Особые формы дакриоцистита - болезни слезных органов
Видео: Наружный осмотр глаза и его придатков (техника выполнения)
4.2.4. Особые формы дакриоцистита
Туберкулезный дакриоцистит. Хронический туберкулезный дакриоцистит по клиническому течению отличается от неспецифического скудным гнойным отделяемым при довольно выраженной тестоватой ограниченной припухлости в области слезного мешка. Полной блокады слезоотводящих путей не происходит, при промывании жидкость проходит в нос, хотя и под некоторым давлением. При цистографии находят дефекты заполнения, которые обязаны туберкулезным грануляциям. Их специфическую природу подтверждают гистологические исследования (Тихомиров П.Е., 1960). Описанные в литературе редкие случаи туберкулеза слезного мешка, главным образом, касались детей. Общая противотуберкулезная терапия приводит к излечению без оперативного вмешательства (Csulloq F. с со авт., 1966).
Сифилитический дакриоцистит. В офтальмологической литературе последних десятилетий мы не встретили ни одного случая сифилитического дакриоцистита, да и ранее он описан как исключительно редкая казуистика, относящаяся, главным образом, к третичному, гуммозному периоду сифилиса. Гумма проявлялась образованием в области слезного мешка незаживающей язвы.
В то же время нам приходилось встречать хронический гнойный дакриоцистит у больных с активным сифилисом. При резко положительной реакции Вассермана (++++) не было оснований расценивать его как специфический процесс. После полного излечения от сифилиса им была произведена дакриоцисториностомия с хорошими отдаленными результатами.
Трахоматозный дакриоцистит. Высокая частота поражений слезоотводящих путей при трахоме общеизвестна. Стриктуры и облитерации самой различной локализации многие авторы считают характерной особенностью трахоматозной патологии слезных органов. Хронический дакриоцистит, развивающийся при заращении носослезного протока, клинически ничем не отличается от обычного и протекает по типу катарального или гнойного. Однако при трахоме наиболее часто имеет место адгезивный (облитерирующий, &ldquo-сухой&rdquo-) дакриоцистит, развивающийся в рубцовых стадиях трахомы. Его клинические особенности рассмотрены ниже (см. &ldquo-Адгезивный дакриоцистит&rdquo-).
Туляремийный дакриоцистит относится к чрезвычайно редкой казуистике. В отечественной литературе описаны лишь единичные случаи (Дудинов О.А., 1945- Деринг С.А., 1946- Радзиховский Б.Л., 1952). Клиническая картина характеризуется острым флегмонозным дакриоциститом, значительным увеличением регионарных подчелюстных, околоушных желез, высокой температурой до 39-40° и общей интоксикацией. Для подтверждения диагноза используют серологические реакции и кожно-аллергические пробы с тулярином.
Лечение. Вскрытие флегмоны с последующим дренированием. Назначают общее лечение антибиотиками широкого спектра действия.
Травматический дакриоцистит. Дакриоцистит, развившийся после травматических повреждений, безусловно, является самой тяжелой патологией вертикального отдела слезоотводящих путей. Это связано, во-первых, с тем, что повреждения слезного мешка и носослезного протока крайне редко бывают изолированными и обычно сочетаются с повреждениями медиальной части век, внутренней стенки глазницы или боковой стенки носа, верхней челюсти с нарушением параназальных синусов. Во-вторых, грубые анатомические изменения, как мягких тканей, так и скелетной части, создают главную проблему - выбор оперативного вмешательства, который редко бывает традиционным и в каждом конкретном случае требует индивидуального решения, нередко с привлечением для операции стоматолога или ринолога.
Механизмы повреждения могут быть самыми разными: падение на острый предмет, удар разорвавшимися на большой скорости вращения шлифовальными дисками, транспортная авария, криминально-бытовые травмы, огнестрельные ранения и другие повреждающие факторы.
Клинические признаки дакриоцистита появляются обычно не сразу, а спустя несколько недель или даже месяцев после травмы. Сначала имеет место слезотечение, потом - признаки воспаления мешка с гнойным отделяемым при его сдавлении. В результате повреждения развиваются грубые рубцовые деструкции и стриктуры с последовательным развитием эктатического или, реже, адгезивного дакриоцистита.
В первом случае слезный мешок может быть деформирован, сильно растянут и смещен, во втором - сморщен или полностью облитерирован. Воспаление мешка часто сочетается с синуситами, хронический процесс может давать обострения с картиной флегмоны (перидакриоцистита).
Лечение только хирургическое, должно быть предпринято после тщательного комплексного обследования с обязательной рентгенографией и заключения заинтересованных специалистов.
Дакриоцистит, вызванный инородными телами. Инородные тела слезного мешка могут провоцировать развитие дакриоцистита. Они проникают сюда как из конъюнктивальной полости с естественным током слезной жидкости, так и ретроградно, со стороны носа. Диагностический вопрос о первичном факторе, вызвавшем закупорку слезно-носового протока, чаще всего неожиданно выясняется на операционном столе при дакриоцисториностомии. Имеются сообщения о нахождении в полости мешка частиц ресниц, нюхательного табака, пищевых крошек, песчинок, пылевых масс и других инородных тел.
Нередко инородные тела обрастают солевыми осадками, являясь источниками образования слезных камней - дакриолитов. При дакриоцистографии они могут давать дефекты заполнения слезного мешка (Herzig S., Hurwitz J., 1979).
Джей и Ли (Jay et Lee, 1976) описали случай хронического дакриоцистита, возникшего вследствие длительного нахождения в слезном мешке ресницы. Больного беспокоило упорное слезотечение, гнойное отделяемое, покраснение и боли в области внутреннего угла левого глаза. Местное лечение инстилляцией антибиотиков было безрезультатным, в области слезного мешка появилось выпячивание (мукоцеле). При дакриоцисториностомии в гнойной полости мешка обнаружено дакриолитическое образование продолговатой формы с неровной бугристой поверхностью, размерами 6x1 мм. При микроскопическом исследовании в центре его обнаружен волос ресницы.
Джонс (1965) описал дакриолит слезного мешка, имевший размеры 5x6x9 мм. Грибковые камни в полости слезного мешка находили и другие авторы (Бергауст, Энг. 1965).
Больной С., 53 лет, врач-уролог по профессии, поступил в нашу клинику на оперативное лечение по поводу левостороннего хронического катарального дакриоцистита с жалобами на слезотечение и обильное выделение полупрозрачной слизи при давлении на область слезного мешка. При промывании слезные пути непроходимы, на дакриоцистограмме - ровные контуры слезного мешка овальной формы размерами 11x6 мм.
Во время операции при вскрытии мешка в его полости обнаружены слипшиеся глыбки из мелких частиц темно-коричневого цвета, которые заполняли и слезно-носовой проток. После их извлечения пинцетом произведено контрольное исследование проходимости нижних отделов протока зондом Боумена № 6. Зонд прошел на полную глубину без ощутимого сопротивления и протолкнул при этом оставшиеся массы в полость носа. Произведено тщательное промывание через полый зонд, позволившее убедиться в свободной проходимости слезно-носового протока.
Из дополнительного расспроса больного выяснилось, что обнаруженными инородными массами могли быть частицами мелкого чая, настоем которого он длительное время промывал глаза для устранения зуда. От создания дополнительного соустья между слезным мешком и носом было решено воздержаться- операция завершена наложением швов на края разреза мешка и кожную рану. В послеоперационном периоде в течение нескольких дней проводились промывания слезоотводящих путей раствором фурацилина 1:5000. В результате достигнуто выздоровление с полным восстановлением нормального слезоотведения.
После этого случая для предупреждения аналогичных казусов мы стали всякий раз при назначении чайных примочек предупреждать своих пациентов о необходимости заваривать только крупный, листовой чай и употреблять его после тщательного отстоя.
Адгезивный дакриоцистит. Из практики хорошо известно, что у ряда больных, страдающих слезотечением, определяется частичная или полная непроходимость вертикального отдела слезоотводящих путей без других симптомов дакриоцистита. При давлении на область слезного мешка из слезных точек никакого секрета не выделяется. Со стороны слезных точек и канальцев патологические изменения не определяются, их присасывающая способность сохранена, хотя может быть и ослаблена. Цветная носовая проба, как правило, отрицательная, промывание либо не удается совсем, либо жидкость, слегка окрашенная в первых порциях, проходит в нос под давлением, вытекая слабой струйкой или каплями. Выраженное сужение просвета, а иногда и полное отсутствие полости слезного мешка и носослезного протока четко определяется рентгенографически и подтверждается затем во время операции.
В таких случаях обычно ставится диагноз &ldquo-сужение&rdquo- или &ldquo-заращение&rdquo-, &ldquo-непроходимость&rdquo- слезного канала. Некоторые офтальмологи называют такой диагноз &ldquo-сухой дакриоцистит&rdquo-. На наш взгляд, будет более правильным называть подобные патологические процессы адгезивным дакриоциститом или сухим стенозирующим дакриоциститом.
Следует заметить, что еще в конце 20-х годов В.Н. Елеонская (1929) произвела гистологические исследования слезных мешков, удаленных у больных перед экстракцией катаракты. В слизистой и подслизистой ткани было обнаружено обильное скопление лимфоидных элементов в виде фолликулов, идентичных фолликулам конъюнктивы при трахоме. Аналогичные изменения, располагавшиеся преимущественно в верхушке слезного мешка и у места впадения в него слезных канальцев, позднее обнаружили Kalt Е. и Kalt М. (1932).
В некоторых случаях процесс распространялся вниз по всей внутренней поверхности мешка, лимфоидные элементы подвергались некрозу и замещению соединительной тканью. Выявлялись сращения инфильтрированных и лишенных эпителия противолежащих стенок мешка, частичная или полная облитерация его полости. Авторы выдвинули концепцию о существовании своеобразной патологической формы поражения слезного мешка, названного ими фолликулярным стенозирующим дакриоциститом. Не исключалась трахоматозная этиология, хотя она и не была доказана.
Аналогичные фолликулярные изменения в слизистой оболочке слезного мешка многие авторы находили в случаях, ничего общего не имевших с трахомой и даже определяли их в нормальных мешках (Hertel, Schirmer, Cange, Tartuferi - цит. по Б.Л. Поляку, 1930). Проведенными позднее экспериментальными и клинико-морфологическими исследованиями была доказана возможность распространения трахоматозного процесса из конъюнктивы на слезоотводящие пути (Павлов Н.М., 1946- Царев А.Я., 1947- Ychihara, 1941 и др.). Многие авторы указывали на высокую частоту дакриостенозов различной локализации у больных трахомой в рубцовых стадиях болезни и считали это характерной особенностью патологии слезоотводящих путей при трахоме. По данным Ю.Ф. Майчука (1961), из общего количества обследованных им глаз с трахоматозным поражением слезных путей тяжелые стриктуры и облитерации имели место в 62,8% случаев, в том числе: 25,5% - облитерация нижнего слезного канальца, 19,6% - тотальная облитерация слезных путей, 13,6% - стенозы слезных путей, 3,7% - непроходимость носослезного протока. В своих исследованиях мы получили примерно такие же данные (Черкунов Б.Ф., 1967).
В регионах, где трахома не встречается, или где она полностью ликвидирована и не регистрируется, нет никаких оснований приписывать ей этиологическую роль в развитии стенозирующих дакриоциститов. К деструктивным изменениям слизистой с последующим образованием рубцов могут приводить вирусные заболевания - герпес-вирусные и аденовирусные инфекции.
Рис. 41. Двухсторонний адгезивный дакриоцистит (Деринг)
Клиника. Единственной жалобой больных является слезотечение, выраженность которого зависит от давности и тяжести стенозирования слезоотводящих путей. При внешнем осмотре налицо симптом нарушенного слезооттока - &ldquo-мокрый глаз&rdquo- с расширенной блестящей полоской ручья вдоль верхнего края нижнего века. Функциональная способность к активному присасыванию слезы сохранена, но обесцвечивание глазного яблока наступает крайне замедленно. В первом случае это указывает на интактность канальцев, во втором - на возможное сочетанное стриктурообразование как в горизонтальном, так и в вертикальном отделе слезоотводящего тракта. При промывании жидкость либо совсем не проникает в нос, либо проходит частично, вытекая, в основном, из парной слезной точки. Эти исследования необходимо повторить после анемизации слезоотводящих путей введением в них нескольких капель адреналина. Если после этого результаты останутся прежними, то можно наверняка предполагать сужение просвета слезоотводящих путей, не связанное с воспалительным набуханием слизистой. Окончательный диагноз может быть подтвержден рентгенографически и полной безрезультатностью консервативной терапии. Во всех случаях необходима консультация лор-специалиста для исключения риногенного сдавления носослезного протока (рис. 41).
Лечение. В последние десятилетия появилось много работ, касающихся успешного консервативного лечения дакриостенозов применением комплекса из антибиотиков, сосудосуживающих средств,
антигистаминных препаратов, протеолитических ферментов, кортикостероидов в различных комбинациях и лекарственных формах (растворы, эмульсии, суспензии, мази). Из препаратов протеолитического действия используют трипсин, химотрипсин, лидазу, фибринолизин, протолизин, папаин и др. Благотворное действие этих энзимов связывают с их способностью лизировать рубцовую ткань и разрушать стриктуры (Чередниченко В.М. и Шаповал Е.З., 1965,1967- Боштян В.Е., 1968- Шаповал Е.З., 1980- Хейман Е.И., 1982- Angelone L., 1961- Dayal J., 1962, Brogi M. et al., 1963- Hrachovina V., 1963- Rane H., 1967 и др.).
С целью повышения эффективности консервативного лечения ряд авторов перед введением медикаментозных средств в слезоотводящие пути рекомендует производить их зондирование.
А.И. Погорельский (1966) для лечения стеноза носослезного протока применял эмульсию, приготовленную ex temporae, следующего состава: 2 мг химотрипсина, разведенного в 2 мл 0,5% раствора новокаина, с 1 мл 2,5% суспензии гидрокортизона, раствор любого антибиотика в дозе 50 тыс. ЕД и 2 капли стерильного вазелинового масла. Эту эмульсию автор вводил шприцем в слезные пути после их предварительного зондирования. Зондирование проводил через день, интенсивно увеличивая толщину зонда от 1 до 3 мм. Курс лечения составлял 20 дней. Получены успешные и стойкие результаты у подавляющего числа больных.
В лечении адгезивных дакриоциститов и стенозов носослезного протока применяют эластичные и мягкие канатики или тонкие трубочки из разных полимерных материалов (полихлорвинил, полиэтилен, капрон, лавсан, силикон, супрамид и др.), используя их, главным образом, для продолжительного бужирования (Белоглазов В.Г. с соавт., 1992- Верба С.А., Боброва Н.Ф., 1995- Экгард В.Ф., 1996- Mirecki R., 1967- Ertel R., 1951- Reusch E., 1962- Zeppa R., 1964- Pashby R., Rathbum J., 1979- Tse D., Anderson R.L., 1984).
Такие трубочки некоторые исследователи проводят через каналец после форсированного зондирования, другие - ретроградно со стороны носа, третьи - через разрез слезного мешка, оставляя их на разные сроки от 2-х недель до 2-х месяцев.
Многочисленные предложения, касающиеся восстановления слезооттока пу^ем интубации через вскрытый мешок постоянных протезов носослезного протока, себя не оправдали. Просвет протезов блокировался грануляциями (Пеньков М.А., 1961- Grand L., 1955- Weizenblatt S., 1957- Veh H. et al., 1979).
Мы использовали разные вышеупомянутые способы и пришли к твердому убеждению, что лучшим способом лечения стенозирующих дакриоциститов с частично сохранившейся или полностью утраченной проходимостью является дакриоцисториностомия, несмотря на ее известную травматичность. Все так называемые &ldquo-консервативные методы лечения&rdquo- трудоемки, требуют больших затрат времени и у подавляющего числа больных дают лишь временный эффект.
4.2.5. Патологическая анатомия дакриоцистита
Патологические изменения слезного мешка и носослезного протока при дакриоциститах в свое время достаточно полно изучены В.Н. Елеонской (1929), Ф.С. Бокштейном (1930) и Б.Л. Поляком (1930).
В начальной стадии катарального воспаления эпителиальный слой утолщен и содержит увеличенное количество бокаловидных клеток, наполненных слизистым секретом. Местами эти клетки спавшиеся, освободившиеся от слизи. Эпителий разрас- тается до 5-10 слоев, нарушается упорядоченность цилиндрических клеток, происходит их разрушение и отторжение. Эпителий и базальная мембрана инфильтрированы клеточными элементами крови, главным образом, лимфоцитами и содержат большое количество сосудов. Просвет носослезного протока сужен или совсем отсутствует вследствие отека слизистой. Содержимое мешка состоит из слизи, отпавшего эпителия и лимфоузлов.
При переходе воспаления в гнойную стадию происходит интенсивное пропитывание эпителия лейкоцитами и лимфоцитами, местами настолько обильное, что с трудом можно различить его структуру. Имеют место некротические участки не только эпителиального покрова, но и подслизистой ткани. Клеточные элементы крови и некротический эпителий в большом количестве выходят в полость мешка и определяют гнойный характер его содержимого.
При растяжении мешка эпителий из цилиндрического превращается в кубический, местами он совсем отсутствует, слизистая истончается или совсем исчезает. В подслизистом слое бывшая обильная клеточная инфильтрация и фолликулы исчезают, на их месте образуется рубцовая соединительная ткань. При прогрессирующей эктазии в стадии гидроцеле мешка секрет содержит мало гнойных клеток, представляя собой, главным образом, слизь. После флегмонозного воспаления преобладают процессы рубцевания, слезный мешок может быть разделен на несколько щелевидных полостей или полностью превращается в сплошную рубцовую ткань.
