Операции на лобной пазухе - придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы

Все существующие наружные способы оперативного подхода к вскрытию лобной полости можно разбить на следующие четыре группы.
На рис. 90 (а, б, в) полусхематически представлены особенности подхода при орбитальных и фронто-орбитальных методах вскрытия лобной пазухи.

Способы наружных операций на лобной полости

Рис. 90. Сагиттальный разрез через лобную пазуху для изображения особенностей подхода при орбитальных и фронто-орбитальных методах вскрытия лобных пазух (полусхематически). Стрелки указывают на костный дефект, образованный оперативным вмешательством.
а — способ Янсена— Риттера- б —способ Риделя- в —способ Киллиана.

Лицевые методы

Лицевые методы Огстона-Люка и Кунта в настоящее время не применяются. Следует отметить, что вскрытие лобной пазухи с удалением передней стенки произвел еще в 1852 г. русский военный врач Шуллер.

Рис. 91. Линии разрезов при остеопластическом методе вскрытия
А — одностороннее вскрытие- Б — одновременное вскрытие обеих пазух.

Остеопластический метод С. С. Головина (рис. 91, А и Б), заключающийся во временной резекции лицевой стенки лобной пазухи, в своем первоначальном варианте (1897) не обеспечивал лобной пазухи по методу С. С. Головина. Непрерывная линия — кожный разрез- пунктирная линия — разрез надкостницы и размеры резецируемой части стенки пазухи.
Возможности вскрытия и очистки решетчатого лабиринта, который почти всегда вовлекается в патологический процесс одновременно с лобной пазухой- поэтому С. С. Головин внес в него ряд коррективов. В окончательном виде новый вариант расширенной операции С. С. Головина описан в 1922 г. А. С. Головиной. Принципиальные особенности последнего варианта, по ее словам, состоят в том, что после вскрытия лобной пазухи в результате «широких и энергичных манипуляций острой ложкой клетки решетчатого лабиринта вскрывают основательно и, следовательно, лабиринт может быть вскрыт без дополнительных разрезов по боковой стенке носа, а лобноносовой канал вместе с решетчатым лабиринтом превращаются в один общий широкий операционный канал».

Орбитальные методы

Способ Янсена—Риттера (1893—1896) до последнего времени является наиболее распространенным и целесообразным методом вскрытия лобной пазухи и решетчатого лабиринта, особенно при наличии орбитальных осложнений: он показан также во всех случаях, когда имеется невысокая, но глубокая пазуха. Особенностью этой операции является вскрытие пазухи со стороны орбиты (Янсен), а модификация Риттера (1896) позволяет применить ее и при высоких полостях. Сущность корректива, внесенного Риттером, состоит в том, что, помимо удаления дна лобной пазухи, у верхнего края ее передней стенки образуют небольшое, косо расположенное отверстие, через которое осматривают и выскабливают пазуху.

Техника операции. Разрез проводится по брови, начиная от наружного и кончая ее внутренним краем. Затем его дугообразно продолжают книзу по боковой стенке носа до носогубной складки, что соответствует верхнему краю грушевидного отверстия. Разрезом рассекают мягкие ткани и надкостницу, а также внутреннюю связку века. После отсепаровки мягких тканей с надкостницей становятся доступными обозрению купол слезного мешка и слезная ямка- глазницу, вернее тарзо-орбитальную фасцию, при этом не вскрывают. Пользуясь этими опознавательными пунктами, производят трепанацию верхневнутреннего угла орбиты, т. е. того участка, где лобная и слезная кость сходятся с лобным отростком верхнечелюстной кости. Зонд, введенный через образованную в кости брешь, попадает в лобную пазуху- зондирование позволяет установить размеры ее в направлении кверху и, что особенно важно, кзади и кнаружи. Щипцами Гайека-Клауса или долотом расширяют костное отверстие до полного уничтожения дна лобной пазухи (рис. 92). При наличии дефекта в кости (в результате прорыва эмпиемы) задача хирурга упрощается, но тогда во избежание рецидива необходимо тщательно очистить все клетки (например, ретробульбарные клетки решетчатого лабиринта), уничтожить все перегородки и неровности, создав единую полость из лобной пазухи и орбиты. Вся слизистая оболочка, в особенности полипозно дегенерированная, подлежит удалению путем выскабливания ложечкой или щипцами Брюнингса. Чтобы проникнуть в решетчатый лабиринт, необходимо разрушить бумажную пластинку, частично удалить лобный отросток верхнечелюстной кости, а также носовую кость и слезную косточку. Чистку решетчатого лабиринта производят ложечкой- ни в коем случае нельзя направлять ее острые края кверху, где можно повредить ситовидную пластинку. Резекцией лобного отростка верхней челюсти удается создать широкое соустье с носовой полостью. Оригинальная методика Янсена — Риттера не предусматривает выкраивания лоскута из слизистой оболочки носа для эпителизации соустья. Уффенорде, Барани, Галле и др. настаивают на пластике ввиду возможности сужения и даже заращения образованного соустья. Для того чтобы предупредить сужение, в пазуху через нос вводят резиновый дренаж, по длиннику которого вырезают отверстия — окошечки- конец фиксируют у крыла носа и дренаж оставляют на срок от 8 до 10 дней. Наружную поверхность носа следует смазать вазелиновым маслом для того, чтобы в дальнейшем облегчить удаление дренажной трубки- с целью предотвратить образование корок и закрытие ее просвета в нее ежедневно также вливают вазелиновое масло. Рану зашивают наглухо- швы снимают на 5—7-й день.

Рис. 92. Трепанационное отверстие при операции Янсена—Риттера.
Рис. 93. Вид на вскрытые лобную, пазуху и решетчатый лабиринт при операции Риделя.

Отрицательная сторона метода — кратковременная диплопия в результате отделения блока — многими авторами преувеличивается. Галле для предупреждения диплопии рекомендует производить кожный дугообразный разрез не по брови, а ниже ее- в случае же наступления длительной, не исчезающей в течение 1—2 лет послеоперационной диплопии, этот автор советует применить разработанный им метод повторной операции. Цель ее состоит в сохранении блока на месте. Так как при удалении лобного отростка верхней челюсти сохранить блок не всегда удается, автор рекомендует обревизовать рану и попытаться уложить содержимое орбиты в нормальное положение.

Это достигается проведением кетгутовых швов между периостом орбитального края и периорбитой и окончательным затягиванием швов лишь после того, как больной заявит, что он при любом направлении взгляда не испытывает двоения. После этого периост и периорбиту сшивают по всему протяжению- на кожу накладывают матрацные и узловатые швы, поверх швов — лицевую повязку, фиксируемую пластырем.
По Бих-Гиршфельду, во избежание развития диплопии рекомендуется надрезать надкостницу вокруг блока, сохранив ее в виде полоски в несколько миллиметров шириной, затем долотом отделить блок вместе с пластинкой подлежащей кости. В результате этого блок при последующем заживлении будет правильнее притянут к своему месту (цит. по С. С. Головину).
С. С. Головин рекомендует по окончании операции накладывать кетгутовые швы на надкостницу.

Способ Н. Н. Богоявленского (трансорбитальный метод).

Автор пришел к заключению, что этот метод вскрытия придаточных пазух носа следует считать типовым оперативным вмешательством.
Основным показанием к вскрытию придаточных пазух являются инородные тела огнестрельного происхождения, вклинившиеся в одну из пазух и глазницу. Операция должна применяться также и при наличии ретробульбарных флегмон риногенного происхождения и даже при опухолях орбито-синуальной области, Н. Н, Богоявленский полагает, что при флегмоне разработанная им операция должна вытеснить операцию Кренлейна.
Анестезия при операции Н. Н. Богоявленского достигается введением 1% раствора новокаина поднадкостнично в орбиту на глубину около 3 см.
Техника операции. Проводится разрез по брови и спинке носа до кости. Узким распатором отслаивают надкостницу от верхней и медиальной, а при операции на гайморовой пазухе — от нижней стенки глазницы на требуемую глубину. Тупым крючком оттягивают содержимое орбиты вместе с глазом кнаружи от вскрываемой пазухи. Так, при вскрытии решетчатого лабиринта долотом Тисса через бумажную пластинку вскрывают решетчатый лабиринт. Стамеской или ложкой вскрывают передние и задние решетчатые клетки, в носовую полость вводят дренажную трубку, рану зашивают. По удалении задних решетчатых клеток трансорбитальная этмоидотомия может быть дополнена вскрытием основной полости при помощи долота Тисса или стамески Воячека.
Лобную пазуху вскрывают через верхнюю стенку орбиты, а через нижнюю стенку осуществляется доступ к верхнечелюстной пазухе с последующим дренированием ее через нос.

Фронто-орбитальные методы

Эти методы оперативного вскрытия лобной пазухи и решетчатого лабиринта в настоящее время применяют редко, однако ознакомление офтальмологов с ними облегчает овладение более сложными оперативными вмешательствами, к числу которых следует отнести экстраорбитальную экзентерацию орбито-синуальной области: первым этапом ее можно считать операцию Риделя.

Способ Риделя (1898) применяется при неглубоких лобных полостях- его задача заключается в том, чтобы достигнуть облитерации пазухи в результате полного удаления лицевой и орбитальной ее стенок (рис. 90, б и рис. 93).
Техника операции. Разрез кожи и периоста производят по брови и по скату спинки носа. После удаления передней и нижней стенок пазухи выскабливают слизистую оболочку и резецируют лобный отросток верхнечелюстной кости, благодаря чему получается широкий доступ к решетчатому лабиринту. Чистку его производят острой ложечкой. Если операция производится у лиц с неглубокой пазухой, обезображивания вследствие западения в области лба не происходит, так как мягкие ткани находят опору в близко расположенной задней стенке полости. При глубокой пазухе операция Риделя приводит к обезображиванию, почему в таких случаях показана операция Киллиана.
Операция Риделя применяется главным образом после огнестрельных ранений, приводящих к остеомиелиту передней стенки пазухи, а также при осложнениях со стороны орбиты.

Рис. 94. Дугообразный разрез по Киллиану при операции на лобной пазухе (фронтоорбитальный метод).
Рис. 95. Верхний и нижний периостальный разрезы при операции по Киллиану

Способ Киллиана (1902).

Принципиальная особенность метода заключается в удалении передней и нижней стенок пазухи- чтобы избежать деформации в результате западения мягких тканей, сохраняют периостально-костный мостик по верхнеглазничному краю (см. рис. 90).

.
Для того чтобы при зашивании раны точно адаптировать ее края, до разреза делают насечки эпидермиса, поперечные к будущему горизонтальному разрезу. Кожный разрез проводят до надкостницы по брови и до корня носа, откуда его дугообразно продолжают по скату спинки носа вплоть до носогубной складки (разрез по Киллиану- рис. 94). Мягкие ткани над надкостницей отсепаровывают, отодвигают кверху на 1—1,5 см и обнажают всю переднюю стенку лобной полости. Костный мостик в области надглазничного края шириной в 0,5 см над костным краем орбиты вместе с питающей его надкостницей формируется двумя параллельными разрезами надкостницы. Верхний разрез отстоит на 0,5 см от надглазничного края и идет параллельно нижнему разрезу (рис. 95)- последний соответствует кожному разрезу, начинается от надглазничной вырезки и достигает середины лобного отростка верхней челюсти.
После отсепаровки надкостницы и удаления передней стенки лобной пазухи, расположенной над верхним краем образованного мостика, приступают к резекции дна лобной пазухи, т. е. верхней стенки глазницы (либо со стороны лобной пазухи, либо из глазницы). Это достигается удалением лобного отростка верхнечелюстной кости, верхнего полюса слезной кости и части лобной кости до внутренненижнего отдела костного мостика. После этого легко удалить клетки решетчатого лабиринта и создать широкое сообщение лобной пазухи с носом. Чтобы не повредить место прикрепления верхней косой мышцы, рекомендуется производить отслойку периоста лишь в области внутренней трети глазничного края. Патологически измененную слизистую оболочку выскабливают острой ложкой, соблюдая особую осторожность на участке задней стенки лобной пазухи. Из слизистой оболочки носа выкраивают лоскут с основанием внизу, укладывают его в образованное соустье лобной пазухи с носовой полостью и фиксируют тампоном или резиновым дренажем, введенным через нос- конец резиновой трубки пришивают к крылу носа. Швы, наложенные на рану, снимают на 5—6-й день после операции, а резиновый дренаж удаляют на 9—10-й день.

Способ Е. Н. Малютина является модификацией метода Киллиана. Этот метод предложен с целью избежать ряд недостатков операции Киллиана (западение мягких тканей надглазничной области, омертвение костного мостика, появление диплопии, сужение носолобного канала и т. п.). Особенностью метода Е. Н. Малютина является то, что производится резекция не только передней стенки пазухи, но и лобноносового канала, в результате чего пазуха и канал превращаются в открытый кпереди желоб, через который вскрывают решетчатый лабиринт.

Супраорбитальные методы

Способ А. Н. Любомудрова (1924) скомбинирован из предложений М. Ф. Цытовича, Е. Н. Малютина и М. А. Самойленко. Основные принципы операции состоят в максимальном щажение передней и нижней стенок орбиты, бумажной пластинки и в специальной методике подхода к решетчатому лабиринту (по Е. Н. Малютину).
Способ Н. В. Белоголовова (1926). Характерной чертой этого метода является вскрытие лобной пазухи через apertura piriformis по ходу, совпадающему с ходом эндоназальной операции по Галле, но только проводимой снаружи («Галле взрячую»). Эта операция, по мнению автора и его сотрудника П. Л. Мануйлова, позволяет не только широко вскрыть лобную пазуху для осмотра и создать условия для резекции клеток решетчатого лабиринта, но и образовать широкое соустье с носом- операция не ведет к обезображиванию.
Техника операции. Предварительным этапом операции автор считает эндоназальное удаление переднего конца средней носовой раковины. Разрез до кости в виде посоха (рис. 96, 1, 2, 3), рукоять которого огибает сверху шов между носовой и лобной костью, проходит по нижнему краю внутренней трети брови и затем спускается вниз по скату спинки носа до края грушевидной вырезки или несколько кнаружи от нее, т. е. по пути расположения лобного отростка верхней челюсти. Отсепаровку мягких тканей с надкостницей производят во все стороны до выявления места соединения лобного отростка верхнечелюстной кости с носовой и лобной костью, обнажение начальной части слезноносового канала, переднего отдела бумажной пластинки и выступа лобной кости.

Рис. 96. Метод Н. В. Белоголовова.
1 — опознавательные пункты и место пробной трепанации- 2 — образование костного коридора и мостик (массив Риделя)- 3 — общая костная рана в законченном виде.

 Этот участок является местом вскрытия пазухи, которую зондируют для определения ее размеров в различных направлениях. Долотными щипцами Гайека-Клауса брешь расширяют в виде канала, идущего по надглазничному краю- при этом в косметических целях сохраняют переднюю и нижнюю стенки пазухи. В направлении носа брешь расширяют до шва, соединяющего лобную кость с лобным отростком верхней челюсти. Здесь находится устье лобной пазухи и начало носолобного канала: костный слой чрезвычайно утолщен (массив Риделя). Далее обрабатывают лобную пазуху: удаляют полипозно дегенерированную слизистую оболочку, уничтожают все дивертикулы, перегородки и т. п. Вскрытие носолобного канала производится со стороны грушевидной вырезки, т. е. снизу вверх. Щипцами захватывают и иссекают сначала кость в области наружного края apertura piriformis- затем, продвигаясь снизу вверх, образуют туннель, дном которого является слизистая оболочка носа, а верхушкой — костный массив Риделя в виде костного мостика. При формировании туннеля не следует уклоняться в стороны, так как при этом можно нарушить целость бумажной пластинки и слезноносового канала- за этим следует соединение лобной полости с образованным туннелем. Далее вскрывают носовую полость, для чего разрезают надкостнично-слизистый слой, а края его разворачивают и фиксируют пинцетом Кохера. Последним этапом операции является очистка решетчатого лабиринта. В лобную пазуху через нос проводят резиновую трубку, которая прижимает слизистый лоскут, перекинутый из полости носа. Задачей пластики является эпителизация соустья и образование стойкого носолобного канала. Нижний конец трубки фиксируют у крыла носа. Рану зашивают наглухо. Дренаж оставляют на 6—7 дней, затем его периодически заменяют свежим на более короткий срок (2—3 дня) до образования стойкого, определяемого при риноскопии соустья, для чего обычно требуется 1—2 месяца. Дренаж ежедневно чуть-чуть сдвигают вверх и вниз, чтобы облегчить его удаление- в просвет каждый день вливают вазелиновое масло. Следует отметить, что анатомические исследования Л. И. Барановой из клиники, руководимой проф. Б. С. Преображенским показали, что между методами Н. В. Белоголовова и Галле мало общего: Н. В. Белоголовов при образовании лобноносового соустья удаляет лишь латеральную часть лобноносового массива, в то время как Галле убирает массив полностью.

Способ Д. И. Лебенсбаума.

К числу супраорбитальных методов вскрытия лобно-решетчатой области следует отнести и модификацию костнопластического метода С. С. Головина, разработанную Д. И. Лебенсбаумом. Она заключается в широком вскрытии клеток решетчатого лабиринта, что достигается продолжением вертикального разреза кожных покровов на лбу вниз по спинке носа, несколько не доходя до носогубной складки, а также резекцией лобного отростка верхней челюсти.
Положительной стороной всех супраорбитальных методов является их щадящий характер по отношению к тканям орбиты, блоку и слезноносовому каналу (операционное поле вне глазницы). К сожалению, при наличии уже развившихся тяжелых орбитальных осложнений риногенного происхождения (например, флегмоны), когда вскрытие орбиты является обязательным, методы А. Н. Любомудрова, Е. Н. Бологоловова и др. нецелесообразны. Наиболее показаны в этих случаях операции Н. Н. Богоявленского и Янсена—Риттера.