Восстановление слезооттока при отсутствии слезного мешка - болезни слезных органов
- Восстановление слезооттока при отсутствии слезного мешка
Слезотечение является неизбежным следствием экстирпации слезного мешка, и нередко встает вопрос о его устранении. В данном случае речь не идет о дряхлых стариках, у которых при гнойном дакриоцистите часто производят эту, безусловно менее травматичную, чем дакриоцисториностомия, операцию на слезном мешке. Для этого обыкновенно обращаются женщины цветущего возраста, главным образом, из косметических соображений.
Предлагались разные способы восстановления слезооттока после экстирпации слезного мешка.
Предпринимались попытки сформировать новый слезный мешок из кусочков кровеносных сосудов и подсоединять их к носослезному протоку (Weihmann, 1922- Синицына М.Н., 1947), однако, такая реконструкция слезоотводящих путей себя не оправдала - трансплантаты из сосудов подвергались некрозу (Тихомиров П.Е., 1949- Meyer, 1950- Veirs, 1962).
Б.В. Товбин (1936) сообщил об одном случае восстановления слезооттока у больного с отсутствием слезного мешка каналикулориностомией с весьма оригинальной пластикой соустья лоскутом из слизистой носа, превращенным в трубку. Автор отыскивал просвет канальцев, создавал костное окно, как при дакриоцисториностомии, и производил по его краям разрез слизистой носа так, чтобы лоскут в верхней части сохранял связь с основной тканью слизистой. Затем лоскут сшивал в трубку, которую подшивал к просвету канальцев. Об отдаленных результатах операции автор не сообщил. К сожалению, почему-то не нашлось последователей этого остроумного и технически не так уж сложного способа каналикулориностомии. Уместно отметить, что аналогичный способ создания трубки из слизистой носа описал позднее Jones (1954).
В.П. Филатов и В.Е. Шевалев (1950), а позднее Epstein (1957) сшивали трубочку на резиновом катетере из слизистой губы и один ее конец подводили к устью слезных канальцев, а другой - к отверстию в слизистой носа. Длинный конец катетера выводили через нос наружу, оставляли с каркасной целью на 3-4 дня, а затем удаляли. Таким способом слезоотток был восстановлен у двух больных со сроками наблюдения 4 и 10 месяцев.
Starkiewicz (1955) предложил осуществлять слезоотток при отсутствии мешка путем отсепаровки верхнего канальца, разворота его на 180° вокруг бифуркации и подшивания перемещенной слезной точки к отверстию в слизистой носа (каналикулориностомия с удвоением длины канальца). Операция произведена в единичных случаях, и целесообразность в травмирующей трансплантации другого, интактного канальца вызывает сомнения.
С практической точки зрения, наиболее приемлемой оказалась каналикулориностомия, в основу которой положены принцип и техника классической дакриоцисториностомии. Ее разработку обычно связывают с Arruga (1935), хотя в литературе о принципиально сходных операциях имеются и более ранние сообщения. Так, HOtte (1913) при всех случаях дакриоцистита производил полную экстирпацию слезного мешка и последующую за ней риностомию. Соустье канальцев со средним носовым ходом производил Blaskovitz (1926).
Каналикулориностомии по Арруга. Разрез кожи, подкожных тканей, подход к ямке слезного мешка, образование костного окна и лоскутов и прилежащей к нему слизистой носа производят так же, как при классической наружной дакриоцисториностомии. В оба канальца вводят зонды до упора в рубцовую ткань, последнюю выпячивают в рану. Затем над зондами вскрывают просветы канальцев, лоскуты слизистой носа подшивают к рубцовой ткани сзади и спереди от устья слезных канальцев. Кожную рану зашивают. Со второго дня после операции ежедневно производят промывания и зондирование канальцев и соустья в течение 5-8 дней. Из 10 оперированных больных у 6 восстановлен слезоотток в нос.
Каналикулориностомии посвящено немного работ отечественных и зарубежных авторов с вариантами образования лоскутов из слизистой носа, их подшивания к устью канальцев, с разными способами предупреждения заращения вновь созданного слезооттока.
Н.В. Косицын (1940) и Н.Я. Похисов (1952) пластику соустья осуществляли одним широким лоскутом, который подшивали позади устья канальцев. В.П. Пивоваров (1953), И.А. Завьялов (1957), А.А. Колен (1958), В.Е. Боиштян и А.И. Пахомова (1974), Sachsenweger (1965) через канальцы и соустье проводили скрученные в пучок конские волосы или нити. М.П.Пронин (1970), Gilhooly (1959), Psilas et all (1977) в качестве каркаса и ирригатора в соустье вставляли резиновую или пластмассовую трубочку.
По данным И.А. Завьялова, эффективность каналикулориностомии составила примерно половину случаев. У Sachsenweger, В.Е. Боиштяна и А.И. Пахомовой доля излеченных от слезотечения больных после операций соустья при отсутствии слезного мешка достигает 90%.
Каналикулориностомия в модификации автора. В 1963 г. мы предложили новую модификацию каналикулориностомии, которую применяли при полной облитерации слезного мешка, а также у больных, перенесших ранее его экстирпацию. Основными отличительными моментами операции являются образование четырех стенок соустья и формирование последнего с помощью каркаса-дренажа.
Рис. 150. Каналикулориностомия в модификации автора (объяснение в тексте)
Начальные этапы операции - разрез кожи и подкожных тканей, обнажение и резекция с помощью бормашины, делают как при дакриоцисториностомии, описанной выше. Под контролем введенных в канальцы зондов осторожно иссекают рубцовую ткань, выполняющую ложе слезного мешка до обнаружения просвета канальцев.
Носовым пинцетом (или катарактальной петлей) слизистая носа продавливается в костное окно и в его пределах разрезается в диагональных направлениях. Полученные таким образом 4 трехугольных лоскута поочередно пришивают со всех сторон вокруг устья канальцев кетгутом (рис. 150). Сначала пришивают задний, верхний и нижний лоскуты. Затем со стороны полости носа в область соустья вставляют каркас-дренаж, приготовленный из верхушки детской соски или из лоскута мягкой резины от хирургической перчатки. Нижний конец нити, на которой фиксирован дренаж, выводят через нос на щеку, а верхний - через слезные канальцы. Соответствующим натяжением фиксирующих нитей дренаж устанавливают в нужном положении. Его вершина должна плотно подойти к устью канальцев. После этого передний лоскут пришивают спереди от устья канальцев. Перед завязыванием шва ранорасширитель вынимают для снятия натяжения лоскута слизистой носа (рис. 151).
Рану орошают раствором антибиотика и герметизируют наложением 2-3 кетгутовых швов на надкостницу и медиальную связку век и непрерывным внутрикожным швом - змейкой.
Рис. 151. Положение колпачка в каналикулориностоме
Концы выведенных наружу нитей связывают и фиксируют на лбу у крыла носа липким пластырем.
На 2-й день делают промывания слезоотводящих путей для удаления из соустья крови- с 3-го дня повязку заменяют занавеской. Кожный шов удаляют на 4-5-й день. Каркас-дренаж оставляют в соустье в течение 3-4 недель, периодически подтягивая его за верхние нити.
Во время операций имели место: кровотечение при разделении рубцов в области слезного мешка (2), кровотечение из кости при ее резекции (1), чрезмерно толстый лобный отросток верхней челюсти (2), кровотечение из слизистой носа (3), предлежание решетчатых пленок (2), которые затрудняли операцию. Швы, как обычно, снимали на 5-6-й день, резиновый дренаж удаляли через 3-4 недели.
Отдаленные результаты прослежены у всех 11 больных, которые оказались следующими: слезотечение устранено полностью с восстановлением слезоотведения у 7 больных, у 4-х произошло заращение соустья с рецидивом упорного слезотечения. Одному больному с отрицательным результатом операции предпринималась попытка восстановления слезооттока путем форсированного зондирования рубцовой ткани в области соустья с последующей интубацией небольшой (2,5 мм) канюли в виде шпульки. Этот слезоотводящий протез был изготовлен из полиэтиленовой трубки с внутренним диаметром 0,9 мм и наружным диаметром 1,2 мм. После интубации в течение 3 месяцев слезотечение не беспокоило больного, однако, затем оно наступило снова. Канюля была протолкнута в нос зондом, ее просвет оказался заросшим. При этом отмечалось кровотечение, остановленное тугой тампонадой носовой полости. От повторной интубации соустья новым протезом больной отказался.
Уместно поделиться наблюдением 2-х больных, у которых после удаления слезного мешка по поводу гнойного дакриоцистита наступил рецидив заболевания с характерными симптомами слезотечения и гнойного отделяемого. Дакриоцистографией установлено наличие эктазированной полости на месте слезного мешка. Обоим больным произведена дакриоцисториностомия по Дюпюи-Дютану. На операционном столе слезный мешок выглядел умеренно растянутым и по виду совершенно нормальной слизистой трудно было представить, что он подвергался экстирпации. В обоих случаях произошла регенерация полости мешка из остатков сохранившегося эпителия. По-видимому, удаление мешка было произведено не особенно тщательно. Оба этих случая мы включили в статистику больных с хроническими гнойными дакриоциститами.
