Операции на слезном мешке - придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы

Современные операции на слезном мешке заключаются в наложении соустья между слезным мешком и полостью носа. Методы операции делятся на наружные и внутренние.

1.Наружные методы

Способ Тоти (Toti). Дакриоцисториностомию производят с целью создания условий для отведения слезы в нос путем образования широкого сообщения слезного мешка с носом в обход запустевшему и ставшему непроходимым слезноносовому каналу.
Ринолог Тоти в 1904 г. предложил соустье между слезным мешком и носом формировать снаружи (наружная риностомия или орбитальный метод). В России эта операция впервые была произведена проф. А. Ф. Шимановским в 1909 г. (описана С. И. Богорадом).
Техника операции. Полулунной формы разрез кожи до кости проводят на 3 мм кпереди от внутренней связки, на 1,5 см кверху и на 2 см книзу от нее. Отсепаровывают мягкие ткани с надкостницей до crista lacrimalis anterior (в лоскуте содержится неповрежденный слезоотводящий аппарат). В результате резекции (выдалбливания) заднего отдела лобного отростка вместе с crista lacrimalis anterior, передненижней части орбиты и передней части слезной кости до crista lacrimalis posterior формируется широкое отверстие в нос. После сглаживания краев образованного в кости дефекта соответствующее ему отверстие проделывают и в слизистой оболочке носа (размеры его несколько меньше размеров костного окна) и удаляют всю внутреннюю стенку слезного мешка.
После того как кожно-надкостничный лоскут, в котором находится наружная стенка мешка, будет уложен на место, кожная рана зашивается. В случаях предлежания решетчатых клеток или средней раковины они подлежат удалению, поскольку оставление их на месте ведет к сужению сформированного окна. Если костное отверстие в нос шире отверстия в слизистой оболочке, а края костной раны сглажены, есть полная уверенность в том, что края отверстия слизистой оболочки и края неудаленной стенки слезного мешка будут тесно соприкасаться и срастутся, а следовательно, окно в hoq не закроется грануляциями. На 5-й день производят перевязку и контрольную риноскопию- на 7-й день удаляют швы с кожной раны.
Большим недостатком этой операции, производимой без наложения швов на слизистую оболочку носа и стенку мешка в надежде, что раневые поверхности сами срастутся, является закрытие окна грануляциями.
Из предложенных модификаций этой операции наибольшее число приверженцев получила методика Дюпюи-Дютана (Dupuy- Dutemps, 1921) и Бурге (Bourguet, 1921). Особенностью модификации Дюпюи-Дютана является наложение швов на стенки слезного мешка и на слизистую оболочку носа, разрезанные в одном направлении — вдоль. Таким образом, полость слезного мешка широко открывается в нос как ее новообразованный дивертикул, что препятствует разрастанию грануляций и закрытию сформированного окна.
Особенностью предложения Ома (Ohm) является наложение швов лишь на переднюю губу слезного мешка и слизистой оболочки носа- задняя губа, по мнению автора метода, не требует наложения швов, поскольку края слизистой оболочки носа и слезного мешка обычно хорошо прилегают друг к другу. Для сшивания губ Ом предложил иглы различной кривизны, сходные с теми, которые применяются ринологами при резекции носовой перегородки.
В СССР начало операции Дюпюи-Дютана было положено М. И. Авербахом в 1924 г. Ниже мы приводим описание техники этой операции в том виде, в каком она проводится в Институте глазных болезней имени Гельмгольца (методика описана в работах М. И. Авербаха и Е. М. Ивановой).
Способ Дюпюи-Дютана. За 15—20 минут до начала операции производится местная анестезия 1% раствором новокаина (8—9 мл, из них половина с адреналином из расчета 3 капли на 1 мл жидкости). В нос вводится тампон, пропитанный 10% раствором кокаина с адреналином.
Техника операции. Делают слегка изогнутый в сторону носа вертикальный разрез кожи до кости длиной в 2 см, начиная на 2—3 мм выше lig. internum и отступя от него на 2—3 мм (разрез несколько напоминает нижний участок киллиановского разреза при лобно-решетчатой трепанации). Рану расширяют в горизонтальном направлении зеркалом Мюллера, а в вертикальном — расширителем Аксенфельда. После остановки кровотечения надкостницу вместе с lig. internum и мешком отслаивают распатором от костного ложа. При этом обнажается кость в области crista lacrimalis anterior и posterior лобного отростка верхней челюсти и слезной косточки. Далее с помощью небольшого желобоватого долота и маленьких кусачек небольшими стружками снимают кость в области лобного отростка и слезной косточки и образуют овальное окно размером 1,5—2 см по вертикали и 1—1,5 см по горизонтали. Методика формирования окна (соустья) в дальнейшем претерпела в Институте имени Гельмгольца (Е. М. Иванова) следующее изменение. Вместо удаления кости мелкими стружками «выколачивают» кость целиком. Для этого желобоватым долотом подсекают кость в пределах намечаемого окна до слизистой оболочки носа, а затем, ставя долото в нижней части crista lacrimalis anterior почти параллельно ей, выбивают намеченный участок кости в области лобного отростка верхней челюсти и слезной кости, т. е. в области формируемого окна. Слизистую оболочку носа на протяжении всего костного окна рассекают при помощи тонкого остроконечного скальпеля вертикальным разрезом на заднюю и переднюю губы. Таким же продольным разрезом из конца в конец разрезают покрытый надкостницей слезный мешок.

Рис. 107. Ход операции по Дюпюи-Дютану.

Рис. 108. Зашивание раны по М. И. Авербаху.

Наложение швов производится по Дюпюи- Дютану следующим образом: задние губы мешка и слизистой оболочки носа соединяют швами- таким же образом сшивают и передние губы- лишь при сильно эктазированном мешке удаляют небольшую часть его стенки.
В Институте глазных болезней имени Гельмгольца (М.И. Авербах) наложение швов производится несколько иначе. Задние губы обоих разрезов сшивают наглухо тремя кетгутовыми швами. Швы, проведенные через передние губы, завязывают не сразу- предварительно их проводят через края кожной раны так, что нитка из слизистой оболочки носа ведется в наружную губу кожной раны, а нитка из слизистой оболочки мешка — во внутреннюю губу раны. Таким образом, эти три шва сразу сшивают передние губы слизистой оболочки носа, мешка и кожную рану. Швы, наложенные на задние губы, представляются собственной судьбе (кетгут рассасывается). Остальные швы снимают через 7 дней. На кожу накладывают 2—3 дополнительных шва. На рис. 107 и 108 схематически показан ход операции и зашивание раны (по М. И. Авербаху).
При невозможности наложить швы на слизистые оболочки (дряблость, кровотечение) последние иссекают в области окна и соответственный участок внутренней стенки мешка удаляют.
С целью избежать рецидивов М. И. Авербах старался возможно больше раскрывать вход в слезноносовой канал- при большом входе после сшивания слизистых оболочек не могут образоваться дивертикулы, в которых может задерживаться и застаиваться секрет (Е. М. Иванова).

2. Внутриносовые методы

Способ Веста. Современной методикой эндоназального вскрытия слезного мешка мы обязаны, помимо Веста, Полиаку (Polyak) и Галле, усилиями которых к 1913 г. была окончательно разработана техника операции, носящей имя Веста. Эта операция до настоящего времени не претерпела существенных и принципиальных изменений.
Надо отметить, что за несколько лет до Веста наш соотечественник В. Н. Окунев в статье «Резекция слезноносового канала в терапии слезных заболеваний» (1907) описал оригинальную методику эндоназального подхода к вскрытию мешка после резекции стенки слезноносового канала.
Целью операции Веста является эндоназально создать широкое соустье слезного мешка с носом. Вскрытие слезного мешка и удаление его внутренней стенки производятся после резекции  из костной стенки, отделяющей нос от мешка. Полиак, как и В. Н. Окунев, первоначально вскрывал мешок через слезоносовой канал.
Описание операции Веста мы приводим в том виде, в каком она производилась Ф. С. Бокштейном, много сделавшим для пропаганды данного метода у нас в СССР.
Операция производится обычно в сидячем положении большого под местной эпимукозной анестезией, которая у очень чувствительных больных дополняется поднадкостничной инъекцией 1—2 мл 1% раствора новокаина снаружи — выше и ниже внутренней связки. К инъекции в слизистую оболочку латеральной стенки носа прибегают редко, поскольку она ведет к инфильтрации слизистой оболочки и сужению операционного поля. О том значении, которое имеет ширина операционного поля, можно судить хотя бы по тому, что нередко в целях его расширения приходится прибегать к резекции носовой перегородки.
После очистки слизистой оболочки носа от слизи производят дополнительную анестезию троекратным смазыванием 10—20% раствором кокаина с адреналином с промежутками в 2—3 минуты. Анестезируют слизистую оболочку носовой перегородки, всю латеральную стенку носа (включая передний отдел нижней носовой раковины, средний носовой ход и переднюю часть средней носовой раковины)- помимо этого в слезный мешок через нижний каналец вводят несколько капель того же раствора кокаина с адреналином. Для этого слезный мешок предварительно освобождают от содержимого выдавливанием- затем слезную точку и слезный каналец расширяют сначала коническим зондом, а затем тупым цилиндрическим боуменовским зондом.

Рис. 109. Операция Веста. ABCD — костное окно в латеральной стенке носа, через которое виден слезный мешок.
EF, ЕВ, ВС — линия разреза лоскута для расширения операционного поля. CBEF— отсепарованный лоскут слизистой латеральной стенки носа откинут книзу. Пунктиром обозначен слезноносовой канал

Для вскрытия очень болезненного слезного мешка в костное окно вкладывают тампон, пропитанный 10% раствором кокаина.
Техника операции. Операцию можно свести к трем моментам: иссечение слизистой оболочки носа, резекция кости и удаление внутренней стенки слезного мешка.
Первый этап операции — иссечение слизистой оболочки латеральной стенки носа впереди головки средней раковины (производится на участке, соответствующем torus lacrimalis). Вест проводит этот этап следующим образом: слизистую разрезают до кости впереди средней раковины по линии АВ, ВС, AD, DC- очерченный ромбовидный лоскут (S) отсепаровывают и удаляют. После этого проводят дополнительные разрезы BE (вдоль спинки носа) и EF (эта линия соответствует краю apertera piriformis). Лоскут CBEF отслаивают от подлежащей кости, перегибают по оси CF и откидывают книзу (рис. 109). Ф. С. Бокштейн несколько модифицировал лоскут Веста- он сделал его более широким и продолжил вертикальные разрезы ВС и EF книзу, благодаря чему лоскут стал свободно, без излишней травмы опускаться книзу до дна носа, прикрывая собой, как фартуком, нижнюю носовую раковину.
Второй этап операции — образование в заднем отделе лобного отростка широкого (16—21 мм) костного отверстия.

Рис.110. Инструментарии Веста.

 По пути к этому участку нередко встречаются передние клетки решетчатого лабиринта или передний конец средней раковины- эти образования подлежат удалению. Надо отметить, что Вест и Галле не идут, как Полиак, далеко кзади и кверху, а ограничиваются образованием небольшого костного отверстия- благодаря этому им редко - приходится резецировать решетчатый лабиринт или среднюю носовую раковину.

Учитывая, что слезный мешок при его расширении растягивается преимущественно кпереди и книзу, выходя за пределы слезной ямки и спускаясь по лобному отростку, Ф. С. Бокштейн для выдалбливания костного окна обычными узкими и длинными желобоватыми долотами (не долотами Веста- на рис. ПО представлен инструментарий Веста), например долотом Янсена, рекомендует идти довольно далеко кпереди и удалять значительную часть заднего отдела лобного отростка верхнечелюстной кости и верхнюю часть слезноносового канала, как это описано, т. е. резецировать кость шире, чем это делает Вест, что особенно важно при эктазированных мешках. Это мероприятие облегчает более совершенное резецирование медиальной стенки слезного мешка. Внутренняя часть нижнего края орбиты и нижняя часть crista lacrimalis anterior при этом могут оставаться нетронутыми (при операции Тоти этот участок резецируется).

Рис. 111. Слезный мешок со слезными канальцами. Заштрихованный участок — место стеноза слезноносового канала. А Б (пунктиром)— вертикальный разрез внутренней стенки слезного мешка.

Для удаления кости целым куском Ф. С. Бокштейн производит глубокую горизонтальную надсечку кости, очень толстую в этом месте, по направлению спереди назад- первый удар делается по долоту, поставленному на кость выше и на 8—10 мм кпереди от конца средней раковины, т. е. на agger nasi, который соответствует самой верхней точке слезного мешка. Подобным же образом начинают и производят вторую горизонтальную надсечку на 1,5 см ниже первой и параллельно ей. Затем кость продалбливают вертикально от верхней и до нижней надсечки. Удаление кости целым куском производят крепкими щипцами: легкими вращательными движениями ее высвобождают и извлекают. Нередко резецированная часть лобного отростка отходит вместе с прилегающими клетками решетчатого лабиринта и слезной косточкой.
Третий этап операции — резекция внутренней стенки слезного мешка, которая после удаления кости должна быть хорошо видна.
Вест удаляет либо медиальную стенку, либо эндоназально экстирпирует весь слезный мешок. Резекция медиальной стенки мешка производится конхотомом, введенным в полость мешка после того, как он будет выпячен в полость носа надавливанием указательного пальца на внутренний угол глаза и вскрыт вертикальным разрезом (рис. 111).
Чтобы проверить, достаточно ли широко костное окно, можно воспользоваться зондом, предварительно введенным в слезный мешок через слезный каналец- поворачивая зонд во всех направлениях, можно выяснить, в какой мере обнажен мешок, и убедиться в отсутствии препятствий в области соустья.
После тщательного туалета раны, состоящего в удалении всех костных осколков, задержавшихся между латеральной стенкой носа и лоскутом, последний укладывают на место и послойно тампонируют небольшими (длиной 5—6 см и шириной 1—1,5 см) марлевыми тампонами, пропитанными стерильным вазелиновым маслом. Тампон удаляют постепенно слой за слоем в течение 2—4 дней после размачивания их 1% раствором кокаина с адреналином и перекисью водорода.
Слезотечение прекращается через 3—5 дней после операции. Послеоперационное лечение состоит в прижиганиях грануляций 2—5% раствором ляписа или в удалении их конхотомом. Обычно разрастание грануляций наступает лишь в первые 4—6 недель после операции. После 5—6 месяцев рецидивы не наблюдаются.
Транссептальный метод Кофлера (Kofler). При этом способе операцию на мешке выполняют из противоположной ноздри- предварительно производят частичную резекцию носовой перегородки и в ней проделывают временное сквозное отверстие. По мнению ряда авторов, показания к такому вмешательству чрезвычайно ограничены. Метод оправдал себя, например, при атрезиях носового отверстия на больной стороне.
Трансапертурный метод, разработанный Вейсом (Veis, 1920), Н. С. Орембовским (1925) и Клаусом (Claus, 1927), заключается в эндоназальном вскрытии слезного мешка через край грушевидного отверстия.
Метод этот не получил распространения, однако он может быть применен в случаях, когда имеется сильная вогнутость внутренней поверхности лобного отростка и выступание края грушевидного отверстия, а также при особо узком строении носа (Ф. С. Бокштейн).
Показания к применению дакриоцисториностомии, в частности для выбора наружного или внутриносового подхода к наложению соустья.
По мнению М. И. Авербаха, противопоказаний к дакриоцисториностомии ни со стороны возраста, ни по состоянию слезных путей и глаз, ни со стороны носа нет. Дюпюи-Дютан и Бурге полагают, что противопоказания редки. Однако рядом авторов, в частности В. П. Страховым, это положение оспаривается.
Абсолютными показаниями к производству описанных операций являются: дакриоциститы, в том числе и развившиеся после травм эктазии слезного мешка, хронические, острые и рецидивирующие флегмоны и фистулы слезного мешка, туберкулезные поражения слезного мешка, а также необходимость быстро добиться освобождения конъюнктивального мешка от патогенной (большей частью пневмококковой) флоры. Сюда следует отнести в первую очередь больных дакриоциститом, осложненным гнойным процессом в роговой оболочке, а также больных, которым предстоит операция на глазу (удаление катаракты, оптическая иридэктомия, антиглаукоматозные операции и т. п.).

Выбор метода.

Вопрос о том, какому из оперативных методов лечения отдать предпочтение (наружному или внутриносовому), уже решен практикой работы: офтальмологи оперируют экстраназально, а ринологи — эндоназально, причем при отсутствии эктазии мешка (при его малой величине) следует прибегнуть к методике Тоти (без наложения швов), а при расширенном мешке оперировать по Дюпюи-Дютану, (со швами).
К достоинствам эндоназального вскрытия слезного мешка следует отнести меньшую травматизацию и отсутствие необходимости в наложении кожных швов, а также быстрое исчезновение из конъюнктивального мешка патогенной флоры. Преимущества наружного подхода к мешку состоят в более простой технике и лучшей обозреваемости операционного поля. В то же время недостатком наружной операции является возможность нарушения целости слезных канальцев как при отсепаровке мягких тканей, так и при рубцевании после операции.