Каналикулориностомия при полной облитерации слезного мешка - болезни слезных органов

5.2.9. Каналикулориностомия при полной облитерации слезного мешка

К образованию слезооттока по типу каналикулориностомии при адгезивных дакриоциститах нам приходилось прибегать в случаях полной рубцовой облитерации слезного мешка, когда его приходилось иссекать по причине абсолютной непригодности для пластики анастомоза. В зависимости от обстоятельств, применяли разнообразные способы сообщения просвета канальцев с носовой полостью (рис. 149). Чаще всего для эпителиального покрытия соустья использовали только слизистую носа. В одних случаях образовывались два лоскута в пределах костного окна, которые поворачивали наружу навстречу канальцам и подшивали здесь - один спереди, другой сзади от их отверстий (а).

Рис. 149. Варианты каналикулориностомии (объяснение в тексте)
В других случаях лоскуты образовывались так, что основание одного из них было обращено к верхнему краю костного окна, а основание второго располагалось у его нижнего края. Лоскуты, повернутые в сторону устья канальцев, подшивали сверху и снизу от устья канальцев (б). Иногда выкраивали лишь один широкий лоскут с основанием вдоль заднего (в), переднего (г) или нижнего (д) края костного отверстия. Применяли также способ, позволявший образовать все 4 стенки анастомоза. Для этого слизистую носа рассекали х-образно двумя диагональными разрезами, проведенными между противолежащими углами костного окна (Черкунов Б.Ф., 1963, 1964). Полученные 4 трехугольных лоскута подшивали с 4 сторон вокруг устья канальцев (е).   
Были испытаны также операции, при которых заднюю стенку анастомоза выстилали свободным лоскутом из слизистой губы, который подшивался одним концом позади устья канальцев, а вторым - к задней губе слизистой носа. Переднюю стенку соустья образовывали целиком одним большим лоскутом назальной слизистой (ж). В некоторых случаях, когда слизистая носа из-за повреждений или рыхлости не могла быть использована для пластики соустья, из слизистой губы сшивали воронку эпителием вовнутрь и подшивали ее узкую часть к устью канальцев, а основание - к краям отверстия в слизистой носа (з). При всех вариантах каналикулориностомии в соустье обязательно укладывали резиновый каркас-дренаж из верхушки детской соски или из полоски тонкой резины с проведением фиксирующих его нитей через один или оба канальца.
Всего была сделана 101 каналикулориностомия, из которых 51 операция - при адгезивных дакриоциститах. В этом числе с образованием анастомоза двумя лоскутами слизистой носа было 19 операций- одним лоскутом -14- четырьмя -11- с пластикой задней стенки трансплантатом слизистой носа - 4- с пластикой анастомоза целиком из слизистой губы - 3 операции.
У 4 больных, у которых предполагались восстановительные операции по типу каналикулориностомии, на операционном столе установлены тяжелые деструктивные изменения в медиальной трети канальцев и тотальная облитерация слезного мешка. Вместо запланированного варианта искусственный слезоотток у них был образован по типу лакориностомии с использованием для пластики соустья встречных лоскутов из конъюнктивы и из слизистой носа. Для профилактики заращения образованного канала в него на 1-1,5 месяца вставлялся резиновый дренаж, который в дальнейшем заменялся на временный протез. В качестве примера приводим выписки из 2-х     историй болезни наших пациентов, перенесших каналикулориностомию.

1. Т-ва, 51 год, поступила в клинику с диагнозом - трахома IV. заращение канальцев во внутренней трети, адгезивный дакриоцистит левого глаза. На операционном столе установленный диагноз подтвердился. Полость слезного мешка отсутствовала на всем протяжении. Рубцово измененный слезный мешок и облитерированная часть канальцев иссечены. Из слизистой носа, прилежащей к костному окну, образовано два лоскута, которые подтянуты к просветам канальцев и подшиты сзади и спереди от них к окружающим тканям. В соустье уложен резиновый каркас-дренаж, подвешенный на двух лигатурах, которые выведены через оба канальца. Послеоперационный период спокойный. На 9 день после операции больная выписалась из клиники. но продолжала наблюдаться амбулаторно. На 18 день удален резиновый дренаж из соустья. Контрольный осмотр через 2. а затем через 7 месяцев. Слезотечение прекратилось, вновь созданный слезоотводящий анастомоз свободно проходим при промывании.
2. В-й. 56 лет. находился в клинике по поводу упорного слезотечения, которое беспокоило его в течение последних 12 лет. Лечился промываниями, зондированием у окулиста по месту жительства, но без пользы. В клинике установлен диагноз - заращение слезных канальцев при впадении в мешок, адгезивный дакриоцистит. Произведена каналикулориностомия на правом глазу. Рубцово измененный слезный мешок удален, стриктуры канальцев форсированы зондированием. Из слизистой носа в пределах костного отверстия образован один широкий прямоугольный лоскут с основанием кзади. Лоскут отвернут кнаружи, навстречу устью канальцев, где подшит сзади от их отверстий двумя кетгутовыми швами. В соустье вставлен резиновый колпачок с двойной лигатурой, концы которой проведены через оба канальца. Фасциальные ткани над колпачком вместе с внутренней связкой век подшиты к надкостнице тремя кетгутовыми швами. Больной выписан для дальнейшего амбулаторного наблюдения по месту жительства с рекомендацией через 3 недели удалить резиновый дренаж из соустья. Через 1 год и 3 месяца после операции больной повторно обследован в клинике. Жалоб на слезотечение нет. Носовая проба положительная через 2 минуты. При промывании жидкость свободно проходит в нос.

Как видно из изложенного, реконструктивные вмешательства при облитерирующих дакриоциститах с технической стороны представляются более трудными, чем операции создания соустья при хронических воспалениях слезного мешка с эктазией его полости. Однако, с приобретением известного навыка, они могут осуществляться любым офтальмологом, владеющим дакриоцисториностомией. Самым трудным при выполнении операции в этой ситуации является наложение швов на стенки анастомоза. При очень маленьких размерах слезного мешка, как правило, приходится сокращать количество накладываемых швов. В некоторых случаях мы ограничивались лишь 3-мя      или даже 2-мя швами, или вообще отказывались от швов на задние губы, особенно при очень рыхлой слизистой носа, легко рвущейся в местах проколов.
Послеоперационный период мало чем отличался от того, который был после обычной дакриоцисториностомии. Первая перевязка производилась на 2-3 день. Между тем, к промыванию приступали только в конце первой недели после операции, когда снималась повязка и швы. В течение всего этого периода в глаз закапывались дезинфицирующие капли, в нос - сосудосуживающие средства. Резиновый дренаж из соустья извлекался не раньше, чем через 2-3 недели. Если у больных, у которых
обнаруживались стриктуры канальцев, после удаления дренажа отмечалась тенденция к сужению канальцев в месте бывшей облитерации, то через слезные пути проводилась шелковая лигатура, концы которой связывались и приклеивались над бровью липким пластырем. С этими лигатурами больные выписывались из стационара и являлись через 3-4 недели для их удаления.
Результаты хирургического лечения облитерирующих дакриоциститов
В отдаленные сроки наблюдений от 3 месяцев до 1 года и более проверены результаты 344 операций у 331 больного.
Полное восстановление функции слезоотведения установлено на 291 глазу (84.6%). Улучшение с неполным прекращением слезотечения при наличии замедленной или отрицательной носовой пробы и свободной проходимости жидкости в нос при промывании отмечено на 24 глазах (6,98%). У 29 больных (29 глаз, 8,42%) операции не дали положительных результатов. Представленная ниже сводная таблица отражает характер применявшихся операций, их количество и эффективность.
Таблица 9
Отдаленные результаты операций при облитерирующих дакриоциститах

При изучении случаев несостоятельности операций выяснилось, что у 4 больных заращение вновь созданного соустья наступило в первые дни после извлечения дренажа. У 12 больных заращение анастомоза обнаружено через 1,5-2 месяца после операции. Все они отмечали, что отсутствие слезотечения у них было кратковременным, в течение первых 5-10 дней после извлечения дренажа. Остальные 13 больных в первые недели после извлечения дренажа замечали эпифору только на ветру, однако, такое благоприятное состояние было непродолжительным. У этих больных, несмотря на жалобы на постоянную эпифору, проходимость слезоотводящих путей при промывании сохранялась в течение 1-1,5 месяцев, однако в дальнейшем наступила полная непроходимость. Важно заметить, что после трехмесячного срока функционирования анастомоза его заращение не установлено ни разу.
Таким образом, можно считать, что при стенозирующих дакриоциститах срок 2 месяца после операции риностомии является достаточным для оценки стабильности ее функциональных результатов. Анализ историй болезни этих больных показал следующее. У 14 больных адгезивный дакриоцистит сочетался со стриктурами медиального канальцев, где они затем снова образовались в послеоперационном периоде. Число неудач было меньше, если бы после установления рецидива стриктурообразования через канальцы были протянуты на несколько недель бужирующие лигатуры, чего не было сделано у большей части этих больных. При грубых стриктурах, которые имели место у 6 больных, после форсированного зондирования, или стриктуро- эктомии, было бы целесообразнее прибегнуть к интубации канальца и соустья протезами и не делать дакриоцистоканаликулярный анастомоз. С технической стороны это представляло бы, несомненно, более легкую задачу. У трех больных этой же группы была трахома IV, полость слезных мешков отличалась очень маленькими размерами с наличием рубцовых перетяжек, стенки мешка были утолщенными и рубцово перерожденными. В 5 случаях отмечены повреждения слизистой носа при образовании костного отверстия, вследствие чего не удалось сформировать надлежащих лоскутов: 2 операции, которые планировались как дакриоцисториностомия, закончены по типу каналикулориностомии. В 7 случаях наблюдалось кровотечение из слизистой носа, помешавшее наложить швы на стенки анастомоза.

Нельзя не отметить, что 25 больных с неблагополучными исходами операций были оперированы повторно спустя 6-10 месяцев. В 17 случаях удалось добиться хороших результатов, однако у 8 больных и повторное вмешательство не увенчалось успехом. В итоге удалось добиться положительных результатов еще у значительной части больных, что повысило эффективность операции до 96,0%.
Несмотря на неблагоприятные условия для пластики анастомоза при адгезивных дакриоциститах, в большинстве случаев удается произвести дакриоцисториностомию. Если процесс распространяется не только на вертикальный отдел, но захватывает и слезные канальцы, то при этих комбинированных поражениях дакриоцисториностомию необходимо сочетать с дополнительными мероприятиями, направленными на восстановление проходимости канальцев - зондированием или иссечением стриктур с последующим мягким бужированием лигатурами, и дополнять его введением в     соустье каркаса-дренажа.
При полной облитерации полости слезного мешка добиться устранения слезотечения можно каналикулориностомией с применением резинового дренажа, выполняющего роль моделирующего каркаса, по которому идет процесс эпителизации соустья.
Таким образом, хирургическое лечение слезотечения при облитерирующих дакриоциститах должно быть дифференцированным в зависимости от индивидуальных особенностей патологии. При адекватном выборе вмешательства и технически правильном его выполнении в большинстве случаев удается получить хорошие результаты.