Ретробульбарный абсцесс в глазнице - придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы
б) Ретробульбарный абсцесс является ограниченным гнойным очагом в глазничной клетчатке. Риногенные абсцессы возникают в результате прорыва субпериостального абсцесса через периост, причем гной прокладывает себе путь -кзади, в направлении ретробульбарного пространства, где поражаются мягкие ткани.
Развитие ретробульбарного абсцесса возможно также в результате переноса инфекции сосудистым путем и вследствие тромбофлебита век. Характерным признаком такого переноса является наличие множественных абсцессов.
Независимо от того, как возникают ретробульбарные абсцессы — контактно или метастатически, они протекают с резко выраженной общей реакцией: гектическая температура, ознобы, повышение лейкоцитоза и РОЭ и другие признаки септического заболевания. Местные изменения сводятся к экзофтальму, ограничению подвижности глазного яблока и другим расстройствам, связанным с явлениями стаза в сосудисто-лимфатической системе орбиты.
Таким образом, симптоматика ретробульбарных абсцессов в тяжелых случаях мало отличается от клинических симптомов субпериостального абсцесса- при выраженных формах клиника ретробульбарного абсцесса сходна с явлениями, характерными для флегмонозного поражения орбиты. Отсюда понятны затруднения, возникающие в ряде случаев при дифференциальной диагностике абсцессов- особенно труден диагноз до вскрытия гнойника- указанное обстоятельство обычно подтверждает предварительный диагноз—«абсцесс орбиты», без уточнения локализации процесса в самой глазнице.
Приводим два наблюдения, касающихся абсцессов орбиты. При наличии общих признаков (серьезные, угрожающие жизни больных общие проявления болезни, характерные для септического состояния) в этих случаях имеется и коренное различие в путях перехода инфекции в глазницу. Наблюдение 4 является примером распространения процесса через дефект в костной стенке глазницы контактным путем (по продолжению). В наблюдении 5 клиническая картина, течение болезни, а также тот факт, что на операционном столе не удалось обнаружить костных дефектов, дают основание заподозрить перенос инфекции из придаточной полости в глазницу через1 неповрежденную кость по сосудам.
Наблюдение 4. Больной Ф., 50 лет, поступил в стационар 10/Х 1946 г. с диагнозом: абсцесс правой орбиты. При опросе выяснилось, что до настоящего заболевания у больного был хронический насморк. За 2 дня до госпитализации появилось выпячивание правого глаза и резкое припухание в области орбиты. Общее состояние больного тяжелое- резкая головная боль, температура до 39°, пульс 100 ударов в минуту. Сознание ясное.
Правый глаз: веки и окружающие ткани резко отечны, конъюнктива хемотична, глазное яблоко смещено кнаружи и немного кпереди, подвижность его резко ограничена. Роговица прозрачна. Передняя камера нормальна. Зрачок реагирует на свет. Среды прозрачны. Глазное дно не изменено, острота зрения — 0,7. Вследствие тяжелого состояния больного более детальное офтальмологическое исследование произвести не удалось. Левый глаз в норме. ЛОР-органы: нос — гипертрофия правой средней раковины и гнойная полоска в среднем носовом ходе- уши и глотка в пределах нормы. При рентгенологическом исследовании (рис. 20) обнаружено неравномерное затемнение обеих лобных и гайморовых полостей, а также правого решетчатого лабиринта и правой глазницы- ее верхневнутренняя стенка отдавлена в глазницу. Неврологический статус: незначительное напряжение затылка, умеренный двусторонний симптом Кернига, незначительная атаксия левой ноги.
Ввиду того что абсцесс правой орбиты несомненно был риногенного происхождения, 11/Х произведена радикальная операция всех придаточных полостей правой стороны и опорожнение абсцесса. Обычным разрезом, применяемым для вскрытия лобно-решетчатой области и тарзо- орбитальной фасции, абсцесс, расположенный как субпериостально, так и в самой орбитальной клетчатке, удалось опорожнить. Оба гнойника сообщались друг с другом через дефект в периорбите. Изменения в полостях состояли в следующем: в лобной пазухе — большой дефект с неровными краями во внутреннем отделе нижней стенки и разрушение мозговой стенки пазухи (2x3см)- мозговая оболочка оказалась покрытой грануляциями- в клетках решетчатого лабиринта также грануляции- в основной пазухе — полипоз- в гайморовой полости, помимо грануляций, — большое количество гноя и полипов. После операции состояние больного значительно улучшилось- исчезли припухлость век, хемоз и другие местные проявления болезни, снизилась температура- лишь головные боли продолжали беспокоить больного. Ввиду того что и до операции невропатолог высказывал предположение о возможности абсцесса правой лобной доли мозга, 19/ХП произведена спинномозговая пункция. В пунктате белок 0,33%, реакция Панди и Нонне—Апельта -ф, цитоз 15/3- моноцитов 4, лимфоцитов 5, нейтрофилов 6. Эти данные позволили исключить абсцесс и остановиться на предположении о наличии только реактивных явлении со стороны оболочек. Дальнейшее течение болезни было вполне удовлетворительным- больному одновременно со вскрытием гнойников в придаточных полостях носа и орбите проводилось лечение пенициллином и норсульфазолом.
Наблюдение 5. Больная Г., 19 лет, поступила в стационар 25/1 1949 г. с Диагнозом: абсцесс правой надбровной области. Пять дней назад после перенесенного гриппа стало припухать правое верхнее веко, закрылось глазное яблоко и появилась боль в правой надбровной области. По поступления в стационар лечилась стрептоцидом. Общее состояние Тяжелое, септическое. Температура 39,2°, пульс 92 удара в минуту, правильный, удовлетворительного наполнения. Резкое припухание верхнего
века, глазная щель открывается с трудом.
Правый глаз: со стороны переднего отрезка глазного яблока изменений нет. Ввиду тяжелого общего состояния произвести детальное исследование глаза не удалось. Левый глаз в норме. ЛОРорганы: нос — пульсирующая гнойная полоска в правом среднем носовом ходе. Зев и уши.
При рентгенологическом исследовании придаточных полостей носа (рис. 21) обнаружено затемнение лобных и гайморовых пазух, а также решетчатого лабиринта справа. Риноскопические данные, дополненные рентгенологическим исследованием, позволили расценить процесс, разыгравшийся в орбитальной клетчатке (абсцесс) как риногенное заболевание. По поводу этого, кроме консервативного лечения антибиотиками и сульфаниламидами, решено было произвести операцию— вскрыть правую лобную пазу ху и клетки решетчатого лабиринта той же стороны.
На операции выявлено, что костные стенки орбиты не повреждены.. В самой же лобной полости и клетках решетчатого лабиринта обнаружено большое количество гноя и полипов. Периорбиту не вскрывали. Субпериостального абсцесса обнаружено не было. Так как и после операции температура оставалась высокой, была произведена вторая операция, которая позволила выявить и вскрыть орбитальный абсцесс клетчатки. Однако и это вмешательство не достигло цели- через несколько дней температура поднялась до 40° и развились менингеальные явления- ригидность затылка, симптом Кернига, клонус левой стопы и высокие сухожильные рефлексы. Люмбальный пунктат светлый, прозрачный, цитоз 37 в I мм, белок 0,4°/оо» лимфоцитов 59%- моноцитов 10%, нейтрофилов 31/о. Посев крови на стерильность выявил наличие негемолитического стрептококка и стафилококков. В формуле крови обращал на себя внимание умеренный лейкоцитоз (10 400). РОЭ достигала 60 мм в час. Исследование глазного дна, произведенное после второй операции, обнаружило расширение сосудов дна правого глаза. Поскольку температура не снизилась и после второй операции, а общее состояние резко ухудшилось, развились явления раздражения мозговых оболочек, было предпринято третье вмешательство. .
Вскрыты основная и верхнечелюстная полости справа, причем в той и в другой обнаружены гной, полипы и грануляции. Температура после очистки этих полостей литически опустилась до нормы, общее состояние улучшилось, а РОЭ снизилась до 15 мм в час.
Эпикриз.
Интерес данного наблюдения состоит в том, что риногенный абсцесс орбитальной клетчатки с тяжелой клинической картиной возник остро, по-видимому, гематогенным путем. Правильность этого предположения подтверждается тем, что на операции не было обнаружено ничего, что давало бы право думать о контактном распространении инфекции (стенки придаточных пазух и орбиты оказались неповрежденными), а также и всей клинической картиной: септическое состояние больного, раздражение мозговых оболочек. То обстоятельство, что излечение наступило только после вскрытия и опорожнения всех очагов, является яркой иллюстрацией правильности того взгляда, что при гнойных заболеваниях орбиты риногенного происхождения нельзя ограничиваться вскрытием только глазницы или придаточной пазухи, а необходимо устранять все патологические очаги.
