием, ведущим к сужению или заращению анастомоза. Сталлард дренировал соустье в течение 1-1,5 недель. Однако наши наблюдения показали, что этого срока явно недостаточно. У многих больных, у которых дренажная трубка извлекалась в первые две недели после операции, уже на 2-3-й день после удаления отмечалось сужение соустья с полным прекращением активного слезоотведения. Чтобы не свести на нет результаты вмешательства, приходилось немедленно повторять интубацию анастомоза, причем в некоторых случаях это удавалось лишь после расширения его толстыми зондами. Несмотря на то, что соустье было целиком образовано слизистыми оболочками, рубцовый процесс быстро приводил к сдавлению его просвета. Риск заращения соустья повышался в тех случаях, где конъюнктива и слизистая мешка были рубцово изменены, что имело место при трахоме и ожогах. Предпосылки к заращению возрастали, если наложенные швы не обеспечивали полного сопоставления сшиваемых слизистых или если при выделении мешка повреждались его стенки. Исходя из известных положений, что послеоперационное рубцевание полностью завершается примерно через полгода, в течение этого периода мы считали необходимой интубацию соустья.
Мы полностью разделяем мнение офтальмологов, применявших операцию Сталларда, о необходимости оставления трубки в соустье на несколько месяцев, а при идеальной переносимости - ношения ее постоянно. В связи с этим трубка должна иметь особую форму, быть косметически незаметной и не вызывать неудобств для больного при длительном ношении. Таким требованиям вполне удовлетворяли специальные канюли-протезы, которые мы изготовляли из полиэтиленовой трубки. Небольшому отрезку трубки длиной 15-20 мм с одного конца после нагревания придавался плавный коленообразный изгиб, и здесь же формировался воронкообразный раструб, предупреждающий смещение трубки вниз.
Нельзя не отметить, что у некоторых больных наблюдался усиленный рост грануляций из краев анастомоза. Обычно это имело место в тех случаях, где края конъюнктивального отверстия и слизистой мешка не были хорошо сопоставлены, и в промежутках между швами выступала не покрытая эпителием ткань. Грануляционные разращения подрезали ножницами, а их основание тушировали 5% йодной настойкой. Иногда к иссечению грануляций приходилось прибегать неоднократно. Обычно бурный рост грануляций имел место на первом месяце после операции и прекращался после полной эпителизации краев соустья.
Грануляции могут полностью закрыть раструб канюли и блокировать восстановленный слезоотток. Поэтому удалять трубку раньше, чем закончится процесс грануляционных разращений, будет ошибкой.
Имели место случаи, когда после извлечения канюли длительное время сохранялась хорошая пассивная проходимость для зонда, слезоотводящие пути были свободными при промывании. Между тем, слезотечение не прекращалось, и цветные пробы были стойко отрицательными. Мы объясняем этот факт только отсутствием зияния входного отверстия анастомоза. Последующая длительная, в течение нескольких месяцев, интубация соустья приводила к полному восстановлению слезооттока. Слезотечение не беспокоило больных и после того, как канюля удалялась навсегда.
Данные наших наблюдений свидетельствуют о том, что длительное (в течение 6- 12 месяцев и более) ношение интубационной трубки является необходимым не только для того, чтобы предупредить заращение входного отверстия, но и для формирования плотного неспадающегося фиброзного каркаса вдоль вновь образованного сле- зоотводящего канала с эпителиальной выстилкой его стенок. Иногда хорошо сформированное отверстие анастомоза частично или полностью оказывалось прикрыто слезным мясцом, в связи с чем нарушалось слезоотведение. В этих случаях мы делали частичную резекцию мясца и таким образом добивались полного прекращения слезотечения.
Для иллюстрации приводим примеры наших наблюдений.

1. Больной Е., 20 лет, поступил в клинику с жалобами на постоянное слезотечение из обоих глаз, появившееся 6 лет назад. Больной неоднократно обращался к окулистам, лечился зондированием и какими-то каплями. Эффект был кратковременным. Освобожден от службы в армии из-за не поддающегося лечению слезотечения. В детстве болел трахомой, лечился по месту жительства и снят с учета по выздоровлению. Установлен диагноз: Трахома IV обоих глаз, тотальная облитерация всех 4 канальцев. Больному произведена конъюнктиводакриостомия по Стал- ларду на правом глазу. В соустье вставлен мягкий дренаж из полоски тонкой резины. Операция и послеоперационный период протекали гладко. Через 2 недели больной выписан из стационара с рекомендацией удалить дренаж из соустья через 1,5-2 месяца. Через год больной повторно обратился в клинику для оперативного лечения слезотечения на левом глазу. Доволен результатами операции на правом глазу. С его слов, по выписке из стационара он точно выполнял наши рекомендации и сам удалил дренаж из соустья через 2 месяца. Особых неудобств во время ношения дренажа не испытывал. При осмотре на правом глазу у основания слезного мясца видно отверстие правильной округлой формы около 1,0 мм в диаметре. При выдохе с закрытым ртом и носом через это отверстие выходит воздух - &ldquo-симптом свиста&rdquo-, указывающий на свободное сообщение конъюнктивальной полости со слезным мешком и слезно-носовым каналом. Цветная носовая проба положительная: окрашенная колларголом слеза появляется в носу на второй минуте. Пациенту произведена аналогичная конъюнктиводакриостомия на левом глазу. Послеоперационный период спокойный., больной выписан для амбулаторных наблюдений по месту жительства с дренажом в соустье, который рекомендовано извлечь через 1,5-2 месяца. Осмотрен через 4 года. Жалоб не предъявляет. Слезно-носовая проба с колларголом положительная с обеих сторон на 2-й минуте.
2. Больной Ф., 50 лет, находился в клинике по поводу упорного слезотечение на правом глазу вследствие тотальной облитерации канальцев. Лечился ранее у нас по поводу гнойного каналикулита, производилось рассечение канальцев с тушированием слизистых 5% раствором йода. Произведена конъюнктиводакриостомия по Сталларду. Операция и послеоперационный период без осложнений. Отдаленные результаты проверены через 5 лет. Жалобы на слезотечение на ветру. При обследовании соустье выглядит в виде узкой щели 2 мм длиной. Положительный симптом &ldquo-свиста&rdquo-. Слезно-носовая проба положительная на 5-й минуте. Промывная жидкость проходит в нос свободно.
3. Больная К., 14 лет, страдала упорным слезотечением в результате заращения канальцев обоих глаз после химического ожога. Произведена левосторонняя лакодакриостомия с последующей интубацией соустья в течение 5 месяцев. Отмечался рост грануляционных разращений в области анастомоза, которые дважды иссекались. После извлечения канюли наблюдалось слезотечение, входное отверстие анастомоза спалось, однако пассивная проходимость длительное время сохранялась. Произведена повторная интубация соустья полиэтиленовой канюлей, которую больная продолжала носить еще в течение 5 месяцев Слезотечение заметно уменьшилось, однако на ветру оно по-прежнему продолжало беспокоить больную. Внешне анастомоз щелевидный, прикрывается слезным мясцом. Произведена частичная резекция основания мясца над анастомозом. Его просвет открылся. Слезотечение прекратилось. Цветная слезно-носовая проба положительная на 4-й минуте.
4. Больная К., 36 лет, находилась в клинике по поводу постоянного слезотечения из правого глаза. Г од назад перенесла травму с повреждением век у внутреннего угла глаза. Установлен диагноз: Заращение канальцев во внутренней половине, посттравматический дакриоцистит, рубцовый эпикантус правого глаза.

Предполагалась каналикулодакриоцистостомия с одномоментной дакриоцисториностомией, однако, не исключалась и другая тактика, которая могла быть продиктована новыми данными на операционном столе.
Попытка наложить дакриоцистоканаликулярный анастомоз оказалась безуспешной. Операция выполнена по типу лакодакриостомии по Сталларду с одномоментной дакриоцисториностомией. В течение 3-х недель в соустье находился резиновый дренаж, который к моменту выписки был заменен на канюлю. Слезотечение прекратилось. Спустя 3 месяца по просьбе больной канюля была извлечена, так как она вызывала раздражение глаза (не совсем удачно располагался ее расширенный конец в области слезного озера).
При повторном обращении больной в клинику по поводу косметической пластики внутреннего угла глазной щели было установлено заращение соустья между слезным озером и мешком.
Таким образом, всего было сделано 19 операций конъюнктиводакриостомии по Сталларду у 17 больных. Причиной облитерации канальцев были: трахома - в 7, травмы - в 5, ожоги - в 2, хронический конъюнктивит - в 1, каналикулит - в 1 случаях. У трех больных причина осталась невыясненной. За несколько лет до обращения в нашу клинику 5 больных лечились зондированием, двум из них нами предпринимались попытки пластического восстановления нижнего канальца, закончившиеся безуспешно.
Результаты 17 операций проверены в отдаленные сроки (через год и более) после извлечения канюли из соустья. Жалобы на слезотечение предъявляли 6 человек. При обследовании у 11 больных обнаружено хорошее отверстие анастомоза, у 6 пациентов оно полностью заросло. Цветная носовая проба оказалась положительной у 11, причем у 7 она была быстрой, у 2 - замедленной (окрашенная слеза появлялась в носу на 5-6-й минутах). У 2-х больных с хорошим отверстием анастомоза слеза не проходила в нос, хотя пассивная проходимость при промывании была свободной. У этих больных с полным разрушением канальцев, наступившем в результате травмы с отрывом век, осталась рубцовая деформация внутреннего угла глазной щели с неглубокой колобомой края нижнего века в месте отрыва. В результате этого отверстие анастомоза оказалось выше уровня слезной жидкости, которая скатывалась через колобому наружу. Повторная операция, направленная на устранение колобомы нижнего века, привела к прекращению слезотечения и полному восстановлению слезооттока. Из 6 случаев неблагополучных исходов 4 были у больных, перенесших трахому, один у больного после травмы и один у пациента с последствиями тяжелого ожога щелочью, закончившегося выраженным рубцеванием конъюнктивы и укорочением нижнего свода.
Что касается наших впечатлений от лакодакриоцистостомии по Джонсу, то они оказались более благоприятными.
Из 28 операций Джонса, выполненных в нашей модификации, в 25 случаях прослежены отдаленные результаты со сроком наблюдения от 8 месяцев до 12 лет. У 14 больных достигнут полный функциональный эффект, у 5 наблюдалась недостаточность слезоотведения при стойкой свободной для толстого зонда и промывной жидкости, проходимости созданного канала. В 6 случаях через 1-2 недели после удаления трубки анастомоз зарос. Положение у больных 2-х последних групп было исправлено повторением длительной интубации соустья в течение 5-6 месяцев. Четверо из этих больных отказались от удаления канюль и, примирившись с некоторым неудобством,
вызываемым протезами, носили их в течение нескольких лет. В 4 случаях с отрицательными результатами операций у больных была трахома с грубыми рубцовыми изменениями конъюнктивы. У всех этих больных на операционном столе выявлялась неполноценность полости слезного мешка, где имелись спайки, сама полость мешка была очень маленькой. Слезно-носовой проток с трудом прпускал толстый зонд Боумена (№ 6). В связи с этим одновременно с конъюнктивориностомией накладывался анастомоз между мешком и полостью носа. В 2-х других случаях заращение просвета канальцев наступило после химических ожогов глаз. Причина неудачных исходов операций, по-видимому, во многом определяется тем, что при наложении анастомоза соединяются рубцово-измененные слизистые.
Мы подытожили результаты трех способов конъюнктиводакриостомии. Операции не были однотипными и производились с различными видоизменениями техники, не менявшими, однако, принципиальной сущности вмешательств.
Всего с целью восстановления слезооттока при облитерации канальцев произведено 60 операций образования анастомоза между конъюнктивальной полостью и слезным мешком. В 13 случаях делалась простая лакоцистостомия без пластики соустья, 47 операций произведены с пластикой анастомоза слизистыми оболочками, в том числе 19       раз по способу Сталларда, 28 - по Джонсу. В отдаленные сроки проверены результаты 55 операций, сравнительная эффективность которых представлена в табл. 4.
Таблица 4

Эффективность простой лакодакриоцистостомии с временным дренажем крайне сомнительна. Едва ли можно получить надежное сообщение между конъюнктивальной полостью и слезным мешком дренированием раны по А.И. Завьялову. По этой методике нами сделано 6 операций, и ни одна из них не дала положительных результатов. Одним из главных недостатков способа является самопроизвольное выпадение дренажа из раневого канала. Дренирования раны в течение 2-3 недель недостаточно для образования незарастающего соустья. Этот срок должен быть не менее, чем 1,5-2 месяца, да и тогда требуется интубация соустья.
По нашим данным, операция Сталларда может дать положительные результаты примерно в 2/3 случаев (65%), а конъюнктиводакриоцистостомия по Джонсу - в 3/4 случаев (76%). Следует отметить при этом, что способ Джонса дает лучшие функциональные результаты. Так, после операции Сталларда даже тогда, когда получено хорошее сообщение между слезным озером и слезным мешком со свободной пассивной проходимостью при промывании, активное слезоотведение восстанавливается гораздо реже, чем после образования анастомоза по Джонсу. Мы объясняем это тем, что операция по методу Сталларда связана с отделением слезного мешка от фасциально-периостального ложа, что приводит к коллапсу его полости.
Отталкиваясь от накопленных фактов, мы можем утверждать, что сохранение нормальной, не спавшейся полости слезного мешка при конъюнктиводакриоцистостомии имеет существенное значение в функциональном исходе операции. Для нормального слезоотведения постоянное зияние просвета слезоотводящих путей на всем их протяжении, по-видимому, играет основную роль. Не случайно слезные канальцы окружены сплетениями эластических волокон, а стенка мешка и слезно-носового протока интимно связана с плотным фасциальным влагалищем, надкостницей и костным каналом. Между тем, существует неверное представление, будто бы слезный мешок при обычных условиях находится в спавшемся состоянии (Бокштейн Ф.С.). Имея достаточный опыт различных операций на слезном мешке, мы категорически не согласны с подобной трактовкой. По нашим наблюдениям, полость мешка никогда не бывает спавшейся. Она может быть сморщенной или полностью отсутствовать при спаечных процессах после воспалительных заболеваний. Это дополнительно подтверждается и результатами пункции слезного мешка, широко применяемой нами с диагностической целью для топографической диагностики дакриостенозов. Пункцией мешка через кожу легко удается попасть в его полость и произвести промывание слезных путей при заращенных канальцах, что едва ли было бы возможно при спавшейся полости мешка.
Таким образом, одним из отрицательных моментов способа Сталларда является недостаточное или полностью отсутствующее зияние анастомоза вследствие нарушения связи стенок мешка с окружающими тканями. Операция Джонса, по нашему мнению, является наиболее физиологичным вариантом конъюнктиводакриоцистостомии, дающим лучшие и устойчивые в функциональном отношении результаты. Однако очень важно лишний раз подчеркнуть, что для получения слезоотводящего эффекта необходимо, чтобы искусственный канал имел постоянно зияющий просвет. При его недостаточности или полном отсутствии необходима интубация слезоотводящего ла-коцистопротеза. Длительная интубация соустья способствует образованию вокруг его стенок устойчивого каркаса из рубцовой ткани, который в ряде случаев может поддерживать зияние нового канала и после удаления протеза.
Мы считаем, что одной из главных причин, мешающих широкому внедрению в практику операций типа конъюнктиводакриоцистостомии, является отсутствие в руках окулистов серийно выпускаемых лакоцистопротезов.