Дакриоцисториностомии в модификации автора - болезни слезных органов

5.2.4. Дакриоцисториностомии в модификации автора

Проводят прямой разрез кожи длиной не более 15 мм параллельно переднему слезному гребешку, отступая на 6-7 мм кнутри от медиального угла глазной щели (рис. 145). Такой небольшой и прямой разрез в косметическом отношении более благоприятен, чем длинный и изогнутый в классическом варианте. Тупым разделением тканей обходят ангулярные сосуды и смещают их кнутри пружинным ранорасширителем Аксенфельда. Выделяют внутреннюю связку век, и у места ее прикрепления к кости разрезают ее вместе с надкостницей вдоль переднего слезного гребешка по всей длине раны и отделяют от кости вместе с мешком. Бормашиной производят резекцию кости боковой стенки носа в области слезного мешка (б-д). Если к костному отверстию предлежат ячейки решетчатого лабиринта, их разрушают и извлекают пинцетом. Затем производят продольный разрез внутренней стенки мешка от купола до входа в слезно-носовой канал, по концам разреза сверху и снизу делают горизонтальные насечки и образуют два &ldquo-лоскута&rdquo- в виде двух створок (е). При сильно растянутом мешке от горизонтальных надрезов можно отказаться. Таким же образом образуют лоскуты из слизистой носа, прилежащей к костному окну.

Рис. 145. Этапы дакриоцисториностомии в модификации автора (объяснение в тексте)      
В этих случаях возникает необходимость варьировать технику операции, о чем будет сказано ниже в специальном разделе.

После наложения кетгутовых швов (рис. 146-ж) на задние лоскуты (обычно для этого используют иглу Ома или круто изогнутые микроиглы) производят визуальный контроль устья слезных канальцев.

Если канальцы окажутся свободно проходимыми, то выполняют следующий этап - укладку в соустье резинового каркаса-дренажа для формирования широкого соустья и профилактики его заращения. Это осуществляют следующим образом.
Через расширенную коническим дилятатором верхнюю слезную точку в полость слезного мешка проводят зонд-проводник, и как только его ушко с продетой петлей из тонкой капроновой нити выйдет из устья канальца, за петлю захлестывают верхний конец лигатурной уздечки от дренажа (з). Обратным движением проводника уздечка извлекается в каналец и выводится наружу через слезную точку. Нижний конец нити от дренажа носовым пинцетом выводят через ноздрю наружу.
Дренаж устанавливают в нужном положении (и) в риностому поочередным натяжением уздечек. На дренаже передние &ldquo-створки&rdquo- слизистых мешка и носа хорошо расправляются и подходят краями друг к другу. Благодаря этому облегчается техника наложения швов и сокращается их количество. При плотном контакте соединяемых лоскутов от швов можно отказаться совсем.
На завершающем этапе рану припудривают порошком сульфацила натрия или орошают раствором антибиотика, медиальную связку век подшивают к надкостнице, на кожу накладывают узловые швы или непрерывный внутрикожный косметический шов.
Рис. 146. Этапы дакриоцисториностомии в модификации автора (продолжение)

Первую перевязку делают через один или два дня после операции. Делают промывание слезоотводящих путей через нижнюю слезную точку с целью удаления слизи и крови из соустья. Следят за тем. чтобы нить, выходящая из верхней слезной точки, не была сильно натянута, иначе может образоваться пролежень стенки канальца. С третьего дня повязку (или наклейку) заменяют занавеской. В глаз назначают инстилляции дезинфицирующих капель, в нос - сосудосуживающие средства. Каркас-дренаж удаляют на 6-7 день одновременно с кожными швами. Для этого верхнюю нить коротко обрезают у слезной точки, а за нижний конец нити дренаж извлекают из носа. За недельный срок на каркасе формируется широкий ровный анастомоз, что является главным фактором в профилактике его заращения.
Результаты дакриоцисториностомии в модификации автора при хронических дакриоциститах
В настоящее время высокая эффективность дакриоцисториностомии в классическом варианте исполнения с временным введением в соустье дилятационных дренажей не должна вызывать сомнений, о чем свидетельствует обширная отечественная и зарубежная статистика. Выздоровление в пределах 90-95% по данным большинства офтальмологов можно считать нормальными результатами. У отдельных авторов полный успех не достигает 90% (Габбасов Р.А., 1968- Шамхалов Ш.А., 1969- Hudomel, 1960- McPherson, Egleston, 1959 и др.), в то время как у других он приближается к абсолютному пределу (Харченко А.М., 1957- Мостинский С.З., 1965- Бакин Л.М., 1967 и др.). К сообщениям о практически полном отсутствии неудач надо относиться с учетом критериев оценки результатов и сроков наблюдений. Так, некоторые авторы к достигнутому успеху относят как случаи с полным и стойким выздоровлением (прекращение дакриоцистита и слезотечения), так и случаи с устранением лишь дакриоцистита, а оставшемуся слезотечению не придают особого значения. Излечение больного от дакриоцистита несомненно является положительным результатом вмешательства, но при этом нельзя не принимать во внимание, что основной целью дакриоцисториностомии является радикальное устранение дакриоцистита и слезотечения. В противном случае стирается грань между экстирпацией слезного мешка и операцией соустья мешка с полостью носа. Едва ли правомерно для оценки результатов операции ограничиваться сроками 2-3 недели и учитывать только свободную проходимость слезоотводящих путей при промывании, как это делала А.М. Харченко (1957). По мнению большинства авторов, срок 2-3 месяца вполне достаточен для оценки результатов операции. В более поздние сроки заращение соустья наступает исключительно редко. Так, Дюпюи-Дютаном (1933) оно было отмечено всего лишь в одном случае на 1000 наблюдений.
Для изучения отдаленных результатов операции было разослано 650 приглашений больным, перенесшим дакриоцисториностомию по Дюпюи-Дютану с нашими модификациями тампонады соустья верхушкой детской соски и дренажом из полосок тонкой резины. Вызывались лица с послеоперационными сроками от 6 месяцев до 10 лет. На контрольный осмотр явилось 385 человек. Возраст больных варьировал от 15 до 92 лет. Лица самого трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет) составили 69,8%, большую часть больных (86%) составляли женщины.
Выяснялось, имелись ли у больных жалобы на слезотечение, гнойное отделяемое, проверялись функциональные канальцевая и носовая пробы, проводилось промывание слезных путей (независимо от результатов носовой пробы), в случаях непроходимости соустья производилась дакриоцистография.
Выздоровление устанавливалось при отсутствии жалоб на слезотечение и гнойное отделяемое, при положительной носовой пробе на первых минутах и свободном прохождении жидкости при промывании. Оно отмечено у 94% больных.
Улучшение, которое характеризовалось отрицательной или резко замедленной носовой пробой, но имеющейся пассивной проходимости при промывании, установлено у 3,9% больных. Рецидивы непроходимости с развитием дакриоцистита наступили у 2,12% больных.
Исходы операций при разных клинических формах хронического дакриоцистита иллюстрирует представленная таблица.
Таблица 5
Отдаленные результаты дакриоцисториностомии в модификации автора при хронических дакриоциститах

Нелишне. заметить, что все 8 человек с безуспешными исходами операции уже обращались в клинику раньше, после того, как в разные сроки после вмешательства (от 2 до 3 недель) у них снова появилось гнойное отделяемое и слезотечение. К моменту нашего контрольного обследования 6 из них были оперированы повторно, причем у 5 было достигнуто полное выздоровление. Таким образом, с учетом реопераций выздоровление достигнуто в 95,3% случаев.

5.2.5. Особенности дакриоцисториностомии при клапанных блокадах канальцев и дубликатурах мешка

Клапанные складки слизистой в устье слезных канальцев нередко приводят к нарушению функционального сообщения канальцев с полостью слезного мешка. Они мешают нормальному слезооттоку, замедляя канальцевую пробу или приводя к ее отрицательным результатам. Существует мнение, что при отрицательной канальцевой пробе едва ли возможно восстановить активное слезоотведение после дакриоцисториностомии, и в подобных случаях лучше делать более простую операцию удаления слезного мешка. В.П. Страхов (1944) из противопоказаний к дакриоцисториностомии на первое место ставил отрицательную канальцевую пробу. Е.М. Иванова (1935) связывала случаи послеоперационного слезотечения у многих больных только с отсутствием присасывающей способности канальцев до операции. Автор достигла восстановления слезооттока только у 2 из 11 больных после дакриоцисториностомии с отрицательной канальцевой пробой до операции. В аналогичной ситуации Б.Л. Поляк (1947) и М.Ю.Султанов (1949) добились устранения эпифоры только у трети больных при полном излечении дакриоцистита и совершенно беспрепятственном промывании слезоотводящих путей. &ldquo-Если до операции слезные точки погружены в слезное озеро, если канальцы анатомически свободно проходимы, а канальцевая проба все же ослаблена или отрицательна, мы можем считаться с этим как с фактом, который ухудшает прогноз риностомии, но не делает его вовсе безнадежным в смысле восстановления слезоотведения после операции&rdquo- (Поляк Б.Л., 1947).
Постоянное, непрекращающееся поступление слезы из конъюнктивальной полости в слезный мешок мешает в послеоперационном периоде склеиванию краев вновь образованного соустья, и, наоборот, отсутствие слезооттока способствует заращению риностомы и приводит к рецидиву дакриоцистита и эпифоры. Мы пришли к твердому убеждению, что устранение блокады устья канальцев, которая может иметь здесь место при наличии складок слизистой оболочки мешка, является одним из путей дальнейшего повышения функциональной эффективности дакриоцисториностомии. В этих случаях операция имеет некоторые особенности.
Доступ к слезному мешку, образование костного отверстия и лоскутов из слизистых оболочек производят так же, как и при классической дакриоцисториностомии.
До или после наложения швов на задние губы слизистых мешка и носа производят ревизию устья слезных канальцев визуально со стороны раны, а также зондированием со стороны слезных точек. При дакриоцисториностомии в нашей модификации это производится во всех случаях, так как этого требует укладка каркаса-дренажа в соустье, связанная с проведением через канальцы фиксирующей его лигатуры. Если канальцы имеют косое направление к стенке мешка, то складки могут быть отчетливо видны в виде полулунных или кольцевых перепонок, частично или полностью прикрывающих выходные отверстия канальцев. Введенный зонд может упираться
в них, создавая ложное впечатление облитерации. От рубцовой стриктуры клапанные складки отличаются легкостью пружинящего сопротивления при продвижении зонда, в то время как рубцовые препятствия ощущаются более плотными и мало податливыми. Кроме того, меняя направление кончика зонда, можно без надрыва перепонки обойти ее и проникнуть в полость мешка.

Рис. 147. Перемещение клапанной складки стенки слезного мешка у устья канальцев
Смотря по обстоятельствам, дальнейшая тактика при устранении блокады канальцев может быть различной. В одних случаях тонкую перепонку разрывают форсированным зондированием, в других производят ее рассечение или полную резекцию. Для этого клапанную складку оттягивают пинцетом и у основания пересекают ножницами. В некоторых случаях мы прибегали к пластическому перемещению складки, для чего рядом с ее основанием иссекался небольшой участок слизистой, на края дефекта микроиглой накладывали шов (рис. 147). Следует сказать, что игла Ома для этой цели слишком груба.
Если складка смещалась зондом и проведенной вслед за ним лигатурой от дренажа, а также, если она расправлялась или сдвигалась при натяжении передней стенки мешка, что неизбежно возникает при пластике анастомоза, мы не предпринимали более никаких манипуляций и, установив в соустье резиновый дренаж, заканчивали операцию без дальнейших отклонений от обычной техники.
Иногда при операциях наложения соустья мы сталкивались с наличием двух изолированных или сообщающихся полостей слезного мешка. В таких случаях наложение анастомоза между дополнительным ложным мешком, изолированным от слезных канальцев, и носом не избавляет от гнойного дакриоцистита и, разумеется, не восстанавливает слезооттока. По нашим представлениям, дубликатура слезного мешка является следствием полного отграничения синуса Майера от основной полости мешка. Под давлением скапливающегося и не имеющего выхода секрета слизистой оболочки синус сильно растягивается. При резко выраженной эктазии его полости образуется двукамерный мешок (рис. 148-а). В этих случаях после вскрытия слезного мешка из него, как обычно, вытекает слизисто-гнойное отделяемое, однако, обнаружить устья канальцев в полости не удается. При введении боуменовского зонда и при контрольном промывании выясняется, что устья канальцев находятся под оболочкой и не имеют сообщения с вскрытой полостью. После разреза этой оболочки неожиданно выявляется новая полость мешка, в которую впадают канальцы.

в
Рис. 148. Варианты пластики соустья (а, б, в) при дубликатуре слезного мешка на схеме: 1 - диафрагма мешка- 2 - внутренняя стенка мешка- 3 - слизистая носа (объяснение в тексте)
Соустье в этой ситуации образуют по-разному. Можно полностью иссечь разделяющую канальцы диафрагму и сшивать со слизистой носа первую, прилежащую к слезной ямке стенку мешка (б), но можно поступить иначе, как это рекомендуют Е.О. Саксонова и В.Н. Янчевская, - иссекать камеру мешка, которая прилежит непосредственно к слезной кости, а для образования соустья использовать разделяющую полости мембрану (в). Однако этот вариант, на наш взгляд, не является лучшим, так как дубликатурная диафрагма всегда тоньше, чем стенка истинного мешка, и использование ее для пластики соустья чревато большей вероятностью неудачи. При дубли- катурах слезного мешка его полости, как правило, растянуты, поэтому выкраивание лоскутов не представляет затруднений. Избыточную часть стенки мешка, которая имеет место при резко выраженной эктазии, следует частично иссечь. Техника наложения швов на соустье ничем не отличается от проведения их при обычной операции.
Дакриоцисториностомия при подобной патологии произведена нами 199 раз у такого же количества больных. У 180 из них были обнаружены клапанные складки слизистой или тонкие перепонки в устьях канальцев, у 19 больных имела место дубликатура полости мешка. У всех больных до операции канальцевая проба была отрицательной или ослабленной, однако присасывающая способность канальцев, определяемая по нашей методике (канальцевый тест), оказалась хорошей. На операционном столе у 123 больных наблюдалась частичная, а у 76 - полная блокада места выхода канальцев. В 69 случаях препятствия устранялись зондированием, в 23 случаях произведено рассечение складок, в 44 - клапаны резецированы, у 8 - перемещены пластикой слизистой и у 36 больных нерезко выраженные складки сохранены, но смещены в сторону лигатурой от резинового дренажа, уложенного в соустье.
В случаях с дубликатурой мешка анастомоз с полостью носа образован лоскутами из камеры, прилежащей к костному окну после предварительного полного иссечения разделяющей перегородки. В 2-х случаях анастомоз наложен с полостью, примыкающей к канальцам, стенка второй, медиальной полости резецирована. В 5 случаях с наличием в мешке нескольких ячеек они полностью иссекались со всеми перемычками, создавалось свободное сообщение устья канальцев с основной полостью мешка, которая анастомозировалась с носом. Из 199 операций в 26 случаях вставлялся дренаж с двойной лигатурой, концы которой проводились через оба канальца. Это делалось в случаях блокады медиальных отверстий канальцев перепонками при полном отсутствии сообщения с полостью мешка. Операции и послеоперационный период проходили без осложнений.
Эта группа больных с отрицательной или резко ослабленной канальцевой пробой до операции интересовала нас не только техническими особенностями образования соустья слезного мешка с полостью носа. Важным для нас было получение функциональной эффективности вмешательства в смысле восстановления активного слезоотведения и прекращения слезотечения.
Отдаленные результаты операций соустья у 76 больных при дакриоциститах с наличием клапанных складок в устье канальцев, а также при дубликатурах слезного мешка проиллюстрированы представленной таблицей 6.
В состав больных &ldquo-с улучшением&rdquo- вошли лица, у которых пассивная проходимость в нос при промывании была свободной, но носовая проба осталась отрицательной или сильно замедленной. В графу &ldquo-без эффекта&rdquo- мы отнесли больных, у которых после операции слезотечение осталось, и при промывании жидкость не проходила в нос. У них соустье заросло, но рецидива дакриоцистита не наступило (1 случай после флегмоны и 1 случай после водянки мешка), вероятно, вследствие атрофии слизистой мешка и полного угасания ее секреторной функции.
Таблица 6
Отдаленные результаты операций при дакриоциститах с наличием клапанов в устье канальцев и дубликатур слезного мешка

Приведенные данные убедительно показывают, что одной из причин невосстановления слезооттока могут быть клапанные складки слизистой слезного мешка у места впадения канальцев, устранение которых повышает функциональную эффективность дакриоцисториностомии.

5.2.6. Особенности дакриоцисториностомии у детей

Основная масса дакриоциститов у детей имеет врожденное происхождение, врожденные дакриоциститы проявляются в первые дни или недели жизни новорожденного и, благодаря ранней щадящей консервативной терапии, состоящей из системы последовательного применения массажа области слезного мешка, промывания слезоотводящих путей и зондирования носослезного протока, они успешно излечиваются в 85-95% случаев. Многие офтальмологи применяют только зондирование.
Остается небольшая часть детей с врожденной атрезией носослезного протока, у которых щадящие методы лечения не дают положительных результатов, и встает вопрос о необходимости применения дакриоцисториностомии. Кроме этой группы, в хирургическом лечении нуждаются дети с так называемыми вторичными дакриоциститами (по Е.И. Ковалевскому), у которых патогенез непроходимости носослезного протока имеет другую природу: поствоспалительные рубцовые облитерации, травматические повреждения, сдавления при патологических процессах в пограничных областях, дисплазии лицевого скелета и другие причины. При столь тяжелой обструкции слезоотводящих путей лечение дакриоцистита зондированием абсолютно бесперспективно.
Дакриоцисториностомию в детском возрасте нельзя отнести к разряду легких хирургических вмешательств. Трудности этой операции заключаются в целом ряде обстоятельств: теснота операционного поля, возрастная уменьшенность размеров анатомических структур этой области, нежность тканей, кровоточивость слизистой носа
и др. Кроме того, травматичность и продолжительность операции требует ее проведения под общим наркозом. Особенно трудным этапом является наложение швов при классическом формировании соустья по Дюпюи-Дютану. Удобных и адекватных возрасту инструментов для этого нет, и у детей чаще, чем у взрослых, при наложении швов, прорезается нежная слизистая носа. Поэтому у детей малого возраста операция не всегда может быть выполнена с достаточной тщательностью (Бархаш С. А., 1973).
Вопрос о времени вмешательства окончательно не решен, и это касается, главным образом, детей самого малого возраста. В связи с постоянной угрозой гнойного отделяемого для глаза и наличием септического очага в организме ребенка операцию следовало бы проводить как можно раньше. Из-за травматичности и сложности некоторые офтальмологи производят ее не ранее года жизни (Строгаль А.А., 1983).
В.И. Григорьева и З.П. Шелаева (1968) дакриоцисториностомию по способу Дюпюи- Дютана практикуют с полугодовалого возраста, особенно при двусторонних дакриоциститах. Многие офтальмохирурги делают эту операцию у детей 10-12 лет. Нам неоднократно приходилось оперировать детей, еще не достигших годовалого возраста. В одном случае ребенку с двухсторонним дакриоциститом операция на одном глазу была проведена в возрасте 11 месяцев, а на другом -1 год и 3 месяца. Операции проводились по Дюпюи-Дютану без каких бы то ни было особенностей.
При клиническом обследовании детей обязательны консультации оториноларинголога, педиатра, в необходимых случаях требуется рентгенография слезных путей, заключения стоматолога и невропатолога. Очень часто дакриоцистит сочетается с заболеваниями носа и его придаточных синусов, наблюдается наличие широкого переносья, вогнутая форма носа.
Хронические дакриоциститы у детей протекают обычно с дилятацией полости мешка, которая иногда носит характер выраженного гидропса. Необходимо исключить наличие передней мозговой грыжи, которая симулирует заболевания слезного мешка с его эктазией. В отечественной офтальмологической литературе описаны случаи односторонних передних мозговых грыж, не распознанных до операции, с летальным исходом после вмешательства. Во всяком случае, при наличии у ребенка широкого переносья с флюктуирующими выпячиваниями у внутренних стенок орбит, особенно над медиальной спайкой век, надо в первую очередь подумать о возможности наличия передних мозговых грыж. В пользу этих подозрений могут служить следующие признаки: 1) пульсация выпячивания при его пальпации- 2) напряжение и некоторое увеличение опухоли при крике и плаче ребенка- 3) мозговые явления - побледнение, сопорозное состояние, судороги, рвотные движения при надавливании на грыжу и попытке ее вправления (Аслаян С.О., Выренкова Н.С., 1996).
На основании своего большого опыта хирургического лечения дакриоциститов у детей В.И. Григорьева и З.П. Шелаева (1968) отмечали, что кости у пациентов этого возраста значительно тоньше и мягче, и на образование костного отверстия с помощью долота уходило не более 6-10 минут. У детей с широким и низким переносьем, а также вогнутой и углубленной формой носа слезная ямка, как правило, залегала глубже обычного в толстой кости лобного отростка верхней челюсти. Осложнения, как во время операции, так и после нее, встречались редко. Авторы сообщили о результатах 215 операций дакриоцисториностомии по Дюпюи-Дютану, произведенных у 203 детей по поводу различных форм дакриоциститов. В возрасте от 1,5 до 3 лет было оперировано 54 больных, от 3 до 7 лет - 96, и в возрасте от 7 до 12 лет - 53 больных. При
наблюдении от 6 месяцев до 3 лет рецидив заболевания отмечен у 3 детей, которые были затем повторно оперированы. В итоге рецидив заболевания после дакриоцисториностомии возник всего лишь в 0,71% случаев.
С.А. Бархаш и А.М. Колесниченко (1973) в детском отделении Института им. акад. В.П. Филатова производили упрощенный способ дакриоцисториностомии по Тауми. Возраст больных был следующим: от 3 до 4 лет -16- от 5 до 7 лет - 10- от 8 лет и старше - 23 ребенка. У всех оперированных детей рецидивов заболевания не было.
В.Г. Белоглазов (1980) для лечения приобретенных дакриоциститов у детей, начиная с 2-3-летнего возраста, рекомендует эндоназальную дакриоцисториностомию по разработанной им методике.

5.2.7. Особенности дакриоцисториностомии при травматических дакриоциститах

Травматические дакриоциститы встречаются как в мирное, так и в военное время. Особенности хирургического лечения последствий боевых повреждений слезоотводящих путей описаны в работах ряда авторов на основе опыта, полученного ими в годы Великой Отечественной войны (Страхов В.П., 1944- Хаютин С.М., 1948- Кроль А.П., 1948- Колен А.А., 1951). В мирное время травматические дакриоциститы встречаются довольно редко, поэтому в специальной монографической литературе материалы по этому вопросу крайне скудны. Повреждения слезного мешка могут возникать при ударе тупым предметом (палкой, металлической деталью, разорвавшимся шлифовальным диском, копытом лошади и др.), падении на острый предмет, при дорожно-транспортных происшествиях, огнестрельных ранениях. Изолированные повреждения слезного мешка бывают сравнительно редко. Гораздо чаще они сочетаются с повреждениями мягких тканей век, с переломами костей носа и глазницы, а также с повреждениями параназальных синусов.
Последствия таких повреждений характеризуются наличием грубых кожных и подкожных рубцов, косметических дефектов и, в частности, деформацией глазной щели. Слезный мешок при этом может быть сильно смещен и деформирован рубцами, растянут или, наоборот, сморщен. Может наблюдаться дубликатура мешка, многокамерность полости с рубцовыми перемычками ячеек, наличие дивертикулов. Часто дакриоцистит сочетается с наличием свищей, открывающихся в конъюнктивальную полость, наружу на кожу лица, в носовую полость или в гайморову пазуху. Изменения могут затрагивать слезные канальцы с нарушением их проходимости на любом отрезке.
В столь необычных ситуациях офтальмологу приходится прибегать к нетрадиционным вмешательствам, сочетающим реконструкцию слезооттока с пластическими операциями на веках. Нередко при нарушениях пограничных областей вмешательство производят с участием хирургов других узких специальностей - отоларинголога, стоматолога и даже нейрохирурга.
Перед операцией необходимо провести весь комплекс доступных исследований, применяемых при патологии слезоотводящих путей. Особую диагностическую ценность имеют рентгенография и компьютерная томография, с помощью которых удается точно определить форму, величину и положение слезного мешка, наличие дивертикулов и внутренних свищей, отношение мешка к окружающим костям, их целостность, наличие переломов, толщину костной мозоли и пр. Во всех случаях необходима консультация оториноларинголога, нередко стоматолога и нейрохирурга.
Все офтальмологи, имеющие опыт хирургического лечения травматических дакриоциститов, указывают на исключительные трудности при образовании соустья мешка с полостью носа, нередко вынуждавшие прибегать к экстирпации мешка. Некоторые хирурги иссекали мешок и,оставляя небольшой островок слизистой вокруг устья канальцев, подтягивали к нему лоскуты слизистой носа. Таким образом, слезоотток формировался по типу каналикулориностомии (Страхов В.П., 1944- Томашевская А.Г. и Зайкова М.В., 1957- Боиштян В.Е., 1969- Пронин М.П., 1970).
Для облегчения выделения слезного мешка, замурованного в конгломерат рубцовой ткани, С.С. Сапоровский и В.В. Степанов (1996) вводили в его полость силиконовую композицию, отвердевающую при температуре тела в течение 7-10 минут. Разработанная методика позволяла проводить операцию значительно быстрее.
В тех случаях, когда по тем или иным обстоятельствам не представляется технически возможным осуществить пластику анастомоза между мешком и носом, реконструкцию слезооттока производят путем лакориностомии с временной или постоянной интубацией соустья протезами (Поляк Б.Л., 1950- Завьялов И.А., 1955- Панфилов Н.И., 1967- Киселев Г.А., 1973).
Под нашим наблюдением находилось 47 больных с травматическими дакриоциститами. Среди них мужчин было 39, женщин - 8. В возрасте до 20 лет было 12, от 20 до 40 лет - 22, от 40 до 60 лет - 11 больных, и старше 60 лет было 2 человека. Правый глаз поражался почти в 2 раза чаще левого (32:15). По условиям возникновения повреждения наши случаи распределялись в следующем порядке: бытовые травмы - 19 (40,42%), травмы во время детских игр, спортивных состязаний - 10 (21,27%), производственные травмы - 7 (14,89%), военные - 5 (10,63%), дорожные аварии - 4 (8,51%), хирургические травмы - 2 (4,25%). В последних 2-х случаях повреждение слезного мешка произошло в результате радикальной операции на лобном синусе, произведенной отоларингологами.
Больным рассматриваемой группы было произведено 31 дакриоцисториностомия и 16 каналикулориностомий. Некоторым больным (6) с травматическими дакриоциститами, сочетавшимися с нарушением целостности канальцев, мы также производили каналикуло- или конъюнктиводакриоцистостомию в сочетании с риностомией.
Значительная часть операций протекала с необычными трудностями, которые не встречались ни при каких других восстановительных операциях на слезных органах. В первую очередь следует отметить, что обилие кожных и подкожных рубцов сильно усложняло выделение слезного мешка. Дефекты лица, в частности, деформации глазной щели, вынуждали прибегать к одновременному выполнению пластических операций с косметической целью. У 12 больных слезный мешок оказался сильно растянутым, у 9 - наоборот, сморщенным, рубцово измененным, у 3 - смещенным в орбиту и деформированным. В 16 случаях наблюдались стриктуры канальцев. У 27 больных повреждения мягких тканей сочетались с переломами лобного отростка верхней челюсти и слезной кости, которые в местах сращений были деформированы и резко утолщены. Чрезмерная толщина кости сильно затрудняла доступ к слизистой носа при образовании костного отверстия бормашиной. Нам приходилось сталкиваться с резекцией кости, толщина которой достигала 10-15 мм. Глубокий внутрикостный тоннель является исключительно неблагоприятным фактором при образовании соустья, так как при этом усложняется процедура наложения швов, происходит сильное натяжение сшиваемых лоскутов. Наряду с гиперостозом мы наблюдали у 9 больных костные дефекты с наличием секвестров. У 29 больных травматические дакриоциститы сочетались с разрушением решетчатого лабиринта, гайморовой полости, носовой перегородки, средней раковины. В 23 случаях слизистая носа оказалась плотно спаянной с костью и повреждалась в момент отделения ее от резецируемого участка кости.
Образование соустья варьировалось в зависимости от характера индивидуальных особенностей повреждения. Так, классическим способом создать анастомоз с наложением 4-5 швов на края слизистых мешка и носа удалось только у 17 больных. В 6 случаях образованы лишь два задних встречных лоскута, так как передне-медиальная стенка мешка и слизистая носа оказались поврежденными- в 5 случаях задняя стенка анастомоза образована из двух задних лоскутов (мешка и носа), а передняя - за счет трансплантата аутослизистой с губы. У трех больных стенка мешка была рубцово изменена, утолщена и ригидна, а полость его оказалась лишь в виде узкой щели. Выкроить из нее два лоскута достаточных размеров не представлялось возможным, и задняя стенка соустья была выстлана трансплантатом с губы, а передняя - широким лоскутом из слизистой носа, подтянутой к передней губе раны мешка.
Полость слезного мешка у 5 больных оказалась сохранившейся лишь у самого устья канальцев, а у 9 она отсутствовала полностью. Во всех этих случаях произведено иссечение рубцовой ткани, находящейся в области слезного мешка, и слезоотток создавался по типу каналикулориностомии. Там, где возле устья канальцев сохранялся островок эпителия, к нему подтягивали и подшивали лоскуты из слизистой оболочки носа. С помощью двух лоскутов назальной слизистой, подтянутых к канальцам и фиксированных сзади и спереди от их устья, анастомоз образован у 6 больных. Дважды выкраивался лишь один лоскут с основанием вдоль заднего края костного отверстия, который подшивался к задней губе остатков мешка. Передняя стенка при этом создавалась без эпителиальной выстилки из надкостницы и подкожных тканей. Трижды вокруг канальцевых отверстий со всех сторон подшивались 4 лоскута, которые получались после х-образного рассечения слизистой носа в пределах всего костного окна. У трех пациентов к передним краям слизистой канальцев подшивался один широкий лоскут с основанием вдоль переднего края костного окна. Еще у четырех больных при очевидной невозможности образовать анастомоз местными тканями - они были почти полностью иссечены - был сохранен лишь небольшой островок слизистой мешка вокруг устья канальцев. Для пластики анастомоза был взят свободный лоскут слизистой с губы больного, которым был обернут каркас-дренаж из верхушки детской соски (эпителием внутрь), после чего он был должным образом уложен на место.
Одновременно с наложением анастомоза у 12 больных производилась пластика век у внутреннего угла глазной щели с целью устранения травматической колобомы и выворота нижнего века.
В ряде случаев (16 больных) операция сопровождалась значительным кровотечением из подкожных тканей, из кости и слизистой оболочки носа, которое останавливалось термокоагуляцией сосудов, тампонадой, орошением раны перекисью водорода, гемостатической губкой. В послеоперационном периоде у одного больного наблюдалось носовое кровотечение, начавшееся через 6 часов после операции, которое было остановлено передней тампонадой носа. Резиновый колпачок удалялся из соустья через 6-8 дней после дакриоцисториностомии и через 2-4 недели после каналикулориностомии.
Непосредственные результаты лечения оказались следующими. Гнойное отделяемое и слезотечение прекратилось у 27 больных, в том числе у 20 перенесших дакриоцисториностомию и у 7 после каналикулориностомии. Улучшение (прекращение гнойного отделяемого при оставшемся слезотечении) отмечено у 20 больных, из которых 12 перенесли дакриоцисториностомию и 8 - каналикулориностомию. Отрицательная канальцевая проба у 5 была связана с неплотным контактом края нижнего века с глазным яблоком. Всем этим больным позднее произведена операция активизации верхнего слезного канальца по Ерлышеву. Отдаленные результаты в сроки от 4 месяцев до 8 лет проверены у 32 больных.
Полное излечение наступило у 20 - исчезли жалобы на слезотечение, восстановилась активная проходимость слезы в нос. Улучшение отмечено у 7 - остались жалобы на слезотечение, гнойного отделяемого нет, при промывании жидкость поступает в нос. Заращение соустья наступило у 5 больных, причем у 4 из них с рецидивом гнойного дакриоцистита. У 7 больных имело место отсутствие функционального эффекта операции, несмотря на хорошую анатомическую проходимость анастомоза. Это было связано с отставанием век от глазного яблока, колобомой края век и деформациями медиального угла глазной щели.
Обобщенные данные о конечных результатах операций приведены в представленной ниже таблице.
Таблица 7
Отдаленные результаты хирургического лечения травматических дакриоциститов

Таким образом, хирургическая реконструкция слезооттока при травматических дакриоциститах путем дакриоцисториностомии или каналикулориностомии с применением для формирования и профилактики соустья каркасов-дренажей в подавляющем большинстве случаев дает хороший результат. Показания к экстирпации мешка должны быть крайне ограничены, даже если речь идет о самых тяжелых травматических повреждениях области слезного мешка.