Осложнения наружной дакриоцисториностомии - болезни слезных органов

1. Осложнения наружной дакриоцисториностомии, анатомические особенности и сопутствующая патология, усложняющая проведение операции

Дакриоцисториностомия и ее вариант - каналикулориностомия, как и всякое другое хирургическое вмешательство вообще, может сопровождаться разнообразными осложнениями на операционном столе и в послеоперационном периоде. Изучение осложнений проясняет причины их возникновения, вскрывает техническое несовершенство выполнения операции, помогает найти пути к их преодолению. Особую практическую ценность представляет анализ тех осложнений, которые наиболее часто влекут за собой неизбежные отклонения от нормального хода операций и в последующем являются причиной временных или стабильных нарушений функционирования вновь образованного анастомоза. Осложнения могут возникать на любом этапе операции. Они связаны с индивидуальными анатомическими особенностями в зоне вмешательства, нераспознанной патологией пограничных областей, с недостаточно полным общим обследованием и плохой предоперационной подготовкой больного, с техническими погрешностями выполнения операции, с недооценкой и незнанием способов профилактики осложнений или неумением их своевременного использования.
Остановимся на описании ситуаций, затруднявших нормальное проведение операции, а также на послеоперационных осложнениях, которые имели место в нашей практике.

1. Погрешности местной анестезии. Едва ли надо говорить о том, что хирург не имеет права производить операцию, не сняв полностью болевые ощущения у больного. Это особенно касается эмоциональных пациентов с неустойчивой нервной системой и лиц, плохо поддающихся действию наркотических и седативных средств или транквилизаторов. Полного обезболивания никогда не бывает, если инъекции новокаина делаются поверхностно, а не глубоко в ткани до самой кости.

Поднадкостничное введение раствора анестетика требует гораздо больших усилий при давлении на поршень шприца. Перед разрезом мягких тканей мы всегда производим пальцевое давление на инфильтрированную новокаином область слезного мешка, для того, чтобы усилить проникновение в ткани и равномерно в них распределить обезболивающий раствор. Такая насильственная инфильтрация анестетика усиливает обезболивающий эффект и облегчает разделение мягких подкожных тканей, выделение внутренней связки, отслаивание надкостницы. Существенно важно для обезболивания сделать правильную тампонаду носа марлевой турундой (см. 5.1). Некоторые авторы считают, что для ее увлажнения лучше брать не дикаин, как это делают многие, а 3-5% раствор кокаина. Во-первых, дикаин токсичнее кокаина (хотя по анестезирующим свойствам он сильнее кокаина и новокаина), во-вторых, он расширяет кровеносные сосуды, чем может вызвать усиление кровотечения, в то время как кокаин обладает выраженным сосудосуживающим действием, а анемизация слизистой носа необходима при ее разрезах. Чтобы избыток токсичного раствора не попадал в носоглотку и не заглатывался больным, турунда не должна быть излишне намоченной.
Недостаточная анестезия слизистой носа может быть связана с неправильным введением самой турунды в нос. В руководствах по глазной хирургии рекомендуется тампонировать средний носовой ход. Хотелось бы подчеркнуть, что тампонировать надо не только средний носовой ход, но и верхние отделы общего носового хода. Именно отсюда спускаются концевые веточки нижней этмоидальной артерии, снабжающие кровью слизистую в области образования анастомоза. Для лучшей анемиза- ции и анестезии турунду следует продвигать сначала как можно выше по общему носовому ходу до верхнего носового хода, а затем уже достаточно туго тампонировать средний носовой ход (рис. 137). Правильно сделанная тампонада - основной фактор, предупреждающий кровотечение из слизистой носа. При правильной тампонаде после вскрытия назальной полости тампон должен находиться в области разреза слизистой и плотно прижимать ее к краям костного отверстия. Слизистая носа всегда будет кровоточить, если тампон уложен рыхло и находится слишком низко.

1. Кровотечение. Дакриоцисториностомии) офтальмохирурги относят к числу особо кровавых глазных операций. Сильное кровотечение может возникнуть во время разреза мягких тканей при ранении крупных ангулярных сосудов или аномально проходящей артерии спинки носа, может быть кровотечение из костей и из слизистой носа. Любое из них мешает проведению операции, удлиняет время ее выполнения. По данным Б.Л. Поляка, кровотечение, замедлявшее ход операции, имело место в 14% операций.

Чтобы операция прошла как можно бескровнее, необходима соответствующая подготовка больных. Для этих целей вводят внутривенно хлорид кальция, внутримышечно - викасол, внутрь назначают дицинон, аскорутин или другие гемостатики. Боль;

ным гипертонической болезнью проводят гипотензивную терапию. За сутки до операции внутривенно капельно вводят 100-150 мл одногруппной сухой викасольной плазмы, за 30 минут до операции внутривенно вводят 2 мл дицинона. Не следует делать операции у женщин в период менореи, а также в последние дни менопаузы, так как в этот период повышается наклонность к кровотечениям, и вмешательство должно быть отложено.
Кровотечение из мелких сосудов подкожных тканей не бывает сильным и не требует особых мероприятий. Для предупреждения ранения ангулярных сосудов лучше делать разрез послойно, а не сразу до кости, как делают многие. Он не должен заходить слишком высоко (не выше, чем на 3-5 мм над медиальной связкой век), чтобы не повредить ангулярные сосуды, а также не распространяться слишком низко, где примерно у трети лиц встречается заходящая сюда дуговая артерия нижнего века.
Первым движением ножа рассекают только кожу, затем, тупо разделяя фасциальные волокна и углубляясь в рану, находят крупные ветви угловой вены и артерии, смещают их кнутри и сдавливают внутренней браншей ранорасширителя. Кровоточащие сосуды из верхнего и нижнего углов раны сдавливают вторым ранорасширителем или двумя зубчатыми крючками, растягивающими рану в вертикальном направлении. При правильно наложенных ранорасширителях и крючках кровотечение из подкожных тканей обычно останавливается и не мешает дальнейшим манипуляциям. Очень редко приходится употреблять кровоостанавливающие зажимы, накладывать гемостатические лигатуры или прибегать к коагуляции кровоточащих сосудов.
Для остановки диффузного кровотечения во время операции рану тампонируют гемостатической губкой, марлевыми тампонами, смоченными горячим физраствором, или 3% раствором перекиси водорода, делают аппликации ватными &ldquo-сигаретами&rdquo-, смоченными адреналином или аминокапроновой кислотой.
Рыхлые инфильтрированные ткани при флегмоне слезного мешка кровоточат сильнее, поэтому, если нет неотложных показаний (например, гнойная язва роговицы, срочное внутриглазное вмешательство), операцию откладывают до полного стихания воспаления.
В редких случаях обильное кровотечение, мешающее проведению операции, может наступить из кости при ее резекции или после удаления резецированного кусочка. Это бывает при повреждении веточек верхней решетчатой артерии, которые могут присутствовать в зоне операционных действий. Такое кровотечение можно остановить сдавливанием краев костного отверстия. Применяют также втирание стерильного воска, сухую плазму с добавлением аминокапроновой кислоты, гемостатичес- кую губку. Кровотечение из кости, хотя и необильное, нередко наблюдается после отделения надкостницы от лобного отростка верхней челюсти еще до момента резекции кости. Оно возникает из внутрикостных сосудов по ходу имеющейся здесь канавки на месте костного шва, идущего вдоль переднего слезного гребешка, медиальнее его выступа. Кровоточащие при этом сосуды недосягаемы для зажимов, и остановить геморрагию можно либо прижиганием самой канавки, либо поверхностным &ldquo-фрезерованием&rdquo- кости наконечником бормашины.
Уместно напомнить и обратить внимание малоопытных хирургов на то, что иногда эта канавка бывает настолько сильно выражена, что ее ошибочно принимают за ямку слезного мешка. Эта топографическая ошибка приводит к тому, что место резекции кости может быть выбрано неправильно, и костное окно окажется неоправданно лишне смещенным кпереди.
Кровотечение из слизистой носа, как указывают многие офтальмологи, является довольно частой помехой при дакриоцисториностомии и, по данным ряда авторов, встречается в 3-15% случаев. Заполняющая рану кровь тотчас же лишает хирурга возможности визуального контроля за самым ответственным и требующим особой скрупулезной тщательности моментом операции - наложение швов на слизистые анастомоза. Это еще более усложняет и без того трудоемкий этап операции, а часто делает его выполнение совершенно невозможным. Наложить швы, особенно на задние губы слизистых, можно лишь при наличии &ldquo-сухой&rdquo- раны, что во многом зависит от правильно сделанной тампонады носа марлевой турундой, на что обращалось внимание выше. Если сразу же после удаления кости или следующего за ним разреза слизистой носа появляется кровотечение, мы добивались его немедленного прекращения тем, что проталкивали марлевую турунду носовым пинцетом как можно выше и туго тампонировали ею полость носа в области, соответствующей костному окну. Иногда, особенно при искривлении носовой перегородки, тампонада не достигает своей цели из-за узости носового хода, что легко обнаруживается со стороны раны после разреза слизистой носа. При наступлении повторного кровотечения после наложения швов на задние губы слизистых и извлечения турунды из носа следует прижечь поврежденные кровоточащие сосуды, во избежание усиления геморрагии в первые часы после операции. Неровные, рыхлые, бахромчатые края слизистых всегда кровоточат сильнее, чем ровные. В некоторых случаях мы замечали появление крови сразу после дополнительных горизонтальных насечек слизистой у верхнего или нижнего края костного окна. Чаще это наблюдалось при нанесении верхнего поперечного разреза.
От нанесения горизонтальных насечек лучше отказаться, если после продольного разреза слизистая носа сильно кровит. От них можно воздержаться, когда подлежащие соединению края рассеченной стенки мешка и слизистой носа хорошо сопоставляются без натяжений. Не лишены целесообразности предложения наносить дорожку диатермоприжиганий по линии предстоящего разреза и производить разрез диатермическим ножом (Юсупбаев Б.С., 1983- Султанов М.Ю., 1993).
Кровотечение из слизистой носа часто прекращается после введения в соустье тампонирующего каркаса-дренажа.

1. Повреждение слезного мешка встречалось во время выделения его из рубцов или из рыхлых инфильтрированных тканей при флегмонозных воспалениях, или вскоре после них. Повреждения мешка возникали также в результате неосторожного обращения с электробором при образовании костного отверстия. Обыкновенно нарушалась целостность передней или медиальной стенки, из-за чего возникали затруднения с образованием лоскутов для пластики анастомоза. Однако полностью отказываться от пластического образования соустья слизистыми из-за этого приходилось редко. Такое осложнение в нашей статистике имело место в 0,69% случаев, из них в половине случаев вмешательству предшествовали рецидивирующие флегмоны. Имели место также повреждения латеральной или заднелатеральной стенки мешка при продольном разрезе медиальной стенки. Очень редкое осложнение - пересечение слезных канальцев во время разреза слезного мешка - среди наших больных отмечено в 3 случаях. Причем дважды оно имело место при операции, выполнявшейся опытным врачом по поводу адгезивного дакриоцистита.
2. Чрезмерная толщина кости затрудняет образование в ней отверстия для образования соустья. Кроме того, при глубоком костном окне очень трудно, а подчас даже

совершенно невозможно сопоставить края слизистых, а если это и удается, то анастомоз получается удлиненным, как рукав. Все это предрасполагает к неблагополучным исходам операции. Наибольшей толщиной обладает лобный отросток верхней челюсти вдоль слезного гребешка. Особенно толстым он бывает на стыке с лобной костью и у входа в слезно-носовой канал, как раз у верхней и нижней границ костного отверстия, образуемого при операции. Толщина кости здесь нередко бывает до 5 мм, а в отдельных случаях достигает даже 9-10 мм. При сверлении вся режущая кромка цилиндрического зубного бора оказывалась скрытой в глубокой щели по ходу резекции. В столь необычных условиях привычное ощущение прохождения бором кости становится менее заметным, повышается вероятность повреждения слизистой носа. Когда по техническим причинам (неожиданный выход из строя бормашины) приходилось делать резекцию кости с помощью стамески и молотка, в ряде случаев приходилось наблюдать проваливание костного лоскута в полость носа или его заклинивание при обратном извлечении, что не могло не затруднять дальнейший ход операции.
Необычно толстая кость встретилась у 3,4% наших больных. Мы обращали особое внимание на тщательное удаление опилок и кусочков кости и делали это не только ложечкой и тампонами, но и промыванием струей физиологического раствора из шприца. Как показали исследования Л.И. Полежаева (1968), при рассасывании костных опилок и крошек выделяются остеопластические стимуляторы, вызывающие  регенерацию костной ткани и периоста. Оставленные при дакриоцисториностомии костные опилки или осколки могут стать причиной полного заращения костного отверстия.

1. Повреждение слизистой носа было наиболее частым осложнением (6,05%) операций. Оно возникало не только во время образования костного окна, но и при наложении швов. При отсутствии соответствующего навыка чрезмерное давление на наконечник бора приводит к проваливанию последнего в полость носа, что является одной из основных причин повреждения слизистой. Как уже указывалось, чтобы предупредить это осложнение, мы делаем послойную резекцию кости, постепенно углубляясь в образовавшуюся канавку по всему намеченному периметру. Во избежание накручивания на бор марлевой турунды, что также ведет к повреждению назальной слизистой, турунду следует сместить книзу или полностью извлечь из носовой полости. Накручивание марлевой турунды встречалось в период освоения техники образования костного отверстия с помощью бормашины.

Нередко слизистая носа оказывалась сращенной с костью и повреждалась при ее отслаивании или в момент вывихивания и удаления костного кусочка. При неосторожных действиях таким образом можно повредить слизистую носа настолько сильно, что может возникнуть ситуация, при которой заканчивать операцию дакриоцисториностомии придется по Тоти или Тауми. Место случайного повреждения слизистой носа мы всегда пытались использовать как исходный пункт при выкраивании лоскутов. Одна из задач операции - максимальное использование слизистых оболочек мешка и носа для создания вновь образуемого анастомоза - при повреждении этих тканей требует взвешенного выбора направление разрезов для образования лоскутов. Если при больших повреждениях слизистой не удается сформировать никаких лоскутов, ТО лучший выход из создавшегося положения может быть в иссечении обрывков тканей в пределах всего костного отверстия. Соустье формируют затем подшиванием заднего или переднего лоскута из стенки слезного мешка к надкостнице и
мягким тканям вокруг костного отверстия или, при дефиците ткани, используют трансплантат из слизистой губы.
Дряблая слизистая носа часто рвется при проведении через нее швов. Она бывает настолько рыхлой, что сшиваемый край после неоднократных проведений иглы приходится иссекать.

1. Низкое расположение клеток решетчатого лабиринта, по данным Е.М. Ивановой, встречается в 5.08%, по данным Б.Л. Поляка - в 19,0% случаев. Оно является одним из наиболее частых находок при наружной дакриоцисториностомии и с ринологической точки зрения рассматривается как вариант нормы. Предлежание клеток обнаруживается сразу после удаления резецированной кости из боковой стенки носа. Иногда они в виде тонких чешуеобразных пластинок прикрывают слизистую в верхнем или верхнезаднем отделе раны, но могут блокировать слизистую в пределах всего костного окна. Стенки клеток очень тонкие, они легко разрушаются пинцетом и издают при этом характерный пергаментный хруст. После удаления костных пластинок под ними часто видны раздувающиеся при дыхательных движениях, жемчужного цвета, тонкостенные оболочки. Если стенку надорвать пинцетом, то из полости выходит выдыхаемый воздух. Часто можно обнаружить не одну, а несколько таких же тонкостенных ячеек. Полости решетчатых ячеек могут быть заполнены слизью или гноем, что свидетельствует о сопутствующем хроническом этмоидите. Мешающие наложению соустья ячейки необходимо тщательно удалить, пока не будет видна истинная, более толстая, слизистая носа. Предлежание решетчатых клеток не является роковой помехой для операции.
2. Предлежание средней носовой раковины является более неблагоприятным для риностомии моментом в том отношении, что затрудняет формирование лоскутов. В этих случаях при продольном разрезе слизистой чувствуется, что под ней лежит плотная ткань. Введенный навстречу со стороны носовой полости пинцет упирается в препятствие на уровне костного окна, и слизистая не поддается проминенции, особенно в верхней части костного отверстия. Однако в нижней части окна острием ножа можно легко пройти в носовую полость, и через образованную рану удается ввести бранши носового пинцета. Если рану по возможности расширить, то выясняется предлежание передней части средней раковины, мешающее свободно войти в полость носа. Это возникшее препятствие в пределах костного окна полностью иссекают и, таким образом, освобождают доступ в носовой ход. Слизистую оболочку раковины используют для пластики анастомоза. Предлежание средней раковины встречается, по наблюдениям Б.Л. Поляка, в 15% случаев, по нашим данным - в 1,23% к числу всех оперированных больных при патологии вертикального отдела.
3. Искривление носовой перегородки может быть причиной значительного сужения носовой полости в области анастомоза. В это узкое щелевидное пространство иногда не удается ввести даже марлевую турунду, вследствие чего при недостаточной анемизации и анестезии назальной слизистой операция может сопровождаться болевыми ощущениями, кровотечением. Искривленная носовая перегородка может почти вплотную прилежать к наружной стенке носа. В этом случае при разрезе слизистой в костном окне возможно повреждение слизистой самой перегородки с последующим кровотечением, а в послеоперационном периоде место повреждения может спаяться с анастомозом одним общим рубцом.
4. Полипы носовой полости, расположенные на уровне среднего носового хода, могут блокировать область анастомоза и способствовать его заращению. Кроме того, они затрудняют введение марлевой турунды и резинового дренажа, вставляемого с профилактической целью в соустье. При обнаружении полипов мы во всех случаях удаляли их, как со стороны операционной раны, через костное окно, так и встречными действиями со стороны носа.
5. Патология гайморовой полости. Во время дакриоцисториностомии при резекции кости в области слезно-носового канала в очень редких случаях может быть вскрыта гайморова пазуха. Причиной тому, с одной стороны, является чрезмерно низкое расположение резецируемого участка кости, с другой стороны - тонкая наружная стенка слезно-носового канала. К каким-либо опасным последствиям это осложнение обычно не приводит. С профилактической целью для предупреждения гнойного инфицирования вскрытой пазухи ее следует оросить раствором антибиотика широкого спектра действия. В несравненно более затруднительное положение ставило нас неожиданное обнаружение гнойного воспаления гайморовой пазухи. Позволим себе в качестве примеров привести два следующих наблюдения.
6. Больная Б-ва А.С.. 65 лет, поступила в глазную клинику по поводу водянки слезного мешка правого глаза. Произведена правосторонняя дакриоцисториностомия. Особенности операции состояли в следующем. Обращала на себя внимание громадных размеров растянутая полость слезного мешка, которая была повреждена при отделении надкостницы. Выделилось большое количество гноя. В нижнем отделе полости имелся широкий (около 4 мм в диаметре) эпителизированный канал, уходящий книзу и кнаружи в гайморову полость. Через него свободно проходил пинцет с сомкнутыми браншами. Из гайморовой пазухи через имеющееся сообщение поступало обильное количество слизисто-гнойного отделяемого. Марлевой турундой полость очищена от отделяемого, промыта раствором пенициллина. Свищевой ход туширован 10% настойкой йода и перетянут вокруг лигатурой. Избыточные стенки слезного мешка иссечены. Далее операция закончена по Дюпюи-Дютану. В соустье уложен резиновый колпачок, 2 лигатуры от которого проведены через оба слезных канальца. Послеоперационный период протекал без особенностей. Заживление раны первичное. На 6-й день после операции сняты швы, из соустья извлечен резиновый дренаж- колпачок. Больная выписалась с выздоровлением: слезотечение прекратилось, носовая проба с колларголом положительная на 2-й минуте.
7. Больной С-ов С.П., 18 лет, был направлен в клинику для устранения стойкого слезотечения из обоих глаз вследствие облитерирующего дакриоцистита. При направлении обследован оториноларингологом - патологических изменений со стороны ЛOP-органов не обнаружено. Произведена правосторонняя дакриоцисториностомия. Во время операции при отделении надкостницы слезной ямки распатор провалился в полость, из которой выделилось большое количество гноя. При ревизии оказалось, что гной поступает из гайморовой пазухи, через дефект округлой формы диаметром 4,5 мм, расположенный рядом с входом в слезно-носовой канал. Последний облитерирован на всем протяжении. Пазуха очищена от гноя, промыта пенициллином и обработана 10% t-rae jodi. В остальном операция проходила без осложнений и завершилась образованием анастомоза между очень маленькой полостью мешка близ устья канальцев и полостью носа. Через месяц произведена дакриоцисториностомия на левом глазу. Обнаружена сходная патология: начальная часть слезно-носового канала сообщалась широким отверстием с гайморовой полостью.

Вмешательство было аналогичным таковому на правом глазу. Больной выписан из клиники с выздоровлением, имелось хорошее слезоотведение в нос. Однако через 1,5 месяца после операции на правом глазу наступил рецидив слезотечения с непроходимостью соустья. Больной оперирован повторно. Для образования анастомоза использовался аутотрансплантат слизистой губы. Реоперация оказалась также безуспешной. В данном случае мы встретились с двухсторонним гайморитом при имевшемся сообщении слезной ямки с верхнечелюстной пазухой.

1. Патология лобного синуса. Речь идет о наблюдавшемся нами случае гнойного фронтита и гнойной эмпиеме решетчатого лабиринта одновременно, выявленных во время дакриоцисториностомии. Особенность хирургической помощи состояла в вынужденной необходимости выполнять комбинированную операцию, сочетавшую дакриоцисториностомию с вскрытием лобного синуса и дренированием его в нос через костное окно слезной ямки, а также вскрытие и дренирование гнойных ячеек решетчатого лабиринта. Приводим его краткое описание.

Больной Т-ко А.П., 17 лет, поступил в глазное отделение по поводу гнойного дакриоцистита левого глаза. Операция дакриоцисториностомии проходила самым обычным образом до резекции кости. Вслед за удаленной костью выделилось большое количество гноя из решетчатого лабиринта. Костное окно почти на всем протяжении блокировано ячейками. С помощью ложечки и фиксационного пинцета произведено удаление всех прилежащих к отверстию клеток. Для лучшего доступа к задним отделам пораженного лабиринта костное отверстие в слезной ямке расширено кверху и кзади. Выяснилось, что гной поступал также из лобной пазухи, куда имелся достаточно свободный ход, пропускавший большую плоскость защитной лопаточки. Сшита задняя стенка анастомоза из встречных лоскутов слизистой мешка и носа. При введении в соустье колпачка обнаружены два полипа слизистой носа, которые удалены. В лобную пазуху с целью дренажа вставлена резиновая трубка, нижний конец которой через костное окно выведен в полость носа и фиксирован к лигатуре от резинового колпачка, вставленного в соустье. Завершающие этапы операции не отличались особенностями. Послеоперационный период протекал гладко. Дренажи удалены через неделю. Больной выписан с выздоровлением. Через два месяца после операции, он явился для контрольного осмотра. Слезотечение не беспокоит, носовая проба положительная к концу второй минуты. Консультирован оториноларингологом - необходимости в специальном лечении не признано.    
Из приведенных примеров видно, что офтальмологу, оперирующему на орбите и слезных органах, тесным образом связанных с полостью носа и параназальными синусами, приходится сталкиваться на операционном столе с неожиданно выявленной хирургической патологией этих пограничных областей. Поэтому он должен хорошо знать эту патологию и в вынужденных ситуациях уметь оказать весь объем необходимой хирургической помощи.
Нельзя пройти мимо тех случаев, когда после радикальных операций на лобном синусе, произведенных оториноларингологами, у больных повреждался слезный мешок. Грубые рубцовые изменения во внутренней части орбиты значительно усложняли наши восстановительные операции. Иногда для пластики соустья при полном разрушении слезного мешка нам приходилось прибегать к наложению анастомоза по типу каналикулориностомии, а при недостаточности лоскутов слизистой использовать трансплантат, взятый из слизистой губы.

1. Дакриоцистит, осложненный флегмоной орбиты среди наших больных встретился только один раз (0,05%).

Больной П-ов, 29 лет, поступил в клинику с типичной клинической картиной развивающейся флегмоны орбиты правого глаза. До этого в течение нескольких месяцев отмечал слезотечение с гнойным отделяемым. 5 дней назад в области слезного мешка появилось покраснение, припухлость с резкой болезненностью. Явления воспаления нарастали с каждым днем. Во время операции отмечалась резкая инфильтрация и разрыхленность тканей, кровотечение. Полость слезного мешка заполнена гноем, однако нигде не установлено расплавления его стенок. К отверстию в кости предлежали гнойно-воспаленные клетки решетчатого лабиринта, которые тщательно удалены. Анастомоз слезного мешка с полостью носа образован по Дюпюи-Дютану с введением в соустье с каркасной и дренажной целью резинового колпачка.
Воспаление быстро пошло на убыль, больной был выписан с выздоровлением. Таким образом, никаких дополнительных мероприятий по поводу флегмоны орбиты делать не пришлось.
Флегмона орбиты, обязанная своим происхождением воспалению слезного мешка, встречается редко. Процесс может распространяться по венам, однако, более вероятен другой путь - через решетчатый лабиринт, который, по-видимому, имел место и у нашего больного.
На целом ряде других, осложняющих риностомию моментов, которые встречались нам во время операций по поводу адгезивных, травматических дакриоциститов, при восстановлении слезооттока после экстирпации слезного мешка, а также во время реопераций, мы останавливались в соответствующих разделах.

1. Послеоперационные осложнения
2. Кровотечение раннего послеоперационною периода. Небольшое &ldquo-подкровливание&rdquo- из носа в первые часы после его операции - картина довольно обычная и не должна вызывать никаких особых волнений. Рекомендуется приподнятое положение головы, в полость носа марлевый тампон, смазанный вазелином, холодный компресс на нос.

Обильное профузное кровотечение может появиться через несколько часов после операции. Если указанные выше мероприятия по его остановке окажутся недостаточно эффективными, то применяют переднюю тугую тампонаду полости носа марлевым тампоном, смоченным перекисью водорода или вазелином. При выраженной артериальной гипертензии назначают гипотензивные препараты, и на фоне пониженного артериального давления носовое кровотечение может остановиться.
Если эти мероприятия не приносят успеха, делают и заднюю тампонаду. Назначают дицинон, аскорутин, викасол, внутривенно вводят 10% раствор хлорида кальция. Иногда переливают 75-100 мл одногруппной крови.

1. Поздние носовые кровотечения. Сильное профузное носовое кровотечение может появиться через несколько дней после операции. Мы наблюдали поздние послеоперационные носовые геморрагии, развившиеся в одном случае на 8-й, в другом - на 17 день после дакриоцисториностомии, протекавшей, казалось бы, без всяких осложнений. По нашим данным, поздние носовые кровотечения встречались в 1,33% случаев. По данным А.И. Томкевича, они встречаются в 2,17% случаев. М.И. Авербах на 135 операций наблюдал позднее кровотечение только один раз, Е.М. Иванова на 1200 операций отмечала позднее носовое кровотечение у 9 больных (0,75%), Б.Л. Поляк на 310 операций встретил его 8 раз (2,5%).

Л.М. Бакин наблюдал у одной больной очень сильное носовое кровотечение на 5-й день после операции, которое продолжалось более 4 часов и привело в итоге к постгеморрагической анемии. Для его остановки безуспешно применялись передняя и задняя тампонады носа с гемостатической губкой, назначались викасол, внутривенные введения 10% раствора хлористого кальция.
Причины появления поздних носовых кровотечений не совсем ясны. Е.М. Иванова во всех своих 9 случаях находила кровоточащий сосуд носовой перегородки, которая повреждалась при резекции кости или разрезе слизистой. И.И. Ратнер и Д.Н. Матвеев кровоточащий сосуд обнаруживали в слизистой области анастомоза. Kunz (1934) объяснял причину таких геморрагий варикозным расширением вен нижней носовой перегородки, В.Н. Архангельский - наличием костных осколков, которые травмируют затромбированные сосуды. А.Г. Мельник и Т.П. Комлева (1972). наблюдавшие поздние кровотечения у трех молодых женщин, объясняют их возникновение усилением фибринолитической активности крови в период менореи, которая способствует расплавлению тромбов, образовавшихся во время операции. Однако этот механизм не может объяснить поздние носовые кровотечения у мужчин.
У 27 наших больных (19 женщин, 8 мужчин) с поздними кровотечениями оно было остановлено передней тампонадой в 20 случаях, передне-задней в 7 случаях. У 2 больных передне-задние тампонады, гемотрансфузии, применение средств, повышающих свертываемость крови, не привели к остановке кровотечения, и только благодаря ревизии соустья удалось справиться с этим неприятным и тревожным осложнением.
Приводим выписки из историй болезни этих двух запомнившихся на всю жизнь больных, у которых кровотечение было особенно тяжелым.

1. Больной К-в А.А., 36 лет, поступил в клинику с диагнозом хронический гнойный дакриоцистит левого глаза. Со стороны крови противопоказаний к операции не было, свертываемость хорошая. Произведена операция дакриоцисториностомии по Дюпюи-Дютану с профилактической тампонадой соустья по Черкунову. Наблюдалось умеренное кровотечение из слизистой носа, которое, однако, скоро остановилось и не помешало нормально закончить операцию. На передние и задние лоскуты анастомоза наложено по 2 шва. Отмечена рыхлость и атрофичность слизистой носа. В течение 7 дней послеоперационный период протекал гладко, больной готовился на выписку, которая в связи с праздничными днями была отложена. В ночь на 8 день после операции и на 3 день после извлечения из соустья резинового колпачка началось сильное носовое кровотечение. Покой, холод на область носа, внутривенное введение хлористого кальция, приемы викасола и рутина внутрь, а также передняя тампонада носа не привели к положительным результатам.

Оториноларинголог произвел передне-заднюю тампонаду, после чего кровотечение несколько уменьшилось, но полностью не прекратилось. Из слезных точек струей вытекала кровь. Наложение давящей повязки на глаз, как будто, прекратило ее поступление. Утром следующего дня повязка промокла кровью, по снятии ее из слезных точек по-прежнему струилась кровь. Решено произвести ревизию операционной области. Доступ к соустью открыт путем разделения свежих послеоперационных рубцов. Лоскуты передней стенки анастомоза оказались разошедшимися. Из поперечного надреза слизистой носа, прилежащей к передним клеткам решетчатого лабиринта, кровоточил довольно крупный сосуд. Перевязка и коагуляция сосуда остановили кровотечение. Со стороны носа соустье тампонировано марлевой турундой, пропитанной альбуцидовой мазью. На передние лоскуты наложено 3 шва на мягкие ткани и кожу.
Мазевая турунда извлечена на 3-й день, кровотечение больше не повторялось. Больной выписан из стационара с выздоровлением.

1. Больная О-ва А.П., 39 лет, была оперирована 23-111-65 по поводу водянки слезного мешка левого глаза. Произведена дакриоцисториностомия по Дюпюи-Дютану. На лоскуты, образующие анастомоз, наложено 5 швов: 3 на задние и 2 на передние. Операция и послеоперационный период протекали исключительно гладко. 29-111-65 больная выписана домой с выздоровлением. 8-IV-65 дома у нее началось сильное носовое кровотечение. Службой скорой помощи доставлена в клинику. Больная анемична, слизистые и кожные покровы бледные, гемоглобин 56 ед. Оториноларингологом сделана передняя мазевая тампонада носа. Кровотечение продолжалось в носоглотку. Сделана передняя и задняя тампонада носа. Кровотечение заметно уменьшилось, но из слезных точек продолжала вытекать кровь. Давящая повязка на глаз не принесла особой пользы. 11-IV-65 произведена ревизия соустья. Кровоточащий сосуд исходил из прилежащих к верхнему краю костного отверстия клеток решетчатого лабиринта и. по-видимому, являлся ветвью переднеэтмоидальной артерии, пересеченной при разрезе слизистой носа. Сдавление костных ячеек зажимом и последующее прижигание сосуда раскаленным зондом остановили кровотечение.

В результате многодневной геморрагии у больной отмечалась вторичная анемия, тромбоцитопения. Количество эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов нормализовалось только через две недели после трехкратных гемотрансфузий.

1. Воспалительный инфильтрат мягких тканей и нагноение раны. Эти виды послеоперационных осложнений встречались тогда, когда применялась тугая тампонада с($стья марлевой турундой с сульфамидной мазью по В.Н. Архангельскому, препятствующая оттоку отделяемого из соустья. По нашей статистике, они имели место в 0,64% случаев.

Инфильтрация быстро исчезает, если извлечь турунду, усилить местное применение дезинфицирующих капель, произвести облучение кварцевой лампой. В случаях нагноения иногда приходилось снимать один или два нижних шва с краев раны. Заменой марлевой тампонады на резиновые дренажи и применением антибиотиков мы добились полного предупреждения этих осложнений.

1. Частичный медиальный лагофтальм наблюдается в первые недели после операции. При этом смыкание век не приводит к полной герметизации глазной щели в области внутреннего угла, заднее ребро нижнего века у внутреннего угла не плотно прилегает к глазному яблоку. Это мешает восстановлению функций слезоотведения после оперативного вмешательства. Осложнение, по-видимому, развивается вследствие повреждения мышцы Горнера при отделении внутренней спайки и надкостницы от слезной ямки. По нашим наблюдениям, это неплотное смыкание глазной щели можно предупредить, если отделение надкостницы от слезной ямки не делать слишком глубоко за пределами заднего гребешка слезной кости, к которому прикрепляется сухожилие мышцы Горнера. При чрезмерно глубоком проникании в орбиту в ране может показаться орбитальная жировая клетчатка - признак повреждения заднего листка орбитальной фасции, которая также прикрепляется вдоль заднего слезного гребешка. Это повышает риск развития частичного лагофтальма, для предупреждения которого на заключительном этапе операции необходимо подшивать к надкостнице отслоенную внутреннюю связку век.

Явления, медиального лагофтальма постепенно проходят без какого-либо дополнительного лечения.

Рис. 154. Рубцовый эпикантус после операции на слезном мешке
5. Рубцовый эпикантус представляет собой проминирующую складку на месте кожного разреза. Нет никаких оснований рассматривать его как осложнение, и мы причислили его сюда условно. По сути, это закономерная исходная фаза заживления кожной раны, протекающая, однако, с образованием гипертрофированного, часто келлоидного рубца (рис. 154). Вся проблема его появления упирается в косметику, и особые расстройства он причиняет обычно молодым женщинам. Этот дефект встречается довольно часто, на что указывают многие офтальмологи. М.Ю. Султанов (1972), изучавший косметическую сторону наружной дакриоцисториностомии, образование грубых рубцов типа эпикантуса находил у 11,89% больных. М.И. Авербах в поисках косметически незаметного рубца изучал различные модификации зашивания кожной раны и не установил никакой зависимости в развитии гипертрофических коллоидных рубцов от швов. Он считал, что характер рубца зависит от индивидуальных свойств субъекта и его кожи, а также от операционных и послеоперационных осложнений (цит. по Е.М. Ивановой, 1945).
Косметические результаты операции во многом зависят от длины и формы кожного разреза, а также от характера накладываемых швов. Мы давно отказались от классического длинного изогнутого разреза в 2,5-3 см длиной. Контрактация рубца при длинном и изогнутом разрезе неизбежно приводит к образованию выступающей складки кожи. Только поэтому мы предпочитаем делать небольшой прямой разрез длиной не более 15-18 мм. При таком разрезе никогда не образуется послеоперационного эпикантуса, даже если имеется индивидуальная наклонность к образованию грубой рубцовой ткани. На преимущества прямого разреза кожи небольшой длины, в отличие от длинного изогнутого разреза при классической дакриоцисториностомии, указывает М.Ю. Султанов (1972). Он также подтверждает, что при дугообразном разрезе наблюдается образование грубого гипертрофического рубца, в то время как прямолинейный разрез с наложением непрерывного шва заметно улучшает косметические исходы дакриоцисториностомии.
Рубцы получаются малозаметными, если при зашивании раны накладываются послойные швы: отдельно на надкостницу, внутреннюю спайку век и кожу. Подшивание внутренней спайки век предупреждает возможное смещение медиального угла глазной щели, а также предупреждает образование втянутых рубцов, в которые могут вовлекаться и устья канальцев. Поданным К.М. Яровицына (1963), втянутые рубцы встречаются у 2/3 больных. Мы считаем, что одной из причин образования грубых проминирующих коллоидных рубцов является непомерно тугое затягивание глубоко наложенных кожных швов. В сдавленных швами тканях в результате резкой ишемии происходят глубокие нарушения метаболизма, ведущие к более грубому рубцеванию. Поэтому из косметических соображений мы очень часто накладываем внутрикожный непрерывный шов-змейку и никогда не применяем глубоких перекрещивающихся 8-образных швов. Трехэтажные швы уже с самого начала дают малозаметный рубец, который вскоре у большинства больных становится ничем не отличающимся от окружающей нормальной кожи.
Статистика частоты операционных и послеоперационных осложнений, а также выявленной на операционном столе сопутствующей ЛOP-патологии, представлена в приведенных ниже табл. 11 и 12. Данные, касающиеся заращений соустья, были изложены в предыдущей главе.
Сопутствующие заболевания, затруднявшие риностомию
(в % к 2031 операции на вертикальном отделе)

Таблица 1 1
Операционные и послеоперационные осложнения
(в % к 2031 операции на вертикальном отделе)

Таблица 12