Патология слезных желез - болезни слезных органов

Часть вторая
ПАТОЛОГИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Глава 1. Патология слезных желез
Патология слезных желез складывается из врожденных и приобретенных нарушений их секреторной функции, воспалений, вторичных изменений, опухолей, аномалий положения.

1.1. Врожденная гипофункция

Врожденная гипофункция слезной железы может проявляться полным отсутствием железы либо понижением ее секреции.
Алакримия - полное отсутствие слезной жидкости - относится к казуистически Редкой патологии. До 70-х годов XX столетия в специальной мировой литературе описано всего 15 случаев врожденной алакримии (Smith R.L. et al., 1968). Клиническая картина заключается в следующем. Родители в первые дни жизни ребенка замечают светобоязнь, покраснение глаз, снижение их живого блеска и отсутствие слез при плаче. Со стороны конъюнктивы и роговицы возникают изменения, родственные тем, что имеют место при дефиците слезы: густой вязкий секрет, ксеротические островки, помутнение роговицы, изъязвления с тяжелыми последствиями вплоть до гибели глаза.

Этиология - аутосомно-рецессивное наследование.

1.2. Воспаление слезной железы

Воспаление слезной железы (дакриоаденит) может быть острым и хроническим.

Рис. 29. Острый дакриоаденит

1.2.2. Хронический дакриоаденит

Хронический дакриоаденит может развиваться из острого, но чаще возникает самостоятельно. Процесс протекает медленно, часто без местных выраженных воспалительных признаков. В области слезной железы появляется припухлость, которая постепенно увеличивается. При пальпации определяется плотноэластической консистенции округло-овальной формы образование, нередко совершенно безболезненное, уходящее в глубину орбиты. Процесс бывает двусторонним и, как правило, сопровождается увеличением околоушных и подчелюстных слюнных и лимфатических желез.
Хронический дакриоаденит встречается при некоторых инфекционных заболеваниях и при болезнях кроветворных органов.

Туберкулезный дакриоаденит. Туберкулезное воспаление слезной железы обыкновенно возникает вследствие гематогенного заноса инфекции, но может быть и вследствие ее распространения с соседних тканей: кожи, конъюнктивы, костных стенок орбиты.
Клинически он проявляется постепенно нарастающей болезненной припухлостью в области железы. Всегда удается найти другие признаки туберкулеза: увеличение лимфатических шейных и бронхиальных желез, рентгеноскопические изменения в легких. Для правильной диагностики большое значение имеют общие исследования, положительные реакции Пирке и Манту. Важную роль может играть обнаружение очагов обызвествления в слезной железе при рентгенографии (Балтин М.М., 1951), характерных для туберкулезного поражения железы. В сомнительных случаях прибегают к биопсии. В биоптате находят типичные туберкулезные узлы, состоящие из эпителиоидных и гигантских клеток с казеозным перерождением в центре. Во многих случаях удается обнаружить бациллы Коха.
Лечение. Необходима интенсивная терапия основного заболевания при участии фтизиатра. В настоящее время рекомендуют стрептомицин по 500 тыс. ЕД в течение 10-20 дней, внутрь ПАСК по 0,5 г 3-5 раза в день в течение 2 месяцев, фтивазид по 0.3-0,5 г 2-3 раза в день в течение 2-5 месяцев.
Местно - различные тепловые процедуры, УВЧ-терапия. В глаз - инстилляции
растворов стрептомицина, закладывание кортикостероидной мази 3 раза в день.

Сифилитический дакриоаденит. В очень редких случаях сифилис дает хроническое воспаление слезных желез, одно- или двухстороннее. Большей частью имеет место незначительное безболезненное увеличение железы. Диагноз основывается на тщательном анамнезе, обнаружении характерных проявлений сифилиса со стороны других органов, серологических реакциях.
Прогноз благоприятный. Лечение специфическое, проводится венерологами.
Трахоматозный дакриоаденит. Тесная анатомическая связь слезной железы с конъюнктивальной полостью не исключает возможности перехода трахоматозного процесса со слизистой оболочки на ткань железы.
Клинически выраженных признаков дакриоаденита при трахоме обыкновенно не наблюдается. Однако патологоанатомическими исследованиями подтверждены яв- ления диффузного воспаления тканей железы, сопровождающиеся плазмоцеллюляр- ной инфильтрацией, иногда с дистрофией паренхимы железы. В поздних периодах -трахомы имеет место рубцевание с кистозным перерождением отдельных участков  железы. Возможность поражения слезных желез при трахоме была доказана многими авторами (цит. по В.В. Чирковскому). Однако этот вопрос не может считаться окон- чательно выясненным.
Болезнь Микулича - это хронический лимфоматоз слезных и слюнных желез, раздающийся на почве лейкемии или лейкемоидных реакций с поражением кроветворной системы. В отдельных случаях болезнь связывают с туберкулезом и другими инфекциями.
Клиническая картина. Заболевание характеризуется медленно прогрессирующим двусторонним симметрическим увеличением слезных и слюнных желез. Из после- дних в процесс обычно вовлекаются подчелюстные, однако могут поражаться около- и подъязычные железы. Слезные железы увеличиваются до такой степени, что
смещают глазные яблоки книзу и кнутри. Возможен некоторый экзофтальм. Глазные щели сужены и деформированы нависающими веками, особенно их наружной частью.
Увеличенные железы на ощупь плотные, совершенно безболезненны, подвижны. Больные отмечают сухость во рту, резь в глазах, скудное вязкое отделение, выраженный зубной кариес. Болезнь тянется годами.
Прогноз в отношении жизни больного обычно благоприятный, в отношении же возможностей излечения сомнительный.
Диагноз ставят на основании исследований крови, пунктатов костного мозга и гистоморфологических исследований ткани желез, на препаратах которых выявляется лимфоидная гиперплазия.
Лечение. Общее лечение проводят совместно с гематологом. Местно назначают искусственную слезу, инстилляции витаминизированных масел.
Саркоидоз слезной железы. До последнего времени в медицинской литературе саркоидоз называют &ldquo-болезнь Бенье-Бека-Шаумана&rdquo-. Это системное заболевание из группы грануломатозов, этиология которого до настоящего времени остается невыясненной. Он проявляется образованием множественных узелков в коже, лимфатической системе, внутренних органах, в которых никогда не обнаруживают казеозного распада. Гранулемы однотипны, округлы (&ldquo-штампованы&rdquo-), четко отграничены от окружающей ткани.
Поражение слезной железы обычно протекает на фоне общих проявлений болезни, но может быть и изолированным, без вовлечения в процесс других органов и систем.
Заболевание начинается незаметно, протекает длительно и безболезненно. При этом наблюдается увеличение слезной железы, чаще равномерное, без четкой дифференциации саркоидозного узла. При пальпации прощупывается совершенно безболезненная уплотненная ткань железы. Саркоидозный дакриоаденит иногда осложняется сухим кератоконъюнктивитом. Диагноз всегда вызывает затруднения.
Предположение о болезни Бенье-Бека-Шаумана должно возникать при сочетании увеличения слезной железы с триадой характерных общих симптомов: поражения кожи в виде бляшек и узлов, увеличения медиастинальных лимфоузлов и разреженности костной ткани концевых фаланг кистей. Некоторые авторы, однако, наблюдали в течение многих лет больных с саркоидозом орбиты без этих &ldquo-специфических&rdquo- проявлений (Бровкина А.Ф., 1993- Collison J. et al., 1986).
Нельзя считать патогномоничными описываемые в литературе кальцимию и ги- перпротеинемию. Биопсия с гистологическим исследованием материала является решающим фактором в постановке диагноза, который для врача может стать неожиданностью.
Лечение саркоидоза слезной железы хирургическое, однако из-за риска возможного системного поражения предлагают патогенетическую терапию глюкокортикоидами.
Неспецифический псевдотуморозный дакриоаденит. Является разновидностью орбитальных псевдоопухолей. В последние годы их относят к аутоиммунным заболеваниям воспалительной природы, хотя причина их возникновения остается неизвестной. Клинически они протекают как опухоли с прогрессирующим ростом, хотя морфологически выявляют признаки хронического неспецифического воспаления. Частота псевдотумора среди заболеваний орбиты колеблется от 5 до 12%, среди опухолей орбиты это заболевание занимает второе место. По данным А.Ф. Бровкиной (1993), дакриоаденит составляет 1/4 часть всех случаев орбитального псевдотумора.
Клинически псевдотумор слезной железы протекает подостро. Больные обращают внимание на сужение глазной щели и припухлость в наружной части верхнего века. Некоторые отмечают двоение и смещение глазного яблока книзу и кнутри. Как правило, кожа в месте припухлости не имеет признаков воспаления. Под верхненаружным краем глазницы удается пальпировать плотное, гладкое, несмещаемое и безболезненное образование. При длительно прогрессирующем процессе неспецифическое воспаление распространяется на окружающие ткани. Завершается псевдотумор стадией плотного фиброза всех вовлеченных в процесс тканей.
В настоящее время компьютерная томография является одним из основных методов дифференциальной диагностики псевдотумора, хотя при этом используют рентгенографию, радионуклидные исследования, термографию и аспирационную биопсию.
Лечение. Назначают мощную противовоспалительную терапию кортикостероидами, метиндолом, иммунодепрессантами.

1.3. Дисфункция слезных желез при общих заболеваниях

Возможно два варианта фунциональных нарушений слезных желез: неадекватная гиперпродукция слезы, вызывающая слезотечение и недостаточность секреции, приводящая к сухости глаза.

1.3.1. Гиперсекреция слезы

Выше упоминалось, что функция слезообразования регулируется специальным нервным центром, заложенным в варолиевом мосту. Этот центр взаимосвязан, с одной стороны, со слезными железами, слизистыми оболочками глаз и носа, сетчаткой, шейным симпатическим ганглием, с другой стороны - с лобными отделами коры, бальными ганглиями, таламусом и гипоталамусом. Непосредственно слезные железы иннервируются волокнами тройничного нерва (через слезный нерв), симпатического через крылонебный узел и скуловой нерв) и парасимпатического нерва (через большой каменистый нерв, анастомозы между скуловисочными и слезными нервами и крылонебный узел).
Разнообразные патологические процессы в различных участках иннервации, свя- занных с секрецией слезы, могут так или иначе сказываться на слезообразовании,
сдавливая в одних случаях гипосекрецию, в других - гиперсекрецию слезы.
Диагноз гиперсекреции слезы ставится на основании жалоб больных на слезотечение с проверкой канальцевой и носовой проб Веста, которые в этих случаях должна быть безупречными. Проба Ширмера может дать неправильные результаты, так
как   введение гигроскопических бумажек за веко связано с механическим раздражением конъюнктивы, которое увеличивает рефлекторное слезоотделение.

1.3.2. Гипосекреция слезы

К гипосекреции слезы и сухости глаза приводит длительное применение в-адреноблокаторов (тимолола милеата, оптимола, окупреса и др.), которые в виде глазных капель широко применяются при глаукоме (Нестеров А.П., 1995- Singer L. et al.)

Снижение слезопродукции иногда возникает после тяжелых нервно-психических травм у эмоционально неуравновешенных особ женского пола. В литературе описаны случаи, когда молодые женщины после перенесенных стрессов сразу теряли способность плакать со слезами, между тем, как перед этим они плакали нормально. Интересно отметить, что у некоторых одновременно нарушался менструальный цикл, они переставали беременеть. Это подтверждает существование сложных взаимосвязей между слезной железой и центральной нервной и эндокринной системами. Но подобные случаи психогенной алакримии встречаются крайне редко.
Значительно чаще гипосекреция слезы развивается на фоне воспалительных процессов в слезных железах или после них в результате наступающих дистрофических процессов.
Синдром Сьегрена (Sjogren) - (в русской транскрипции употребляют и Шегрен) - среди патологических состояний, приводящих к дефициту слезы, встречается довольно часто. Хотя вопрос о его этиологии окончательно не решен, тем не менее принято относить синдром к диффузным заболеваниям соединительной ткани аутоиммунного генеза. В основе этого хронического процесса лежит прогрессирующее угнетение функции всех желез внешней секреции. Болеют преимущественно женщины в период климактерия, а также молодые женщины с овариальной неполноценностью. Глазным проявлением синдрома является сухой нитчатый кератоконъюнктивит, развивающийся из-за дефицита слезы.
Клиническая картина довольно характерна. Больные жалуются на резь или зуд в глазах, светобоязнь, ощущение засоренности, отсутствие слез при плаче. Объективно: конъюнктива отечна, умеренно гиперемирована, иногда отмечается ее сосочковая гипертрофия, а в тяжелых случаях - бляшки Бито - сухие зоны ороговевающего эпителия. В конъюнктивальном мешке имеется тягучий, сероватого оттенка нитчатый секрет. При попытке снять отделяемое последнее вытягивается в виде длинных нитей. Роговая оболочка, особенно в нижнем сегменте, выглядит матовой с наличием мелкоточечных серых очажков и фасеток. При закапывании 1% водного раствора бенгальрота конъюнктива склеры в пределах открытой глазной щели с обеих сторон от роговой оболочки окрашивается в виде двух ярко-красных треугольников. Пробой Ширмера определяется недостаточная секреция слезы, как основной, так и рефлекторной. Сухой кератоконъюнктивит в 33% случаев является причиной эпителиальной дистрофии роговицы (Юдина Ю.В., Куничева Г.С., 1983).
Важными сопутствующими симптомами являются сухость во рту, носу, зеве, носоглотке, кашель, часто опухание околоушных желез, боли и деформация в суставах, главным образом, запястьях и кистей рук.
Патологоанатомические изменения слезной железы характерны: круглоклеточная лимфоидная инфильтрация, атрофия железистой и пролиферация соединительной ткани.
Лечение. Восполнение дефицита слезы назначением заменителей слезы, в основе которых используют поливиниловый спирт, метилцеллюлозу, полимеры акриловой кислоты - &ldquo-гелевые слезы&rdquo-, белковые кровозаменители, гиалон (Holly F., 1980- Leibwitz et al., 1984). Для стимуляции секреции слезы назначают 1-2% раствор пилокарпина. Имеются сообщения об успешном применении отхаркивающего препарата бромгексина внутрь в дозе от 32 до 48 мг в день. Усиливают продукцию слезы воздействием на слезные железы импульсным электромагнитным полем (Горгиладзе Т.У. с соавт., 1996).
Для уменьшения или полного прекращения слезооттока блокируют слезные точки специальными &ldquo-затычками&rdquo- или электрокоагуляцией. Вполне оправдано уменьшение вязкости слезы протеолитическими ферментами - 0,2% р-р химотрипсина, 0,1% р-р лидазы, р-р фибринолизина с содержанием препарата 1000 ЕД/мл.
В особо тяжелых случаях сухости глаза показана пересадка в нижний конъюнктивальный свод стенонова протока (операция Филатова - Шевалева).

1.4. Вторичные атрофии слезной железы

Сюда относят старческую атрофию слезной железы, атрофию после острого и хронического дакриоаденита, при рубцовых процессах в конъюнктивальной оболочке после трахомы, пемфигуса или ожогов, а также атрофию, развивающуюся после алкоголизации слезной железы или других подавляющих ее секрецию вмешательств.
В старческом возрасте паренхима слезной железы атрофируется и замешается соединительной тканью. Гистологические исследования выявляют &ldquo-пигмент изнашивания&rdquo- в бокаловидных клетках железистых долек. При перерезке или рубцовой блокаде выводных протоков железы сначала развивается застой слезы в железистой дольке, который затем приводит к кистозному перерождению железы или ее атрофии.
Возрастные или другой природы вторичные дистрофические изменения в слезной железе приводят к уменьшению секреции слезы. Дефицит слезы, в свою очередь, может привести к тяжелым необратимым изменениям конъюнктивы и роговицы - ксерофталмии - с последствиями, зависящими от тяжести наслаивающихся осложнений.
Лечение назначают то же, что и при синдроме Сьегрена.

1.5. Кисты слезной железы

Киста слезной железы (Dacryops) может образовываться как в пальпебральной, так и в орбитальной ее части. Иногда встречаются множественные кисты - поликистозная дегенерация железы. Здесь также могут развиваться паразитарные и дермоидные кисты.
Дакриопс представляет собой однокамерную ретенционную кисту, чаще развивающуюся из дольки пальпебральной части слезной железы или из ее выводных протоков. Она выглядит как полупрозрачное, безболезненное, подвижное флюктуирующее образование в верхне-наружной части верхнего века. Постепенно увеличиваясь, киста может достигать значительных размеров и резко выступать из-под орбитального края. При исследовании диафаноскопом киста просвечивает.
Кисты небольших размеров могут быть совершенно незаметны и обнаруживаются лишь при выворачивании переходной складки верхнего века. Дакриопс развивается чаще всего в результате рубцового сдавления выводных протоков после перенесенных травматических повреждений.
Иногда встречаются кисты, имеющие свищевые отверстия - дакриопс с фистулой.

1.6. Опухоли слезной железы

Опухоли слезной железы встречаются довольно редко: по некоторым данным,
примерно у 12 из 10000 больных (Offret, Науе, 1968). Среди всех орбитальных опухолей по частоте встречаемости они занимают третье место, составляя от 5 до 12% ( Полякова С.И., 1989- Reese, 1963).
Подавляющую часть опухолей слезной железы составляют опухоли эпителиального происхождения, так называемые &ldquo-смешанные опухоли&rdquo-. Этому названию они обязаны особенностью гистогенеза и морфологическим разнообразием. Многие годы в литературе дискутируется вопрос о степени их злокачественности. Одни авторы считают их доброкачественными, другие - злокачественными, третьи полагают, что они злокачественные, перерожденные из доброкачественных.
Выделяют доброкачественную форму смешанной опухоли - плеоморфную аденому и злокачественные формы: рак в плеоморфной аденоме, аденокарциному и аденокистозный рак (цилиндрому). Злокачественные формы встречаются несколько чаще доброкачественных (Полякова С.И., 1989).
Плеоморфная аденома. Опухоль встречается обычно на 3-5 декаде жизни- женщины заболевают в 2 раза чаще мужчин.
Клинические проявления плеоморфной аденомы развиваются крайне медленно, нередко десятки лет (Меркулов И.И., 1966). Более половины больных обращается к врачу через несколько лет после первых замеченных признаков болезни. Из ранних симптомов могут быть: незначительное опущение наружной части верхнего века, студенистый отек бульбарной конъюнктивы в наружных отделах глазного яблока.
Смещение глаза книзу и кнутри указывает на развитие процесса в орбитальной порции железы. Позднее появляется экзофтальм, который не бывает особенно большим, больные могут жаловаться на диплопию. При пальпации под верхненаружным краем орбиты удается определить малоподвижное или неподвижное плотное безболезненное образование с округло-гладкой поверхностью. На стороне поражения может определяться астигматизм с косыми осями, нередки изменения со стороны глазного дна: складчатость мембраны Бруха, застойный диск зрительного нерва или его частичная вторичная атрофия. Указанные симптомы свидетельствуют о росте опухоли в глубину орбиты. Иногда, при кажущемся доброкачественном развитии, она меняет темп своего увеличения и начинает расти довольно быстро. В этих случаях имеются все основания подозревать возможность ее озлокачествления.
Хотя морфологически истинные смешанные опухоли имеют плотную капсулу и не разрушают подлежащих частей, клинически какая-то их часть может приобретать злокачественный характер, о чем свидетельствует выраженная наклонность их к рецидивам и метастазированию после операций (Меркулов И.И., 1966. Бровкина А.Ф., 1993).
Рак в плеоморфной аденоме - злокачественная смешанная опухоль, развивающаяся в результате перерождения доброкачественной аденомы.
Клиническим признаком озлокачествления является ускорение роста до того спокойной в течение длительного времени опухоли и появление бугристости на ее гладкой поверхности. Опухоль инвазирует окружающие ткани, в том числе кости и становится совершенно неподвижной. Метастазы не так часты, появляются сравнительно поздно, через несколько лет (4-7) от начала заметного прогрессирования опухоли.
Аденокарцинома слезной железы - спонтанно развивающаяся опухоль, имеет несколько морфологических вариантов, клинически трудно различимых. Они характеризуются с самого начала их появления более быстрым ростом. Сроки обращения больных от первых признаков болезни составляют от нескольких месяцев до 2 лет. Очень часто поводом к обращению к врачу являются невралгические боли в области лба и глазницы, связанные с вовлечением в процесс веточек тройничного нерва (Wright J. et al., 1979). Опухоль быстро достигает значительных размеров, рано прощупывается под верхне-наружным краем глазницы, инвазирует окружающие ткани, распространяется в глубину орбиты. Впрочем, немало больных обращаются за помощью в поздних стадиях болезни, так как долгое время никаких тревожащих симптомов может не быть до тех пор, пока не появятся птоз, экзофтальм и боли (Полякова С.И., 1989). Экзофтальм со смещением глазного яблока книзу и кнутри развивается и прогрессирует быстро, репозиция его невозможна. Из-за увеличивающихся размеров опухоли и инфильтрации соседствующих мышц резко ограничивается подвижность глаза в сторону новообразования. Одностороннее давление опухоли на глазное яблоко вызывает астигматизм, приводит к гипертензии, к появлению складчатости на глазном дне и картине застойного диска. Все это приводит к снижению зрения. Опухоль разрушает костные стенки глазницы, прорастает в полость черепа, височную ямку, в регионарные лимфатические узлы.
Прогноз для жизни плохой. &ldquo-Не известен ни один больной с аденокарциномой, который прожил бы 4 года после ее обнаружения и удаления&rdquo- (Каллахан, 1963).
Аденокистозный рак (цилиндрома) развивается у более молодых (25-45 лет) и клинически едва ли чем отличается от других спонтанно возникающих форм рака слезной железы (мономорфной, смешанноклеточной, мукоэпидермоидной)- морфологический диагноз устанавливается при гистологическом исследовании. Однако накоплено достаточно данных, свидетельствующих о том, что опухоли этого типа, при меньшей их наклонности к распространению в прилежащие области, значительно чаще метастазируют гематогенным путем (Бровкина А.Ф., 1993).
Лечение. Вопрос о лечении опухолей слезной железы и прогнозировании его результатов всегда очень трудный. В немалой степени это связано с существующими разногласиями в оценке степени злокачественности различных типов опухолей. Возникают трудности в определении объема хирургического вмешательства, необходимости комплексного лечения, его последовательности, дозировках лучевой и химиотерапии.
Выбор того или иного лечения и его эффективность зависят от гистологического типа опухоли и стадии развития на момент первичного обращения больного к врачу. Все эти вопросы могут квалифицированно решаться только в офтальмоонкологических центрах, куда в настоящее время должен направляться каждый больной с подозрением на опухоль слезной железы. Даже плеоморфная аденома, считающаяся доброкачественной формой новообразования, требует комбинированного лечения: удаление путем субпериостальной орбитотомии в сочетании с лучевой и химиотерапией. Эго связано с большой склонностью к рецидивам плеоморфных аденом и их малигнизации.
В тактике лечения раков железы преобладают сторонники радикальных мер -субпериостальной экзентерации орбиты с лучевой и химиотерапией. Между тем просматриваются явные тенденции к сужению показателей к этой уродующей операции, появляется все больше сторонников в начальных стадиях производить локальное иссечение опухоли с блоком прилежащих тканей в комбинации с лучевой и химиотерапией. При далеко зашедшем процессе назначают только лучевую терапию, имеющую паллиативный характер.

Прогноз при плеоморфной аденоме при отсутствии рецидивов благоприятный, и тем не менее, больные практически пожизненно должны находиться под диспансерным наблюдением.
При раках слезной железы прогноз крайне неблагоприятен. Несмотря на лечение, половина больных умирает в первые 3-5 лет от рецидивов с прорастанием в полость черепа и гематогенных метастазов в отдаленные органы (Полякова С.И., 1988- Бровкина А.Ф., 1993).

1.7. Смещение слезной железы

Слезная железа размещена в одноименной ямке глазницы и снаружи хорошо прикрыта нависающим надглазничным краем лобной кости. Она отграничена от окружающих тканей капсулой и плотно прижата к своду орбиты поддерживающим связочным аппаратом. Поэтому в норме орбитальная слезная железа не видна, неподвижна и не прощупывается. Ее пальпебральная часть, представляющая собой конгломерат неправильно расположенных долек, может пролабировать в верхний свод конъюнктивы. В отличие от надежно спрятанной орбитальной части железы, пальпебральную порцию можно видеть у здорового человека при вывороте верхнего века. Если при этом попросить его посмотреть вниз и кнутри, а через наружный край нижнего века слегка надавить на глазное яблоко, то при таком положении в самой наружной части верхнего свода железа особенно четко видна в виде выпячивающих через конъюнктиву мягких бугорков желтовато-розового цвета.
Смещение слезной железы - патология крайне редкая. В основе заболевания может лежать врожденная слабость связочного аппарата, как это часто имеет место при блефарохалазисе, либо вторичные его изменения, развивающиеся после рецидивирующих ангионевротических отеков век или воспалений слезной железы.
Впервые опущение слезной железы как самостоятельное заболевание описал в конце прошлого столетия С.С. Головин (1895). Постепенно, в течение нескольких лет, железа опускается вниз под кожу наружной трети верхнего века. В зависимости от степени смещения железа либо едва выступает из-под глазничного края, либо вся лежит под кожей, где легко пальпируется в виде плотноватого образования миндалевидной формы. При этом она легко заправляется пальцем в орбиту, как грыжа, откуда тотчас же выпадает снова вслед за обратным движением пальца. Вместе с железой может выпадать и орбитальная жировая клетчатка, как при ptosis adiposa.
Опущение пальпебральной части слезной железы не относится к исключительно редким находкам. Молодые женщины иногда обращаются к окулистам по поводу волнующих их нависаний наружной части верхних век. Эти косметические дефекты могут быть связаны со смешением книзу пальпебральных долей слезных желез, которые легко выявляются при вывороте век.
Лечение хирургическое - лигатурное подтягивание опущенной слезной железы с пластическим укреплением &ldquo-грыжевых ворот&rdquo- в тарзоорбитальной фасции. Показанием к нему могут быть только выраженные нарушения косметики.
При дислокации пальпебральной железы рекомендуемая старыми руководствами экстирпация опасна возможностью разрушения протоков орбитальной железы.

1.8. Заболевания добавочных слезных желез

Заболевания дополнительных слезных желез, расположенных в конъюнктиве, до настоящего времени не выделялись в самостоятельные формы. При конъюнктивах, само собой разумеется, вовлекаются в процесс и дополнительные железки, и факт наличия обильного слизисто-гнойного отделяемого и слезотечения - прямое тому свидетельство. Мы не преследуем цели излагать материал, традиционно относящийся к совершенно другому разделу - заболеваниям конъюнктивы. Но вместе с тем считаем неправомерным умолчать о некоторых видах патологии слезных желез конъюнктивы, которые выполняют основную роль в обеспечении постоянной увлажненности глазного яблока.

Рис. 30. Жемчужная киста добавочной слезной железы
Кисты желез Краузе. При закупорке или сдавлении рубцовой тканью выводных протоков железы Краузе могут развиваться их ретенционные кисты. Возникающие чаще всего в боковых частях переходных складок, эти кисты могут достигать значительной величины. Клинически они представляют собой почти прозрачные, просвечивающиеся шаровидной или бобовидной формы образования, похожие на жемчужины. Под давлением век эти кисты смешаются в глазную щель и нередко имеют ножку, связывающую ее с местом начального развития. В качестве иллюстрации приведем следующее наблюдение.
Больная Ч-ва. 49 лет (история болезни 1592-340), 2 месяца назад заметила появившийся из-под верхнего века внутреннего угла глазной щели безболезненный прозрачный пузырек величиной с мелкую горошину. Увеличение размеров этого образования встревожило больную, и она обратилась к врачу. Диагноз не вызвал затруднений (рис. 30). Киста, величиной с крупную горошину, с совершенно гладкой поверхностью, просвечивает, при пальпации флюктуирует. Кверху образование продолжалось в виде узкого шнура, уходящего в свод конъюнктивы.
Гистологическое исследование удаленного образования показало типичное строение кисты, образовавшейся, по всей вероятности, из пограничных долек железы Краузе или из пограничных долек слезной железы. Признаков аденоматозного перерождения не выявлено.
Аденомы желез Краузе представляют собой плотные образования, развивающиеся преимущественно в верхнем своде конъюнктивы. Под влиянием давления века на глаз они нередко принимают вид грануломатозных разрастаний или плоских полипов на ножке, чем напоминают внутренний халазион. Для дифференциального диагноза необходимо учитывать локализацию: халазион развивается исключительно из ткани хряща. Точный диагноз можно установить при гистологическом исследовании: при аденоме в строме опухоли, образованной из соединительной ткани с сосудами, выявляются каналы, полости разных размеров и очертаний, выстланные изнутри слоем цилиндрического эпителия, хорошо отграниченного от подлежащей соединительной ткани (Покровский А.И., 1960). Течение аденом обычно доброкачественное, хотя в редких случаях возможно их злокачественное перерождение (Fredinger, 1964).
Лечение состоит в раннем удалении.