Дифференциальная диагностика расстройств слезоотведения связанных с заболеваниями носа - придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы
Хотя выраженные формы дакриоцистита не представляют затруднений для распознавания, однако при некоторых особенностях течения процесса приходится их дифференцировать от других заболевании, имеющих ряд сходных с ними признаков.
Сюда прежде всего относятся кисты слезного мешка возникающие либо из дивертикула мешка, либо из находящихся в мешке желез. При надавливании на кисту ее содержимое, несмотря на полную проходимость слезных путей, не выходит ни в нос, ни через слезные точки. Это нередко ведет к смешению таких кист с эктазированным мешком, в стенках которого имеются рубцовые перетяжки, нарушающие связь мешка с соседними отделами слезного пути, вследствие чего мешок превращается во флюктуирующую и не меняющую своего объема при давлении на нее полость (hydrops sacci lacrimalis).
Сходство обеих форм состоит именно в том, что при надавливании на слезный мешок как при кисте, так и при водянке жидкость не поступает ни в нос, ни в слезные точки. Природу заболевания можно установить либо рентгенологически (при наличии кисты слезноносовой канал проходим, а при дакриоцистите обнаруживают стеноз или стриктуру), либо используя рекомендацию ф. С. Бокштейна, состоящую в следующем. После расширения слезной точки боуменовским зондом его вводят через слезный каналец до самого слезного мешка и затем, продолжая надавливать пальцем на область припухания, медленно выводят зонд.
Если после удаления зонда вслед за ним появится секрет, а затем выйдет через слезную точку и остальное содержимое или даже часть его, то можно говорить о наличии расширенного слезного мешка с перетяжками в нем, т. е. о водянке.
Эктазию слезного мешка типа водянки следует отличать и от мукоцеле решетчатого лабиринта. Однако последнее образование локализуется выше внутренней спайки, в то время как расширенный слезный мешок главной своей массой располагается ниже спайки. Помимо этого, применив рентгенологический метод исследования придаточных полостей носа, можно получить достаточные данные для выявления кистовидного растяжения решетчатого лабиринта, при котором обнаруживается одна большая расширенная полость вместо нескольких клеток лабиринта.
Наружную фистулу слезного мешка следует дифференцировать от фистулы верхнечелюстной кости, вызванной остеомиелитическим процессом. Характерным для фистулы верхней челюсти является, однако, обнаженная бугристая кариозная кость, которую можно всегда обнаружить при зондировании свищевого хода.
Наружную фистулу слезного мешка можно смешать и с фистулой при зубной кисте. Отличить одну из этих фистул от другой можно по локализации свищевого отверстия: фистула, обусловленная зубной кистой, располагается обычно ниже края орбиты, между тем как фистула слезного мешка обнаруживается либо на уровне края орбиты, либо несколько выше и к тому же более назально.
Диагностическое промывание через слезные точки допустимо лишь после ликвидации острых явлений. В этих случаях по тому, куда поступает жидкость (в нос или через наружную фистулу), можно судить о том, связана ли фистула со слезным мешком (жидкость выходит через фистулу), либо слезные пути проходимы и мешок интактен (жидкость проходит при этом в нос).
Флегмонозные воспаления мешка с фистулой или без нее в ряде случаев нелегко дифференцировать от эмпиемы придаточных полостей носа- больше это относится к решетчатому лабиринту, меньше— к лобной или верхнечелюстной полостям. Помимо ринологического и рентгенологического исследований придаточных полостей, позволяющих исключить или установить наличие патологического процесса в них, уточнению диагноза помогает и локализация фистулы или еще не вскрывшейся опухоли: при эмпиеме лобной полости фистула находится выше liqamentum palpebrae mediale, а при эмпиеме решетчатого лабиринта — не только выше этой связки, но и ближе к спинке носа, между тем как для флегмоны слезного мешка характерно расположение ее ниже связки.
Зондирование и промывание для уточнения вопроса о характере заболевания при этой группе случаев также не показано из-за возможности инфицировать окружающую ткань.
Флегмонозное воспаление слезного мешка, распространяющееся на окружающие ткани, можно смешать с флегмоной орбиты, а также с рожей лица. В одном из наших наблюдений, приведенных в главе III (наблюдение 8), рассказано о больной, у которой флегмона слезного мешка распространилась на клетчатку глазницы и была первоначально ошибочно расценена как флегмона глазницы риногенного происхождения.
О необходимости дифференцировать флегмону слезного мешка от субпериостального абсцесса, локализующегося у верхневнутреннего угла глазницы, уже говорилось в главе III.
Как уже отмечено выше, помимо наружных фистул, при флегмонозном воспалении мешка, наблюдаются и внутриносовые фистулы слезного мешка (они отмечаются при разрушении дна fossae lacrimalis). Такие внутриносовые фистулы приходится дифференцировать от гнойных поражений клеток решетчатого лабиринта, поскольку при обеих указанных формах заболеваний обнаруживается гнойная полоска в среднем носовом ходе. Для выяснения состояния решетчатого лабиринта прибегают к рентгенологическому методу исследования придаточных полостей носа, а также производят следующий опыт. Надавливают на эктазированный слезный мешок, и если его содержимое выступает не через слезные точки, а проходит в нос (появляясь над нижней носовой раковиной), то можно считать наличие внутриносовой фистулы слезного мешка достоверным.
в тех случаях, когда свищ прикрыт средней раковиной или клетками решетчатого лабиринта (по Оноди, слезная ямка в 40% прикрыта средней раковиной), для уточнения места появления в носу гноя (под нижней раковиной или в среднем носовом ходе) ф С. Бокштейн использует следующий прием. В средний и нижний носовые ходы укладывают по небольшому комку ваты и затем вливают в слезный мешок через слезные точки 5% раствор колларгола. При наличии внутриносовой фистулы окрашивается ватка среднего носового хода.
Специфические туберкулезные изменения в области слезного мешка и слезноносового канала встречаются редко. Для них характерно следующее: 1) проходимость слезноносового канала при промывании (туберкулезные грануляции не делают его непроходимым) и 2) наличие свищей, кариеса костей и холодных абсцессов. В большинстве случаев мы встречаемся со вторичными дакриоциститами у больных туберкулезом носовой полости.
То же по существу следует сказать и по поводу вторичных дакриоциститов у лиц, страдающих третичным сифилисом носа и риносклеромой.
В соответствии с этим полное обоснование имеет общепризнанное утверждение о том, что дакриоциститы при туберкулезе, сифилисе, озене и склероме ничем не отличаются друг от друга не только по клинической, но и по патологоанатомической и бактериологической картине.
