Патология слезного мешка и носослезного протока - болезни слезных органов

Гпава 4. Патология слезного мешка и носослезного протока
Патологию вертикального отдела слезоотводящих путей составляют: аномалии развития, воспаления слизистой слезного мешка и носослезного протока, их стенозы и облитерации, травматические повреждения, инородные тела, новообразования.

4.1. Аномалии развития

Аплазия костного носослезного канала. Эта врожденная патология обычно связана с аномалиями развития костей лицевого скелета. При этом просвет носослезного канала отсутствует частично или на всем протяжении.
Содержимое полости слезного мешка при отсутствии оттока в нос инфицируется, развивается дакриоцистит в первые недели жизни ребенка (см. п. 4.3.1 &ldquo-Дакриоцистит новорожденных&rdquo-, с. 100).
Врожденные фистулы слезного мешка встречаются очень редко. Они могут исходить из общего устья слезных канальцев, но чаще у нижних отделов мешка (Welham R., Bergin D., 1985). Фистула не всегда выходит на кожу в области слезного мешка. Описан случай выхода свищевого хода у крыла носа (Zychova J., Zub К., 1962). Свищи могут открываться в носовую полость. Иногда они сочетаются с атрезией слезных точек (Кокрецкая В.И. с соавт., 1979). Расстройство слезоотведения и жалобы больных имеют свои особенности. Слеза в виде мелких капель постоянно сочится не из глаза, а из точечного отверстия на коже под внутренним углом глазной щели, на что обращают внимание, в первую очередь, родители.
При осмотре больного на коже в области слезного мешка выявляется точечное отверстие, края которого, при исследовании щелевой лампой, покрыты эпителием. Из отверстия, синхронно мигательным движениям век, выталкивается небольшая капелька прозрачной жидкости. После инстилляции в конъюнктивальный мешок 3% раствора колларгола через 1-2 минуты окрашенная слеза появляется в фистульном отверстии. Если сохранена нормальная проходимость вертикального отдела слезоотводящих путей, может быть положительная цветная носовая проба, а при промывании жидкость вытекает из фистулы и из носа. Никаких жалоб на слезотечение может не быть. При постановке диагноза необходимо опираться на анамнестические данные об отсутствии воспалительного или посттравматического происхождения фистулы.
Лечение сводится к устранению фистулы либо неглубоким иссечением с наложением микрошва, либо прижиганием игольчатым наконечником диатермокаутера.
Дивертикулы слезного мешка также являются довольно редкой лакримальной патологией.
Выпячивание стенки мешка чаше наблюдается в нижней его части у места перехода в носослезный проток при выраженной складке слизистой (складка Краузе-Беро).
Небольшие эктатические выпячивания мешка длительное время могут не вызывать препятствий к слезооттоку. Однако когда в них задерживается и инфицируется слизистый секрет, это может привести к развитию дакриоцистита.
Дивертикулы мешка выявляются при рентгенографии или дакриосцинтиграфии.
Лечение. При хорошо сохраненной проходимости носослезных путей для профилактики воспаления назначают инстилляции дезинфицирующих капель. При дакриоцистите - операция соустья мешка с полостью носа.
Врожденная атрезия носослезного протока - самая частая аномалия развития вертикального отдела слезоотводящей системы. В эмбриональном периоде носослезный проток развивается из эпидермального тяжа, который затем превращается в эпителиальную трубку, соединяющую конъюнктивальный мешок с полостью носа. Нижний носовой конец этой трубки на месте перехода в слизистую оболочку носа до восьми месяцев эмбриональной жизни закрыт тонкой перепонкой, которая рассасывается к моменту рождения. Это происходит не у всех плодов. При задержке развития Schwarz (1935) находил закрытым выходное отверстие носослезного протока у каждого третьего новорожденного. Gro|3mann Т., Putz R. (1972) провели анатомические исследования слезных путей у 100 плодов 7-9-месячного возраста и обнаружили, что выходное отверстие слезно-носового протока полностью открыто только у 14,5%, частично закрыто - у 30,5%, полностью закрыто у 55%. При промывании слезных путей у 100 новорожденных в первые дни жизни непроходимость слезных путей обнаружена у 20% детей.
При врожденной атрезии выходного отверстия носослезного протока последний заканчивается слепым карманом. Это ведет к застою и инфицированию слизи и слезы в вертикальном отделе слезоотводящих путей и к развитию дакриоцистита.
Дакриоцистит новорожденных (врожденный дакриоцистит) является самой частой патологией слезных органов у детей (см. &ldquo-Дакриоцистит новорожденных&rdquo-).

Видео: Пролапс слезной железы третьего века. Кане корсо

4.2. Дакриоциститы

В общей массе глазной патологии воспалительные заболевания вертикального отдела слезоотводящего тракта составляют от 2 до 7,65% (Тихомиров П.Е., 1949). По другим данным, они встречаются у 9,2% амбулаторных и 6,8% стационарных больных (Иконникова Л.С., 1960). Среди неотобранного контингента глазных стационаров доля больных с патологией слезного мешка и носослезного протока составляет 2% (Волков В.В., Султанов М.Ю., 1975).
Слезный мешок без особых отграничений и без различия в строении слизистой оболочки непосредственно переходит в носослезный проток, и поэтому воспалительные процессы здесь тесно взаимосвязаны.
Воспаления слезного мешка - дакриоциститы - составляют основу всей патологии вертикального отдела слезоотводящего тракта. Они занимают особое место в офтальмологической практике как в связи с частотой заболевания, так и в связи с тяжестью клинических проявлений, особенно тех, которые возникают в результате осложнений.
Как постоянный источник поступления гнойной инфекции в конъюнктивальную полость, дакриоцистит является главной причиной гнойных язв роговицы и внутриглазной раневой инфекции. Он является абсолютным противопоказанием для выполнения плановых операций на глазном яблоке, которые должны быть отложены до его радикального излечения.
У женщин дакриоцистит встречается в 6-10 раз чаще, чем у мужчин, что объясняется анатомофизиологическими особенностями слезоотводящих путей: более длинный, узкий и искривленный канал, повышенная предрасположенность к сужению просвета при переполнении кровью венозных сплетений его стенок в период менструальных циклов.
Клинические формы дакриоцистита:

1. Острый дакриоцистит.
2. Хронический дакриоцистит:

а)     катаральный простой-
б)     катаральный эктатический-
в)     гнойный эктатический - эмпиема слезного мешка-
г) гнойный, осложненный флегмоной (флегмона слезного мешка)-
д)     стенозирующий (сухой, адгезивный);

Видео: Заболевания слезных каналов.

1. Дакриоцистит новорожденных:

а)     катаральный-
б)     катаральный эктатический-
в) гнойный-
г) флегмонозный.
По этиологическим факторам дакриоцистит может быть:

1. бактериальный (пневмококковый, стафилококковый, стрептококковый, дифтерийный, туберкулезный, сифилитический и др.);
2. вирусный (герпес — вирусный, аденовирусный);
3. хламидийный;
4. микотический;
5. паразитарный;
6. вызванный инородными телами;
7. посттравматический.
8. Острый дакриоцистит

Острый дакриоцистит развивается без всяких предшествующих, по крайней мере, стойких нарушений слезоотводящего аппарата. Под этим термином часто понимают острое воспаление (флегмону) мешка, появляющееся у лиц, страдающих хроническим дакриоциститом. Но этот процесс следует считать обострением хронического дакриоцистита, его осложнением. Между тем, нет никаких оснований отрицать существование самостоятельной клинической формы острого дакриоцистита. Неоспоримым тому подтверждением является острый дакриоцистит у новорожденных, возникающий в первые дни после рождения, когда возможность существования хронического полностью исключена.
В силу своих анатомических особенностей носослезный проток имеет предрасположенность к сужению, закупорке или облитерации просвета. Сужение просвета возникает при самом незначительном набухании слизистой при вазомоторных (нервнорефлекторных) и воспалительных реакциях. В самом начале носослезного протока, у места выхода его из мешка, а также у назального конца и в норме имеются сужения и складки слизистой.
Основным фактором развивающегося воспаления является острая декомпенсация слезооттока, приводящая к застою и инфицированию слезного мешка и носослезного протока вульгарной микрофлорой. Причиной затрудненного слезооттока или полной его блокады является воспаление слизистой носослезного протока, переходящее со стороны носа. Описаны острые дакриоциститы при острых респираторновирусных инфекциях (Cantat М.А., 1965).

Рис. 36. Острый дакриоцистит (собственное наблюдение)
Клиническая картина. Больные жалуются на появление болезненной припухлости и гиперемии на ограниченном участке под медиальной спайкой век, сужение глазной щели, слезотечение. Последний симптом может появиться за несколько дней до появления воспаления. Процесс может принимать бурно развивающееся рожеподобное флегмонозное воспаление с выраженной инфильтрацией, распространяющееся на веки, прилежащие участки носа и щеки. При этом отмечается повышение температуры, головная боль, общее недомогание. Через несколько дней плотный инфильтрат размягчается, в центре его формируется флюктуирующий абсцесс, который может прорваться наружу (рис. 36).
В начале заболевания при осторожном надавливании на область слезного мешка из слезных точек может выделяться гнойная слизь, однако получить это удается не во всех случаях. Канальцевая проба вначале также может быть положительной, носовая всегда отрицательная.
Воспаление может не принимать характер флегмозного и остаться локальным в пределах слезного мешка.
При промывании жидкость у некоторых больных может протекать в нос слабой струйкой или каплями, что указывает на частично сохранившуюся проходимость носослезного протока. Следует сказать, что при разлитом инфильтрате от процедуры промывания следует отказаться, так как этим самым можно способствовать прорыву мешка и распространению инфекции в окружающие ткани. Возможно и даже целесообразно осторожное шприцевое введение небольшого объема (0,1-0,5 мл) раствора антибиотика, которое имеет терапевтический и диагностический смысл.
Диагностика самых начальных, доклинических воспалительных изменений слизистой слезного мешка и носослезного протока стала возможной только в самое последнее время с использованием микрориноэндоскопии.
Лечение. Острый дакриоцистит можно купировать частыми (не реже 6 раз в день) инстилляциями в конъюнктивальный мешок растворов антибиотиков широкого спектра действия.
Осторожное введение в слезоотводящие пути через слезную точку 0,5 мл 0,5% раствора гентамицина или другого &ldquo-сильного&rdquo- современного антибиотика с добавлением кортикостероида, анемизация слизистой носа сосудосуживающими каплями. Кожную поверхность в месте воспаления смазывают 0,5% гидрокортизоновой мазью 1с легким втиранием кончиком пальца).
На ночь в глаз закладывают глазную мазь из антибиотика (1% тетрациклиновую, 1%     эритромициновую, 0,5% гентамициновую и др.).
Местно - сухое тепло (УВЧ, парафин).

Внутрь и внутримышечно - сульфаниламиды, противовоспалительные средства, антибиотики.