Методика оперативного лечения глазницы - придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы

Глава VIII

Методика оперативного лечения

Офтальмолог может начать чисто глазничную операцию, которую он будет с полным убеждением считать входящей в его компетенцию и совершенно неожиданно натолкнуться на распространена е процесса в какую-нибудь из соседних полостей.
(С. С. Головин)

Офтальмохирурги никогда не могут быть уверены в том, что вслед за вскрытием полости глазницы им не придется распространить вмешательство и на придаточные пазухи носа. Поэтому С. С. Головин призывал их к изучению методики оперативного лечения пазух. В 90-х годах прошлого столетия он высказал соображения, к которым значительно позднее (1930) пришел за рубежом Аксенфельд- офтальмолог, пишет Аксенфельд, желающий «с полным правом заняться орбитальной хирургией в не слишком узких пределах и не бояться могущих встретиться на этом пути возможностей и случайностей, должен обладать личным опытом в оперативном лечении придаточных пазух из глазницы».
Разработанная С. С. Головиным в 1907 г. операция комбинированной экзентерации глазницы и соседних полостей (exenteraorbito-sinualis) для удаления из глазницы злокачественных опухолей, вышедших за ее пределы, показывает, насколько актуальны предъявляемые к офтальмохирургам требования. Более настоятельными эти требования становятся, если вспомнить, что в методе экстраорбитальной орбитосинуальной экзентерации (1921), принадлежащем В. П. Филатову и Н. К. Лысенкову, первым этапом является вскрытие придаточных пазух носа, а затем уже экзентерация глазницы с находящейся в ней опухолью.
«Практическая необходимость, — писал С. С. Головин,— выдвигает требование, чтобы офтальмолог умел разбираться в пограничных заболеваниях и заранее освоился с главными операциями, к ним применяемыми» и «... для создания условия наиболь-
шего щажения глаза умел входить в соседние полости вне глазницы — экстраорбитально».
Успешное лечение некоторых орбитальных заболеваний (периостит, коллатеральный отек, поднадкостничный абсцесс и другие заболевания риногенного происхождения) может быть достигнуто эндоназальными оперативными вмешательствами, но в большинстве случаев, с которыми приходится иметь дело офтальмологу, рациональным следует признать наружное вскрытие придаточных пазух носа. Это и послужило для нас основанием изложить в данной работе лишь типы наружных радикальных операций, не останавливаясь на методике эндоназальных вмешательств.
Изложение оперативной методики лечения орбитальных заболеваний, связанных с поражением придаточных пазух носа, мы сочли более целесообразным начать с описания методики периорбитальных операций, т. е. со вскрытия придаточных полостей носа (А) и уже затем изложить технику вскрытия орбиты (Б). Лишь после достаточного ознакомления с этими простыми типами оперативного лечения придаточных полостей носа и глазницы не представит особых затруднений усвоение сложных оперативных вмешательств — комбинированной экзентерации орбиты и экстраорбитальной орбито-синуальной экзентерации (В), т. е. глазничных операций, воздействие которых распространяется за пределы глазницы.

А. Операции на придаточных пазухах носа

1. Вскрытие верхнечелюстной пазухи
Приведенная схема дает представление о типах наружных радикальных операций на верхнечелюстной пазухе.
Способы наружного вскрытия верхнечелюстной пазухи

Лицевые методы вскрытия верхнечелюстных пазух (Цезо и Кюстера), а также образование доступа к ним через альвеолярный отросток (И. Ф. Буш, Купер и Цим) представляют в на стоящее время исторический интерес и никем не применяются, так как не обеспечивают постоянного дрен и рог пн и я полости и последовательного лечения пазухи. Все же заслуживает упоминания, что операция вскрытия верхнечелюстной полости через луночку зуба, носящая имя Купера и Цима, была впервые, раньше указанных авторов, предложена профессором Петербургской медико-хирургической академии И. Ф. Бушем (цит. по Б. С. Преображенскому).

Носо-лицевые методы

Способ Колдуэлла — Люка. Основная идея метода, предложенного Колдуэллом (1893), а затем Люком (1897), заключается в широкой резекции лицевой стенки верхнечелюстной пазухи в области собачьей ямки и очистке полости от патологического содержимого через образованный костный дефект, а также в создании на медиальной стенке пазухи противоотверстия в нос размером 2 х 2 см. Последующее лечение и промывание пазухи ведется через это соустье, образованное в нижнем носовом ходе под нижней раковиной (рис. 88). Операция Колдуэлла — Люка, как и все операции на придаточных полостях носа, производится под местной инфильтрационной поднадкостничной анестезией 0,5—1% раствором новокаин-адреналина переходной складки десны и всей области собачьей ямки вплоть до выходного отверстия нижнеглазничного нерва. У очень чувствительных больных десну, кроме этого, смазывают 10% раствором кокаина, производят поднадкостничную анестезию начальной части носовой полости (дно и латеральная стенка). Необходимо также ввести в нижний носовой ход марлевую полоску, смоченную в 5 или 10% растворе кокаина.

Техника операции.

 Больного укладывают на операционный стол с несколько запрокинутой назад головой, что достигается подкладыванием под шею валика. Чтобы избежать аспирации крови, вводят марлевый тампон между щекой и последними зубами верхней и нижней челюстей. Горизонтальный разрез до кости (рис. 87) идет по переходной складке слизистой оболочки верхней десны от средней линии до третьего моляра- frenulum не перерезают, верхнюю губу и угол рта ассистент оттягивает кверху и кнаружи тупыми крючками- после отсепаровки мягких тканей вместе с надкостницей кверху, вплоть до обнажения собачьей ямки (рис. 86) и места выхода нижнеглазничного нерва, долотом пробивают лицевую стенку в самой тонкой ее части, т. е. в fossa canina. Образованный костный дефект, достаточный для введения щипцов Гайека-Клауса, расширяют книзу до альвеолярного отростка — уровня дна верхнечелюстной полости, кверху — до отверстия нижнеглазничного нерва, не повреждая его, а в направлении к носу — до латеральной стенки, не доходя до грушевидного отверстия. В результате такой резекции пазуха становится вполне обозримой и доступной для удаления из нее патологического содержимого. Осторожно отслоив элеватором от кости полипознодегенерированную слизистую оболочку, ее удаляют острой ложечкой или окончатыми щипцами Брюнингса.

Рис. 87. Линия разреза по переходной складке десны и образованная брешь на лицевой стенке верхнечелюстной пазухи.

Рис. 86. Проекции верхнечелюстной пазухи на передней стенке верхнечелюстной кости (пунктир).
1 — fossa canina- 2- apertura piriformis- 3-отверстие нижнеглазничного нерва.

Рис. 88. Сформированное отверстие (контрапертура), соединяющее верхнечелюстную пазуху полостью (вид со стороны носа после удаления нижней носовой раковины)

При этом необходимо щадить глазничную стенку для того, чтобы избежать инфицирования содержимого орбиты в результате ранения верхней стенки верхнечелюстной пазухи. Образование контрапертуры в нос (рис. 88) после резекции медиальной стенки пазухи является самой сложной частью операции- следует учесть, что только создание достаточного соустья с носом обеспечивает хорошие результаты оперативного лечения. Резекцию медиальной стенки в пределах нижнего носового хода следует производить следующим образом: кость в переднем отделе рассекают вертикально поставленным долотом, а затем рассекают ее по дну (долото ставят горизонтально), где она особенно толста.

Удары соразмеряют так, чтобы не поранить слизистой оболочки носа. В применении долота для рассечения в верхнем отделе, под местом  прикрепления нижней носовой раковины, а также в заднем отделе нет необходимости- после предварительной отсепаровки слизистой оболочки носа можно, захватив кость щипцами Пеана или Кохера в передненижнем отделе, надломить ее в верхнезаднем отделе, где она довольно тонка. Остается только сгладить острые края костного дефекта широкой ложечкой и затем удалить участок слизистой оболочки носа, соответствующий костной бреши. Зонд вводят в нос, выпячивают его слизистую оболочку в верхнечелюстную пазуху, захватывают слизистую пинцетом и обрезают тонким скальпелем по краю костного дефекта. Для ускорения эпителизации стенок пазухи производят пластику: разрез слизистой оболочки носа проходит по переднему, заднему и верхнему отделам в виде буквы П- имеющий основание внизу лоскут, образованный этими разрезами, перебрасывают на дно пазухи и для лучшего приживления тампонируют полость. Разрез десны зашивают. Реактивное припухание щеки, достигающее иногда значительных размеров, держится обычно недолго.
К числу послеоперационных осложнений следует отнести слезотечение, вызываемое либо тампонадой, либо повреждением слезноносового канала. Образование вторичных свищей в области разреза может произойти в результате недостаточного сближения краев раны. Самым тяжелым осложнением операции Колдуэлла — Люка является абсцесс или флегмона щеки, что может быть объяснено чрезвычайно большим и высоко произведенным разрезом десны, переходящим на слизистую оболочку щеки.
В настоящее время общепризнано, что образование лоскута, тампонада верхнечелюстной пазухи и наложение швов на разрез слизистой оболочки десны излишни, так как могут привести к указанным выше нежелательным осложнениям.
Тампонада должна применяться только в случае значительного кровотечения, а к наложению ситуационных швов следует прибегать, когда имеются опасения, что края раны завернутся, и не произойдет срастание раневых поверхностей, что наблюдается при атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти.
У молодых и крепких субъектов надобности в зашивании раны нет.
Способ А. Ф. Иванова. Автор учитывает все недочеты метода Колдуэлла —Люка. Особенности своей методики он сводит к следующему: 1) разрез слизистой оболочки длиной в 2—3 см производят не по переходной складке, а ниже ее, т. е. ближе к альвеолярному краю- 2) во избежание припухания щеки и развития абсцесса разрез не следует продолжать на слизистую оболочку щеки- 3) вскрытие лицевой стенки надо начинать не с наиболее глубокого места собачьей ямки, а у основания скулового отростка — над первым моляром- это обеспечивает возможность попасть сразу в верхнечелюстную пазуху, как бы мала или недоразвита она ни была- 4) переднюю стенку широко вскрывают- особенное внимание следует обращать на вскрытие переднего отдела альвеолярной бухты- 5) crista piriformis оставляют, а боковую стенку удаляют вдоль нижнего носового хода в пределах самой пазухи- 6) выскабливают лишь полипозно измененную слизистую оболочку, что позволяет обходиться без пластики. Разрез на десне не зашивают- верхнечелюстную пазуху не тампонируют.

В настоящее время большинство ринохирургов оперирует по способу А. Ф. Иванова. Операцию Колдуэлла — Люка в первоначальном ее виде применяют очень редко.

Способ Денкера.

Этот способ, являясь, по словам самого автора, усовершенствованием операции Колдуэлла — Люка, представляет комбинацию последней с предложениями других авторов. Местная анестезия такая же, как и при методе Колдуэлла — Люка, с той лишь разницей, что поднадкостничная анестезия латеральной стенки носовой полости и дна носа является обязательной.

Техника операции.

 Сложенную в несколько слоев марлевую салфетку закладывают между задними зубами, чтобы предупредить затекание крови. Операционное поле обнажают тремя тупыми крючками: двумя оттягивают верхнюю губу кверху, а третьим — угол рта кнаружи. Разрез до надкостницы производят по переходной складке верхней губы- он начинается над зубом мудрости, достигает уздечки (как при способе Колдуэлла — Люка) и продолжается на 1 см на противоположную сторону. Распатором отодвигают мягкие ткани так, что на широком протяжении обнажается лицевая стенка верхнечелюстной пазухи вплоть до apertura piriformis- затем отслаивают от кости слизистую оболочку латеральной стенки нижнего носового хода и прилегающей части дна носа. Чтобы избежать возможного повреждения слизистой оболочки носа, между ней и обнаженной костью латеральной стенки носа вводят полоску марли. Отслоение слизистой оболочки боковой стенки носа производится на протяжении 4 см кзади от грушевидной вырезки. После того как передняя (лицевая) стенка освобождена от мягких тканей, а внутренняя (носовая) стенка верхнечелюстной кости — от слизистой оболочки носа, пазуху вскрывают со стороны собачьей ямки, причем первоначально образованный дефект расширяют по направлению к средней линии вплоть до грушевидной вырезки (рис. 89). Вслед за вскрытием передней стенки щипцами Люэра и долотом удаляют медиальную стенку пазухи в области нижнего носового хода. Сглаживание выступов важно для укладки и быстрого приживления лоскута, который Денкер выкраивает из слизистой оболочки латеральной стенки носа, а также для последующего лечения промываниями. Четырехугольный лоскут должен быть достаточных размеров, с основанием у дна носа, что дает возможность перекинуть его на дно гайморовой полости и там фиксировать тампоном. Операция заканчивается наложением швов на ротовую рану. Тампон удаляют из носа на 2-й день после операции, а из гайморовой полости —- на 4-й- одновременно с удалением тампона из верхнечелюстной пазухи снимают швы. Последующее лечение состоит в промывании пазухи со стороны носа через созданное соустье. Высказанные рядом авторов опасения по поводу возможности западения носа в связи с удалением crista piriformis на практике не оправдались. Осложнения после операции те же, что и при способе Колдуэлла — Люка.

Способ В. О. Рудакова.

Взамен горизонтального разреза, применяемого при описанных выше методах оперативного лечения верхнечелюстной полости, В. О. Рудаков и Мендель (Menzel) с целью избежать травмирования зубных веточек инфраорбитального нерва и возникновения фистул в результате недостаточного сближения раневых краев при горизонтальном его направлении применяют вертикальный разрез. Он начинается от переходной складки, кверху от точки, расположенной между II резцом и клыком. После отсепаровки мягких тканей и обнажения края грушевидной вырезки отслаивают слизистую оболочку носовой полости от наружной стенки нижнего носового хода.
Трепанационное отверстие в верхнечелюстную полость образуют в области передней трети наружной стенки носовой полости- через этот дефект пазуха доступна для обзора и очистки ее от патологического содержимого.

Рис. 89. Трепанационное отверстие при операции Денкера (удалена вся передняя стенка верхнечелюстной пазухи вместе с apertura piriformis).

Выбор метода.

При эмпиеме верхнечелюстной полости полное ее дренирование обеспечивается методами, предложенными А. Ф. Ивановым и Колдуэллом—Люком. Лишь при наличии злокачественных  опухолей, а из доброкачественных при остеомах, может встретиться надобность в применении способа Денкера. Дренирование эмпием верхнечелюстной пазухи, осложненных воспалением орбитальной клетчатки, особенно когда имеются изменения со стороны костных стенок глазницы, производится по методу Н. Н. Богоявленского, описание которого будет дано ниже.