Операции на слезных канальцах - болезни слезных органов
Глава 3. Операции на слезных канальцах
Общие замечания. За долгую историю проблемы лечения слезотечения при стриктурах и облитерациях канальцев предложено большое количество различных способов восстановления их нарушенной проходимости. Значительную часть составляют способы устранения рубцовых препятствий форсированным зондированием металлическими зондами с многократным повторением процедуры или с оставлением в просвете канальца на продолжительное время жестких или мягких бужируюших материалов (пучки скрученных волос, растительных волокон, нитей и трубочек из син- -тетических материалов).
С развитием полимерной химии появились благоприятные перспективы восстановления слезооттока при непроходимости канальцев интубацией в их просвет трубчатых протезов. В последние десятилетия предложен ряд новых реконструктивных операций на слезных канальцах на основе применения микрохирургической техники. Однако, несмотря на достигнутые успехи, лечение слезотечения при обструкциях горизонтального отдела слезоотводящих путей продолжает оставаться одной из самых трудных и во многом нерешенных проблем лакримальной хирургии.
Когда не следует предпринимать никаких попыток устранения стриктуры канальца?
У некоторых врачей закрепились неверные представления, скорее всего, пришедшиe из старых руководств, о ведущем активном участии в акте слезоотведения нижнего канальца. И всякий раз при выявлении в нем стриктуры или заращения предпринимаются самые усердные попытки тем или иным способом восстановить проходимость, которые могут оказаться совершенно бесплодными. При этом неоправданно подвергается риску повреждения нормальный верхний каналец, и нарушение его проходимости усугубляет тяжесть ситуации. Поэтому необходимо придерживаться на наш взгляд непреложного обоснованного правила: если имеется непроходимость только одного из канальцев (независимо какого - верхнего или нижнего) при отсутствии у больного жалоб на слезотечение, то никакого лечения не требуется. Обеспечить нормальный отток слезной жидкости из глаза может один (любой - верхний или нижний), хорошо функционирующий каналец.
Уместно заметить, что по некоторым данным, более интенсивный отток слезы через верхний каналец встречается чаще, чем через нижний, а одинаковый наблюдайся примерно в равном количестве случаев (Вадик Б. с со авт., 1984). Поэтому при нарушении проходимости нижнего канальца никаких вмешательств на нем производить не следует прежде, чем не проверено функциональное состояние верхнего канальца. При положительной нормальной канальцевой и носовой пробе необходимо воздержаться от каких-либо попыток устранения имеющейся стриктуры нижнего канальца.
Если у больного с жалобами на слезотечение установлена непроходимость нижнего канальца, а при исследовании верхнего выявлены замедленные функциональные пробы на фоне совершенно свободной проходимости жидкости в нос при промывании слезоотводящих путей, то первым выбором лечения должно быть вмешательство, направленное на повышение присасывающей способности верхнего канальца. Это может быть достигнуто трехугольным расширением слезной точки или операции &ldquo-активизации&rdquo- канальца путем иссечения его задней стенки по Ерлышеву. Вопрос о целесообразности вмешательства на нижнем канальце, в том числе и традиционного, или другого, щадящего варианта зондирования должен ставиться только при недостаточности или отсутствии функционального эффекта &ldquo-активизации&rdquo- верхнего канальца.
П.Е. Тихомиров (1949) одним из первых у больных, страдающих эпифорой, применял трехугольное хирургическое расширение верхней слезной точки при нарушении проходимости нижнего канальца и получил хорошие результаты. Позднее
А.П. Бутырин и Б.А. Филиппович (1960) широко применяли этот способ и дали ему высокую оценку.
Морган (Morgan О., 1950) в аналогичных ситуациях производил рассечение задней стенки верхнего канальца по всей его длине и успех операции объяснял перемещением зияющего просвета канальца в медиальную часть слезного озера и устранением, тем самым, якобы имеющегося в норме несоответствия в положении верхней слезной точки слезному ручью.
Сторонники теории о ведущей активной роли канальцев в механизме слезоотведения решительно высказывались против операции их продольного рассечения, которая в свое время имела распространение. Они усматривали в ней пагубное действие на физиологию канальцев. В своем известном руководстве по хирургии глазных болезней А.Каллахан (1963) подчеркнуто указывал, что преступное расщепление слезных канальцев никогда не следует проводить. Однако доказано, что если рассечение канальца произведено вдоль задней стенки, а не по интермаргинальному пространству, то это не нарушает его присасывающую способность.
Интерес к вмешательствам на верхнем слезном канальце сильно возрос после опубликования П.А. Ерлышевым (1958) статьи об успешном лечении слезотечения операцией, которую по рекомендации своего научного руководителя, профессора Б.Л. Поляка, он назвал &ldquo-активизацией верхнего слезного канальца&rdquo-. Суть ее сводится к иссечению задней стенки канальца почти на всем ее протяжении до внутреннего угла глазной щели. Способ прошел тщательную проверку с положительной оценкой и нашел широкое применение в офтальмологической практике. Между тем мы не считаем необходимым иссекать по всей длине каналец, если резекция задней стенки лишь в начальной части дает такие же результаты, как и операция активизации. Последнюю, равно как и рассечение всей задней стенки канальца, следует делать лишь тогда, когда в канальце имеется стриктура, которая после этих операций перестает быть препятствием к слезооттоку.
После этих общих замечаний приводим описание техники некоторых операций на верхнем канальце.
3.1. Операция продольного рассечения канальца
Расщепление канальцев на всю их длину до слезного мешка широко применялось в начале XX столетия при стриктурах канальцев, но чаще оно производилось с целью лучшего доступа к вертикальному отделу для лечения дакриоцистита зондированием толстыми зондами, намного превышавшими просвет канальцев. Для этого Вебер сконструировал специальный нож, носящий его имя. В настоящее время продольное рассечение канальца делают с помощью лезвий по зонду.
Основные показания: а) грибковые конкременты с эктазией канальца или без нее-
б) не поддающийся консервативному лечению хронический дакриоканаликулит-
в) функциональная недостаточность слезоотведения.
Подготовительные мероприятия обычны: кожа век обрабатывается спиртом и бриллиантовой зеленью, анестезия инсталляционная и инфильтрационная в толщу медиальной части верхнего века.
Веко выворачивают на векоподъемнике или на пластинке с помощью уздечного шва. В верхний каналец вводят конический зонд, который удерживают в левой руке. Лезвием вдоль зонда, начиная от слезной точки и далее по направлению к углу глазной щели производят рассечение задней стенки канальца на желаемую длину. Если операцию производят при грибковом каналикулите, то рассечь необходимо не менее трети длины, чтобы удалить плотные дакриолитические глыбки и хорошо обработать полость 5% раствором йода и заполнить ее противогрибковой мазью. Ежедневно в течение недели края рассеченного канальца разъединяют шпателем, чтобы предупредить их сращение. Аналогично делают операцию при микозе нижнего канальца.
Разъединение краев канальцевой раны производят и тогда, когда операция производилась с целью усиления присасывающей способности канальца.
3.2. Операция активизации верхнего канальца по Ерлышеву
Рис. 89. Активизация верхнего канальца по Ерлышеву (объяснение в тексте)
После анестезии край верхнего века латеральнее слезной точки прошивают уздечной лигатурой и выворачивают на векоподъемнике или на пластинке. Верхний каналец расширяют коническими зондами (до № 3) и промывают для проверки проходимости. После этого в каналец вводят цилиндрический зонд и вдоль него лезвием или остроконечными ножницами рассекают заднее ребро века, начиная от слезной точки и заканчивая в 1-1,5 мм от внутреннего угла глазной щели. У концов разреза делают 2 перпендикулярные насечки задней стенки канальца по 1,5-2 мм, и образованный узкий прямоугольный лоскут захватывают пинцетом и иссекают по всей длине. В результате получается зияющая щель вдоль всего канальца, обращенная к слезному озеру (рис. 89), что и повышает присасывающую функцию канальца. Уздечный шов снимают, за веко закладывают бактерицидную мазь, наложение повязки не обязательно.
Слезотечение прекращается или уменьшается обычно через 4-5 дней- к этому периоду наблюдается самопроизвольное отторжение слизистофибринозного сгустка, прикрывающего раневую поверхность.
По показаниям операцию можно выполнить одновременно на обоих глазах.
3.3. Операции при частичном заращении канальцев
Хирургическое лечение слезотечения при частичных заращениях слезных канальцев должно быть направлено на устранение стриктур с максимально возможным сохранением неповрежденных отделов канальца, подлежащего реконструктивной операции. Выбор лечения зависит от локализации поражения, в связи с чем различают стриктуры или облитерации наружной, средней, внутренней (назальной) части, а также полное (тотальное) заращение канальца.
При заращении слезной точки возникает проблема определения распространенности процесса рубцевания. Традиционное диагностическое зондирование здесь невыполнимо. Деструкция канальца может иметь место как в самой начальной части канальца, так и распространяться на любую длину, вплоть до места впадения в слезный мешок. В этих случаях для выявления сохранившегося просвета канальца можно предпринять два способа: 1) сделать один или несколько пробных (поисковых) поперечных надрезов края века по ходу расположения одного или обоих слезных канальцев- 2) прибегнуть к ретроградному зондированию канальцев со стороны слезного мешка через кожный разрез.
В первом варианте первую насечку надо делать в области предполагаемой начальной части канальца в месте заращенной слезной точки. Если протяженность облитерации локализуется только в этом месте, то очень часто задача может быть решена уже после первой насечки, после которой выявляется зияющий просвет канальца и последующим введением зонда и промыванием определяется проходимость нижележащих отделов слезоотводящих путей (рис. 90). В противном случае оправдано нанесение дополнительных надрезов, которые делают с промежутками в 1,5-2 мм до тех пор, пока не будет обнаружен нормальный просвет канальца или не будет установлена его тотальная облитерация. На края надрезов швы не накладывают, так как они неглубокие и заживают совершенно незаметно. Если поиски просвета канальца оказались бесплодными, аналогичным приемом пытаются обнаружить просвет другого канальца.
Рис. 90. Обнаружение просвета канальца надрезом века
Для ретроградного зондирования делают разрез кожи в области слезного мешка (рис. 91 а), выделяют его переднюю стенку и через ее небольшой разрез (5-7 мм) отыскивают устье канальца, в которое вводят круто изогнутый зонд (рис. 91 б) до упора в рубцовую блокаду.
Рис. 91. Определение протяженности заращения канальца ретроградным зондированием (объяснение в тексте)
Над проминирующим кончиком ретроградно введенного зонда производят надрез канальца (рис. 91 в), а затем формируют новую слезную точку.
3.3.1. Восстановление оттока при заращении наружной трети канальца
Предпринимать попытки восстановить проходимость пораженного участка канальца в этих случаях едва ли целесообразно, поскольку эта задача - одна из трудных в хирургии слезоотводящего аппарата. Она может быть решена проще, если пренебречь пораженным участком и, обойдя его, открыть новый доступ для слезооттока.
Для этого поперечным надрезом начальной или наружной трети канальца отыскивают его просвет и в этом месте формируют &ldquo-новую слезную точку&rdquo- иссечением небольшого участка задней стенки канальца (1-1,5 мм). В течение нескольких дней вскрытый каналец неглубоко зондируют, покуда вновь образованное отверстие не покроется эпителием.
Чтобы избавить больного от повторных посещений врача, мы сразу после формирования &ldquo-новой слезной точки" вставляли через нее в каналец небольшой отрезок 10-12 мм) толстого высушенного кетгута, выступающий конец которого подшивали тонким швом к конъюнктиве века. При намокании кетгут становится мягким, разбухает и служит хорошим каркасом, вокруг которого формируется эпителизированное отверстие (рис. 63 б). Через неделю этот кетгутовый каркас удаляли.
3.3.2. Восстановление оттока при заращении средней трети канальца
Предварительно диагностируют тяжесть поражения канальца. Наружную (латеральную) часть заращения определяют обычным зондированием тонким коническим зондом и замеряют глубину ее удаления от слезной точки.
Рис. 92. Определение протяженности заращения с помощью шприца (объяснение в тексте)
Протяженность заращения определяют по ощущению сопротивления при форсированном продвижении зонда через имеющееся препятствие. Более точно ее определяют с помощью шприца при медленном продвижении иглы по ходу канальца. Как только кончик иглы достигнет интактной медиальной части канальца, жидкость (раствор новокаина 0,25-0,5% или стерильный физиологический раствор) легко, без всякого сопротивления, нагнетается в слезоотводящие пути и вытекает из носа. В этот момент на игле у самой слезной точки делают пометку. Для этой цели лучше всего на иглу предварительно нанизать маленькую передвижную шайбочку в виде бисерного шарика (например, кусочек тонкой перчаточной резины), которая без особого сопротивления легко бы смещалась при упоре в края слезной точки, сохраняя при этом свое положение (рис. 92). Достоверность этого способа целиком зависит от того, попал или не попал кончик инъекционной иглы в просвет проходимой, нижележащей части канальца, если таковая вообще имеется.
Если таким образом не удалось ориентировочно установить протяженность заращения, то для реше- ния этой задачи приходится прибегать к вскрытию полости слезного мешка и ретроградному зондированию канальца. Это делают на операционном столе, непосредственно перед выполнением основной операции, выбор которой окончательно определяется протяженностью заращения.
Применяют бужирование и хирургические способы лечения.
К первому относят: традиционное &ldquo-жесткое&rdquo- зондирование зондами Боумена- вставление в каналец коротких зондов на продолжительное время- проведение через каналец или через все слезоотводящие пути мягкоэластических бужей (&ldquo-мягкое зондирование&rdquo-).
Хирургические способы восстановления слезоотведения при непроходимости средней части канальца включают: неполное, дозированное рассечение канальца- образование новой слезной точки медиальнее места облитерации- протезирование канальца.
Бужирование при непроходимости канальца. Зондирование применяется не только для диагностики дакриостенозов, но и как широко распространенный метод их консервативного лечения. Для этих целей служат те же наборы конических и цилиндрических зондов Боумена, с помощью которых производят расширение сужений, а также разрушение рубцовых заращений канальцев различной локализации, в том числе расположенных в средней трети. Чтобы избежать частых повторений довольно болезненных процедур, применяют короткие прямые или Г-образно прогнутые зонды. Они вставляются для длительного ношения, продолжительность которого зависит от тяжести поражения (Heinsins, 1950- Veirs Е., 1952).
Внутриканальцевая стриктуроэктомия отличается от форсированного зондирования тем, что вместо насильственного разрушения рубцового препятствия оно иссекается специальным тонким трепаном - стриктуротомом. Мы изготовляли такой инструмент из иглы Бира для спинномозговой пункции. Иглу укорачивали до 60 мм и заточкой создавали острую режущую кромку, как у трепана Эллиота. Пуговчатый мандрен также укорачивали, а его конец, слегка выступающий из режущей кромки, закругляли (рис. 93).
При этой простой операции сначала производят расширение слезной точки и канальца дилятатором и зондами Боумена, после чего вводят трепан-стриктуротомом до упора в препятствие. Мандрен извлекают и при поступательно-вращательном движении иссекают заращенный участок канальца. Результаты стриктуроэктомии проверяют промыванием слезоотводяших путей: если жидкость свободно проходит в нос, значит рубцовая блокада иссечена полностью.
Haefliger (Швейцария) резекцию лакримальных стриктур производит микротрепаном Пифаретти под эндоскопическим контролем (Henahan J., 2000).
Рис. 93. Канальцевый стриктуротом
Однако стойкая реканализация может наступить только после полной регенерации тканей на месте иссеченного рубца, являющейся главным фактором предупреждения рецидива заращения. Для этого в течение длительного времени, продолжительность которого определяется тяжестью поражения, в просвете канальца должен находиться каркас, по которому идет восстановление слизистой оболочки и соединительнотканного остова.
С этой целью вставляют полоски резины (рис. 94), короткие прямые или Г-образно изогнутые канальцевые зонды. Проводят также лигатуры или тонкие синтетические трубочки.
Рис. 94. Канальцевый дренаж из резиновой полоски
Канальцевые зонды можно легко изготовить из рыболовной лесы толщиной 0,6-0,8 мм. Для прямого канальцевого зонда берут отрезок длиной 12-14 мм, концы оплавляют. Для Г-образных зондов берут отрезок длиной 30 мм и при нагревании в кипящей воде делают прямоугольный изгиб. Короткая сторона угла длиной 10 мм соответствует горизонтальной, а большая (20 мм) - вводится в слезный мешок (рис. 95).
Рис. 95. Канальцевые зонды автора для продолжительного бужирования
Канальцевый зонд вставляют тотчас после иссечения стриктуры. При правильно подобранной длине он должен полностью погрузиться в каналец до упора в медиальную стенку мешка. Наружный конец его не должен выступать из слезной точки.
Техника вставления изогнутых зондов повторяет общеизвестные приемы проведения зондов Боумена.
Извлекают зонды фиксационным пинцетом.
Наружный конец зонда легко выходит из слезной точки, если кожу в области канальца сдвинуть кнутри.
Больного необходимо предупредить о возможности выпадения прямого короткого зонда. Он должен быть обучен самостоятельному удалению зонда. Г-образные зонды занимают устойчивое положение благодаря своей форме, повторяющей направление горизонтального и вертикального отделов слезоотводящего пути.
Большинство офтальмологов при лечении канальцевых стриктур применяют длительное &ldquo-мягкое зондирование&rdquo-. В последнее время отдают предпочтение мягким эластичным трубочкам из силиконовой резины, которые признаются оптимальными для продолжительного бужирования с каркасной целью. Оно может осуществляться четырьмя способами:
Видео: Азнаурян И.Э. Непроходимость слезного канала
- интубацией только одного, поврежденного канальца;
- проведением &ldquo-большой кольцевой лигатуры&rdquo-;
- двухканальцевой петлей с назальным выведением ее концов;
- проведением &ldquo-малой кольцевой лигатуры&rdquo-.
Суть первого способа состоит в том, что после стриктурэктомии или форсированного зондирования заращения в каналец на всю его длину вводят отрезок силиконовой трубочки, наружный конец которой подшивают к краю века у слезной точки Adams А., 1976- Halt М., 1980).
Под утвердившимся названием "большая кольцевая лигатура" понимают проведение шелковых или синтетических нитей, или тонких мягких трубочек через все отделы слезоотводящего пути с узловым соединением их концов в надбровной области или на щеке (рис. 96). Сама идея способа не нова и имеет разнообразные варианты ее осуществления.
Удобным для больного является мягкое зондирование a&rsquo-demeure по Хуггерту (Huggert, 1959). Оригинальность его состоит в том, что через слезные точки в оба канальца, затем через вертикальный отдел в нос, а из него наружу проводят концы одной и той же мягкоэластической трубочки, которые связывают, подтягивают и приклеивают на щеке у крыла носа (рис. 97). Этот вариант зондирования называют &ldquo-проведение биканаликулоназальной петли Хуггерта&rdquo- или просто &ldquo-петля Хуггерта&rdquo-. Выступающая из слезных точек небольшая часть бужирующей петли почти совсем незаметна, не мешает глазу и безопасна для роговицы. По сравнению с &ldquo-большой кольцевой лигатурой&rdquo- петля Хуггерта практически не требует никаких ограничений в поведении больного в течение всего длительного срока лечения.
Рис. 96. Ретроградное проведение малой (а, б. в) и большой (г) кольцевой лигатуры при непроходимости канальца
В последнее время для длительного бужирования стриктур слезных канальцев применяют также &ldquo-малые кольцевые лигатуры&rdquo- с наружным узлом в области слезного озера или с узлом, перемещенным в слезный мешок (рис. 97 а, б). Техника их проведения изложена ниже (см. 3.4.2).
Рис. 97. Варианты продолжительного мягкого зондирования канальцев: малая кольцевая лигатура с наружным (а) и погружным узлом- в - большая кольцевая лигатура- г - петля Хуггерта
Продольное неполное рассечение канальца. Дозированное, неполное рассечение начальной и средней, заращенной частей канальца Б.Л. Поляк (1947) считал лучшим способом лечения эпифоры при данной патологии. Рассечение производят до обнаружения просвета внутренней части канальца (рис. 98). В последующем в течение 1-2 недель производят зондирование канальца или на тот же срок проводят вдоль него шелковую лигатуру с выколом через слезный мешок на кожу.
Формирование &ldquo-новой слезной точки&rdquo- делают под контролем зонда, ретроградно введенного через вскрытую полость слезного мешка.
Рис. 98. Дозированное рассечение канальца
На время эпителизации точки через нее в каналец необходимо ввести отрезок мягкой силиконовой трубочки или кетгута, укрепив швом к конъюнктиве выступающий излишек.
Иссечение стриктуры канальца с краем века по Рени. В литературе имеются описания операций восстановления естественной непрерывности канальца путем иссечения участка облитерации и замещения его лоскутами конъюнктивы или слизистой с губы, однако их эффективность вызывает сомнения.
Даже в тех случаях, когда авторам удавалось пластически восстановить просвет канальца, его проходимость в функциональном смысле оказывалась недостаточной для нормального слезооттока. Это связано, главным образом, с коллапсом реконструированного канальца и нарушением присасывающих слезу механизмов. Поэтому операции этого типа практически никем не применяются.
Наиболее удачное решение проблемы восстановления проходимости канальца с его естественным просветом нашел француз Рени (Reny, 1976). Суть операции состоит в иссечении рубцово- измененной части канальца вместе с тканями века и его соединения &ldquo-конец в конец&rdquo- так, как это осуществляют при ранениях с разрывом канальца. Края слизистой в месте стыковки соединяют микрошвами. Для предупреждения стриктуры на месте соединения автор производил рассечение канальца не перпендикулярно его оси, а косо, для того, чтобы образовать удлиненные встречные лоскуты слизистой. Их края сшиваются микрошвами на &ldquo-пластиковом катетере&rdquo-, который в виде &ldquo-большой кольцевой лигатуры&rdquo- оставляют на 1,5 месяца. Во всех случаях автор сочетал эту операцию с дакриоцисториностомией, а при отсутствии или облитерации слезного мешка - с каналикулориностомией. Все этапы вмешательства выполняют под операционным микроскопом.
