Патология полулунной складки и слезного мясца - болезни слезных органов
Глава 5. Патология полулунной складки и слезного мясца
Слезное мясцо и полулунная складка к слезным органам анатомически не относятся. Они являются рудиментом третьего века, которое у животных имеет самое непосредственное отношение к равномерному распределению слезы по поверхности слезного яблока при мигательных движениях. У людей эту функцию выполняют веки. Однако полулунная складка и слезное мясцо принимают определенное (пассивное) участие в механизме слезоотведения. Патологические процессы в этой области могут сказываться на глубине слезного озера и на положении слезных точек относительно уровня слезной жидкости и быть причиной нарушений слезоотведения.
Заболевания полулунной складки и слезного мясца на общем фоне патологии слезных органов встречаются сравнительно редко. Они могут проявляться аномалиями развития, воспалениями, дистрофическими изменениями и опухолями.
Аномалии развития слезного мясца и полулунной складки могут проявляться изменениями их формы, неполнотой выраженности и даже полной аплазией.
Наряду с этим может иметь место добавочное, удвоенное слезное мясцо. Файгенбаум (Feigenbaum А., 1932), одним из первых описавший эту патологию, наблюдал больную, у которой второе слезное мясцо находилось латеральнее нормального. По внешнему виду оно было полого вытянутым кнаружи, имело такую же неровную поверхность с наличием беловато-желтых вкраплений сальных желез и нежных пушковых волосков.
За многие годы работы среди нескольких тысяч больных с патологией слезных органов мы наблюдали добавочное слезное мясцо лишь в единичных случаях, около 5 раз. Поскольку двойное мясцо представляет определенный раритет, привожу краткое описание одного из них с фотографией глаза (рис. 48).
Рис. 48. Добавочное слезное мясцо (собственное наблюдение)
Больная К-ва, 50 лет обратилась в амбулаторию Самарской глазной клиники для подбора очков, с типичными жалобами на понижение зрения при чтении и другой зрительной работе на близком расстоянии. Жалоб на слезотечение не предъявляла. При обследовании на левом глазу кнаружи от обычного слезного мясца обнаружено парное выпячивание удлиненной овальной формы, по внешним признакам идентичное ткани слезного мясца. Оно было мелко-бугристое по поверхности, розового цвета с просвечивающимися островками сальных желез. Между основным мясцом и дополнительным видна разделяющая борозда. Слезные точки, а следовательно, и слезные сосочки удалены от внутреннего угла глазной щели несколько дальше обычного. Нижняя слезная точка при нормальном положении века плотно прилежит к вершине добавочного образования, но отделена последним от конъюнктивы глаза примерно на 0,5 мм. Полулунная складка представляется недоразвитой, тонкой, почти целиком прикрытой основным мясцом. Присасывающая способность канальцев хорошая, носовая проба Веста положительная на 3-й минуте. При промывании слезных путей жидкость свободно проходит в нос. Поставлен диагноз добавочного слезного мясца с подозрением на невус.
Произведено удаление образования с частичной резекцией латеральной части основного слезного мясца. Гистологическое исследование показало полную идентичность нормального строения тканей как основного, так и добавочного мясца. Клетки невуса не обнаружены.
Мы не можем с категоричностью утверждать, что в данном случае имело место наличие врожденного дополнительного слезного мясца, так как больная о существовании его не знала до нашего осмотра. Однако, учитывая сочетание двойного мясца с некоторой удлиненностью канальцев, неразвитостью полулунной складки и гистологическое однообразие тканей, есть основания рассматривать приведенное наблюдение как вариант врожденной патологии слезного мясца с дополнительной порцией.
Гнойное воспаление слезного мясца. Поскольку анатомически слезное мясцо представляет собой образование, в структуру которого входят все элементы кожи, включая сальные и потовые железы, волосяные фолликулы и жировую клетчатку, в нем могут развиваться гнойные воспаления - абсцесс и флегмона.
Рис. 49. Воспаление слезного мясца (собственное наблюдение)
Острые гнойные воспаления слезного мясца встречаются редко. Впервые флегмону слезного мясца описал Б.М. Чутко (1931, 1959), который обратил внимание на своеобразие клинических проявлений и предложил выделить ее как самостоятельную нозологическую форму. Позднее появились дополнительные сообщения ряда авторов об абсцессах слезного мясца (Алексеев А.А., 1961- Юрченко П.К., 1964- Кисель К.М., 1964- Алексанин В.Ф., 1965 и др.). Нам также довелось наблюдать 6 больных с гнойным абсцедирующим воспалением слезного мясца (рис. 49)Г
Болезнь развивается остро и начинается с резких болевых ощущений и покраснения во внутреннем углу глаза- отмечается некоторое недомогание, повышение температуры и головная боль.
Объективно веки и конъюнктива в области внутреннего угла глазной щели гиперемированы, припухшие. Слезное мясцо резко увеличено, инфильтрировано, про- минирует, напоминая ягоду красной смородины, при дотрагивании резко болезненно. Затем в ткани мясца появляется одна или несколько просвечивающих желтых гнойных пробок, которые сливаются, и образуется абсцесс. После прорыва гнойника воспаление затихает, и наступает выздоровление в последующие 4-5 дней.
Флегмонозное воспаление характеризуется более выраженной инфильтрацией не только самого мясца, но и соседствующих с ним тканей в области слезного мешка.
Лечение. Назначают внутрь сульфаниламиды, антибиотики. Последние вводятся также парентерально. В стадии инфильтрации - УВЧ, соллюкс, диатермия на область воспаления. В глаз - дезинфицирующие капли, антибиотики и кортикостероиды в мазях. При отсутствии положительного эффекта - разрез мясца с дренированием раны.
Атрофия полулунной складки. Атрофию полулунной складки наблюдал Н.Я. Похисов (1959) у рабочих металлообрабатывающей промышленности и рассматривал
ее как профессиональную патологию, могущую стать причиной слезотечения из-за потери плотного контакта слезных точек со слезной жидкостью.
Аргироз слезного мясца и полулунной складки проявляется стойкой грязно-серой окраской, которая распространяется на конъюнктиву век и глазного яблока. Аргироз глаза развивается у больных в результате длительного закапывания глазных капель, содержащих соли серебра (нитрат серебра, колларгол, протаргол). Частицы серебра, импрегнирующие ткани глаза, не вызывают воспалительных явлений.
Аргироз глаза нередко встречался до 50-х гг., когда препараты серебра широко применялись в офтальмологической практике. В настоящее время встречается у лиц, подвергающихся действию пыли серебра в течение многих лет профессиональной работы.
Под нашим наблюдением находится больная, у которой распространенный аргироз конъюнктивы, полулунной складки и слезного мясца обоих глаз возник в результате длительного закапывания 3% раствора йодистого калия с помощью серебряной чайной ложки.
Аргироз полулунной складки и слезного мясца не вызывает нарушения слезоотводящей функции.
Лечение, преследующее косметические цели, малоэффективно, так как процесс необратим, и частицы серебра практически нельзя удалить из тканей.
Опухоли слезного мясца. В слезном мясце встречаются самые разнообразные по тканевой принадлежности доброкачественные и злокачественные опухоли, а также опухолевидные образования.
Преобладают доброкачественные опухоли: эпителиомы, папилломы, аденомы, фибромы, ангиомы. Встречаются простые и дермоидные кисты, полипы. Из злокачественных опухолей преобладают саркомы, меланобластомы (рис. 50).
Рис. 50. Меланома слезного мясца (собственные наблюдения)
Нередко встречающиеся на мясце и полулунной складке родимые пятна (невусы) не носят характера истинных опухолей, а являются пороками развития. Невусы могут быть и беспигментными. Долгое время невусы остаются неизменными, но иногда обнаруживается тенденция к росту и злокачественному перерождению. Из пигментированных пятен нередко возникают меланобластомы (Пухнер А.Ф.,
1949- Магильницкий С.Г. и Глинтерник С.Д., 1962 и др.). Поэтому за пигментированными пятнами необходимо внимательно следить, и при подозрении на рост - как можно раньше удалять (Вит В.В., 1998).
Известны случаи злокачественной ретикулосаркомы, развившейся на почве лимфоматозной гиперплазии слезного мясца (Moln6r, Keresztury, 1963).
Приведем примеры наших наблюдений.
1. Больная Е-ва, 42 года, поступила в глазную клинику по поводу опухоли в области слезного мясца. Опухоль появилась 4 месяца назад и постепенно увеличивалась.
При исследовании слезное мясцо заполняет весь внутренний угол глазной щели и выглядит в виде шаровидного, с крупную горошину, образования плотноэластической консистенции на ощупь, подвижное, безболезненное. Канальцы сдавлены опухолью- активное слезоотведение отсутствует- при промывании препятствий нет.
Произведено удаление опухоли, гистологическое исследование которой указало на липодермоидную кисту.
Рис. 51. Рак слезного мясца с прорастанием в веки (собственные наблюдения)
- Больная Ф-на, 29 лет, находилась в клинике по поводу новообразования слезного мясца. Объективно слезное мясцо выглядит резко увеличенным, выполняющим весь внутренний угол глазной щели. Цвет и консистенция мясца обычные, на поверхности сальные железки и пушковые волосы. Опухоль подвижна, безболезненна. Со слов больной, опухоль замечена 1,5 месяца назад, быстро увеличивается в размерах, 3 недели назад появилось слезотечение. Слезные пути проходимы при промывании, активное слезоотведение отсутствует. Произведено удаление новообразования, Гистологический диагноз: растущий невус слезного мясца.
3. Больная К-ва, 58 лет, обратилась по поводу громадной опухоли в области внутреннего угла левой глазной щели. 1,5 года назад впервые заметила появившуюся припухлость в области слезного мясца, но не придавала этому серьезного значения. Из-за постоянной занятости и чрезмерной удаленности села от больницы к врачам долго не обращалась. Опухоль прогрессивно увеличивалась, вышла наружу из глазной щели, достигнув переносья и закрыв внутренний угол глаза (рис. 51).
Со всех сторон края опухоли приподнимаются, основание ее уходит во внутренний угол глаза, с тканями которого плотно спаяна.
Поставлен диагноз - рак слезного мясца с прорастанием в веки.
Произведено иссечение опухоли в пределах здоровых тканей с одномоментным закрытием образовавшегося дефекта кожным лоскутом на ножке. Лоскут выкроен из области переносья и середины лба.
Рис. 52. Тяжелый симблефарон с деформацией слезного озера и заращение канальцев (собственные наблюдения)
Гистологическое заключение - злокачественный беспигментный невус. На письменное приглашение явиться на повторное обследование пришел печальный ответ: больная умерла дома через 8,5 месяцев после операции при явлениях желтухи и сильного истощения. По всей видимости, смерть наступила от метастазов во внутренние органы.
Из других заболеваний полулунной складки и слезного мясца, приводящих к расстройству слезоотведения, следует отметить рубцовые изменения, которые могут иметь место после химических и термических ожогов, а также после трахомы (рис. 52). Лечение состоит в удалении рубцовой ткани и пластическом восстановлении слезного озера и полулунной складки.
