Субпериостальные абсцессы глазницы - придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы

Гнойники, локализующиеся между периорбитой и костной стенкой пазухи, образуются в случае проникновения и накопления там гноя и являются как бы дальнейшим этапом развития гнойного периостита.
Механизм образования субпериостального абсцесса не всегда один и тот же. В одних случаях накопление гноя под периостом происходит в результате остеомиелита кости и поступления гноя из придаточной полости непосредственно под надкостницу (затечный абсцесс Головина). Патологоанатомическая сущность процесса такова: сначала на ограниченном участке слизистой оболочки пазухи развивается круглоклеточная инфильтрация, затем на месте изъязвляющегося инфильтрата образуется дефект слизистой и, наконец, соответствующий участок кости, лишенный покрывающей его слизистой (мукоэндостального слоя), начинает некротизироваться, в результате чего кость перфорируется и гной из придаточной полости достигает периоста орбиты.
От этой группы случаев ничем не отличаются те случаи, при которых гнои проникает через тонкую фистулу слизистой оболочки пазухи и кости- поскольку связь между ними очень рыхла, это в дальнейшем приводит к отслойке надкостницы от кости.
Иногда образование субпериостального абсцесса происходит в результате развития простого воспаления надкостницы, при обострении существующего негнойного периостита появляется гиперемия, серозный или серозно-фиброзный экссудат, затем развивается гнойная инфильтрация надкостницы, по мере увеличения которой по периферии основного очага наступает отечное пропитывание мягких тканей. Пропитывание внутреннего слоя периоста гноем ведет к отслойке надкостницы и развитию субпериостального абсцесса.
Последний может развиваться и при отсутствии макроскопически определяемых дефектов костной стенки пазухи, по-видимому, в результате тромбоза вен и распада инфицированного тромба.
Нередко при субпериостальном абсцессе развивается коллатеральный отек ретробульбарной! клетчатки, в результате чего возможны экзофтальм и нарушения подвижности глазного яблока. Период развития абсцесса при остро протекающих заболеваниях иногда не превышает 2—3 дней.
Гной из поднадкостничного гнойника прокладывает себе путь кпереди (а не кзади — к ретробульбарному пространству), образуя фистулезный ход, заканчивающийся на коже века у его средней трети или у орбитального края.
При исследовании гноя обнаруживается та же флора, что и в гнойном содержимом придаточной полости носа, т. е. стафилококки, диплококки Френкеля и др.

Клинические проявления абсцесса глазницы при поражении различных полостей различны.

Субпериостальные абсцессы при эмпиемах лобных полостей.

Симптоматология их определяется рядом моментов: тяжестью процесса, разыгравшегося в пазухе, ее размерами, местом прорыва кости верхней орбитальной стенки и периоста, а также размерами абсцесса. При эмпиемах, приводящих к развитию поднадкостничного абсцесса, можно наблюдать туже картину, что и при периоститах с той разницей, что патологические явления выражены более резко. У внутреннего угла глазницы, иногда в середине верхнего орбитального края, а при заболевании пазух, распространяющихся далеко кнаружи, даже в наружном углу глазницы, отмечается выпячивание с выраженной флюктуацией. Кожа на этом участке красна, иногда она так напряжена, что лоснится. Фистулы в орбитальной стенке лобной полости возникают там, где венозные ветви проникают через кость в орбиту. Местами прорыва костной стенки являются: верхневнутренний угол глазницы, участок, расположенный ниже и позади fovea trochlearis, и площадка несколько позади incisura supraorbitalis. Субпериостальный абсцесс может прорваться и в веки- после образования фистулы и опорожнения эмпиемы отек век и припухлость ослабевают, а иногда полностью ликвидируются.
Для правильной оценки клинической картины необходимо быть ориентированным в вопросах распространенности границ лобной полости в направлении кзади и кнаружи- при наличии определяемой рентгенологически глубокой пазухи нельзя забывать о возможности прорыва в заднем отделе ее нижней стенки и образования ретробульбарного абсцесса со всеми его клиническими проявлениями (экзофтальм, смещение глазного яблока в сторону, противоположную воспалительному очагу, ограничение подвижности, диплопия и др.). При смещении глазного яблока книзу и кнаружи может наступить перекрестное двоение изображения.
При медленно протекающем хроническом процессе прорыв кожи может произойти в средней части века, причем воспалительные изменения с его стороны и со стороны глаза (в частности, изменения преломляющих сред и глазногодна) либо отсутствуют, либо незначительны- острота зрения при этом не страдает.
Остро возникающие формы субпериостальных абсцессов протекают с повышенной температурой, ознобом, головными болями и особенно тяжело при осложнении субпериостального абсцесса абсцессом орбитальной клетчатки.

Субпериостальные абсцессы при эмпиеме передних клеток решетчатого лабиринта развиваются медленно и обычно локализуются у входа в орбиту, располагаясь над внутренней спайкой или в области верхневнутреннего края глазницы. При надавливании на месте припухлости отмечается болезненность- нередко у внутреннего угла век или в области слезного мешка образуется фистула. В таких случаях не исключена возможность развития дакриоцистита, причиной которого является патологическое состояние передних клеток решетчатого лабиринта.
Кроме припухлости, характерным симптомом субпериостального абсцесса, вызванного гнойным поражением передних клеток решетчатого лабиринта, является гиперемия внутренней половины конъюнктивы глазного яблока.
Для поражения задних клеток решетчатого лабиринта и основной полости характерны- центральная скотома, увеличение слепого пятна и паралич отводящего и глазодвигательного нервов, возникающие в результате перехода воспалительного процесса на зрительный нерв в области вхождения его в орбиту.

Субпериостальные абсцессы при эмпиемах гайморовой полости у взрослых встречаются редко- у детей они наблюдаются чаще, что обусловлено не столько патологическим процессом в гайморовой полости, сколько поражениями зубов и остеомиелитическими изменениями верхнечелюстной кости.
Клинические проявления абсцесса, вызванного эмпиемой гайморовой пазухи, определяются местом его расположения. При субпериостальном абсцессе, образовавшемся вблизи орбитального края, наблюдаются покраснение, отечность, припухлость нижнего века, а иногда и щеки, а также хемоз нижнего отдела конъюнктивы глазного яблока.
Совершенно иная картина отмечается при абсцессе, образовавшемся в заднем отделе, или при поражении всей нижней стенки орбиты- тогда к указанным симптомам присоединяется смещение глазного яблока кпереди и кверху с ограничением его подвижности книзу. В таких случаях следует заподозрить участие в процессе ретробульбарной ткани, возможно, в результате поражения не только гайморовой, но и основной полости и задних клеток решетчатого лабиринта.
Данную группу субпериостальных абсцессов характеризуют расстройства зрения, встречающиеся здесь чаще, чем при абсцессах, вызванных эмпиемами других полостей.