Операции на носослезном протоке - болезни слезных органов
Глава 6. Операции на носослезном протоке
6.1. Дакриодукториностомия
Дакриодукториностомия - операция, предложенная М.Ю. Султановым и Н.С. Тагизаде (1994). В основе способа - дакриоцисториностомия, однако слезный мешок остается интактным, а риностому формируют между верхней частью слезно-носового протока и полостью носа.
Разрез кожи и мягких тканей делают под медиальной связкой век. Нижний отдел слезного мешка и начальную часть слезно-носового протока отслаивают от кости. Круглое отверстие в кости создают ручной трепанофрезой (d= 10 мм) в месте перехода ямки слезного мешка в слезно-носовой канал с захватом его внутренней стенки на 4-5 мм. При необходимости отверстие в стенке слезно-носового канала расширяют кусачками. Слизистую оболочку носа в пределах полученного костного отверстия иссекают. Из передней и внутренней стенок слезно-носового протока выкраивают лоскут по Тауми с основанием к нижнему краю костного окна, опрокидывают его в полость носа и поджимают резиновым дренажем из полоски перчатки, введенным в соустье и передней тампонадой носа. Марлевый тампон из носа удаляют на следующий день, дренаж из соустья - через 3-4 дня.
По описанной технике выполнено 285 операций у 268 больных с разными формами хронического дакриоцистита. Излечение достигнуто в 96,5% случаев.
Одним из достоинств предложенного способа авторы считают то, что полностью сохраняется внутренняя связка и слезный мешок, а в случае рецидива заболевания возможно полноценное выполнение дакриоцисториностомии.
6.2. Дакриоцистодуктостомия
Предложенной операцией дакриоцистодуктостомии Bauer F. (1967) рассчитывал восстановить носослезный проток за счет регенерации слизистой слезного мешка. Суть способа: слезный мешок выделяют и пересекают у места перехода в проток. Рубцово- измененную слизистую протока тщательно удаляют, после чего нижний конец мешка пришивают к периосту у входа в слезно-носовой канал.
Идея восстановления слезоотводящих путей в их естественном виде далеко не нова. Еще С.С. Головин (1923), не получив положительных результатов от зондирования как тонкими, так и толстыми зондами толщиной 4 мм, вскрывал через кожу слезный мешок и форсированно зондировал слезно-носовой канал еще более толстыми маточными зондами, &ldquo-не стесняясь при их насильственном введении надломов костных стенок&rdquo-. При этом он рассчитывал, что дефекты в слизистой оболочке покроются эпителием, и просвет канала, если даже позднее он сузится в 2-3 раза, все же останется достаточно широким для восстановления слезоотведения.
- Л. Канкров (1924) рубцовую ткань, заполняющую слезно-носовой канал, выскабливал желобоватым зондом, употребляемым хирургами, и пытался достигнуть стойкой реканализации последующим применением толстых зондов. Непосредственные результаты были хорошими, однако в дальнейшем рецидив рубцевания был неизбежным.
Одно из последних предложений, рассчитанных на полное восстановления слезно-носового протока принадлежит А.А. Хацукову с соавт. (1996). Этот &ldquo-новый хирургический способ&rdquo-, как его охарактеризовали авторы, по замыслу сходен с предыдущими и по существу отличается лишь тем, что ткань облитерированного протока иссекают трепаном, после чего со стороны носа в слезные пути до купола мешка втягивают резиново-марлевый интубатор. На 6-7-й день его удаляют. По данным авторов, основанным на анализе 142 операций, достигнуты &ldquo-уникальные&rdquo- результаты: в 132 случаях полный, в 8 - частичный успех. Рецидивы имели место у 2 больных, которые были устранены реоперацией по той же методике. Столь высокая эффективность, по сути, давно проверенного и оставленного способа мало убедительна.
Видео: Баласанян В. О. Непроходимость слезного канала.
6.3. Интубация носослезного протока
Наибольшее количество операций на носослезном протоке связано с предложениями восстановления его проходимости путем интубации. Еще во второй половине XVIII века Foubert (1753), Richter (1770), Wathen (1781) через кожный разрез слезного мешка зондированием расширяли суженный или форсировали облитерированный носослезный проток, после чего вставляли в него золотые или серебряные трубочки. Отмечался хороший результат, но держался он недолго. К этой идее офтальмологи возвращались позднее многократно. Очередные предложения часто копировали без изменений. С появлением материалов полимерной химии были испытаны трубки из различных пластмасс: полихлорвинила (Пеньков М.А., 1961- Моторный В.В., 1968: Барцевич Б.Н., 1971- Raimondo, 1954- Miilfay et all, 1963 и др.). полиэтилена (Краснов М.М., 1960- Malbran, 1953- Bietti, 1953- Loubere, 1955- Vicencio, 1956- Ricci. 1957), метилме- такрилата (Valentin-Gomazo, 1955), нейлона (Wilk-Wilczynska, 1959), супрамида (Kleberger, 1954), силикона (Reinecke, 1969) и других пластмасс. И.Н. Курлов (1958) и В.И. Кулешов (1960) применяли трубки, сделанные из гетерогенной брюшины.
Прошло более 200 лет от первых операций, однако и до сих пор арсенал интубаций продолжает пополняться новыми предложениями. По данным многих авторов эффект интубации временный. Рецидив непроходимости обусловлен блокадой протеза грануляциями или рубцовой тканью. Нередки случаи смещения или выпадения трубки в полость носа (Papst, 1953- Weizenblatt, 1957- Fasanella, 1958 и др.).
Рис. 155. Интубация слезно-носового протока по Irvine
Для предупреждения дислокации предлагались протезы с воронкообразным расширением (рис. 155) или с бортиками на концах, как у шпульки (Yrvine, 1961) производили временную интубацию носослезного протока через вскрытую полость слезного мешка трубками с большим количеством перфораций с последующими промываниями слезоотводящих путей. Нижний конец трубки выводился в носовую полость, за который затем трубка извлекалась. Аналогичный вариант применял В.Ф. Экгардт (1966) с положительными результатами.
Нельзя не отметить, что помимо протезирования носослезного протока через вскрытый слезный мешок, имеется немало предложений его эндоназальной интубации.
Как бы то ни было, при имеющемся множестве вариантов введения трубок в слезно-носовой проток с целью восстановления его проходимости через канал имплантата, эта привлекательная идея пока не нашла сколько-нибудь удовлетворительного решения, способного стать альтернативой дакриоцисториностомии.
6.4. Бужирование носослезного протока
Зондирование обычно относят к консервативным методам лечения. Однако это едва ли справедливо по отношению ко всем известным способам его технического выполнения. Наряду с малотравматичными вариантами без нанесения &ldquo-кровавых" повреждений структурам слезоотводящих путей известны способы, требующие разреза слезных точек, канальцев, стриктуротомии, форсированного расширения носослезного протока и даже его костного канала, которые никак не вписываются в рамки консервативных способов лечения.
Первые сведения о лечении слезоотводяших путей зондированием появились в начале XVIII века. В 1702 году Stahl предложил способ восстановления проходимости носослезного протока длительным бужированием скрипичной струной, которую он проводил через верхнюю слезную точку. При этом он одновременно вскрывал слезный мешок, в полость которого периодически вводил тампон с бальзамом. Позднее о бужировании носослезного протока скрипичными струнами сообщали Palluci (1762), Richter (1770), Beer (1790), Himly (1805) и др. Anel (1731) применял для лечения дакриоцистита зонд из тонкой серебряной проволоки, которым зондировал носослезного проток через верхнюю слезную точку. Вслед за этим Bianchi (1716) и Laforest (1739) для лечения дакриоцистита предложили эндоназальное зондирование. Mejan (1750) с помощью серебряной проволоки с отверстием на конце проводил через все слезные точки в нос шелковую нить, к нижнему концу которой подвязывал кусочки корпии и за верхний конец втягивал их в слезно-носовой проток. Для проведения нитей он применял также и полый зонд.
Литературные источники свидетельствуют, что за трехсотлетнюю историю были предложены самые различные способы как &ldquo-жесткого&rdquo-, так и &ldquo-мягкого&rdquo- зондирования слезоотводящих путей. Причем некоторые из них забывались, а затем неодно- кратно повторялись и выдавались как новые, хотя принципиально ничем не отличались от ранее известных способов. Уместно заметить, что сообщения о "новых&rdquo- способах лечения дакриостенозов зондированием встречаются в периодической печати и до последнего времени.
До появления дакриоцисториностомии зондирование широко применялось при лечении дакриоциститов. В его распространении большую роль сыграло появление очень удобного набора цилиндрических зондов разной толщины (№№ 1-6, от 0,5 до 2 мм), предложенного Боуменом (Bowman, 1857). Эти зонды дожили до наших дней и хорошо известны каждому офтальмологу.
О том, насколько популярным было в свое время зондирование, образно характеризуют воспоминания В.П. Страхова (1944). &ldquo-В самом конце прошлого и в первых годах текущего столетия среди обшей массы глазных больных, наполнявших амбулаторию Московской глазной больницы, выделялась довольно многочисленная группа с воткнутыми в слезно-носовые каналы зондами Боумена большей или меньшей толщины (до № 6 включительно). У некоторых из них можно было различить на лице полосы темного цвета: после промывания слезного мешка раствором ляписа эти полосы образовывались от выступившего серебра. Зонд был основным методом лечения при заболевании слезных путей...&rdquo-
Некоторые офтальмологи, не получив удовлетворительных результатов от применения зондов Боумена, применяли толстые металлические зонды до 3-5 мм толщиной (Weber, 1861- Wiljams, 1868- Puech, 1895- Ziegler, 1910), а С.С. Головин (1923) использовал даже маточные расширители толщиной 7-9 мм. которые вводил в слезноносовой канал через разрез слезного мешка. Другие отдавали предпочтение более щадящему эндоназальному зондированию (Пучковский А.М., 1925- Шевелев М.М., 1930- Poliak L., 1902 и др.-.
Практика показала, что зондирование давало лишь кратковременный эффект восстановления проходимости слезно-носового протока. Незарастающего, выстланного эпителием канала, на образование которого рассчитывали авторы разнообразных вариантов зондирования, достигнуть не удавалось. Эти надежды был^иллюзорны, так как разрушение рубцовой ткани не могло завершиться ничем иным, кроме как образованием нового и, как правило, более грубого рубца. Врачи, применявшие зондирование, разочарованно констатировали, что гораздо лучше и гуманнее было бы оставить больных со своей болезнью, чем причинять им бесполезные мучения. Поэтому на фоне всеобщего признания высокой эффективности дакриоцисториностомии и по мере освоения техники этой операции, интерес офтальмологов к реканализации носослезного протока жестким зондированием постепенно угас.
И тем не менее, вопрос о целесообразности жесткого зондирования, неоднократно вызывавшего споры и, казалось бы, признанного малоэффективным мероприятием, нельзя считать решенным. В сочетании с введением в слезные пути антибактериальных, противовоспалительных и протеолитических препаратов зондирование при небольших по протяженности стриктурах слезных путей может давать не такие уж плохие результаты. Так, В.Е. Боиштян и А.И. Пахомова (1974) из 255 прослеженных в отдаленные сроки больных у 158 (62%) отметили восстановление слезоотведения, у 97 (38%) наступил рецидив непроходимости.
Появление в последние десятилетия тонких, эластичных, легко растягивающихся трубочек из новых, биологически инертных полимеров дало толчок к возрождению способов восстановления проходимости слезно-носового протока длительным бужированием.
С этой целью стали проводить через весь слезоотводящий тракт нити или длинные мягкоэластичные трубочки из полимеров, осуществляя, таким образом, сквозное (тотальное) зондирование или интубацию. Чаще всего для этого используют сосудистый катетер или трубочки из силикона (Белоглазов В.Г. с соавт., 1998). Введенные на длительное время, они служат бужирующим каркасом, по которому происходит формирование эпителизированного канала. При этом сама трубка не предназначается для выполнения ирригационной функции.
Некоторые офтальмологи подобные способы лечения дакриостенозов, так же как и протезирование слезно-носового протока, называют интубацией, хотя, на наш взгляд, это терминологически неверно. Под интубацией (от лат. in - в, внутрь и tuba - труба) понимают введение трубок в просвет каких-либо трубчатых образований организма с целью непосредственного восстановления нарушенной проходимости или ее предупреждения (например, при трахеотомии, при наркозе). Здесь же трубка, хотя и вводится в слезоотводящий тракт, но она предназначается для продолжительного мягкого бужирования, а не для слезоотведения через ее просвет. При этом возможно некоторое дренирование слезы в нос вдоль самой трубки.
В других вариантах мягкие трубочки вводят только в вертикальный отдел слезоотводящего тракта. В зависимости от толщины, их вводят либо со стороны слезных точек (чаще верхней), либо эндоназальным путем. Так, силиконовые капилляры толщиной 1-1,2 мм можно легко провести сверху через все слезны пути, такая толщина трубочки недостаточна для необходимой дилятации носослезного протока. Трубоч- tfti большего диаметра вводят в вертикальный отдел эндоназально. Но как при первом, так и при втором способах их протягивают с помощью предварительно проведенных тонких, но прочных капроновых лигатур или рыболовных лесок.
Мягкие нити обычно проводят с помощью цилиндрического зонда Боумена с ушками на конце. Зонд, заряженный нитью, проводят через слезные пути в нижний носовой ход, нить захватывают пинцетом и выводят наружу. Этот старый способ применяют многие офтальмологи, причем не столько для последующего проведения более толстых эластических бужей, сколько для использования самих нитей в качестве длительного мягкого зондирования (Бастриков Н.И., 2000). Модификации зондов с ушком нередко выдаются как новые предложения до последнего времени (Султанов М.Ю. с соавт., 1991- Kaufman Н., 1962, с соавт. и др.).
Одним из существенных недостатков проведения лигатур с помощью зондов с ушком является отсутствие визуального контроля за выходным отверстием носослезного протока, откуда выходит кончик зонда с заряженной проводниковой нитью. Это обычно вызывает затруднения при захвате нити и ее извлечении из ушка зонда. Pashby R. и Rathbum J. (1979) выход из положения нашли в использовании гибкого зонда длиной 14 см из серебряной проволоки, соответствующей толщине боуменова зонда № 1-2. Ведущий (нижний) конец зонда закруглен, а верхний полого заострен. Зонд обычным образом проталкивают через слезные пути в нос, где он, благодаря гибкости, самостоятельно выходит из-под нижней раковины в носовой ход. Здесь его под визуальным контролем захватывают и выводят наружу. На верхний конец зонда надевают (напяливают) силиконовую трубочку и потягиванием за нижний конец зонда вводят ее в слезные пути. Затем трубочку освобождают от зонда, концы связывают в &ldquo-большую кольцевую лигатуру&rdquo-.
Гибкий тонкий зонд из нержавеющей стали с пуговчатым концом применяют Tse D. и Anderson R. (1983). На выведенный из носа конец этого зонда надевают силиконовую трубочку, которую ретроградно протягивают через все слезные пути обратным движением зонда.
Mulfau V. С соавторами (1964) для проведения полихлорвиниловой трубочки используют полый зонд - затупленную и с-образно согнутую иглу для люмбальной пункции, которую проводят по ходу слезных путей и выводят конец из ноздревого отверстия. Конец трубки заостряют, втискивают в канал полого зонда, заклинивают мандреном и обратным движением ретроградно вытягивают бужирующую трубочку из слезной точки.
А.А. Кошель (1959) проталкивал через слезные пути &ldquo-своим ходом&rdquo- в нос сухой хирургический кетгут, который после намокания в носовой полости становился мягким и высмаркивался больным, не требуя для извлечения никаких инструментов. Таким же образом врачи XVIII-XIX веков проводили скрипичные струны, которые, как и кетгут, готовят из кишок животных.
Оригинальный способ проведения шелковой нити через слезные пути в нос с помощью промывания предложил Н.И. Панфилов (1996). Для этого длинную ниппельную резиновую трубочку длиной 15-20 см подсоединяют одним концом к прямой канюле для промывания слезных путей, а на другой надевают муфту инъекционной иглы (последняя должна быть спилена или извлечена). В канюлю и трубочку помещают тонкую шелковую нить, и растяжением трубочки создают в ее просвете избыток нити в виде &ldquo-гармошки&rdquo-. Эту систему присоединяют к шприцу, канюлю водят в нижний слезный каналец. При нагнетании жидкости нить увлекается в слезные пути и проникает в полость носа. Иногда для этого требуется несколько шприцев жидкости.
Однако самым простым, общедоступным и надежным способом является проведение нити с помощью полого зонда. Мягкие нити для этого совершенно непригодны, хотя известно сообщение Karbowski (1932), который вводил заряженный нитью полый зонд через все слезные пути до упора в нижнюю раковину и предлагал больному делать глубокие вдохи и усердно сморкаться до тех пор, пока конец нити не появится из носа. Едва ли эту методику можно воспринимать одобрительно, да и результативность ее никем не подтверждена. Свободно через полый зонд можно провести в нос только нити, обладающие определенной жесткостью и упругостью.
Мы с неизменным успехом проводили через полый зонд сухой кетгут, так же, как применял его в свое время Т. Е. Тихомиров (1949). Кетгут имеет и очень выгодные качества: его нижний конец в носу при намокании теряет упругость, благодаря чему легко выходит из-под нижней раковины в носовой ход, становится доступным для визуального обнаружения и извлечения крючком или пинцетом. Мягкий кетгут также легко выходит самостоятельно наружу при сморкании больного в салфетку.
Идеальным материалом является капроновая рыболовная леска толщиной 0,25- 0,3 мм. Мы применяли следующую технику ее проведения. Полый зонд заправляют отрезком лески длиной 25-30 см, который предварительно туго наматывают на какой-нибудь предмет цилиндрической формы (например, на корпус шприца) для создания устойчивой спирали. У зондирующего конца оплавлением над пламенем спиртовки образуют маленький шарик и полуокружностный изгиб диаметром 5-6 мм. Шарик подтягивают вплотную к краям отверстия зонда для того, чтобы при его проведении уменьшить травматизацию стенок слезоотводящих путей. Слезную точку и каналец расширяют коническим зондом, полый зонд с заправленной леской вводят в слезные пути до упора в нижнюю раковину и затем на 4-5 мм извлекают обратно. Фиксационным пинцетом леску заталкивают в полый зонд на 7-10 см. Закрученность мешает леске уходить в носоглотку, за завитки ее легко удается зацепить крючком или схватить пинцетом. После выведения лески из носа полый зонд удаляют.
Если надо в слезоотводящие пути ввести силиконовую трубочку, то ее надевают на нижний конец лески так, чтобы оплавленный шарик погрузился в просвет на 2-3 мм. Тотчас выше шарика трубочку перевязывают тонкой капроновой лигатурой. Теперь потягиванием за верхний конец лески трубочку ретроградно вводят в слезные пути, освобождают от лески, а концы либо связывают, либо отдельно прикрепляют - верхний на верхнем веке, нижний - у крыла носа, либо нижний конец трубочки оставляют свободно в носовой полости, а верхний закрепляют лейкопластырем на верхнем веке.
Можно провести трубочку и со стороны слезной точки. Для этого на верхнем конце лески оплавлением образуют шарик и аналогичным образом подвязывают трубочку к леске. Потягиванием за нижний конец лески трубочку втягивают в слезоотводящие пути и фиксируют одним из указанных способов.
Для продолжительного бужирования слезно-носового протока в его просвет ретроградно вводят более толстую силиконовую трубочку или другой материал (пучок нитей, скатанную в жгутик полоску перчаточной резины и др.), подвязав ее к нижнему йонцу лески. Положение дренажа в вертикальном отделе слезных путей фиксируют у брови той же леской, выведенной из верхней точки. Однако упругая пружинящая леска вызывает пролежень стенки канальца. Поэтому лучше дренаж закреплять на лигатуре, которую подвязывают к леске, а затем уже втягивают его в слезные пути и пластырем фиксируют нить к коже надбровья. Но и в этом случае надо следить, чтобы нить, выведенная из верхней точки, не была натянута, так как она тоже может привести к пролежневому прорезыванию слезной точки и стенки канальца (рис. 156).
С.А. Верба и Н.Ф. Боброва (1995) предложили более сложный способ проведения через слезоотводящий тракт упругой нити, направляя ее с помощью полого зонда в носоглотку. Отсюда через рот ее выводят наружу. Затем через соответствующую половину носа в носоглотку вводят эластичную трубочку, через которую проталкивают вторую капроновую нить и также под визуальным контролем пинцетом через рот выводят наружу. Полый зонд и трубочку удаляют, выведенные из ротовой полости. концы нитей связывают, фиксируют к щеке липким пластырем и оставляют в качестве бужа на 1-1,5 месяца (рис. 157). Авторы применяли эту методику, главным образом, у детей при врожденном дакриоцистите после безрезультатного лечения неоднократным зондированием и достигли излечения во всех случаях (19 больных). О положительных результатах мягкого зондирования слезных путей нитью при лечении дакриоциститов имеются многочисленные сообщения (Галеев Р.С., 1996- Fridmann, 1964- Dalglisch, 1965- Kolesz6r, 1968 и др.).
Рис. 157. Проведение через слезные пути бужирующей лигатуры по Верба-Бобровой (объяснение в тексте)
В.Г. Белоглазов с соавторами (1992) при начальных стадиях дакриоцистита применяли тотальную интубацию трубочкой из силикона. Для этого через слезные пути проводился полый зонд, по которому в нос проталкивалась капроновая леска толщиной 0,5 мм. Носовой конец лески зацеплялся крючком и извлекался наружу. Трубочку диаметром 1,2 мм прошивали швами, подтягивали к носовому концу лески и вместе с ней ретроградно извлекали через верхнюю слезную точку. Нижний конец трубочки свободно располагался в носовой полости, а верхний закрепляли лейкопластырем на верхнем веке. Силиконовую трубочку оставляли на 3 недели. За это время через нижнюю точку производили промывание слезоотводящих путей раствором фурацилина или риванола 1:5000 с добавлением 0,5% гидрокортизона. В конъюнктивальную полость в течение всего периода лечения инсталлировались 0,25% раствор левомицетина и 0,5% раствор гидрокортизона (дексаметазона) 2-3 раза в день.
После удаления силиконовой трубочки слезные пути промывали раствором ликозима с последующим введением желе солкосерила 1,0-2,0 мл через день в количестве 5 процедур.
Из 35 больных, которым было проведено лечение по этой методике, у 22 достигнуто устранение слезотечения и прекращение обострений дакриоцистита, у 9 наблюдалось слезотечение на холодном ветру при положительных функциональных пробах, у 4 отмечен рецидив дакриоцистита.
Авторы считают перспективным этот метод лечения больных с начальными стадиями дакриоцистита, позволяющим в большинстве случаев избежать дакриоцисториностомии. Близкую по технике тотальную интубацию силиконовой трубочкой при непроходимости назолакримального канала у детей, когда обычное зондирование было неэффективным, применял B.C. Рыкун с соавторами (1982) и подтверждают ее эффективность. Временный имплантат из слезных путей первые авторы удаляли через 4-6 недель, вторые извлекали трубочку через 4 месяца. Struck Н. и Fikentscher R. (1984) при трудноизлечимых врожденных дакриоциститах обычным зондированием ретроградно в верхний отдел слезных путей вводили силиконовый шнур длиной 4 см и толщиной 2 мм. По концам этот мягкий дренаж прошивался нитями. Верхнюю нить выводили через верхнюю точку и связывали с нижней, выведенной из носа, в кольцо.
Мягкий зонд оставляли на 3-7 недель. У 7 детей из 8 достигнуто излечение, у одного больного лечение оказалось неэффективным.
В.И. Колосов (1979) применял сходную по технике ретроградную интубацию слезно-носового протока при хроническом дакриоцистите полиэтиленовым катетером с диаметром просвета 1,5-2,0 мм и длиной 60 мм. Имплантат втягивался в слезные пути рыболовной леской сечением 0,8-1,0 мм. Последнюю автор проводил в слезные пути &ldquo-своим ходом&rdquo- после зондирования зондами Боумена №№ 2,3,4 и введения персикового (или оливкового) масла для лучшего продвижения лески. Трубка нанизывалась на вышедший из носа конец лески, втягивалась с определенным напряжением вверх до слезного мешка. После этого назальный конец имплантата подшивался к крылу носа, излишки его отрезались, капроновая леска извлекалась. Трубку оставляли на 3-4 недели. Хорошую проходимость назолакримального протока удалось восстановить в 85,3% случаев. Эти данные созвучно перекликаются с результатами вышеупомянутых авторов, применявших мягкое зондирование сквозной силиконовой интубацией при постсаккальных дакриостенозах.
В последнее время появились сообщения об успешных попытках дилатации носослезного протока с помощью специальных мягкоэластичных растягивающихся баллонов-катетеров с замкнутой полостью (Григорьева Т.Г. с соавт., 1997)
Предложены растягивающие устройства, состоящие из двух баллонов, соединенных трубкой (Катаев М.Г., Фадеева Е.А.. 1999). Баллон-катетер через нос вводят в носослезный проток, наружную часть фиксируют на щеке пластырем. Его объем постепенно увеличивают введением жидкости с помощью шприца 2 раза в неделю в течение 2 месяцев, после чего баллон-катетер извлекают. По сообщениям авторов, применявших этот способ длительного тканевого растяжения, он может быть перспективным методом лечения стенозов слезных путей в отобранных случаях.
На осложнениях, которые могут возникнуть при проведении через слезные пути самого полого зонда, останавливаться не будем. Они аналогичны таковым при жестком зондировании зондами Боумена и изложены в части 2 (см. &ldquo-Лечение дакриоциститов детского возраста&rdquo- 4.3.3).
В завершение изложения этого небольшого раздела считаю необходимым еще раз обратить внимание на некоторые возможные затруднения при выполнении основной процедуры мягкого зондирования - проведении через полый зонд капроновой нити или упругого кетгута.
- Полый зонд вставлен в слезно-носовой проток правильно, что подтверждено промыванием, однако кетгут или леска с трудом проталкиваются в канал зонда.
Наиболее вероятной причиной является либо неправильно подобранная толщина кетгута (лески), либо слишком толстый или слишком тонкий и недостаточно упругий мягкий кетгут (леска). Необходимо подобрать оптимальную по толщине леску (0,25 мм). Упругость кетгуту придает обработка его настойкой йода с последующим просушиванием в распрямленном виде. Можно вводить полый зонд с предварительно заправленным кетгутом (леской) и со &ldquo-стартовой&rdquo- пометкой у верхнего конца на уровне муфты, но при этом исключается возможность проверить правильность введения зонда промыванием, хотя при некотором навыке зондирования особой надобности в этом не возникает.
- Нить прошла свободно до нижнего конца зонда, но далее не проталкивается. Это связано обычно с тем, что конец зонда уперся в нижнюю раковину или в дно нижнего носового хода. Чтобы разблокировать препятствие, надо вытянуть зонд обратно на 5-10 мм и продолжать проталкивание кетгута (лески).
- Нить беспрепятственно проталкивается в нос на необходимую длину (7-10 см и более), но не выходит наружу.
Если капроновая нить не появляется из носа самостоятельно или при сморкании (сильном выдохе через нос), а также не зацепляется крючком и не выводится наружу, значит, зонд был заправлен прямой леской, которая после выхода из-под раковины направилась в носоглотку. В этом случае частичное извлечение нити назад и повторное ее заталкивание при носовых выдохах больного может исправить положение, но лучше леску полностью извлечь, придать ее зондируемому концу спиральную изогнутость, после чего повторное введение гарантированно приведет к успеху. Как указывалось выше, приданное искривление нити при поступательном продвижении в нос создаст завитки, мешающие ей проскользнуть в носоглотку, которые также благоприятствуют выталкиванию нити из носа струей выдыхаемого воздуха. Завитки лески легко зацепляются крючком или захватываются пинцетом.
- Нить-проводник вправляется в зонд легко и сам больной чувствует ее в носоглотке. Данная ситуация близка к вышеописанной и для ее коррекции необходимо применить те же приемы, что и в предыдущем пункте.
Относительно осложнений от длительного нахождения в слезных путях мягких бужирующих материалов можно отметить следующее. Мягкие зонды из полимерных, биологически инертных материалов, введенные на продолжительное время, не оказывают сами по себе сколько-нибудь заметного вредного действия. У большой части больных все-таки наблюдаются не резко выраженные явления раздражения во внутреннем углу глазной щели с катаральным и гнойным отделяемым, но при соответствующем медикаментозном лечении дезинфицирующими и противовоспалительными каплями и мазями они легко устраняются.
Что касается лигатурного пролежня слезной точки и канальца или пролежня их от бужирующих трубочек, то, как правило, они развиваются исключительно по недосмотру врача или самого больного, который должен быть ознакомлен с особенностями лечения, проводимого большую часть времени, а то и весь период, в амбулаторных условиях. В исходе эти пролежни завершаются расширением слезной точки без серьезных функциональных расстройств. Образования стриктур обычно не происходит, хотя исключить их возможность полностью нельзя. Поэтому не случайно при проведении лечения зондированием выбирают верхний каналец, чтобы интактным оставался нижний. При наличии в нем стриктур мягкое продолжительное зондирование осуществляют и через нижний каналец.
Подводя итоги всего того, что в общих чертах касалось вопроса лечения дакриостенозов зондированием, уместно напомнить отношение к нему наших авторитетов - ярых сторонников дакриоцисториностомии М.И. Авербаха и В.П. Страхова, которые на основании большого многолетнего опыта категорично предупреждали, что зондирование никак нельзя предать забвению. Полностью вычеркнуть его из арсенала лечебных мероприятий при стенозирующей патологии слезоотводящих путей - значит, во многих случаях обезоружить врача-офтальмолога.
О том, что при определенных показаниях оно может быть эффективным, указывал и Дюк-Элдер. Упомянутые авторитеты имели в виду, прежде всего, жесткое зондирование зондами Боумена. Не подлежит сомнению, что в большей степени это должно относиться и к щадящему мягкому зондированию, тем более, что в последние десятилетия накоплен достаточно убедительный опыт успешного применения для этих целей новых полимерных материалов.
