Восстановление оттока при заращении медиальной трети канальцев - болезни слезных органов
3.3.3. Восстановление оттока при заращении медиальной трети канальцев
С лечением упорного слезотечения, связанного со стриктурами и заращениями медиальной трети канальцев, окулистам приходится сталкиваться очень часто. Особая предрасположенность к образованию в этой части канальцев препятствий для слезооттока связана с наличием здесь физиологического сужения. Последнее обусловлено тем, что канальцы впадают в слезный мешок не строго перпендикулярно к его наружной стенке, а под некоторым углом, в результате чего образуются складки слизистой.
Для устранения стриктур и облитераций у медиального конца канальцев применяют бужирование и хирургические способы лечения. Первые включают различные варианты &ldquo-жесткого&rdquo- и &ldquo-мягкого&rdquo- зондирования с длительным ношением специаль- ных канальцевых зондов или бужирующих кольцевых лигатур (&ldquo-малой&rdquo- или &ldquo-большой кольцевой лигатуры&rdquo-). Технические особенности их проведения излагаются ниже (см. п. 3.4. и п. 6.4. Однако некоторые способы длительного бужирования, предложенные для лечения парасаккальных канальцевых стриктур, связаны с необходимостью вскрытия полости слезного мешка и, таким образом, относятся к хирургическим. К ним также относятся вмешательства, преследующие цель восстановления проходимости путем образования нового анастомоза между канальцами и слезным мешком - операции каналикулодакриоцистостомии. Особое место занимает восстановление проходимости канальцев путем эксплантации протезов, одни варианты которой не требуют хирургических приемов, в то время как другие сопряжены с необходимостью вмешательства на слезном мешке или сочетания протезирования с дакриоцисториностомией.
Операция по способу Колена-Пивоварова. После обработки операционного поля и местной инфильтрационной анестезии области слезного мешка в слезный каналец вводят конический зонд, которым форсированно прорывают место облитерации и продвигают далее в слезный мешок до упора в его внутреннюю стенку и временно оставляют в таком положении. Производят прямой разрез кожи длиной 15 мм параллельно переднему слезному гребешку в 6 мм кнутри от медиального угла глазной щели. Тупым разделением волокон подкожной фасции находят внутреннюю спайку век, перерезают вместе с надкостницей и обнажают переднюю стенку слезного мешка. Движениями зонда проверяют, находится ли его кончик в слезном мешке, после чего через каналец с помощью обычной, но укороченной и изогнутой швейной иглы проводят пучок конского волоса с выходом в рану через стенку слезного мешка.
Волосы скручивают, концы их связывают и закрепляют на нижнем веке, рану зашивают, накладывают повязку. Пучок волос оставляют на 2-3 недели и ежедневно продергивают в ту и другую сторону для предупреждения рецидива заращения канальца. Перегибать пучок для закрепления его на переносье нельзя, так как это ведет к натяжению верхней стенки канальца, в результате чего произойдет ее пролежень с прорезыванием. В.В. Моторный (1991) не рекомендует производить продергиваний проведенного пучка волос, так как это задерживает эпителизацию места заращения.
Хорошая смачиваемость волос и силы капиллярности между ними благоприятствуют засасыванию слезы, и у некоторых больных слезотечение прекращается уже в первые дни после операции.
В.П. Пивоваров (1958) при операции по Колену вместо волос использовал синтетические нити - тонкую капроновую рыболовную леску.
По данным М.Ю. Султанова (1981), проведение при стриктурах канальцев пучка нитей или волос грубой иглой Пивоварова очень травматично и малоэффективно.
Операция каналикулодакриоцистостомии по Джонсу. Остроумную операцию восстановления проходимости слезоотводящих путей при заращении медиальной части канальца предложил Джонс. Суть операции сводится к иссечению рубцово измененной части канальца и пластическому замещению образовавшегося дефекта лоскутом из верхушки слезного мешка.
После соответствующей обработки операционного поля и анестезии производят разрез кожи в области слезного мешка, рану расширяют пружинным расширителем. Тупым разделением мягких тканей находят внутреннюю спайку век, после пересече- ния которой выделяют верхнюю половину слезного мешка до купола. На введенном в каналец зонде определяют место облитерации и иссекают рубцовую ткань до полости слезного мешка. После этого из внутренней стенки саккального купола образуют лоскут и поворачивают навстречу пересеченному канальцу. Затем по ходу канальца, через слезный мешок и носослезный проток проводят тонкую полиэтиленовую трубочку, над которой образованный лоскут сшивают, превращая его во встречную часть канальца и соединяют &ldquo-конец в конец&rdquo- с настоящим канальцем (рис. 99). На края раны слезного мешка накладывают швы. Кожная рана также адаптируется швами. Концы проведенной через слезоотводящие пути полиэтиленовой трубочки фиксируют липким пластырем: верхний под бровью, нижний - на щеке у крыла носа. Трубку удаляют через 3-4 недели.
Рис. 99. Каналикулодакриоцистостомия по Джонсу (объяснение в тексте)
Операция каналикулодакриоцистостомии по способу автора. Операция Джонса на рисунках, приведенных в руководствах, выглядит заманчиво интересной и достаточно простой. Однако никто из отечественных офтальмологов, судя по отсутствию публикаций, ее не производил. Одна из наших попыток показала, что образовать такой анастомоз между канальцем и слезным мешком технически очень трудно. Да и в восстановлении иссеченной части канальца путем ее пластики встречным лоскутом из стенки мешка нет, на наш взгляд, особой необходимости. Мы имели возможность неоднократно убедиться в том, что даже наполовину укороченный каналец без всякого наращивания может быть мобилизован не только к стенке слезного мешка, но и к слизистой носа при каналикулориностомии. Каналикулодакриоцистостомию можно осуществить без иссечения стриктуры, наложив анастомоз между канальцами и слезным мешком &ldquo-бок в бок&rdquo- (Черкунов Б.Ф., 1961).
Основные моменты операции состоят в следующем (рис. 100). Подготовка операционного поля обычная. Анестезия как при дакриоцисториностомии: инфильтрационная 2% раствором новокаина 5 мл с 2-3 каплями адреналина 1:1000 в область слезного мешка над и под медиальной спайкой век по методике М.Л. Краснова (1959)- в носовой ход вводят марлевую турунду, смоченную 0,5% раствором дикаина или 3% раствором кокаина с добавкой 1-2 капель раствора адреналина 1:1000.
Прямолинейный разрез кожи длиной 10 мм вдоль переднего слезного гребешка на расстоянии 5-7 мм от внутреннего угла глазной щели. Делать разрез большей длины (2,0-2,5 см), как это рекомендуется руководствами, нет необходимости, так как при эластичности и подвижности кожи рана может быть растянута расширителями и смещена в нужную сторону.
Мягкие ткани отсепаровывают тупым путем, выделяют внутреннюю связку век, перерезают ее вместе с надкостницей вдоль переднего слезного гребешка и отделяют от передней поверхности слезного мешка, стенка которого отличается характерным розовато-синюшным оттенком. В слезные канальцы вставляют зонды до упора в стриктуру.
Рис. 100. Каналикулодакриоцистостомия по Черкунову (объяснение в тексте)
Теперь производят один из важных моментов операции - вскрытие просвета канальцев. Остроконечным лезвием надрезают переднюю стенку канальцев у места облитерации по выпячиванию, образуемому концами зондов. Задняя стенка, прикрытая зондами, остается непересеченной (рис. 100-а).
Затем, отступя 1,5-2 мм кнутри (в сторону носа) от вскрытых канальцев, производят разрез стенки мешка длиной 3 мм, после чего зонды извлекают и через оба канальца и далее через весь вертикальный отдел слезоотводящих путей проводя тонкую (d=l-l,5 мм) эластичную трубочку в виде &ldquo-петли Хуггерта&rdquo-. При отсутствии трубочки каркас-дренаж можно сделать из полоски тонкой резины, как показано на рис. 100 в, г, д. После этого над проведенной трубочкой канальцы подшивают к слезному мешку. Швы проводят через передние края канальцевой и саккальной ран, так, чтобы просветы канальцев погрузились в полость мешка. Перед завязыванием швов пружинный ранорасширитель снимают.
Концы трубочки, выведенные из носа, подтягивают так, чтобы петля полностью ушла в канальцы, и только ее небольшой отрезок был виден между слезными точками. Затем их связывают и приклеивают на щеке у крыла носа (концы лигатур, привязанных к дренажу из резины, фиксируют на лбу у крыла носа). Операцию заканчивают наложением швов на связку век (рис. 100 е) и на кожную рану.
Силиконовую трубочку оставляют не менее чем на 1-1,5 месяца. Для удаления ее пересекают у слезных точек и извлекают из носа.
По описанному методу нами произведена 21 операция у 19 больных. У 2 больных с сопутствующим стенозом носослезного протока она сочеталась с дакриоцисториностомией. Отдаленные результаты со сроком наблюдений от 8 месяцев до 7 лет проверены у 14 больных (16 операций). В 5 случаях у 3 больных наступил рецидив непро-
ходимости слезы из-за облитерации вновь созданного анастомоза. Есть основания предполагать, что одной из причин рубцовой облитерации явилась трахома, так как это заболевание, хотя и в IV стадии, имело место у двух больных. У всех других 11 больных восстановлена проходимость слезоотводящих путей, в том числе с полным устранением слезотечения у 9, а у 2 больных отмечали слезотечение только в ветреную погоду. Таким образом, у подавляющей части больных (2/3 больных) удалось восстановить анатомическую и функциональную проходимость слезоотводящих путей.
Рис. 101. Модификации анастомозов между канальцами и мешком при стриктурах медиальной 1/3 канальцев: а - место облитерации- б - анастомоз "конец в бок"- в - "конец в конец"- г - "бок в бок"
Принципиально близкий вариант каналикулодакриоцистостомии описан испанцем Бурх-Барракером (1955) и венгром Валу (1959). Перед наложением анастомоза они производят иссечение заращений медиальной части канальцев. После выделения слезного мешка производят продольный разрез его передней стенки. В этом месте встречным движением трепаном Эллиота (диаметр 3 мм) высверливают круглые отверстия. Иссеченную таким образом рубцовую ткань удаляют, а края канальцев подшивают к отверстию в стенке мешка. По ходу канальцев в мешок проводят пластмассовую трубочку, которую оставляют на несколько дней.
Мы накладывали соустье канальцев с мешком разными способами, принципы которых представлены на рис. 101.
Временная интубация и протезирование канальцев. Золотые и серебряные трубочки для восстановления слезооттока применялись еще в XVIII-XIX веках, главным образом, при непроходимости вертикального отдела слезных путей (Foubert, 1753- Richter, 1770- Wathen, 1781- Dupuytren, 1822 и др.- цит. по П.Е. Тихомирову, 1942). Одним из первых, кто на протяжении многих лет пристально занимался протезированием слезных канальцев, был Н. Heermann. В 20-30-х годах нашего столетия он неоднократно сообщал о своем положительном опыте применения стеклянных протезов слезных канальцев при их стриктурах и облитерациях. В 50-х годах, с широким внедрением в общую хирургию материалов полимерной химии, и, в частности пластмассовых катетеров разного назначения, протезирование слезоотводящих путей оформилось как новое направление лакримальной хирургии. Первые публикации появились сначала за рубежом (Henderson J., 1950,1953- Moulton, 1954- Veirs, 1957), а затем и в отечественной литературе (Барцевич Б.Н., 1957- Федоров С.Н., 1962- Бровкина А.Ф., 1965- Моторный В.В., 1968 и др.). К настоящему времени по этому вопросу имеется большое количество работ и накоплен достаточный опыт применения слезоотводящих протезов.
Нашей медицинской промышленностью до сих пор не налажен серийный выпуск протезов для лакримальной хирургии и офтальмологи вынуждены изготовлять их сами, используя подручные материалы. Испытаны трубочки из разных пластмасс: полиэтилена, полихлорвинила, капрона, метилметакрилата, супрамида, силикона и других полимеров. В последнее время для этих целей чаще используют тонкие сосудистые катетеры из биологически инертных легкоплавких материалов, у которых при простейшей термообработке кипячением, пламенем спиртовки, нагретым металлическим инструментом отрезку трубки можно легко придать изгиб, воронкообразный раструб или локальное расширение для опорных целей. Менее всего пригодны поли- хлорвиниловые трубочки от электро- и радиопроводов, с одной стороны потому, что они плохо моделируются, а с другой - потому, что имеются сведения о канцерогенно- сти этого материала.
Очень важно отметить, что дренирующий эффект операции протезирования канальца во многом зависит от гидрофильности полимера. Хорошая смачиваемость усиливает капиллярную всасываемость трубочки. Этой способностью лучше всего обладают протезы из полиамидных соединений (капрон, нейлон, лавсан), которые к тому же легко моделируются при нагревании, в то время как полиэтиленовые трубочки обладают меньшей гидрофильностью, хотя и легко формируются. Трубочки из силиконовой резины мягкие, высокоэластичные, но имеют невысокую гидрофильность и трудно поддаются формированию при простейшей термообработке.
Канальцевые протезы применяют для временной интубации или для постоянного ношения. Временная интубация является, по существу, вариантом длительного бужирования, в результате которого наступает восстановление просвета канальца на месте облитерации с регенерацией слизистой.
В отличие от других способов зондирования a&rsquo-demeure, при интубации канальца трубочками слезоотведение восстанавливается сразу после введения полого протеза. По истечении запланированных сроков, необходимых для излечения (они могут исчисляться неделями и месяцами), зонд-трубку извлекают. Об излечении можно говорить в том случае, если после удаления протеза слезотечение полностью прекращается, и слезоотводящий аппарат успешно функционирует в течение 6 месяцев и более. Для авторитетной оценки результатов временной интубации необходимы систематические наблюдения за больным в продолжение 1-2 лет.
При тяжелых облитерациях канальцев или при рецидивах непроходимости после временного интубирования производят эксплантацию канальцев-протезов для постоянного ношения на многие годы или навсегда.
Простейшим вариантом канальцевого протеза является прямой отрезок полиэтиленовой (или любой другой, из биологически инертного полимера, применяемого в хирургии) трубочки с наружным диаметром 1-1,2 мм и длиной около 12-15 мм со срезанными под углом 45° концами.
Техника интубации сводится к общеизвестным стандартным приемам. После капельной анестезии 0,25-0,5% раствором дикаина и инфильтрационной - 2% раствором новокаина (0,5 мм вводят в медиальную часть века) слезную точку и каналец расширяют коническими зондами и форсируют стриктуру с последующим введением зондов Боумена (до № 3) до упора в медиальную стенку мешка (стриктуру можно иссечь трепаном-стриктуротомом). Промыванием проверяется правильность проведенного зондирования (стриктуроэктомии) и проходимость слезоотводящих путей. Приготовленную трубку насаживают на тонкий зонд, с помощью которого ее вводят в каналец так, чтобы ее носовой конец вошел в полость мешка до упора в его внутреннюю стенку, а латеральный чуть-чуть не достигал вертикального колена начальной части канальца и не выступал из слезной точки. При такой технике интубации без дополнительной фиксации протеза неизбежны случаи его выпадения, на что указывают многие авторы, применявшие эту упрощенную методику.
Одним из способов фиксации протеза является его подшивание к веку в области слезной точки обычным узловым швом или в средней части канальца матрацным швом, с выколом через заднюю или переднюю стенку (Henderson, 1950- Vergez, 1961).
Обычно шовную фиксацию применяют при интубации мягких трубочек из силиконовой резины (Hatt, 1980). Известны модели протезов с ампулообразным расширением медиального конца, которое ущемляется в устье канальца и тем самым стабилизирует положение эксплантата (Барцевич Б.Н., 1957- Sisler, 1968). В других вариантах протезы на обоих концах имеют либо утолщения, либо воронкообразные расширения.
Некоторые протезы для постоянного ношения имеют широкий фланец-муфту на медиальном конце. Их вставляют ретроградно через вскрытую полость слезного мешка (Verqes, 1961- Veirs, 1965- Beyer, 1976) или втягивают со стороны носа с помощью нити, предварительно проведенной через слезоотводящие пути (Mirecki, 1966). Муфта, помещенная в полость слезного мешка, препятствует смещению протеза как в наружную сторону, так и в носослезный проток. Существенным недостатком протезов таких конструкций является то, что при возникающей необходимости их извлечения приходится снова вскрывать полость слезного мешка. Как показывает опыт, одно из основных требований, которым должен удовлетворять слезоотводящий протез - это простота его введения и обратного извлечения. Необходимость в этом может возникнуть для коррекции положения, при воспалении, для замены на другой протез. Время от времени его надо вынимать для очищения от осадка.
В этом плане несомненные и принципиальные достоинства имеет Г-образный протез, который мы применяли при стриктурах и облитерациях канальцев (рис. 102).
Рис. 102. Г-образный протез и его положение при интубации слезных путей
Протезы готовили из тонких полиэтиленовых трубочек толщиной 1 мм с диаметром просвета 0,5 мм. Трубочку насаживали на совершенно свободно входящий отрезок проволоки из нержавеющей стали, сгибали под прямым углом и на несколько секунд опускали в кипящую воду для фиксации приданного изгиба. На одном (горизонтальном) колене длиной 8-10 мм создавали небольшое воронкообразное расширение с косо срезанными краями для начальной ампуллярной части канальца, другое колено, предназначенное для погружения в вертикальный отдел, под острым углом срезалось на расстоянии 15-18 мм от места изгиба.
Техника интубации состоит в следующем. После капельной и местной инфильтрационной анестезии слезную точку и нижний каналец расширяют коническими зондами или слезным дилятатором. Облитерированный участок канальца иссекают канальцевым стриктуротомом или форсированно зондируют сначала острым коническим зондом, а затем последовательным введением цилиндрических зондов Боумена нарастающей толщины (до №№ 3-4). Промыванием проверяется проходимость слезоотводящих путей. Протез надевают на зонд Боумена (№ 1) и традиционными приемами зондирования вводят в каналец, а затем, при переводе зонда в вертикальное положение, продвигают ниже в слезный мешок и носослезный проток.
Как только расширение на наружном конце горизонтального колена протеза погрузится в начальную часть канальца, зонд извлекают, преграждая пинцетом выхождение трубки. После извлечения зонда упругий протез вновь принимает приданную ему форму, повторяя естественное направление слезоотводящих путей. Правильность интубации проверяют повторным промыванием, цветной носовой пробой и продуванием. Последнее состоит в том, что больного просят сделать выдох с сомкнутым ртом и закрытым носом. При свободной проходимости слезоотводящих путей будет наблюдаться так называемый &ldquo-симптом свиста&rdquo- - выхождение струи воздуха из слезной точки. Капля колларгола быстро исчезает из конъюнктивальной полости, особенно при вдохе. Функциональный эффект, таким образом, наступает сразу после интубации.
Извлечение протеза не представляет никакой сложности. Для этого достаточно пальцем слегка сместить нижнее веко кнутри, и из слезной точки появится наружный конец трубки, который захватывают пинцетом и вытаскивают протез полностью. Поэтому протез такой конструкции можно использовать как для временной интубации, так и для постоянного многолетнего ношения.
Что касается результатов применения канальцевых протезов, то можно отметить следующее. Литературные данные по этому вопросу не одинаковы, тем не менее, на основании общих впечатлений, можно с очевидностью констатировать, что интубация является одним из наиболее простых и эффективных способов восстановления проходимости канальцев при их стриктурах и облитерациях. До настоящего времени нет единообразия мнений о сроках интубации, даже при одинаковой тяжести патологии: в одних случаях они слишком коротки (1-3 недели), в других - неоправданно завышены (полгода и более).
Так, С.Н. Федоров (1962) при стриктурах устья канальцев вставлял в нижний на 3 недели полихлорвиниловую трубочку толщиной 1-1,2 мм. Из 32 больных, проверенных в отдаленные сроки наблюдений, активная проходимость слезоотведящих путей восстановлена у 15, а у 17 наступил рецидив облитерации в устье канальцев.
В то же время А.Ф. Бровкина (1965) при сходной патологии интубировала в канальцы такие же трубочки на более продолжительное время (5-7 недель) и добилась более высоких результатов: из 42 леченных и осмотренных в отдаленные сроки (от 1,5 до 3 лет) больных у 34 (83%) достигнут хороший эффект.
Большинство офтальмологов считает, что даже при коротких, ограниченных облитерациях слезных канальцев срок временной интубации должен быть не менее 3 месяцев, при более тяжелых заращениях (2-3 мм) - не менее 6 месяцев. При облитерациях протяженностью более 3 мм протезы имплантируют на 1-2 года, а при более тяжелой деструкции канальцев протезы имплантируют навсегда с периодическим извлечением для очистки или замены.
Среди могущих возникнуть осложнений при интубации указывают на образование ложного хода при зондировании, выпадение протеза, воспаление канальца, пролежни его стенки, конъюнктивиты, закупорку трубки. Любое раздражение глаза, воспаление канальца и окружающих его тканей века и конъюнктивы, не поддающееся соответствующему лечению и связанное с ношением протеза, требует его удаления или замены.
Несколько слов по поводу особенностей промывания при наличии в канальце протеза. Необходимость замечания продиктована имевшими место в нашей практике непредвиденными случаями, связанными с неосторожным выполнением процедуры промывания. При этом могут возникнуть разные ситуации.
- При введении канюли для шприцевания короткий канальцевый протез смещен вниз, в полость мешка, но не полностью вытолкнут из канальца.
В этом случае нужно предпринять попытку вернуть протез на место путем смещения канальца в сторону носа. Если трубка упирается в медиальную стенку мешка, то при обратном вправлении ее наружный конец появится в слезной точке. Захватив пинцетом, протез устанавливают в нужном положении.
- Трубка полностью провалилась в слезный мешок и пальпаторно не выводится обратно.
Рис. 103. Гарпун для извлечения сместившегося протеза
В этой ситуации надо предпринять попытку поймать протез специальным &ldquo-гарпуном&rdquo- и извлечь его обратно. Мы готовили &ldquo-гарпун&rdquo- из рыболовной лески (ее толщина должна быть меньше внутреннего диаметра трубки), сделав у ее конца под очень острым углом надрез на половину толщины длиной 2,5-3 мм, и полученный заусенец отгибали как бородок у рыболовного крючка. &ldquo-Гарпун&rdquo- вводили в слезоотводящие пути, попадали (при удаче) в канал протеза и при обратном движении зацепляли его нижний край и выталкивали протез наружу (рис. 103). Неудача возможна при косом положении протеза в слезном мешке. В этом случае зондом Боумена надо сместить протез в слезно-носовой проток и предпринять новую попытку &ldquo-загарпунить&rdquo- и извлечь протез ретроградным путем или эндоназально с помощью ринолога. Нам ни разу не приходилось для извлечения протеза прибегать к хирургическим способам, хотя при определенных показаниях (например, дакриоцистит, вызванный протезом), не исключается разрез передней стенки слезного мешка или дакриоцисториностомия.
Нисходящее смешение происходит обычно при интубации прямых отрезков трубочек, не имеющих опорных элементов и свободно лежащих в просвете слезных канальцев. При эксплантации Г-образных протезов их смещения не происходит.
- Канюля заклинилась в протезе, и при ее выведении из канальца незапланированно извлечен протез.
Такая ситуация может возникнуть при использовании слишком толстой или изогнутой канюли для промывания. Поэтому надо выбирать канюлю только прямую и свободно входящую в просвет трубки иглой и не погружать ее слишком глубоко по ходу протеза.
Если заклинивание канюли в полости протеза произошло, и трубка частично или полностью извлечена из канальца, то все равно нет никаких оснований для волнений. Отсоединив протез от канюли, его легко поставить на прежнее место по &ldquo-проторенной дорожке&rdquo-.
Лечение стойкой эпифоры при стриктурах медиальной трети канальцев силиконовыми имплантатами по Краснову-Белоглазову. Способ подкупает своей простотой и заслуживает внимания. Опубликовавшие его авторы (Краснов М.М. с со авт., 1992) применяли операцию у больных после дакриоцисториностомии с неликвидированной эпифорой, обусловленной стенозами, небольшими облитерациями внутренней части слезных канальцев.
Техника операции (рис. 104). После капельной и инфильтрационной анестезии через нижнюю слезную точку вводят конический зонд в каналец и рассекают его по заднему ребру века до слезного мясца. Ножницами иссекают заднюю стенку на всю длину канальца и слезное мясцо. Коническим изогнутым зондом расширяют устье канальца до 2,5 мм и через него и ранее образованное соустье вставляют силиконовую трубочку диаметром 2 мм и длиной 25 мм, используя зонд Боумена как проводник. Верхний конец протеза, имеющий шляпку, перевязывают лигатурой и фиксируют у внутреннего угла глазной щели к тканям нижнего века. После проведения интубационной силиконовой трубки необходимо визуально убедиться, что ее нижний конец находится в среднем носовом ходе и не упирается в перегородку. Узловой шов снимают через 3 недели, сроки ношения трубочки варьировались от 3 месяцев до 1 года.
С применением описанной техники выполнено 24 операции с хорошими результатами. В 2 случаях отмечена реакция на имплантат в виде разрастания грануляционной ткани, что явилось причиной преждевременного извлечения трубочки. Во всех других случаях имплантат переносился ареактивно, не требовал никаких ограничений в поведении больного, был незаметным и хорошо переносился в течение длительного времени. Все больные были довольны не только функциональными, но и косметическими результатами операции.
Рис. 104. Протезирование слезных путей с патологией канальцев при неустраненной эпифоре после дакриоцисториностомии
Операцию можно с таким же успехом применять при стриктурах и облитерациях медиальной части канальцев, а не только после дакриоцисториностомии, хотя при этом техника ее выполнения должна быть несколько иной.
