Хронический катаральный простой дакриоцистит - болезни слезных органов
- Хронический катаральный простой дакриоцистит (катар слезоотводящих путей)
Хронический катар вертикального отдела слезоотводящих путей, по-видимому, имеет место чаще, чем принято считать. Под заболеванием, которое описывают как хронический катаральный дакриоцистит, традиционно понимают хронический дакриоцистит с его классическим признаком выделения слизистого (серозного) секрета из слезных точек при давлении на область слезного мешка. Не подлежит сомнению, что этой стадии процесса с четкой клинической манифестацией дакриоцистита обязательно предшествует латентно протекающий период воспаления, который своевременно не диагностируется из-за недостаточности или невыраженности симптоматики, или из-за неправильной интерпретации результатов исследования.
/ Недавними исследованиями Н.В. Хомяковой (1994) с использованием метода микрориноэндоскопии у подавляющего большинства больных с функциональной недостаточностью слезоотведения было выявлено хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки в области нижнего носового хода и в носослезном протоке с наличием серозного экссудата. Автором предложена концепция патогенеза &ldquo-идиопатических обструкций носослезного протока", которая рассматривает их как хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание слизистой оболочки вертикального отдела слезоотводящего тракта, возникающее в результате распространения патологического процесса из полости носа с последовательно развивающимся сужением просвета носослезного протока (&ldquo-клиренса&rdquo-), а затем и нарушением его дренирующей функции с исходом в облитерации.
В прошлом на возможную взаимосвязь слезотечения с катаральным воспалением слизистой оболочки слезоотводящих путей указывали многие офтальмологи и ринологи. Так, еще В.И. Воячек (1925) со всей определенностью утверждал, что патологический процесс в носослезных путях развивается параллельно с аналогичными изменениями в носу, являясь их спутником, а не следствием, как полагают многие. ] П.Е. Тихомиров (1949) отмечал, что иногда встречаются больные, у которых при промывании слезоотводящих путей жидкость легко проходит в нос, носовая же проба с флюоресцеином бывает сильно замедленной при хорошей канальцевой пробе. В таких случаях надо считать, что стриктуры в истинном смысле этого слова нет, но есть сужение просвета, вероятно вследствие набухлости слизистой оболочки на протяжении слезно-носового канала или у места выхода его в носу. В этих случаях выявлялась гиперемия и отечность слизистой оболочки носа и нижней раковины.
Уместно напомнить, что при исследованиях полости носа рутинными методами риноскопии назальная патология выявляется не более, чем у половины больных с заболеваниями слезоотводящих путей, в то время как с помощью микрориноэндоскопии нижнего носового хода и устья носослезного протока признаки хронического катара слизистой имеют место у 100% больных (Хомякова Н.В., 1994).
В то же время риногенная патология не может быть единственной причиной развития катарального дакриоцистита. Нельзя исключать возможности распространения воспалительного процесса нисходящим путем при конъюнктивитах.
Клиническая картина. Единственной жалобой, которую предъявляют больные, является слезотечение. Оно может возникать периодически и быть незначительным или наблюдаться постоянно, особенно сильно донимая больных на улице в ветреную погоду. При исследовании может иметь место повышенная увлажненность глаза, расширение слезного ручья. Величина и положение слезных точек - без отклонений от нормы. При давлении на область слезного мешка обычно никаких выделений из них получить не удается, хотя в редких случаях может показаться скудное количество слизи. Цветная канальцевая проба положительная или слабоположительная, носовая - резко замедленная или чаще отрицательная. Цветную носовую пробу необходимо повторить после шприцевого введения в слезные пути нескольких капель 0,1% раствора адреналина. Она может стать положительной, чего не будет при рубцовых стенозах и облитерациях.
При промывании слезоотводящих путей сразу после проведения цветных проб во всех случаях жидкость нагнетается легко, без каких бы то ни было сопротивлений, и совершенно свободно вытекает из носа струей, не очень интенсивно окрашенной колларголом. Довольно постоянным и характерным для катара слезоотводящих путей является вымывание окрашенных прожилок, хлопьев слизи или слизистых комочков. Уже на основании этого можно констатировать имеющуюся налицо функциональную недостаточность слезоотведения при сохранившейся свободной анатомической проходимости носослезных путей. Легко предположить, что их набухшие стенки на любом топографическом уровне соприкасаются, склеиваются слизью и оказываются, тем самым, препятствием нормальному слезооттоку. В то же время это co- противление легко преодолимо шприцевым промыванием. При рентгенографии на снимках в подобных случаях выявляется общее сужение столбика контрастного вещества, его прерывистость или отсутствие в просвете носослезного протока при наличии в канальцах, слезном мешке и полости носа. Кроме того, определяются некоторые плавные неровности рельефа слизистой, которая в результате воспаления выдает в виде складок (Деринг С.А., 1950). Сроки продолжительности этой стадии отологического процесса различны и варьируют от нескольких недель до многих лет. Лечение больных с катаром слезоотводящих путей должно быть исключительно консервативным. Оно состоит в назначении дезинфицирующих и противовоспалительных капель, а также введении препаратов этих групп непосредственно в слезоот-водящие пути в растворах и мазевых формах. Инстилляции в глаз растворов сульфацила натрия (альбуцида) 20-30%, сульфапиридазина 10%, амидопирина 2%, левомицетина 0,25%, гентамицина 0,5% или другого антибиотика, растворы кортикостероидов - дексаметазона 0,1-0,5%, суспензии гидрокортизона 0,5%.
В слезные пути вводят один из вышеназванных дезинфицирующих растворов с добавлением 5 капель 0,1% адреналина или 0,25% мезатона, а спустя 5 минут - антитибиотиковую или гидрокортизоновую мазь (канюля надевается на тюбик непосредственно или с помощью насаженного на носик тюбика маленького отрезка эластичной трубочки). Курс лечения 3 недели: в первую неделю ежедневно, во вторую - 1 раз день, в третью - через 2 дня. В нос - анемизирующие капли (санорин, галазолин), 2-3% раствор колларгола или протаргола- смазывание слизистой оболочки носа 2-5% раствором нитрата серебра (ринологом). Курсы лечения повторяют при нестойкости результатов.
Зондирование носослезного протока этой категории больных абсолютно противопоказано. Отечная и рыхлая слизистая от этого грубого вмешательства легко травмируется, что неминуемо приводит к рубцовым стриктурам, при которых полностью нарушенный слезоотток можно восстановить только хирургическим путем. По тем же соображениям не показана и интубация носослезного протока трубочками из синтетических материалов, которую производят отдельные офтальмологи. Эти протезы провоцируют рост грануляций, а после извлечения трубочек у подавляющего числа больных развивается рубцовая непроходимость слезных путей.
Прогноз. При правильном распознавании и лечении прогноз благоприятный: у подавляющего большинства больных наступает улучшение или выздоровление. Именно в этой, начальной, стадии воспаления слезоотводящих путей своевременные лечебные мероприятия могут сыграть главную роль в предупреждении необратимых органических изменений.
Без лечения хронический катар слезоотводящих путей приводит к образованию локальных стриктур и облитераций с последующим переходом процесса в эктатическую стадию. Распространенный рубцово-спаечный процесс приводит к тотальной облитерации слезного мешка и носослезного протока.
4.2.2 2. Хронический эктатический дакриоцистит
Хронический эктатический катаральный или гнойный дакриоцистит представляет собой последовательную стадию простого хронического катарального воспаления вертикального отдела слезоотводящего тракта, преимущественно, носослезного протока. Таким образом, он первично возникать не может и развивается вследствие прогрессирующего стенозирования носослезного протока, приводящего сначала к стойкой недостаточности нормального слезооттока, а затем и к полной, необратимой его блокаде. В отличие от начальной стадии обратимых функциональных изменений, это состояние следует рассматривать как позднюю и, как правило, уже необратимую стадию развития патологического процесса.
Патогенез. Застой слезы и секрета слизистой мешка, инфицирование этой среды сапрофитирующей или патогенной микробной флорой (пневмококк, стрептококк, стафилококк и др.) поддерживают и активизируют воспаление, приводящее к деструктивным изменениям слизистой и образованию рубцовых стриктур и облитераций носослезного протока. В результате декомпенсации слезооттока и накопления содержимого наступает эктазия слезного мешка. Не последнюю роль в ее развитии имеют клапанные складки слизистой мешка в устье канальцев и его нижнем отделе.
Клиническая картина. Для дакриоцистита характерна классическая триада симптомов: упорное слезотечение, припухлость в области слезного мешка, выделение слизи или гноя при давлении на область слезного мешка. Однако манифестация этого симптомокомплекса у всех больных проявляется по-разному. Некоторые предъявляют жалобы только на слезотечение, особенно на улице в ветреную погоду, других больше волнует не столько слезотечение, сколько зуд и упорное покраснение глаза снутри, третьи обращают внимание на выделения, рези, зуд у внутреннего угла глаза. Только более требовательные и внимательные к себе лица, помимо жалоб на слезотечение и выделения из глаза, сами укажут на появление у внутреннего угла выпячивания, которое исчезает после сдавления. При этом у одних глаз сразу заполняется прозрачной или мутной слизью, другие замечают, что слизь уходит в нос (рис. 37).
При осмотре больного дакриоциститом нетрудно заметить симптомы, свидетельствующие о нарушении слезоотведения: блестящую полоску расширенного и переполненного влагой слезного ручья, вытекающую из глаза слезу, часто слегка
гиперемированный и мацерированный участок кожи под медиальной спайкой век. От постоянного вытирания слезы и оттягивания зека его внутренняя часть не имеет плотного контакта с глазным яблоком, слезная точка оказывается в положении эверсии. У многих больных отмечается отделяемое и припухлость у внутреннего края глаза. В начальной стадии дакриоцистита при незначительной эктазии мешка она может быть еще почти незаметной, в то время как при длительном существовании процесса выпячивание заметно на расстоянии. При пальцевом надавливании на мешок его содержимое - прозрачная слизь, слизистый секрет с примесью гноя или чистый гной - выделяется сразу из обеих слезных точек, либо из одной, чаще из нижней.
Рис. 37. Хронический эктатический дакриоцистит (собственное наблюдение)
Появление отделяемого из слезных точек при надавливании на область слезного мешка является кардинальным признаком дакриоцистита. Вытесненное из мешка содержимое в одних случаях может быть ничтожно малым, всего около капли, в других : но вытекает в большом количестве, заполняя не только слезное озерцо, но и обильно вытекая наружу.
По внешнему виду отделяемого судят о характере имеющегося воспаления и клинической форме дакриоцистита. Прозрачный, слегка тягучий слизистый секрет указывает на наличие хронического катарального воспаления, протекающего с раздражением, набухлостью и гипертрофией эпителиального покрова слизистой мешка. В таких случаях ставят диагноз: хронический катаральный эктатический дакриоцистит.
В тех случаях, когда слизистый секрет инфицируется вульгарной микрофлорой, в нем появляется примесь гнойного экссудата желтого или желто-зеленого цвета. Если слезный мешок наполнен сплошным гноем (эмпиема слезного мешка), то в этом случаe будет иметь место хронический гнойный эктатический дакриоцистит.
Превращение катарального дакриоцистита в гнойный происходит в подавляющем большинстве случаев болезни. Однако при условии относительной асептичности. устойчиво поддерживаемой бактерицидностью слезы или дезинфицирующими каплями, хронический дакриоцистит в катаральной форме может держаться многие годы.
Представляется интересным отметить, что Б.Л. Поляк (1947) при исследовании флоры мешка при дакриоциститах в 7,4% случаев находил стерильным даже гной: мазки и посевы не содержали микробов.
Не так редки случаи, когда при давлении на эктазированный мешок его содержимое уходит в нос. Это свидетельствует о неполном стенозе носослезного протока и частичной его проходимости. Данный факт также убедительно подтверждает, что для эктазии мешка совсем не обязательны полная облитерация носослезного протока.
Уместно напомнить, что опорожнение содержимого слезного мешка в нос в редких случаях возможно при наличии внутренней фистулы, соединяющей мешок непосредственно с носовой полостью. Чаще она образуется после флегмоны слезного мешка гнойного перидакриоцистита), или вследствие разрушения слезной кости при длительном давлении эктазированным мешком. Внутренняя фистула определяется при рентгеноскопическом исследовании или путем контрастной дакриоцистографии.
Рис. 38. Водянка слезного мешка (дакриоцистоцеле) (собственное наблюдение)
Эктазии мешка благоприятствуют клапанные складки в устье канальцев, препятствующие вытеканию жидкости в конъюнктивальную полость. При полной обструкции просвета носослезного протока слезный мешок оказывается изолированным, и отток из его полости становится невозможным ни в сторону конъюнктивы, ни в полость носа. Эктазия мешка продолжает прогрессировать. Слезный мешок бывает настолько растянут и выпячен, что просвечивает сероватым цветом через истонченную кожу и прощупывается как упругая опухоль с гладкой сферической поверхностью величиной с фасоль или лесной орех. В запущенном состоянии он может достигать гигантских размеров и располагаться не только под медиальной спайкой век, но и распространяться вверх до самой брови и заполнять таким образом всю глубокую выемку между носом и глазом. В таких случаях он мешает зрению, закрывая внутреннюю половину глазной щели (рис. 38).
В конечном итоге растянутая слизистая атрофируется и полностью лишается секреторной способности. Увеличение слезного мешка прекращается, и он превращается в кисту, наполненную жидким содержимым.
Такое состояние получило название водянки слезного мешка (hydrops sacci lacrimalis). Реже встречаются синонимы: гидроцеле слезного мешка (hydrocele sacci lacrimalis) или дакриоцистоцеле (dacryocistocele). Последнее название хотя и менее распространено в нашей литературе, но, по нашему мнению, более верно, так как содержимое кистозно-перерожденного мешка чаще представляет мутную гнойную, а не прозрачную водянистую жидкость.
Для развития водянки слезного мешка совершенно необязательна большая продолжительность существования дакриоцистита. У некоторых больных дакриоцистоцеле может развиваться уже на первом году, у других для этого требуется гораздо больший срок. Наиболее часто он появляется через 3-5 лет после первых признаков дакриоцистита.
Диагноз. Постановка диагноза хронического дакриоцистита может быть затруднительна только в начальном периоде развития, когда еще не наступила достаточно выраженная эктазия мешка, и не удается обнаружить главный симптом - появление из слезных точек отделяемого при надавливании на область мешка. При неполном стенозировании носослезного протока содержимое мешка может опорожняться в носовую полость.
Неуверенность в диагнозе часто возникает при сохраненной, хотя и замедленной, носовой цветной пробе, тем более, если при промывании жидкость проходит в нос достаточно свободно. Наибольшую информированность об имеющемся органическом стенозировании носослезного протока и начавшейся эктации мешка может дать дакриоцистография либо, если это представляется возможным, микрориноэндоскопия с визуальным контролем состояния слизистой назолакримального протока.
Диагноз при явном дакриоцистите с характерной клинической картиной затруднений не представляет, особенно когда налицо и видимые на расстоянии местные внешние изменения, и тем более, когда они дополняются кардинальным объективным признаком - появлением из слезных точек содержимого слезного мешка при его пальцевом сдавлении. Но и в этих случаях для полной ясности картины необходимо провести функциональные исследования с окрашиванием слезы (канальцевую и носовую пробы), осторожное диагностическое зондирование канальцев тонким зондом, промывание и дакриоцистографию. Полученные таким путем дополнительные сведения помогут в уточнении тактики лечебных мероприятий.
Так, например, сохранение активной присасывающей способности канальцев определяет функциональную перспективность операции наложения слезно-носового соустья. Неоднозначным может оказаться диагностическое зондирование при дакриоцистоцеле. В обычных случаях цилиндрический зонд Боумена № 1-2 беспрепятственно проходит по канальцу и через полость мешка до упора в кость, в других он будет упираться в препятствие у входа в мешок, и попытка обойти его изменением положения зонда не удается.
Если до зондирования при надавливании на растянутый мешок из слезных точек отделяемое не появлялось, а вслед за извлечением зонда оно стало выделяться, то это явный признак блокады устья канальцев клапанной складкой слизистой, которая смещается при введении зонда. Во втором случае имеет место &ldquo-мертвая&rdquo- блокада устья канальцев приросшим клапаном или оборвавшимся здесь рубцовым заращением.
Рентгеноконтрастное исследование дает представление о размерах и контурах мешка и носослезного протока, рельефе их слизистой, локализации стриктур. Эти и другие детали исследований помогут заранее предусмотреть особенности лечебных мероприятий.
