Иннервация и кровоснабжение, анатомия скелета в области слезного мешка, механизм слезоотведения - болезни слезных органов

1.3. Иннервация и кровоснабжение слезоотводящей системы

Для офтальмолога, оперирующего на слезных органах, очень важно знать особенности кровоснабжения и иннервации тех отделов, где приходится делать разрезы тканей и производить манипуляции в ране.
Мягкие ткани в области слезоотводящих путей имеют обильное кровоснабжение из многочисленных сосудов, происходящих из глазничной артерии - ветви внутренней сонной артерии и наружной верхнечелюстной артерии (a. maxillaris externa) - ветви наружной сонной артерии. Сосуды из этих двух систем анастомозируют друг с другом. В толще век в 2-3 мм от ресничного края проходят артериальные дуги (arcus tarseus). На верхнем веке обыкновенно имеется две дуги. Кроме того, в область верхнего века проникают многочисленные веточки от лобной (a. frontalis), надглазничной (a. supraorbitalis), слезной артерии (a. lacrimalis) и артерии спинки носа (a. dorsalis nasi). Все они происходят из глазничной артерии. Кроме того, нижнее веко питается подорбитальной артерией (a. infraorbitalis), являющейся ветвью a. maxillaris interna.
Вены обычно сопутствуют артериям. Отток крови из век происходит в лицевые вены и вены глазницы, имеющие анастомозы. Крупным сосудом является угловая вена, проходящая в подкожных тканях вдоль переднего слезного гребешка. При доступе к слезному мешку лучше делать послойный разрез тканей: сразу под кожей хорошо виды угловые артерия и вена, которые надо сдвинуть в медиальную сторону, сдавить ранорасширителем и тем самым предупредить кровотечение из них.
Чувствительную иннервацию слезоотводящие пути и окружающие их ткани получают из первой и второй ветвей тройничного нерва. Верхушка слезного мешка иннервируется подблоковым нервом (n. infratrochlearis), нижняя половина слезного мешка и верхняя часть носослезного протока - подорбитальным нервом (n. infraorbitalis), нижняя часть носослезного протока - ветвями переднего этмоидального нерва (п. ethtmoidalis anterioris). Двигательная иннервация осуществляется лицевым нервом.

1.4. Анатомо-топографические особенности скелета в области слезного мешка

Назолакримальные операции часто связаны с перфорацией или резекцией боковой стенки носа. Поэтому нельзя пройти мимо некоторых анатомо-топографических особенностей скелетной части этой области.

Рис.12 Глазница в области слезного мешка: 1 - слезная кость- 2 - лобный отросток верхней челюсти- 3 - ямка слезного мешка- 4 - передний слезный гребешок- 5 - слезный крючок

Ямка слезного мешка (fossa sacci lacrimalis) образована двумя костями: в передней части - лобным отростком верхней челюсти с его передним слезным гребешком - crista lacrimalis anterior), в задней - слезной костью с ее задним слезным гребешком (crista lacrimalis posterior). Этими гребешками ямка ограничена очень четко рис. 12). Обе кости обычно в образовании ямки участвуют поровну, и шов между ними проходит как раз по ее середине. Но могут быть индивидуальные различия. В одних случаях вся ямка почти полностью образована лобным отростком верхней челюсти, в других - преимущественно за счет слезной кости. Внизу, где оба слезных гребешка соединяются, ямка переходит в носослезный канал (canalis nasolacrimalis). У самого его входа орбитальный край верхней челюсти делает прогиб, в результате чего здесь образуется небольшой костный выступ, который является началом переднего слезного гребешка и называется слезным крючком (hamulus lacrimalis). Он хорошо прощупывается у внутреннего угла глазной щели. При операциях на слезном мешке главными ориентирами являются внутренняя связка век, передний слезный гребешок и слезный крючок.
По направлению кверху ямка слезного мешка постепенно уплощается, но на стыке верхней челюсти и слезной кости с лобной костью она имеет куполообразную нишу, в которой лежит верхушка слезного мешка. Средние размеры слезной ямки составляют 15x7 мм.
Иногда на лобном отростке верхней челюсти в 3-4 мм от переднего слезного гребешка параллельно ему проходит довольно четкая бороздка. В некоторых случаях она оказывается настолько выраженной, что начинающий хирург может ошибочно принять ее за ямку слезного мешка и допустить ошибку в топографическом определении места для образования костного окна.
По данным большинства авторов костное окно, которое создает хирург при классической дакриоцисториностомии, не соответствует точным границам ямки. Обычно резекцию кости производят вдоль переднего слезного гребешка на 2-4 мм кпереди от него, сверху - тотчас под швом, соединяющим лобный отросток верхней челюсти с лобной костью, внизу - у входа в носослезный канал. Самой трудной при образовании костного окна является резекция кости в его верхней и нижней части. Здесь кость наиболее толстая и плотная. У верхнего конца слезного гребешка толщина может достигать 8-10 мм и даже более, а в нижних отделах гребня около 6-7 мм. Толщина лобного отростка верхнечелюстной кости кпереди от переднего слезного гребешка обычно составляет 2-3 мм, в то время как в самой слезной ямке образующие ее кости очень тонкие, а иногда даже просвечивают и легко отламываются.
Чрезвычайно важное значение при носослезных операциях имеет топографическое отношение слезного мешка и носослезного канала к структурам полости носа и его придаточным пазухам. Очень часто к образованному костному окну прилегают клетки решетчатого лабиринта. Обычно их положение соответствует верхней половине слезной ямки и нижней границы костного окна они достигают исключительно редко. К верхней половине костного окна может прилегать передняя часть средней носовой раковины. Иногда увеличенный в размерах лобный синус может опускаться до уровня, соответствующего верхним отделам ямки слезного мешка.
Носослезный канал, в который переходит ямка слезного мешка, образован тремя костями: верхней челюстью, слезной костью и слезным отростком нижней носовой раковины.
Ширина костного носослезного канала варьирует от 2 до 8 мм, составляя в среднем около 4 мм- длина - от 6 до 15 мм, в среднем равняясь 10-12 мм. Носослезный канал, начавшись круглым отверстием за нижним медиальным краем орбиты, уходит дальше вниз к латеральной стенке костного скелета носа и открывается широким устьем под нижней носовой раковиной, в 15-20 мм кзади от ее переднего края и на расстоянии 30-35 мм от входа в полость носа (Краснов М.Л., 1952).

1.5 Механизм слезоотведения

Слеза, поступающая из слезных желез, равномерно распределяется по поверхности глазного яблока, благодаря непроизвольным мигательным движениям век, их плотному прилеганию к глазу, капиллярным силам, действующим в узкой щели конъюнктивальной полости. Движение слезы имеет определенное направление: от середины верхнего века по слезному ручью слеза течет к наружному углу глазной щели, затем поворачивает и по нижнему ручью направляется к слезному озеру- сюда же стекает слеза вдоль медиального края верхнего века (Рыба И., 1972). Имеются данные, указывающие на то, что направленность движения слезы регулируется ресничными клетками эпителия конъюнктивы (Adenis J. и др., 1980). Вытеканию слезы через край нижнего века мешает гидрофобная жировая смазка, покрывающая межребер- ное пространство, которая продуцируется мейбомиевыми железами.
Механизм эвакуации слезы из конъюнктивальной полости в нос не может считаться окончательно выясненным. Его изучение выходит за рамки чисто теоретического характера. Без правильного представления физиологических закономерностей этого процесса трудно объяснить сущность его нарушений в условиях патологии и выбрать обоснованную тактику лечебных мероприятий для устранения слезотечения.
В разное время механизм продвижения слезы из глаза в нос находил разные объяснения. Первые теории, появившиеся еще в XVIII веке, рассматривали слезоотведение как пассивный процесс с участием чисто физических закономерностей и эффектов. Согласно одной из них (Petit, 1734), слезоотводящие пути рассматривались как сифон, которым слеза отсасывается из глаза в нос за счет разницы давлений у его верхнего (слезная точка) и нижнего (отверстие носослезного протока) конца. По теории действия носового дыхания (Hounald, 1735), воздух во время прохождения через носовые ходы создает отрицательное давление в носослезном протоке, как в пульверизаторе, благодаря чему происходит засасывание слезы из слезного озера. Теория капиллярного притяжения (Molinelli, 1773) связывала механизм слезоотведения с физическими силами капиллярности в просвете слезоотводящих путей.
В XIX веке появились теории, объяснявшие механизм слезоотведения с физиологических позиций, с активным участием анатомических структур слезоотводящей системы. С появлением проб с окрашиванием слезы было установлено, что ее эвакуация из глаза ускоряется при учащении моргания. Ширмер (Shirmer, 1903) доказал, что слезоотведения не происходит без мигательных движений.
Гиртль и Розер (1850) приписывали главную роль участию слезного мешка, полость которого при моргании может попеременно изменяться - то расширяться, то спадаться. Всасывание слезы связано с растяжением полости мешка при смыкании зек. Объяснялось это следующим образом. Внутренняя стенка слезного мешка плотно соединена с надкостницей и при мигании неподвижна. Передняя и наружная стенки мешка не имеют связи с костью, она соединена с медиальной связкой век, к которой прикреплены пучки пальпебральной части орбикулярной мышцы. При смыкании век происходит натяжение медиальной связки, ведущее к увеличению полости слезного мешка за счет растягивания подвижных передней и наружной стенок. В момент раскрытия глазной щели напряжение связки снимается, полость мешка спадается и проталкивает аспирированную слезу в носослезный проток. Попеременное чередование увеличения и уменьшения полости слезного мешка и лежит в основе активного механизма слезоотведения. Причину засасывания слезы, а не слизи из носа, авторы объясняли более густой консистенцией последней.
Совсем иначе участие слезного мешка в слезоотведении объяснял Арльт (Arlt, 1855). По его мнению, смыкание век влечет не расширение, а сжатие слезного мешка вследствие сокращения волокон слезной мышцы Горнера, охватывающей его наружную и заднюю стенки. Всасывание слезы из слезного озера происходит в момент раскрытия век, когда давление на стенки слезного мешка прекращается, и он расправляется наподобие пипетки. Свою точку зрения Арльт объяснял наблюдениями за больными с фистулами слезного мешка, у которых при каждом смыкании век слеза выталкивалась из фистулы наружу. Факт сжатия слезного мешка при смыкании и растяжения его при размыкания век подтвержден рентгенологически с введением контрастирующих веществ, а также сцинтиграфией.
С 20-х годов XX столетия главную роль в слезоотведении стали придавать активной присасывающей способности слезных канальцев. Фриe6epr(Frieberg, 1929), предложивший эту теорию, объяснял слезоотведение из глаза в нос следующим образом. Просвет слезных канальцев, благодаря заложенным в их стенках эластическим волокнам, без напряжения окружающих мышц находится в максимально расширенном состоянии и заполнен слезой. При смыкании век происходит сдавление просвета канальцев и одновременно с этим замыкание сфинктером слезной точки. Слезная жидкость выжимается в полость мешка, откуда самостоятельно стекает в нос. При раскрытии глазной щели слезная точка и просвет канальцев расширяются и они снова заполняются слезой.
A. Fazakas пристально изучал механизмы слезоотведения манометрическими, мак- ро-микроскопическими, рентгенологическими, функциональными исследованиями и установил, что при смыкании век мышца Горнера напрягается, и слезный мешок растягивается- при раскрытии век тонус мышцы ослабевает и слезный мешок уплощается. Просвет канальцев расширяется и суживается вместе с мешком.
&ldquo-Канальцевую&rdquo- теорию убедительно подтвердила дакриоцисториностомия. После образования анастомоза слезного мешка, как такового, уже не существует. А между тем, слезотечение полностью прекращается, восстанавливается нормальное слезоотведение, в котором активное участие канальцев не вызывает сомнения. Отсюда с полной очевидностью следует, что слезный мешок в механизме слезоотведения не играет ведущей роли.
Таким образом, было установлено и общепризнанно, что главным фактором в механизме слезоотведения является насосообразное действие слезных канальцев, происходящее благодаря попеременному сжатию и растяжению их просвета во время акта мигания. Сжатие же и растяжение слезного мешка, действие сифона и присасывающее действие носового дыхания в этом акте играют второстепенную роль (Бокштейн Ф.С., 1929).
Уместно привести и наши наблюдения, убедительно доказывающие активную роль канальцев в акте слезоотведения без всякого участия в нем слезного мешка. Речь идет о больных со старыми отрывами век от медиальной спайки и разрывами обоих канальцев. У одних больных верхние канальцы были непроходимы, нижние целы почти на всем протяжении, но у медиального конца открывались в точечную фистулу. При промывании жидкость фонтанировала из фистулы. У других больных грубой деструкции подвергся нижний каналец, а верхний был почти цел и также своим внутренним концом открывался фистулой на коже. У всех больных при каждом моргании из фистулы показывалась маленькая капелька слезы. Эти примеры показывают, что во- первых. даже изолированные от мешка канальцы полностью сохранили свою присасывающую способность, во-вторых, в них имеются механизмы, проталкивающие слезу только в нисходящем направлении.
Представления о комплексном механизме слезоотведения в принципе не изменились до наших дней, что нашло подтверждение в исследованиях М.Ю. Султанова проверившего участие каждого из возможных факторов слезоотведения в отдельности и всех вместе.
Само собой разумеется, что для нормального слезоотведения не должно быть   патологических изменений по ходу всей слезоотводящей системы, т.е. должно быть нормальным положение век, слезных точек, должен быть свободно проходимым на всем протяжении просвет слезных канальцев, слезного мешка и носослезного протока.
Длительное время в акте слезоотведения ведущая роль приписывалась нижнему слезному канальцу, якобы имеющему для слезооттока более выгодное анатомическое расположение. Однако, операции хирургической активизации верхней слезной точки или верхнего канальца внесли в этот вопрос существенные коррективы. В настоящее время ни у кого не должно оставаться сомнений в том, что один, нормально функционирующий верхний каналец в состоянии обеспечить полный слезоотток при непроходимости нижнего. Об этом никогда не надо забывать и при всех обстоятельствах необходимо максимально бережно к нему относиться.
Vidic В. с соавт. (1984) с помощью пробы Ширмера изучали функцию канальцев с поочередной их окклюзией и нашли, что более интенсивный отток слезы через верхнюю слезную точку встречается несколько чаще, чем через нижнюю, а одинаковый отток они наблюдали примерно в равном количестве случаев. Ю.С. Астаховым с соавторами (1999) проведены функциональные исследования слезоотводящих путей с использованием нового метода дакриосцинтиграфии, результаты которых показали, что у здоровых лиц соотношение проходимости верхнего и нижнего слезных канальцев составляет как 2:3. При непроходимости нижнего канальца проходимость верхнего увеличивается в 2 раза выше нормы.
Завершая вопрос о механизмах слезоотделения, следует добавить, что в последние десятилетия накопился большой фактический материал по восстановительным операциям при тяжелой деструкции слезных канальцев или полной непроходимости слезоотводящих путей на всем их протяжении. При операциях типа конъюнктиво- дакриоцистостомии, лакориностомии, создаются новые пути слезооттока, часто с использованием слезоотводящих протезов. О присасывающей роли канальцев здесь не может быть речи. В этих случаях, в зависимости от технических особенностей операции или конструкции протеза, в акте слезоотведения главную роль выполняет носовое дыхание, хотя нельзя исключить и силы капиллярности в просвете искусственных трубочек, и силы тяжести, и эффект сифона. Это обстоятельство еще раз подтверждает наличие комплексного механизма слезоотведения.