Клапанные складки слизистой мешка - болезни слезных органов
4.4 Клапанные складки слизистой мешка и их роль в лакримальной патологии
4.4.1. Клапанные складки в устье канальцев в патогенезе атонического слезотечения
Под атоническим слезотечением обычно понимают стойкое расстройство функции слезоотводящих путей при их совершенно свободной анатомической проходимости. У таких больных, без всяких внешних признаков патологии, при нормальной величине и правильном положении слезных точек цветные функциональные канальцевая и носовая пробы отрицательны или резко замедлены, в то время, как при промывании слезных путей жидкость совершенно свободно проходит в нос.
Данный вид упорной эпифоры никак не связан с рефлекторной гиперсекрецией слезы, и все возможные причины ее появления, как правило, полностью исключаются.
С появлением и признанием теорий о ведущей роли в акте слезоотведения присасывающей способности канальцев и слезного мешка такое слезотечение стали объяснять функциональной ослабленностью пальпебральной части орбикулярной мышцы (мышцы Риолана), волокна которой оплетают стенку канальцев, и мышцы Горнера, участвующей в изменении просвета слезного мешка. За таким расстройством слезоотводящей функции в 30-х годах закрепилось название &ldquo-функционального&rdquo- или &ldquo-атонического&rdquo- слезотечения. В то время были теоретически обоснованы, рекомендованы и нашли практическое применение физиотерапевтические способы лечения атонического слезотечения, направленные на повышение тонуса мышц, участвующих в механизме активного слезоотведения. С этой целью широко применялся вибрационный массаж, фарадизация, а также гальванизация век и области слезного мешка. Широкая проверка не подтвердила эффективности такого лечения атонической эпи- форы. Так, в частности, Б.Л. Поляк (1940) и П.Е. Тихомиров (1942), проверив эффективность местной гальванизации на большом количестве больных, ни в одном случае не добились устранения слезотечения.
По-видимому, небезосновательно Ф.С. Бокштейн в свое время указывал в своей известной монографии, что лечение атонического слезотечения представляет собой одну из самых трудных и неблагодарных задач для офтальмолога. К сожалению, и сегодня, как и много лет назад, врачи считают эту патологию уязвимым местом. Ограниченные в выборе, они при встрече с такими больными обычно назначают промывание слезоотводяших путей дезинфицирующими растворами с добавлением стероидов и анемизирующих средств, не ожидая и не получая при этом особых успехов.
У нас нет сомнений в том, что отсутствие заметных сдвигов в лечении атонического слезотечения связано со старыми представлениями о сущности болезни и ошибочными оценками традиционных функциональных исследований слезоотводящих путей и, в первую очередь, канальцевой пробы.
Наши серьезные сомнения относительно достоверности оценки отрицательной канальцевой пробы зародились после многочисленных наблюдений над больными с хроническими дакриоциститами, у которых при свободной анатомической проходимости канальцев проба Веста была отрицательной, а после дакриоцисториностомии вдруг становилась положительной.
В главе о дакриологических исследованиях (часть первая, гл. 3) приведены веские доводы о недостаточной информативности существующих вариантов проведения канальцевой пробы и ошибочности в оценке всасывающей функции канальцев при некоторых патологических процессах в слезоотводящих путях. Изложена методика проведения предложенного нами нового дополнительного теста, основанного на обнаружении окрашенной слезы в слезном канальце, и со всей очевидностью показано, что этот способ наиболее достоверно отражает присасывающую функцию канальцев.
Применение этого дополнительного теста функционального исследования показало, что у многих больных с дакриоциститами, у которых при проведении цветной канальцевой пробы обесцвечивание глазного яблока было резко замедлено или не наблюдалось вовсе (отрицательная проба), функциональная присасывающая способность канальцев оказалась не нарушенной.
Возникает вопрос, почему же при проходимых канальцах и их свободном сообщении с эктазированным слезным мешком в полость последнего не поступает слеза? С какими другими причинами могло быть связано нарушение слезооттока, если при этом полностью исключалась атония канальцев?
Ответы на эти вопросы были найдены при операциях на слезном мешке, во время которых внимательно исследовалось место впадения в него слезных канальцев. Известно, что последние впадают в мешок не перпендикулярно к его наружной стенке, а под некоторым углом, что обуславливает образование здесь складок слизистой. В отдельных далеко не редких случаях, они могут быть настолько сильно выражены, что имеют вид клапанов, препятствующих нормальному слезооттоку.
У больных с хроническим дакриоциститом с резко ослабленной или отрицательной канальцевой пробой, но с хорошо проходимыми канальцами во время дакриоцисториностомии мы производили тщательную ревизию устья канальцев и часто находили здесь клапанообразные складки слизистой, частично или полностью прикрыва- ющие выходные отверстия канальцев. Едва ли это могло быть чисто случайным совпадением у большого количества оперированных больных при отрицательной канальцевой пробе. Нам представлялось совершенно очевидным, что клапанные складки слизистой слезного мешка в устье слезных канальцев имеют самое непосредственное отношение к препятствию слезооттока и отрицательной канальцевой пробе.
Отрицательные результаты канальцевой пробы в случаях наличия клапанных складок в устье канальцев можно объяснить следующим образом. При плотном контакте друг с другом или с краями канальцевого отверстия клапанирующие складки блокируют устье канальцев, а накапливающийся секрет повышает давление в полости мешка, что препятствует нормальному оттоку слезной жидкости.
В то же самое время, наличие клапанов не препятствует прохождению жидкости при промывании, так как последняя нагнетается шприцем под гораздо большим давлением, чем это имеет место в естественных условиях. В этих случаях при дакриоцистите жидкость будет свободно фонтанировать из парной слезной точки, а если сохранена проходимость носослезного протока, то она будет вытекать и из носа.
Несомненную патогенетическую причастность клапанных складок к функциональным расстройствам слезоотведения подтверждают и случаи полного прекращения слезотечения у больных после операций образования соустья мешка с назальной полостью при дакриоциститах с отрицательной канальцевой пробой. Широкое раз- ведение лоскутов из стенок слезного мешка, мобилизация их к слизистой носа, а также проведение через один из канальцев лигатуры с укладкой в область образованного анастомоза специального дренажа (при дакриоцисториностомии в нашей модификации) приводят к смещению клапанных складок, благодаря чему устраняется блокада устья канальцев.
В необходимых случаях, смотря по обстоятельствам, с целью деблокады устья канальцев от клапанных складок мы производили их рассечение, резекцию или пластическое перемещение, благодаря чему у больных с отрицательной канальцевой пробой резко возросли функциональные результаты дакриоцисториностомии, о чем будет изложено ниже.
Проведенные исследования и накопленные, достаточно веские, подтверждения патогенетической роли клапанных складок в устье канальцев в нарушении слезооттока дали основания предполагать, что они могут быть причастны и к патогенезу атонического слезотечения.
Нас интересовал принципиально важный вопрос, действительно ли при этой форме эпифоры имеет место атония мышечного аппарата, приводящая к нарушению сократительной способности канальцевых стенок? Действительно ли при этом сильно нарушена или полностью отсутствует присасывающая функция канальцев? Не мешают ли оттоку слезы чисто механические препятствия - клапанные складки, блокирующие устье слезных канальцев?
При исследовании больных, у которых, по установившимся представлениям, можно было диагностировать так называемое атоническое слезотечение, нами были получены совершенно неожиданные результаты. Здесь не бралась в расчет патология слезоотводящих путей у больных, которые направлялись с диагнозом атонической эпифоры, а в клинике у них выявлялись органические изменения: сужения, эверсии, дислокации слезных точек, стриктуры канальцев, рефлекторное слезотечение разного происхождения или, например, так называемая &ldquo-холодовая эпифора&rdquo-, часто фигурирующая в терминологии амбулаторных окулистов. Речь идет о тех больных, у которых обычными методами исследования не удавалось обнаружить каких-либо препятствий для слезооттока, и при свободной проходимости промывной жидкости в нос функциональные канальцевая и носовая пробы были отрицательными.
При проведении у 65 больных теста на обнаружение окрашенной слезы в канальцах у подавляющего большинства (87% случаев) он был четко выраженным, и лишь у небольшой части (8 больных -12,8%) он был ослабленным. Не возникло ни малейшего сомнения в том, что канальцы не утратили своей функциональной присасывающей способности, и полностью исключалась связь слезотечения с атоническим состоянием канальцев. При самом тщательном обследовании не удалось выявить каких-нибудь других достоверных признаков атонии мышц, таких как, например, понижение эластичности и дряблость века, вялое прилегание его края к глазному яблоку или отставание от него, эверсия слезной точки, замедленное возвращение к исходным размерам насильственно расширенной зондом слезной точки. С помощью щелевой лампы также не было обнаружено никаких анатомо-топографических изменений слезной точки и ее воронки. Более того, во время мигательных движений при одновременном легком оттягивании медиального края века было отчетливо видно выбрасывание окрашенной слезы из слезной точки. Следовательно, диагноз атонического слезотечения в большинстве случаев врачами поликлиник ставился ошибочно.
Обращало на себя внимание то обстоятельство, что примерно у 1/3 больных (2-х человек) при осторожном введении тонкого зонда Бумена в устье канальцев определялось легкое пружинящее сопротивление. Это препятствие удавалось обойти изменением положения зонда. Известно, что такие препятствия встречаются и в норме, у людей, совершенно не страдающих слезотечением. Обусловлены они наличием в устье канальцев клапанных складок Хушке-Беро и Розенмюллера. Их нередко принимают за рубцовые стриктуры. Ошибочное представление о характере патологии в этих случаях нередко создается и во время промывания. Так, конец канюли, глубоко погруженный в каналец, может упереться в складку, и жидкость не будет иметь выхода. В других случаях, при правильном введении канюли, струя нагнетаемой жидкости, встречая клапанную складку, может образовать завихрения, в результате которых может наблюдаться вытекание жидкости из верхней слезной точки при одновременном появлении ее из носа. Подтверждением тому, что в данном случае препятствием являлась клапанная складка, может служить свободное введение жидкости после изменения положения канюли или контрольное промывание через верхний каналец. Если при проходимом слезно-носовом протоке жидкость будет свободно проходить в нос, то с большой долей вероятности здесь можно предполагать наличие клапанной складки слизистой.
Все это наблюдалось у наших больных с так называемой атонической эпифорой. Во время промывания мы обращали внимание на интенсивность окрашивания вытекающей из носа жидкости, которая у наших пациентов обычно была слабо желтой лишь в самых первых порциях, что довольно характерно при наличии клапанных складок, блокирующих устья канальцев. Стриктуры в медиальной трети канальцев могут давать сходную картину, но тогда промывание требует значительно больших напряжений при давлении на поршень шприца. При стенозах слезно-носового протока беспрепятственно проникший и скопившийся в полости слезного мешка колларгол даст более интенсивное окрашивание промывной жидкости, и оно будет поддер- живаться еще некоторое время, нередко до момента полного опорожнения шприца. Тот факт, что слезоотводящие пути могут быть беспрепятственно промыты, еще не служит доказательством того, что они нормальны- такое впечатление часто обманчиво. Рентгенологические исследования, проведенные М. Radnot и J. Gall (1969) у больных, не жалующихся на эпифору, у которых слезоотводящие пути на основании промывания казались совершенно интактными, показали, что в 20% случаев в них имеются патологические изменения.
Рентгенологическое исследование, проведенное у наших больных, показало следующее. Чаще, чем это можно было бы объяснить случайными совпадениями, на рентгенограммах определялась некоторая неровность контуров уменьшенного в размерах слезного мешка, перегиб канальцев в месте общего соединения или непосредственно при впадении в мешок, иногда в устье канальцев имелся узкий перешеек или даже перерыв контура при дефекте наполнения. По-видимому, эти изменения проявлялись бы более отчетливо, если бы слезный мешок своей тенью не накладывался на устья канальцев и не закрывал их при косом впадении в саккальную полость. На многих снимках была резко усилена &ldquo-талия&rdquo- при переходе мешка в слезно-носовой проток, а сам просвет канала был уже, чем в норме. Более четко указанные изменения проявлялись на снимках, произведенных при укладке по нашей методике, когда больной ложился на съемочный стол на спину, вверх лицом, приподняв подбородок. Слезно-носовой канал при таком положении находится выше уровня канальцев. Контрастное вещество постепенно заполняет все слезоотводящие пути снизу вверх, оставаясь в них в прежнем объеме. В нос попадает только избыточная часть йодолипола, которая выливается &ldquo-через край&rdquo- доверху наполненной перевернутой полости вертикального отдела слезных путей.
Рентгенологическая картина дает основание предположительно трактовать выявленные у ряда больных изменения как увеличение клапанных складок в устье канальцев с проявлениями спаечно-стенозирующего процесса в области слезного мешка и слезно-носового протока. Очень часто при, казалось бы, хорошей проходимости промывной жидкости в нос рентгенологически определяется стенозирующий дакриоцистит или сужение слезно-носового протока, вынуждающие прибегать к хирургическому вмешательству для восстановления утраченной слезоотводящей функции. При этом стенозирующий процесс, как выяснялось на операционном столе, нередко сочетался с клапанными складками в устье слезных канальцев.
Эти складки слизистой оболочки в устье канальцев, роль которых в развитии нарушений механизма слезоотведения до настоящего времени недооценивается, по- видимому, являются одной из главных причин так называемого атонического слезотечения.
На основании проведенных исследований мы можем считать твердо установленным, что при определенных патологических состояниях клапанные складки слизистой у места впадения слезных канальцев в мешок могут стать препятствием для нормального слезоотведения. С большой долей вероятности можно предположить, что и в патогенезе так называемого &ldquo-атонического&rdquo- слезотечения&rdquo- они играют очень важную роль. Из-за несовершенства методов исследования присасывающей деятельности канальцев нарушение слезоотведения, вызванное функциональной блокадой устья канальцев, ошибочно связывается с атоническим состоянием мышечного аппарата, и столь распространенный диагноз &ldquo-атоническое слезотечение&rdquo- может не соответ- ствовать сущности патологического процесса. По-видимому, назрела необходимость сделать переоценку данного вопроса и выделить функциональный блок устья канальцев как самостоятельный диагноз, наиболее правильно отвечающий действительному положению вещей. При этом требуется разработка дополнительных методов выявления клапанных складок, поскольку их обнаружение нередко представляется трудной задачей, а в некоторых случаях этот вопрос достоверно может быть решен только на операционном столе.
4.4.2. Клапанные складки в патогенезе водянки и удвоенной полости слезного мешка
Хроническое затруднение слезооттока, обусловленное сужением или заращен и- ем слезно-носового протока, приводит к накоплению и застою слезы и секрета слизистой в полости слезного мешка и его эктазии. К прогрессированию этого процесса предрасполагают выраженные клапанные складки слизистой в устье канальцев, которые могут создавать затруднения для ретроградного выхода накапливающегося отделяемого и тем самым благоприятствуют повышению напряжения в полости мешка. Если клапаны в устье канальцев не плотно блокируют их выходные отверстия, то при давлении на область слезного мешка слизь или гной выделяются через слезные точки без особых затруднений. Отделяемое может также выдавливаться в нос, если еще не полностью нарушена проходимость слезно-носового протока, или имеет место интраназальная фистула слезного мешка. При этом и при промывании жидкость может л проникать в носовую полость.
Водянка слезного мешка с резко выраженной эктазией и истончением его стенок развивается в том случае, когда отделяемое не имеет никакого выхода ни в нос, ни в конъюнктивальную полость через канальцы. Устья последних могут быть не только скрыты клапанами, но и плотно припаяться к ним.
В первом случае при диагностическом зондировании зонд Боумена может почти беспрепятственно проходить до упора в плотную стенку или войти в слезный мешок три некотором изменении направления его продвижения. Часто бывает так, что сразу вслед за извлечением зонда из слезных точек начинает выделяться жидкая слизь, «стечение которой усиливается при надавливании на область мешка. Это верный -признак блокады устья канальца клапанной складкой, которая сместилась при введении зонда.
При приросшем клапане или при рубцовой непроходимости продвинуть зонд до упора в кость не удается.
Клапанные складки имеют, по нашему мнению, самое прямое отношение к образованию удвоенной полости слезного мешка. Дубликатура слезного мешка развиваете при хронических эктатических дакриоциститах и встречается сравнительно редко.
Офтальмологи мало знакомы с этой патологией и нередко совершают ошибки при дакриоцисториностомиях, приводящие к неудачным исходам операций (Бакин Л.М., 1965). В руководствах и специальных монографиях не приводится описаний этого своеобразного патологического состояния.
Одними из первых, кто привлек внимание офтальмологов к возможности наличия двухкамерного слезного мешка, были Е.О. Саксонова и В.Н. Янчевская (1964), хотя упоминание об этой патологии имеется в сообщении М.И. Авербаха (1927), который у одного больного наблюдал дубликатуру слезного мешка. Об одном случае
дубликатуры слезного мешка сообщил Х.С. Мирзаханов (1968). Есть основания предполагать, что двухкамерность мешка встречается чаще. Е.О. Саксонова и В.Н. Янчевская за короткий отрезок времени (1960-1962) наблюдали 8 больных и связывали образование дополнительной полости мешка с повторными флегмонозными воспалениями. Авторы выделяют несколько анатомических вариантов двойного слезного мешка, обуславливающих особенности клинической картины:
а) Полость слезного мешка сообщается с канальцами, вторая, дополнительная, полость совершенно изолирована. При выраженной эктазии слезного мешка давление на него приводит к появлению незначительного количества отделяемого из точек или полному его отсутствию. При промывании жидкость в нос не проходит.
б) Истинная полость слезного мешка сообщается с канальцами, дополнительная сообщается с носом через слезно-носовой проток или внутреннюю фистулу, или имеет выход наружу через кожную фистулу. При надавливании на область мешка из точек выделяется небольшое количество отделяемого, или оно отсутствует, большая часть содержимого попадает в нос или выделяется через фистулу наружу, промывная жидкость в нос не проходит.
в) Между полостью истинного мешка и дубликатурной полостью имеется постоянное или непостоянное сообщение. При давлении на область слезного мешка из слезных точек выделяется очень много отделяемого. Оно может попадать в нос, если не полностью облитерирован слезно-носовой канал. В зависимости от этого и промывная жидкость будет вытекать через слезные точки или протекать в нос.
г) Канальцы облитерированы, обе полости изолированы и не имеют связи с носом. Происходит наиболее выраженная эктазия мешка с атрофией слизистой, образуется киста. При надавливании на область слезного мешка отделяемое отсутствует, промывание слезных путей невозможно.
При дакриоцисториностомии по Дюпюи-Дютану авторы рекомендуют иссекать внутреннюю стенку дубликатурной полости с последующим наложением анастомоза между истинной полостью слезного мешка и носом или иссекать обе стенки, как при операции по Тоти. Это обеспечивает положительный эффект хирургического вмешательства.
За &ldquo-истинную&rdquo- полость мешка признают камеру, сообщающуюся с канальцами, а камеру, обращенную к слезной ямке - за дубликатуру полости, возникшую после флегмонозных воспалений. За настоящую внутреннюю стенку мешка признается разделяющая камеры перегородка, а внутренняя стенка дополнительной полости - как измененная складка слизистой. Между тем, гистологическое исследование этой ткани показало, что она не является капсулой абсцесса, а имеет типичное строение слизистой слезного мешка с наличием периваскулитов и лимфоцитарных фолликулов.
Механизм образования двухкамерного мешка нам представляется несколько иным. Как известно, на латеральной стенке мешка находится дивертикул (синус Майера), в который впадают слезные канальцы общим устьем или отдельными отверстиями. На границе этого синуса с мешком имеются складки слизистой. При хроническом воспалении слизистой вертикального отдела с последующим процессом стенозирования слезно-носового протока происходит задержка отделяемого в полости мешка, а также скопления его в майеровом дивертикуле. Затруднение оттока приводит к постепенной эктазии полости мешка и его дивертикула, размеры которого могут сильно увеличиваться (рис. 46 а, б, в). Вместе с этим идет процесс отграничения обеих полостей.
Рис. 46. Механизм образования дубликатурной полости слезного мешка из майерова синуса
Слезно-носовой проток стенозируется, но полного прекращения его сообщения с полостью носа может не наступить (г). Частично или полностью может нарушиться сообщение между мешком и синусом: растянутые складки последнего действуют как клапаны, в других случаях в результате воспаления они могут срастись и изолировать обе полости (д). Нарастающая дилятация синуса приводит к сдавлению,
и затем и к заращению просвета проходящего через его стенку устья слезных канальцев. и может возникнуть такое положение, что скапливающийся секрет не будет иметь выхода (з). Такое положение приводит к еще более выраженной эктазии слезного мешка, истончению и атрофии его слизистой, которая со временем совершенно перестанет секретировать, развивается гидроцеле мешка. Очень часто, но совершенно не обязательно, указанный процесс сопровождается перемежающимися флегмонозными воспалениями, которые могут давать различные исходы, приводя, в частности, к образованию наружных и внутренних фистул мешка (е, ж).
Под нашим наблюдением находились 19 больных, страдающих дакриоциститами. у которых при дакриоцисториностомии была установлена двухкамерность слезного мешка. У 13 больных камеры были полностью изолированы друг от друга, у 6 : ни имели сообщение друг с другом. Из числа этих больных 10 человек были в возрасте от 20 до 40 лет, 4 - от 40 до 60 и возраст 5-ти больных был старше 60 лет- 3 пациента были мужчины, 16 - женщины- в 9 случаях заболевание было правосторонним, в 10 левосторонним. Во всех случаях заболевание было длительным с давностью процесса от 4 до 12 лет. Флегмонозные воспаления отмечены у 8 больных, в том числе у 5 они были рецидивирующими, у 11 больных никаких обострений хронического воспаления не установлено.
В качестве примеров можно привести следующие наблюдения:
- Больная П-ва, 42 года, страдает упорным слезотечением из левого глаза около 5 лет. Примерно года полтора назад в области слезного мешка появилось безболезненное выпячивание, давление на которое приводило к появлению в глазу обильного количества тягучей, полупрозрачной слизи. В последние 3-4 месяца слизь перестала выдавливаться, но вместе с тем выпячивание стало заметно расти. Острых воспалений в этой области не было.
При осмотре имеется деформация внутреннего угла левой глазной щели за счет резкой эктазии слезного мешка. Пальпация безболезненная, определяется флюктуация. При надавливании на слезный мешок из точек ничего не выделяется. Канальцевая проба отрицательная, канальцевый тест по нашей методике свидетельствует о сохранении присасывающей способности, носовая проба отрицательная. Зонд Боумена № 1 свободно проходит до упора в слезную кость, однако в устье канальца ощущается сопротивление. И после зондирования давлением на слезный мешок опорожнить его содержимое через слезные точки не удается.
Установлен диагноз: облитерация носослезного протока, хронический дакриоцистит с эктазией слезного мешка левого глаза.
Произведена дакриоцисториностомия. При вскрытии полости слезного мешка в рану вытекла мутноватая слизь, однако ее незначительное количество явно не соответствовало большим размерам увеличенной полости мешка. После туалета вскрытой полости не было видно устьев канальцев. Введением зонда установлена дополнительная полость слезного мешка, стенка которой оказалась не вскрытой. После разреза этой перегородки вытекло большее количество слизи. Полость по размерам была больше первой, стенки обеих были совершенно ровными, но истонченными- хорошо заметное общее устье канальцев имело косое направление, здесь имелась небольшая тонкая полулунная складка.
Разделявшая полости перегородка полностью иссечена, избыточная ткань передней стенки иссечена частично, после чего между мешком и полостью носа наложен анастомоз по Дюпюи- Дютану с профилактической тампонадой соустья резиновым колпачком.
Послеоперационное течение гладкое, слезотечение исчезло, промывная жидкость струей проходит в нос. Больная выписана из клиники с выздоровлением.
Послеоперационный диагноз: заращение слезно-носового канала, хронический дакриоцистит, дубликатура слезного мешка за счет эктазии синуса Майера, состояние после дакриоцисториностомии.
- Больная Т-на Т.Н., 37 лет, поступила в клинику для хирургического вмешательства с диагнозом: киста слезного мешка (гидропс) левого глаза. Слезотечение беспокоит в течение 7 лет, опухоль в области слезного мешка появилась 2 года назад, ни разу не воспалялась.
Произведена дакриоцисториностомия по Дюпюи-Дютану. Во время операции выявлено, что полость слезного мешка оказалась двухкамерной. Медиальная камера, обращенная к кости, ямке, была слепой, латеральная полость, прилежащая к канальцам, также не имела сообщения с ними- в устье канальцев определялось заращение.
Разделяющая полости диафрагма рассечена, стриктура канальцев форсирована зондированием, для профилактики заращения восстановленного слезооттока в соустье вставлен резиновый колпачок, фиксирующие нити которого выведены через оба канальца. Больная выписалась с выздоровлением.
- Больная К-ва М.В., 60 лет, оперирована в клинике по поводу хронического гнойного дакриоцистита. Заболевание началось 4 года назад со слезотечения с гнойным отделяемым. Дважды было флегмонозное воспаление с прорывом гноя наружу. Последний раз воспаление было 3,5 месяца назад. При наложении соустья слезный мешок оказался резко увеличенным, двухкамерным. Лишняя стенка мешка иссечена, после чего наложен анастомоз с полостью носа по Дюпюи-Дютану с профилактической тампонадой соустья резиновым колпачком.
Больная выписана из клиники с выздоровлением- слезотечение прекратилось, промывная жидкость свободно проходит в нос, канальцевая и носовая пробы положительные.
