Повторные операции при заращении соустья - болезни слезных органов

1. Повторные операции при заращении соустья

Делать операцию на месте бывшего вмешательства всегда сложнее, чем производить ее впервые. Связано это, главным образом, с тем, что выполнять реоперацию приходится в условиях нарушенной анатомии в рубцово-измененных тканях. Нами накоплен достаточный опыт повторных операций после предшествовавшей дакриоцисториностомии. Одни из них были сделаны ранее в нашей клинике, другие - в иных лечебных учреждениях. Чаще всего для повторной операции обращаются лица с рецидивом дакриоцистита вследствие частичной или полной непроходимости соустья, наступившей через разное время после, казалось бы, весьма успешной операции. Реже повторное вмешательство бывает связано с необходимостью коррекции неудачно сделанной дакриоцисториностомии, после которой излечения дакриоцистита или прекращения слезотечения вообще не последовало.
Предоперационное обследование больных включает рутинные методы исследований слезоотводящих путей с дакриоцистографией, с обязательной консультацией оториноларинголога. При этом должны быть выяснены возможные осложнения во время предшествовавшей операции или после нее. Необходимо иметь в виду, что больные, перенесшие довольно травматичную процедуру удаления кости, с тревогой и волнением идут на новые испытания, что необходимо предусмотреть при предоперационной подготовке.
Местной инфильтрационной анестезии, как правило, бывает недостаточно, так как в рубцовые ткани раствор новокаина нагнетается трудно, и при ее разрезах и разделении отмечается повышенная болезненность. Поэтому за полчаса или за час до операции делают премедикацию, а в необходимых случаях прибегают к общей анестезии.
Если на рентгенограмме определяется хорошо выраженная полость слезного мешка, то операцию планируют по классическому варианту. При отсутствии полости образование соустья может завершиться по типу каналикулориностомии с возможной пластикой трансплантатом слизистой губы, для чего необходимо приготовиться заранее.
Разрез кожи длиной около 20 мм производят по старому рубцу. Если же последний топографически неуместен, или требуется его косметическое перемещение или иссечение, то, смотря по обстоятельствам, разрез делают в соответствующем месте.
Медиальная спайка век, являющаяся одним из опознавательных топографических элементов, оказавшись замурованной в рубцах, отыскивается с трудом или совсем не дифференцируется. Место ее прикрепления - передний слезный гребешок - отсутствует в результате предшествовавшей костной резекции.
При наличии рубцов осуществлять выделение слезного мешка и производить ревизию соустья необходимо с чрезвычайной осторожностью. Привычные анатомические ориентиры искажены, что усложняет доступ к мешку и к области костного отверстия.
Чтобы не повредить слезный мешок или его остатки в устье канальцев, мы всегда после разреза кожи сначала отыскиваем костное окно, ориентируясь по твердости орбитального отростка верхней челюсти. Если с момента первой операции прошло 1,5-2 месяца и более, то костное окно никогда не бывает прежних размеров и формы. К этому времени края его обычно сглажены, и само отверстие больше похоже на ямку, выполненную рубцовой тканью. Ее нужно полностью освободить от краев костного отверстия и в пределах последнего расслоить, не проникая при этом в носовую полость так, чтобы сохранилась стенка для пластики соустья. Слизистую носа от кости отделяем, насколько это представляется возможным.
Обычно костное окно приходится расширять, так как его размеры бывают недостаточными, а расположение требует коррекции. Дополнительную резекцию кости мы производим с помощью бормашины, реже кусачками.
Для лучшего обнаружения слизистой слезного мешка в него вводят небольшую порцию раствора красителя (бриллиантового зеленого или метиленовой синего), вскрытие полости производят под контролем боуменовского зонда, введенного через один из канальцев. Если внутренняя стенка мешка сильно утолщена, то излишки рубцовых наслоений иссекают. Вертикальный разрез ее делают адекватным размерам костного окна, если даже сама полость мешка будет меньше. При достаточных размерах полости и при отсутствии серьезных дефектов в прилежащей к костному окну слизистой носа образуют соустье по Дюпюи-Дютану с установкой в нем каркаса-дренажа по описанному выше способу.
В других случаях, смотря по обстоятельствам, зависящим от сохранности слизистых носа и мешка, реконструкция анастомоза может быть осуществлена и иным вариантом образования лоскутов.
При недостатке местных слизистых для пластики анастомоза могут быть использованы трансплантаты слизистой губы.
У отдельных больных с недостаточной проходимостью соустья и с неустраненным слезотечением соустья мы применяем неинвазивный способ его ретроградной дилятации или интубации.
Дилятация соустья ретроградным бужированием заключается в следующем.
Через расширенную верхнюю слезную точку и верхний каналец слезный мешок зондируют полым зондом. Нащупывают углубление в области соустья, через которое погружают зонд в носовую полость. Промыванием подтверждается правильность ведения зонда. Если зонд встречает препятствие, которое не удается обойти и преодолеть без усилия, то его форсируют. При этом нужно перфорировать рубцовую мембрану в самой нижней части соустья. Затем, через полый зонд проталкивают в нос рыболовную леску толщиной 0,2-0,3 мм, извлекают из ноздри ее нижний конец, на котором образуют петлю. Полый зонд удаляют, через петлю захлестывают пучок нитей длиной 15 см, сдвоенные концы нитей выравнивают и связывают. Количество нитей берут таким, чтобы скрученный из них жгутик поначалу не превышал 1,5-2 мм. Его смазывают антибактериальной мазью и за верхний конец нити втягивают в соустье. Выведенные наружу верхний конец жилки и нити из носа закрепляют на лице пластырем. Постепенно толщину бужирующего пучка наращивают, добавляя по 1-2 нити через каждые 1-2 дня. При достижении дилятации соустья до 4-5 мм наращивание толщины пучка прекращают. Вместо нитей можно использовать тонкие полоски обычной резины или силиконовые капилляры.
Мягкое бужирование для восстановления проходимости соустья с помощью проведения силиконовых нитей применяют В.Г. Белоглазов с соавт. (1998), Н. А. Ушаков с соавт. (1999) и другие.
Эндоназальная интубации соустья. Восстановить слезоотток при заращении соустья можно путем его интубации через наружный разрез (рис. 152) или путем эндоназальной интубации, не прибегая к кожному разрезу (рис. 153 а-г). Полым зондом, введенным через верхний каналец по направлению к нижней части заросшего соустья, перфорируют рубцовую ткань, после чего в нос проталкивают рыболовную леску толщиной 0,3 мм и выводят наружу ее конец, на котором связывают петлю. При этом верхний конец лески должен быть не менее 15-20 см.
Через петлю продевают толстую шелковую лигатуру длиной 20 см, концы выравнивают, петлю и нить смазывают мазью, и за верхний конец жилки с усилием втягивают в слезный мешок. Затем обратным движением петлю извлекают из носа и добавляют еще одну нить, с которой петлю снова затягивают через перфорированную рубцовую пленку соустья в слезный мешок. Таким образом, отверстие в соустье расширяют до 2-2,5 мм. Затем петлю с продетыми нитями проводят наружу, обрезают, а на вытянутый из ноздри конец лески нанизывают короткую (4 мм) канюлю с просветом I мм с торцовыми бортиками (канюлю нетрудно изготовить из подключичного катетера при простейшей термообработке). На леске ниже канюли в 10 см от конца образуют двойной узел, превосходящий по размеру просвет канюли. При довольно сильном натяжении за верхний конец жилки нанизанная на нее канюля втягивается в соустье (рис д, е, ж). Хотя эта процедура выполняется без визуального контроля, момент прохождения бортика канюли через отверстие в рубцовой мембране ощущается отчетливо. С целью проверки правильности интубации через нижний каналец промывают слезоотводящие пути. При свободном вытекании жидкости из носа жилку извлекают совсем и процедуру интубации считают завершенной.
Рис. 153. Эндоназальная интубация соустья при его заращении (объяснение в тексте)


Рис. 152. Интубация соустья при его заращении со стороны слезного мешка
Если канюля вставлена правильно, то больной может продемонстрировать &ldquo-симптом свиста&rdquo- - выхождение струи воздуха из какой-нибудь слезной точки во время выдоха с закрытым ртом и зажатым носом. При этом очень часто наблюдается ускоренное или даже моментальное всасывание окрашенной слезы во время вдоха с закрытым ртом и зажатым носом. Цветная носовая проба становится положительной на первой минуте, слезотечение тотчас же прекращается.
Ниже приводятся данные анализа 141 повторной операции, произведенной у 120 больных с рецидивами непроходимости соустья с их отдаленными результатами.
У 28 человек первая операция была произведена в других лечебных учреждениях, 92 больных ранее были прооперированы в нашей клинике.
В части случаев (15 больных), когда при диагностическом зондировании в области соустья определялась прогибающаяся перегородка, произведено форсированное зондирование заращения с последующей дилятацией отверстия ретроградным бужированием по описанной выше методике. Его результаты в конечном счете оказались неудовлетворительными: у трех больных восстановленная проходимость соустья держалась в течение месяца после извлечения бужирующих лигатур, однако эти пациенты исчезли из-под наблюдений, и их дальнейшая судьба осталась неизвестной. Есть все основания подозревать, что у них наступил рецидив непроходимости слезы, поскольку у всех других больных этой группы в разные сроки после прекращения бужирования установлено заращение отверстия анастомоза. В дальнейшем 10 больным были произведены реоперации (9 дакриоцисториностомий и 1 каналикулориностомия). От предложенного повторного хирургического вмешательства 2 пациента отказались.
Эндоназальная интубация соустья произведена 16 больным. Ее результаты оказались следующими. Полное излечение наступило у 4 больных, у 3 слезотечение отсутствовало в течение 3-5 месяцев, однако затем появилось снова. При промывании только у 1 больного жидкость каплями поступала в нос, у 2 не проходила совершенно. Пальпаторно, зондированием и рентгенологически имплантат в области соустья не определялся. Канюля также не обнаружена и риноскопически. Осталось не совсем ясным, что же произошло: отторжение протеза или его полное погружение в рубцы. Еще у 5 больных успешность аллопластики соустья определилась в первые 2-3 недели. Трое больных принесли канюли, которые выпали у них при сморкании в носовой платок, у 2 момент их выпадении остался незамеченным. В том, что канюли у этих последних больных отторглись, у нас не возникало сомнений, так как до этого при риноскопии был хорошо виден их внутренний конец, выступавший в носовую полость. О других 4-х больных мы можем судить лишь на основании наблюдений в течение 1-й недели после интубации слезоотводящего протеза.
Хотя количество наших наблюдений с успешным применением аллопластики при рецидивах соустья и невелико, но, тем не менее, полученные данные говорят в пользу перспективности дальнейшей разработки этого метода. При усовершенствовании конструкции протезов от него можно ожидать обнадеживающих результатов лечения. Проводить здесь полную аналогию с медиальной интубацией, по нашим представлениям, неправомерно, так как протезирование соустья осуществляется в иных условиях. При медиальной интубации из-за плотного ущемления протеза в краях костного отверстия с сохраненным периостом для эпителизации анастомоза благоприятных условий нет. Канал протеза блокируется грануляциями и зарастает. При интубации соустья канюля разделяет две поверхности, покрытые эпителием, на широком пространстве костного отверстия, где для отграничения имплантата от окружающих тканей имеются более благоприятные условия. Здесь протез лучше выполняет роль каркаса, направляющего процесс встречной эпителизации вдоль его стенок. Показателен тот факт, что у четверти больных достигнуты стойкие функциональные результаты, и едва ли это случайное совпадение. Есть основания предполагать, что полученные нами более высокие, чем при медиальной интубации, результаты связаны с применением имплантатов из полимеров, обладающих большей биологической инерт- ностью, не вызывающих усиленного роста грануляций, которыми блокируется просвет протеза.
Как бы там ни было, повторная хирургическая пластика заращенного анастомоза была основным методом восстановления его проходимости. При рецидивах дакриоцистита в большинстве случаев предпринималась попытка осуществить редакриоцисториностомию, а в случаях отсутствия выраженной полости слезного мешка - каналикулориностомию.
Было сделано 77 операций повторной дакриоцисториностомии, причем у 8 больных они производились дважды, а у 2 - даже трижды. У большей части больных удалось сформировать соустье по классическому или близкому к нему варианту. В тех случаях, когда из-за рубцовых изменений или повреждений слизистых носа и мешка было невозможно образовать лоскуты правильной и симметричной формы, делались другие комбинации пластики анастомоза. Техника наложения швов на соединяемые лоскуты была такой же, как при обычной дакриоцисториностомии. Во всяком случае, при повторных операциях соустья даже при хорошем контакте краев встречных лоскутов на введенном дренаже мы никогда не придерживались тактики сокращения количества швов.
У 6 больных из-за безуспешности образования соустья пластикой местными тканями операции произведены по Тоти с иссечением остатков рубцовосморщенного мешка и рыхлой слизистой носа, но с введением в соустье каркаса-дренажа в нашей модификации.
Каналикулориностомия производилась 25 раз, причем у 4-х больных она повторялась дважды, а у одного больного 3 раза. В 14 случаях из слизистой носа выкраивались прямоугольные, в 8 - трехугольные после х-образных разрезов, в 3 - с использованием трансплантатов слизистой с губы. Во всех случаях в соустье устанавливался на 2-4 недели резиновый каркас-дренаж в нашем варианте.
Общие данные о характере применявшихся вмешательств и их эффективности в отдаленные сроки наблюдений представлены в таблице 10.
Таблица 10
Результаты лечения непроходимости соустья

В таблицу включены данные о результатах вторых по счету операций. Что касается эффективности последующих хирургических вмешательств, то они были таковыми: в результате 8 дакриоцисториностомий, произведенных в 3-й раз, полный функциональный эффект наступил у 6 больных, у 2-х восстановить слезоотток не удалось. Операции без пластики соустья по Тоти, ставшие по счету третьими, были сделаны у 4 больных, - у одного наступило излечение, у другого отмечено улучшение, а в 2 случаях положительных результатов не отмечено. Каналикулориностомия после неудачи повторной операции была произведена у 3-х больных: в 2-х случаях достигнуто восстановление слезоотводящей функции, у третьего пациента и третья операция не привела к успеху.
При выполнении повторных операций выяснялись возможные причины заращений после предыдущего вмешательства, однако, далеко не всегда они становились очевидными. Наиболее часто обнаруживалась недостаточная величина костного отверстия и неправильное его расположение. Если последнее, несомненно, было связано с погрешностями технического выполнения предшествовавших операций, то небольшие размеры костного окна не всегда являлись ошибкой хирурга. Мы много раз убеждались в том, что вполне достаточное по величине костное окно, образованное во время первой операции, при повторном вмешательстве оказывалось резко суженным, при этом прямоугольная форма его превращалась в округлую. Края отверстия, не превышающего в диаметре 5-6 мм, были истончены и сглажены. Происходил активный процесс регенерации костной ткани, который иногда был настолько выраженным, что на месте отверстия обнаруживалось лишь небольшое углубление. Этому процессу могли благоприятствовать оставленные в ране костные крошки и опилки.
Неправильное расположение костного окна наблюдалось в разных вариантах. В одних случаях оно располагалось спереди от слезного гребешка, а кости области слезной ямки оставались неиссеченными, в других отверстие было сделано слишком высоко или, наоборот, слишком низко и не соответствовало уровню впадения канальцев в мешок. Это приводило к перегибу лоскутов в области соустья и создавало условия для его несостоятельности и заращения.
В ряде случаев при повторных операциях обнаруживалось близкое прилежание к костному окну клеток решетчатого лабиринта, которые не были удалены во время первого вмешательства. У некоторых больных имело место приращение анастомоза к искривленной носовой перегородке или средней раковине, что могло быть связано не только с их близким расположением, но и с повреждением слизистой носовой перегородки во время операции. Нельзя исключить, что повреждение носовой перегородки и средней раковины могло произойти в послеоперационном периоде у лиц, имеющих атипично узкий носовой ход, при котором резиновый дренаж, сдавленный в тесном пространстве, мог вызвать пролежень. Иногда встречались неудаленные полипы носа, которые, впрочем, могли образоваться и после операции.
Втянутые кожные рубцы, имевшие место у многих больных с непроходимостью соустья, можно также отнести к дефектам хирургической техники первого вмешательства. По нашим наблюдениям, они чаще образуются тогда, когда сильно травмируются мягкие ткани (даже марлевыми салфетками и шариками), когда не накладываются швы на внутреннюю связку век, вследствие чего в процессе рубцевания связка втягивается в глубину раны в сторону костного отверстия.
При повторных дакрио- или каналикулориностомиях недостаточное по размерам костное отверстие встретилось в 90,7% случаев- неправильное его расположение отмечено в 26,8%- неудаленные клетки решетчатого лабиринта наблюдались в 6,5% случаев- сращение анастомоза с носовой перегородкой или средней раковиной обнаружено в 3,7%, а втянутые кожные рубцы имели место в 12% операций.
Одной из главных причин заращения соустья являются осложнения во время выполнения оперативного вмешательства. Мы изучили 81 историю болезни повторно оперированных больных и установили, что в 72 случаях (88,8%) имели место осложнения в ходе операции. Так, кровотечение из подкожных тканей и слизистой носа встретилось 53 раза (65,4%), повреждение слизистых носа и слезного мешка, затруднявшее образование лоскутов и наложение швов, отмечалось в 62 случаях (76,5%), предлежание ячеек решетчатого лабиринта - в 33 (40,7%), гнойные воспаления параназальных синусов имели место в 4 случаях (4,9%).
Частота тех же осложнений во всей массе операций риностомии, по нашим данным, составила: кровотечение - 8,71- повреждение слизистых оболочек - 6,74%, предлежание решетчатых клеток - 6,05- синуиты - 2,7%.
Патология слезных путей перед первой операцией выглядела следующим образом: хронический дакриоцистит с катаральным или гнойным отделяемым был у 35 больных (43,2%), в том числе в половине случаев имело состояние после флегмоны слезного мешка- гидроцеле мешка - у 2 (2,46%)- травматический дакриоцистит установлен у 6 больных (7,40%)- в 40 случаях (49,4%) имел место адгезивный дакриоцистит.
Таким образом, у подавляющего числа больных отмечена &ldquo-неудобная&rdquo- для операций патология, и имели место разные операционные осложнения.