Операции на слезных точках - болезни слезных органов
Глава 2. Операции на слезных точках
Хирургическое лечение слезотечения, обусловленное патологическими изменениями слезных точек, было предметом многочисленных исследований отечественных и зарубежных офтальмологов. Предложено много различных операций и их модификаций. Операции на слезных точках составляют основную массу амбулаторной глазной хирургии.
Рис. 59. Анестезия со стороны кожи
Анестезия. При операциях на слезных точках применяют местную инсталляционную, аппликационную, инфильтрационную анестезию.
Рис. 60. Анестезия со стороны конъюнктивы
Для инстилляционной анестезии в глаз закапывают 0,25- 0,5% раствора дикаина (или раствора другого анестетика). Аппликационную анестезию осуществляют накрученной на зонд ватой, увлажненной тем же анестезирующим раствором, которую прикладывают к краю века в области слезной точки. Для инфильтрационной анестезии в толщу медиальной части века, у внутреннего угла глазной щели, вводят 0,5-1,0 мл 0,5-1- 2% раствора новокаина (рис. 59, 60).
2.1. Операции при атрезии и заращении слезной точки
Операции направлены на образование отверстия в естественном месте слезной точки или в начальной части канальца путем его пересечения.
Рис. 61. Рассечение заращенной слезной точки
Рассечение или иссечение пленки. При врожденной атрезии слезной точки, когда она полностью закрыта полупрозрачной перепонкой, сформировать отверстие не представляет трудностей. Старые авторы прокалывали пленку острием тонкосточенного линейного ножа или дисцизионной иглой (рис. 61) и расширяли отверстие коническим зондом или дилятатором. В течение последующих 3-5 дней повторяют введение зонда, пока края отверстия не будут эпителизированы (Gradle, 1921- Fleisher, 1922.)
Закрывающую слезную точку пленку можно иссечь по окружности. Лучше эту простую операцию проводить под микроскопом. При этом четко видны границы слезной точки, по краям которой иссекается пленка.
Рис. 62. Образование слезной точки по Тоту
Образование слезной точки трепаном по Тоту (1950).Трепан Эллиота (диаметр 1,5 мм) устанавливают на вершину сосочка, на место естественного расположения слезной точки и при вращательном движении погружают режущую кромку на 1-2 мм. Недорезанный кожный диск оттягивают пинцетом и отсекают ножницами (рис. 62). При правильной установке трепана и имеющемся канальце будет вскрыт его просвет. Если каналец не выявлен, то для его пересечения от места трепанации производят дополнительный разрез ножницами длиной 2-3 мм вдоль заднего ребра века по направлению к углу глазной щели.
Образование слезной точки поперечным пересечением канальца. К данному способу прибегают в тех случаях, когда слезная точка не различима даже при исследовании щелевой лампой и трудно выбрать точную локализацию вновь образуемого отверстия по отношению к слезному канальцу. Fieuzal (1887) одним из первых при рубцовом заращении слезной точки производил поперечный разрез канальца в его начальной части.
Рис. 63. Образование слезной точки надрезом канальца
В интермаргинальном пространстве, на 1-1,5 мм медиальнее места обычного расположения слезной точки делают вкол остроконечного лезвия (режущей кромкой обращенного к заднему ребру), на глубину не более 1,5-2 мм и рассекают задний край века. При выполнении разреза необходимо учитывать особенности топографического расположения канальца. Он пролегает вдоль заднего ребра века и лежит весьма поверхностно под тонкой кожей. Поэтому будет ошибкой рассечение переднего края века - может образовываться небольшая щелевидная выемка, мешающая присасыванию слезы.
По Stoock (1925) производят надрез заднего ребра века несколько медиальнее, в средней части века. В течение нескольких дней вскрытый каналец зондируют, пока вновь образованное отверстие не покроется эпителием. Вместо зондирования лучше в каналец вставить кетгутовую нить на 3-4 дня, подшив ее к конъюнктиве (рис. 63).
Добавочные (двойные) слезные точки, обычно принадлежат дополнительным, сообщающимся между собой канальцам и редко являются причиной нарушения слезоотведения. Но в тех случаях, когда лишняя точка находится вне слезного ручья, некоторые авторы считают, что это может быть причиной слезотечения и рекомендуют ее закрывать или иссекать вместе с лишним канальцем (Старчак М.И., Sabata). Иссечение добавочной точки вместе с канальцем таит в себе риск повреждения и другого, тесно примыкающего канальца и едва ли оправдано. Закрыть же отверстие лишней точки можно простым ушиванием.
Для этого через нормальную слезную точку в каналец вводят конический зонд. Микролезвием освежают края добавочной точки и накладывают один или два шва наименьшей толщины (10:0). Из парного канальца зонд извлекают, но вместо него вставляют отрезок упругого сухого кетгута на 3-4 дня. Его наружный, выступающий из слезной точки конец, фиксируют. Намокая, кетгут становится мягким. Находясь в канальце, он выполняет каркасную роль, предупреждая образование стриктуры в месте наложения швов.
2.3. Операции при аномальном расположении (дислокации) слезной точки
При врожденной дислокации слезных точек оперативные вмешательства направлены на перемещение их в функционально правильное положение по отношению к слезному озеру.
Рис. 64. Операции Фазакаса при дислокации нижней слезной точки
Это может быть осуществлено разными по принципу способами: 1) изменением ширины вершины слезного сосочка при неизменном положении слезной точки- 2) пластическим перемещением (транспозицией) слезной точки- 3) приближением слезной точки к слезному озеру за счет ее расширения- 4) соответствующим приближением (поворотом) края века и слезной точки к глазному яблоку.
Способы Фазакаса (1933). В зависимости от вида дислокации автор предложил несколько вариантов частичного иссечения слезного сосочка для того, чтобы несколько истончить его заднюю поверхность, изменить угол и переместить вершину к слезной точке На рисунке (рис. 64) показаны варианты разрезов при различных дислокациях: а - кпереди, б - кзади, в - кнаружи, г - кнутри, д - кнутри и кпереди, е - кнаружи и кпереди.
Способ Немета (1957). Его применяют при передней и задней дислокации. В каналец вводят тонкий конический зонд. Дислоцированную слезную точку в продольном направлении отграничивают двумя сходящимися дугообразными разрезами. От точки их соединения вдоль зонда, параллельно канальцу, разрез удлиняют на 3-4 мм к углу глаза. В зависимости от того, куда необходимо переместить слезную точку, спереди или сзади от нее, образуют продольный лоскут. Его положение соответственно меняют и фиксируют одним или двумя швами (рис. 65).
Рис. 67. Перемещение слезной точки по Черкунову
Рис. 66. Перемещение слезной точки по Винкельману
Рис. 65. Перемещение слезной точки по Немету
Способ Винкельмана (1960). Круговой разрез кожи вокруг слезной точки на расстоянии 1 мм от нее, от которого перпендикулярно краю века делают насечку его задней стенки длиной 2-4 мм. Длина разреза зависит от степени удаления слезной точки от глаза (рис.8 а). Выделенный островок, в центре которого находится слезная точка, перемещают кзади и фиксируют двумя швами. Накладывают один, два дополнительных шва на рану кпереди от перемещенной точки (рис. 66). Автор применял эту операцию также при атоническом вывороте нижней слезной точки. При выполнении 2-х последних операций необходима крайняя осторожность. Выкраивание и выделение островка вокруг слезной точки, а также проведение дополнительных разрезов таит себе опасность повреждения канальца.
Транспозиция слезной точки по Черкунову. Нижнее веко оттягивают книзу и кнаружи пальцем или уздечным швом, который проводят через край века на 5 мм латеральнее слезной точки. В каналец вводят тонкий конический зонд. Делают два разреза вдоль латеральной половины канальца: один впереди, другой сзади. Разрезы соединяют в 2 мм кнаружи от слезной точки и, таким образом намечают границы лоскута, содержащего каналец. Дополнительным разрезом намечают встречный лоскут. Лоскуты отсепаровывают, меняют местами и укрепляют швами (рис. 67).
2.4. Операции при сужении слезной точки
Сфинктеротомия слезной точки
При спастическом сужении слезных точек эпифора в большинстве случаев может быть устранена их расширением с помощью обычных конических зондов или дилята- торов. Однако нередко приходится сталкиваться с ригидностью слезных точек и их рубцовыми сужениями, при которых зондирование приносит мало пользы. Более эффективны способы так называемого &ldquo-кровавого&rdquo- расширения слезных точек путем рассечения их сфинктера или частичным иссечением задней стенки канальца в его самой начальной части.
Рассечение слезной точки делают по-разному.
Жерар (Gerard) веберовским ножом расщеплял слезную точку в сторону носа на 2-3 мм. Райч (Reitsch), напротив, рассекал слезную точку в сторону виска.
Заттлер (Sattler, 1931), Шток (1925) и некоторые другие авторы надрезали слезную точку кзади. Однако без последующего неоднократного расширения слезной точки зондами, операция не достигает цели, так как плотное слипание краев рассеченных поверхностей приводит к их срастанию. Это послужило поводом для многочисленных предложений сочетать рассечение слезной точки с иссечением кусочка задней стенки канальца в его начальной части и таким образом усилить эффективность операции увеличением размеров точки.
Операции увеличения нижней слезной точки
Операция хирургического расширения слезной точки путем иссечения небольшого участка задней стенки вертикальной части канальца в настоящее время является самым распространенным вмешательством в амбулаторной глазной хирургии, производимым в различных модификациях. Из множества предложенных способов ниже приводятся лишь некоторые из них.
Способ Арльта. Этот способ является родоначальным вариантом операции увеличения слезных точек (Arlt, 1885). Пальцем или уздечным швом, наложенным несколько латеральнее слезного сосочка, нижнее веко оттягивают книзу и кнаружи. В нижнюю слезную точку и каналец для их расщепления вводят конический зонд. Зонд извлекают, и вслед за этим в каналец вводят браншу остроконечных ножниц, которыми рассекают заднее ребро века на 2 мм кнутри от точки (Арльт это рассечение канальца осуществлял специальным &ldquo-канальцевым&rdquo- ножом Вебера). Затем этими же ножницами от концов надреза из задней стенки вертикальной части канальца иссекают треугольный кусочек, обращенный вершиной в сторону конъюнктивального свода, а основанием вдоль края века у слезной точки. Боковые стороны треугольника также около 2 мм (рис. 68). После иссечения треугольника открывается расширенная ампула начальной части канальца (рис. 69).
Рис. 68. Направление разрезов при операции Арльта
В конъюнктивальный мешок закапывают дезинфицирующие капли, закладывают бактерицидную мазь, глаз закрывают легкой повязкой или занавеской. В аналогичной технике операцию можно производить и на верхней слезной точке.
Способ Сергеева. Нижний слезный каналец расширяют коническим зондом, затем в него вводят зонд Боумена № 1 до упора в стенку носа. Нижнее веко помощник оттягивает книзу и кнаружи, а хирург натягивает стенку канальца, слегка приподнимая наружный конец зонда кверху. Скальпелем или линейным ножом надрезают заднюю стенку канальца по зонду в направлении к внутреннему углу глаза на протяжении 2 мм (рис. 70), после чего зонд извлекают. Дальнейшее иссечение треугольного лоскута выполняют ножницами, как при операции Арльта.
Рис. 70. Увеличение нижней слезной точки по Сергееву
Рис. 69. Увеличение нижней слезной точки по Арльту
Способ Коркашвили. Операцию выполняют следующим образом. После анестезии и предварительного расширения слезной точки в нижний слезный каналец до упора в слезную кость вводят нож Вебера, обращенный лезвием вниз. При оттянутом нижнем веке, рукоятку ножа опускают вниз и в вертикальном направлении рассекают заднюю стенку канальца (рис. 71). Затем нож режущим краем поворачивают в сторону глазного яблока и делают разрез в горизонтальном направлении. Нож извлекают, а образовавшийся язычок захватывают пинцетом и косо отрезают. В итоге образуется треугольный дефект в задней стенке начальной части канальца со сторонами около мм и вершиной, совпадающей со слезной точкой.
Рис. 71. Увеличение нижней слезной точки по Коркашвили
Способ Титова. Операцию выполняют следующим образом. Коническими зондами максимально расширяют слезную точку и слезный каналец. Нижнее веко оттягивают кнаружи. Браншу остроконечных ножниц вводят в вертикальную часть канальца и рассекают ее заднюю стенку в косом направлении, в сторону слезного мясца. Второй такой же разрез из слезной точки косо проводят в сторону виска (рис. 72). Полученный таким образом лоскут захватывают пинцетом и отсекают в горизонтальном направлении по основанию, обращенному в сторону конъюнктивального свода. В результате иссечения образуется отверстие в форме треугольника, вершина которого находится у слезной точки.
Зарубежные офтальмологи производят расширение слезной точки в виде треугольника по методике, точно соответствующей способу Титова и называют ее &ldquo-операцией в три разреза&rdquo- (Каллахан А., 1963).
Рис. 72. Увеличение нижней слезной точки по Титову
Рис. 73. Увеличение нижней слезной точки по Старчаку
Способ Старчака. В этом варианте заднюю стенку нижнего канальца рассекают ножницами, двумя параллельными разрезами, перпендикулярно краю века. Прямоугольный П-образный лоскут шириной 1,5-2 мм у основания обрезается ножницами (рис. 73). Операция может быть показана при сужении слезной точки, сочетающемся с ее легкой атонической эверсией или дислокацией. Если слезная точка смещена к медиальному углу глазной щели, разрезы от нее направляют под некоторым углом кнаружи.
Расщепление слезной точки в виде прямоугольника делают многие офтальмологи (Емельяненко А.П., 1972- Султанов М.Ю., 1974- Бонтяну В.Е. 1975- Сережин И.Н. с со авт., 1996 и др.).
Способ Черкунова (первый способ). Анестезия местная капельная 0,5% раствором дикаина и инфильтрационная 0,5 мл 2% раствора новокаина в толщу века, в область слезного сосочка со стороны конъюнктивы. Уздечным швом, прошитым через край века, на 1,5-2 мм латеральнее слезной точки, веко оттягивают книзу и кнаружи. В каналец вводят конический зонд. На задней поверхности века разрезами намечают границы равностороннего треугольника (2x2x2 мм) с основанием у края века, в области слезной точки. В пределах этого треугольника удаляют эпителиальный покров конъюнктивы (рис. 74-А). Зонд вынимают, в каналец вставляют браншу тонких прямых ножниц, которыми делают разрез вдоль всего основания намеченного треугольника, а также производят небольшую (1-1,5 мм) насечку задней стенки вертикальной части канальца в косом направлении (рис. 74 Б и В). Заднюю губу рассеченного канальца выворачивают, укладывают на лишенный эпителия дефект и пришивают к конъюнктиве одним или двумя тонкими швами. После этого вскрытая ампула широко зияет (рис. 74 Г). Уздечный шов обрезают, закапывают дезинфицирующие капли, глаз закрывают на 1 сутки легкой повязкой или занавеской. В послеоперационном периоде никакого зондирования не требуется, так как раневая поверхность полностью закрыта вывернутой эпителиальной стенкой канальца. В течение нескольких дней назначаются дезинфицирующие капли 3-4 раза в день. Операция показана и при сужении слезной точки, сочетающемся с ее умеренной атонической эверсией или дислокацией. Способ также может быть применим и на верхней слезной точке. Положительный эффект операции отмечается уже в первые дни.
Второй способ. Этот способ отличается от описанного выше тем, что в нем для пластики слезной точки выкраивают не треугольный, а ромбовидный конъюнктивальный лоскут. Форма образования точки по первому варианту близка способу Арльта, в то время как в основе расширения слезной точки по второму варианту лежит операция Титова.
Рис. 75. Пластика слезной точки по Черкунову (2-й способ)
Рис. 74. Пластика слезной точки по Черкунову (1-й способ)
Подготовительные мероприятия такие же, как и в предыдущем способе. На задней поверхности века от слезной точки по направлению к своду намечают границы слегка вытянутого по вертикали ромба с размерами сторон 2 мм (рис. 75 А). Угол ромба у слезной точки и противоположный ему нижний угол равен примерно 60°. В пределах намеченных границ эпителиальный слой конъюнктивы удаляют (рис. 75 Б). Слезную точку расширяют коническим зондом и тонкими остроконечными ножницами (или лезвием), рассекают заднюю стенку вертикальной части канальца двумя насечками по границе верхней половины ромба (рис. 75 В, Г). Полученный таким образом микролоскут поворачивают кзади в подготовленное деэпителизированное ложе и подшивают за вершину к конъюнктиве. По бокам накладывают еще 2 микрошва (рис. 75 Д, Е), как и в первом варианте. В итоге открывается ампула начальной части канальца с эпителиальной выстилкой расширенной слезной точки. Способ может быть использован и при сочетании стеноза точки с ее легким выворотом. В этом случае нижнюю половину ромба надо несколько удлинить.
Гайтц (Heitz) для иссечения задней стенки слезной точки сконструировал специальные кусачки (рис. 76-а). Инструмент упрощает технику и стандартизирует величину отверстия.
Рис. 76. Кусачки Гайтца (а) и компостер Моторного (б) для выкусывания задней стенки слезной точки
Рис. 77. Расширение слезной точки с помощью кусачек
Слезный каналец расширяется коническими зондами, после чего в его вертикальное колено вставляют узкую браншу кусачек. Вторая, окончатая бранша должна находиться на конъюнктивальной стороне века. При смыкании браншей из задней стенки начальной части канальца выкусывается ровный прямоугольной формы участок шириной 1,5-2 мм. Высота его зависит от степени погружения узкой бранши в просвет канальца (рис. 77).
Позднее ряд авторов предлагали аналогичный инструмент и такую же технику операции (Конторович, 1963- Thomas, 1951- Hughes, Maris, 1967 и др.), а В.В. Моторный сконструировал особый компостер (рис. 76-6).
2.5. Операции образования новой слезной точки
Рис. 78. Образование слезной точки по Рябошапко
Способ Рябошапко. При сужении слезной точки автор решает задачу устранения слезотечения созданием слезной точки на новом месте (Рябошапко Т.Н., 1952). Способ заключается в следующем. После анестезии в предварительно расширенную начальную часть слезного канальца вводят металлический шпадель (можно конический или боуменовский зонд). При помощи трепана Эллиота (1,5 мм в диаметре) в задней стенке слезного канальца, соответственно месту перехода вертикальной части в горизонтальную, прорезают отверстие, которое и служит новой &ldquo-слезной точкой&rdquo- (рис. 78). Для профилактики заращения вновь созданного отверстия через него и естественную слезную точку проводят шелковую нить. Мы рекомендуем вставлять кусочек кетгута в горизонтальную часть канальца. Наружный конец кетгута должен свободно выступать из отверстия новой слезной точки. От слезы нить размягчается, разбухает. Это выгодно тем, что с одной стороны больные почти не испытывают ощущение инородного тела, а с другой- более толстая нить благоприятно сказывается на размерах формирующегося отверстия новой слезной точки. Совершенно аналогичный способ описал позднее Рубен (Ruben, 1958).
Способ Варга. Здесь также как и при операции Рябошапко, создается новая дополнительная слезная точка на задней стенке нижнего слезного канальца, но более простым способом.
Рис. 79. Образование слезной точки по Варге
Коническим зондом расширяют каналец. Затем через слезную точку в него вводят хирургическую иглу с толстой шелковой нитью. Выкол производят в направлении слезного озера на задней поверхности века, соответственно либо месту перегиба канальца, либо в наружной трети горизонтального колена. Нить оставляют на 7-10 дней. Все эти дни в глаз закладывают дезинфицирующую мазь. За этот период отверстие эпителизируется (рис. 79).
