Операции, производимые одновременно на глазнице и на придаточных пазухах - придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы

В.      Типы комбинированных операций, производимых одновременно на глазнице и на придаточных пазухах
Операция С. С. Головина (комбинированная экзентерация глазницы и соседних полостей) заключается в том, что орбита и придаточные полости носа соединяются в одну большую, легко доступную для осмотра и очищения чашеобразную скелетизированную впадину. Это достигается разрушением перегородок между пазухами и орбитой, а также уничтожением бухтообразных карманов в самих пазухах- наличие единой полости создает условия для радикального удаления опухоли и гарантирует хорошее заживление.
Техника операции. Автор различает четыре этапа операции:  1) проведение разрезов, очерчивающих область новообразования, и выкраивание кожно-мышечных лоскутов для пластического закрытия дефекта (рис. 99)- 2) поднадкостничная экзентерация орбиты, по возможности одним куском- 3) вскрытие и опорожнение придаточных пазух носа- 4) закрытие дефекта передвижением кожно-мышечных лоскутов лба и щеки (рис. 100).
Два вертикальных и два горизонтальных разреза производят следующим образом. Первый — внутренний вертикальный — разрез (рис. 99, а, б) начинается на 2—3 см выше glabella по средней линии лба и, идя книзу вдоль медиального края орбиты по боковой стороне носогубной складки, заканчивается на 1 см ниже крыла носа, второй — наружный вертикальный—разрез (рис. 99, в, г) несколько меньших размеров параллелен первому- начинаясь у наружного угла орбиты, он спускается книзу вдоль ее латерального края и по щеке, переходит скуловую дугу на 1—2 см книзу. Верхний горизонтальный разрез идет вдоль надбровной дуги, соединяя оба вертикальных разреза (рис. 99, д,е), нижний горизонтальный (рис. 99, ж, з), параллельный верхнему, также соединяет оба вертикальных разреза и проходит несколько ниже нижнего края глазницы. Разрезы напоминают своей формой букву «Н» с двумя поперечными чертами.

Рис. 99. Линии разрезов при комбинированной экзентерации орбиты и придаточных полостей носа по С. С. Головину.
Рис. 100. Сшивание кожных краев раны по методу С. С. Головина.

Кожно-мышечные лоскуты в области лба и щеки отсепаровывают кверху на протяжении всего лба, а книзу — до альвеолярного отростка и оттягивают лобный кверху, а щечный — книзу.
После экзентерации орбитальная полость широко соединяется с теми придаточными пазухами, где находится новообразование. Чаще всего, как известно, поражаются гайморовы пазухи и решетчатый лабиринт. Образование единой полости осуществляется в результате уничтожения передней, медиальной и орбитальной стенок верхнечелюстной пазухи, лобного отростка верхней челюсти, слезной кости, бумажной пластинки решетчатой кости, части носовой кости и носового отростка лобной кости. В решетчатом лабиринте уничтожают все перегородки и ее латеральную стенку, а в носовой полости — носовые раковины. Резекция костных стенок производится долотом, щипцами Гайека- Клауса и костными ножницами- слизистую оболочку выскабливают широкой ложечкой. Лобную и основную полости вскрывают при наличии соответствующих показаний. Пограничные с опухолью и подозрительные участки электрокоагулируют. После сближения краев верхнего и нижнего лоскутов и сшивания их узловатыми швами соединение разрезов принимает вид буквы «Н» с одной поперечной чертой.
Приводим одно из наших наблюдений, касающееся больной, которой по поводу рецидива злокачественной опухоли была произведена экзентерация глазницы в комбинации со вскрытием верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта правой стороны.

Наблюдение 26. Больная С., 75 лет, поступила в стационар 24/VIII 1950 г. с диагнозом: tumor recidivum orbitae dextrae.
В 1931 г. неврэктомия справа (при гистологическом исследовании обнаружена злокачественная опухоль). В 1944 г. опухоль рецидивировала, но больная от операции отказалась. При обследовании больной обнаружено следующее. Правый глаз. Глазница увеличена в размерах. Веки растянуты и увеличены. Глазная щель широко раскрыта. Между веками расположена выпирающая, величиной с куриное яйцо бугристая и твердая на ощупь опухоль, пронизанная сосудами. Левый глаз здоров.
Рентгенологическое исследование показало значительное увеличение размеров правой орбиты. Стенки ее, особенно нижняя и наружная, истончены. Нижняя стенка местами узурирована. Глазница и правая верхнечелюстная полость затемнены.
Под местной анестезией произведена exenteratio orbito-sinualis dextra. Разрез кожи в области глазницы в виде буквы «Н» с двумя дополнительными поперечными произведен так, как это указано на рис. 99, оба вертикальных разреза соединены двумя поперечными, причем один расположен несколько выше брови, другой несколько ниже нижнеглазничного края. После разрезов, отсепаровки и выкраивания кожно-мышечных лоскутов для пластического закрытия дефекта, содержимое орбиты удалено поднадкостнично. Обнаружены разрушения внутренней и нижней стенок орбиты. Очищен от опухоли решетчатый лабиринт, вскрыта основная пазуха, в которую опухоль не проникла, а также верхнечелюстная полость, которая оказалась заполненной новообразованием. Наложены швы. Заживление первичным натяжением. Гистологическое исследование опухоли подтвердило диагноз меланокарциномы.
Операция В. П. Филатова и Н. К. Лысенкова (экстраорбитальная экзентерация глазницы и придаточных пазух носа). Этот метод, применяемый при распространенных опухолях орбиты, выходящих за ее пределы, позволяет оперировать экстраорбитально и свести к минимуму травмирование, нередко ведущее к рецидивам. Это осуществляется соединением двух этапов операции С. С. Головина — экзентерации глазницы и вскрытия придаточных полостей носа — в один- вмешательство начинают со вскрытия придаточных пазух, а затем удаляют опухоль целиком вместе со стенками и содержимым глазниц.
Техника операции. Общая подготовка операции обычная. Авторы применяли общий наркоз и тампонировали хоаны со стороны носоглотки при помощи дренажной трубки или эластического катетера. Я. И. Альпин, пользовавшийся методикой Филатова—Лысенкова, производил проводниково-инфильтрационную анестезию (10 мл 1% раствора новокаина и 80 мл 0,5% раствора новокаина)- предварительно он вводил внутривенно 1 мл 1 % раствора морфина. От общего наркоза при этой операции отказался и И. М. Соболь- эти авторы считают также излишним прибегать к тампонаде носоглотки.

Рис. 101. Линии разрезов (справа) и область резекции (слева) при способе Филатова — Лысенкова (экстраорбитальная экзентерация орбиты и придаточных пазух носа).

Как и в методе С. С. Головина, В. П. Филатов проводит 4 разреза мягких тканей до кости (рис. 101): 1) верхний горизонтальный разрез идет по верхнему краю орбиты от наружного края скулового отростка лобной кости до внутреннего конца брови- 2) нижний горизонтальный идет по нижнему краю орбиты от наружного края лобного отростка скуловой кости до середины бокового ската спинки носа- 3) внутренний вертикальный разрез проходит сверху вниз через внутренние концы горизонтальных разрезов, начинаясь на лбу, на 2—3 см выше конца горизонтального разреза и кончаясь у крыла носа, на 2—2,5 см ниже конца нижнего горизонтального разреза-4) наружный вертикальный разрез проходит через наружные концы горизонтальных разрезов, начинаясь на лбу, на 2—3 см выше наружного конца верхнего горизонтального разреза и кончаясь на 2,5—3 см ниже наружного конца нижнего горизонтального разреза.
В зависимости от величины новообразования горизонтальные разрезы производятся выше или ниже указанных, а вертикальные — дальше друг от друга.

Мягкие ткани наружных отделов отсепаровывают и отодвигают на спинку в стороны от краев орбиты- на лобную кость, носа, книзу — в направлении альвеолярного отростка и т. д.
Мягкие же ткани орбиты вместе с надкостницей отслаивают от наружной стенки глазницы до нижней глазничной щели, от верхней стенки орбиты — до вершины ее и от верхневнутреннего отдела — до линии «блок — круглое отверстие».
В дальнейшем В. П. Филатов пришел к заключению, что отслойка мягких тканей орбиты от верхней стенки ее в третьем акте операции должна быть произведена лишь после вскрытия лобной пазухи и выявления ее размеров. По этому варианту сначала вскрывают лобную полость и просекают ее нижнюю стенку из пазухи в орбиту, после чего отслаивают мягкие ткани от верхней стенки орбиты. В этом варианте в состав костно-глазничного комка войдет больший кусок верхней стенки, чем при оперировании по шаблону, когда ткани отслаивают лишь до линии «блок — круглое отверстие».
Просечение костей рекомендуется проводить в определенном порядке.

Рис. 102. Вид операционной раны после широкой экзентерации левой орбиты и вскрытия левой верхнечелюстной пазухи, лобной полости и решетчатого лабиринта по поводу рака (наблюдение И. И. Меркулова).

Рис. 103. Тот же случай, что и на рис. 102. Вид больной через несколько лет. На месте дефекта — протез, прикрывающий область левой орбиты и укрепленный на очковой оправе.

Тампонада, остановка кровотечения и удаление возбуждающих подозрение тканей из глубины орбиты и вскрытых придаточных пазух носа, а также пластическое закрытие дефекта лоскутами производятся, как и при способе С. С. Головина.

На рис. 102 показано, как выглядит операционная рана после широкой экзентерации левой орбиты и вскрытия левой верхнечелюстной пазухи, лобной полости и решетчатого лабиринта по поводу рака, а на рис. 103 приведена фотография больного после протезирования (наблюдение И. И. Меркулова).
Операция Б. А. Шварца является комбинированным методом, объединяющим несколько способов. Этапные операции, по его мнению, позволяют создать достаточный доступ к придаточным пазухам носа и носовой полости, в случае необходимости и к орбите, что обеспечивает возможность орбито-синуальной экзентерации по С. С. Головину или В. П. Филатову и Н. К. Лысенко кову. Автор считает, что его методика дает возможность последовательно и планомерно прокладывать путь не только к придаточным полостям носа и к носоглотке, но и к смежным областям и позволяет то суживать, то расширять операционное поле в зависимости от распространенности новообразования. Благодаря такой методике хирург, по мнению Б. А. Шварца, не будет связан с определенным методом и может при наличии показаний изменить план операции.

Техника операции. Разрез мягких тканей от середины надбровной дуги проходит через латеральную стенку носа, направляется к верхней губе и заканчивается на месте прикрепления крыла носа- второй разрез идет через мягкие ткани вдоль нижнего края орбиты параллельно первому.
Мягкие ткани вдоль обоих разрезов сдвигают с костей распатором, в результате чего обнажается ряд костей: носовая, слезная и бумажная пластинки решетчатой кости, лобный отросток верхней челюсти и край грушевидного отверстия.
Резекция этих костей, а также внутренней стенки гайморовой полости открывает широкий и удобный доступ к носовой полости и придаточным пазухам.
При локализации новообразования или его отростков в глазнице основные разрезы удлиняют: от середины надбровной дуги до наружного края орбиты, а книзу — до встречи с нижним горизонтальным разрезом так, чтобы глазница со всех сторон была изолирована линиями разрезов.
Операция Мура (Moure) позволяет получить доступ к верхнему отделу носовой полости, решетчатому лабиринту, орбите, основной и лобной пазухам и даже к верхнечелюстной пазухе.
Техника операции. Кожно-периостальный разрез начинается с внутренней трети брови, огибает орбиту вдоль боковой границы носа, а затем, обогнув крыло носа, заканчивается на верхней губе у носового отверстия (рис. 104). Для доступа к гайморовой пазухе продолжают разрез от наружного отверстия носа до средней линии, а затем, повернув книзу, рассекают верхнюю губу. После отсепаровки мягких тканей от верхней половины грушевидного отверстия обнажают лобный отросток верхней челюсти, носовую и слезную кости, а также носовой отросток лобной кости. Во избежание травмы слезный мешок отодвигают кнаружи и книзу. После резекции верхнего отдела лобного отростка верхней челюсти (до грушевидного отверстия), части слезной кости, бумажной пластинки решетчатой кости и носовой кости открывается доступ для удаления злокачественной опухоли из придаточных пазух носа и орбиты.
Операция Денкера представляет собой вариант предложенного этим же автором в 1905 г. метода вскрытия верхнечелюстной пазухи. В модификации, предназначенной для оперативного удаления злокачественных новообразований, локализующихся главным образом в нижнем отделе носовой полости и в гайморовой пазухе, а также в верхнем отделе носа и в основной пазухе, автор рекомендует удалить всю лицевую и медиальную стенку гайморовой пазухи, лобный отросток верхней челюсти (т. е. край грушевидного отверстия соответствующей стороны), а также нижнюю часть носовых костей (рис. 105).

Рис. 105. Способ Денкера для удаления злокачественных опухолей носа, верхнечелюстной и основной полостей.

Д. И. Зимонт модифицировал метод Денкера, прибавив к его приемам расщепление по средней линии твердого неба вместе с альвеолярным отростком на две половины. Отворачивая книзу, т. е. в полость рта, образованный на стороне, соответствующей поражению гайморовой полости, остеопластический лоскут, имеющий форму створки, обеспечивают доступ к нижнему отделу носовой полости, носоглотке и к верхнечелюстной пазухе.

Рис. 104. Разрез Мура в модификации Уффенорде для оперативного лечения односторонних злокачественных опухолей верхнего отдела носа.

Операция Прейсинга (Preysing) относится к числу оперативных приемов, применяемых при двусторонней локализации злокачественных опухолей в придаточных пазухах носа, главным образом в лобных полостях и орбите.
Техника операции. Производится Т-образный кожный разрез: горизонтальная часть его соединяет высшие точки обеих надбровных дуг, а вертикальная (перпендикулярная к первому разрезу) идет по спинке носа книзу- она на 1,5—2 см (рис. 106) не доходит до верхушки носа. После отслойки мягких тканей и разведения краев раны удаляют весь обнаженный отдел лицевого скелета, причем края грушевидного отверстия сохраняют. Резекции подлежат обе носовые кости, примыкающие к ним части лобного отростка верхней челюсти, слезные кости, обе бумажные пластинки решетчатой кости, передние и нижние стенки обеих лобных пазух, а также верхний отдел носовой перегородки.

Выбор метода.

Методы Головина (комбинированная экзентерация глазницы и придаточных пазух носа) и метод Филатова и Лысенкова (экстраорбитальная экзентерация глазницы и придаточных пазух носа) предназначены для удаления больших злокачественных опухолей, распространяющихся как из глазницы в сторону придаточных пазух носа, так и в обратном направлении (т. е. из придаточных полостей в орбиту).
Если новообразование ограничено областью орбиты и одной из придаточных пазух носа, показан способ С. С. Головина. Прибегать в таких случаях к экстраорбитальному методу Филатова и Лысенкова «было бы, конечно, утрировкой» (В. П. Филатов). Удаление опухоли экстраорбитальным методом уместно при наличии новообразования, занимающего все придаточные полости носа.

Рис. 106. Разрез при методе Прейсинга для удаления двусторонних злокачественных опухолей верхнего отдела носа.

 По мнению Л. О. Шпартко, располагающего материалом в 55 случаев операции по методу Филатова и Лысенкова, этот вид оперативного лечения следует применять лишь при раке, но не при саркоме.
Достоинством метода, как уже отмечено выше, является возможность оперировать абластически, т. е. вне опухоли, в пределах здоровой ткани.
В методе Филатова и Лысенкова и в методе Б. А. Шварца привлекает возможность расширять и суживать операционное поле в зависимости от степени распространенности процесса.
Методы Мура и Денкера, обеспечивая доступ к верхним и нижним отделам носа, к придаточным пазухам и глазнице, в то же время являются мало травмирующими оперативными вмешательствами.