Вскрытие глазницы - придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы
Б. Вскрытие глазницы (орбитотомия)
В специальной отечественной литературе термин «орбитотомия» введен в 1904 г. С. С. Головиным. В отличие от Бирх-Гиршфельда и других зарубежных офтальмологов, рассматривающих орбитотомию как метод вскрытия мягких тканей, С. С. Головин под этим термином имеет в виду рассечение не только мягких тканей (простая орбитотомия), но и костных стенок орбиты.
Простую орбитотомию он расценивает как самостоятельную операцию. Когда производится операция Кренлейна, или костнопластическая орбитотомия, простая орбитотомия является первым актом такого вмешательства.
1. Простая орбитотомия
Оперативный подход при вскрытии орбиты различен- она может быть вскрыта со стороны конъюнктивы (orbitotomia transconjunctivalis), через спайку век и, наконец, через кожу век (orbitotomia transcutanea). Последний способ, в котором не предусмотрена резекция костной стенки орбиты, является наиболее распространенным.
Разрез кожи производят по краю орбиты, почему он и называется маргинальным- веко рассекают у места его прикрепления к орбитальному краю, не вскрывая конъюнктивального мешка.
Если разрез мягких тканей достигает лишь надкостницы (над- надкостничная орбитотомия — orbitotomia marginalis extrape- riostalis), то обязательно вскрывают septum orbitae, которая плотно прикреплена к орбитальному краю и закрывает вход в глазницу. Этим открывается доступ к клетчатке и ретробульбарному пространству, необходимый для удаления опухолей, локализующихся в этой области.
Маргинальный разрез предложен С. С. Головиным в 1904 г.- в 1907 г. Ролле (Rollet) внес аналогичное предложение и на основании того, что им был обнаружен апоневроз, отделяющий содержимое орбиты от надкостницы, назвал эту операцию подапоневротической или подфасциальной орбитотомией.
Подтверждая существование такого апоневроза, С. С. Головин высказывает сомнение в том, что большинство опухолей (как это полагал Ролле) возникает и в течение длительного периода локализуется только в этом пространстве. Основанием для такого сомнения было то, что слабая фасция вряд ли может препятствовать проникновению опухоли из подапоневротического пространства в глазницу. Однако, по мнению С. С. Головина, разрушать этот защитный листок не следует.
Когда кожный маргинальный разрез доходит до кости, а тарзо-орбитальная фасция (а следовательно, и орбитальная полость) остается невскрытой и отслаивается от кости тупым распатором, речь идет о поднадкостничной простой кожной орбитотомии.
Такая операция показана при субпериостальных абсцессах, связанных с эмпиемами придаточных полостей носа, при периоститах, а также для вскрытия лобной пазухи и решетчатого лабиринта по поводу различных процессов, исходящих из этих пазух и распространяющихся по направлению к орбите.
Наднадкостничная орбитотомия применяется при воспалительных процессах мягких тканей орбиты, а также при опухолях- в последних случаях она является лишь первым этапом операции.
К сожалению, не всегда можно заранее решить вопрос о том, какой вид орбитотомии показан в каждом данном случае.
Различают верхнюю, наружную, нижнюю и внутреннюю орбитотомии. Каждая из них имеет свои особенности, обусловленные топографической анатомией орбитальных краев.
Верхняя орбитотомия. Для производства надкостничной орбитотомии, при которой тарзо-орбитальная фасция должна остаться невскрытой, кожный разрез проводят по нижнему краю брови, а периостальный — несколько выше. Тогда вместе с надкостницей отходит книзу и тарзо-орбитальная
фасция. Разрез идет по наружной и средней трети верхнего края глазницы, до надглазничной вырезки. При удлинении разреза в области внутренней трети верхнеглазничного края приходится идти на перерезку верхнеглазничного орбитального нерва, вызывающую длительную потерю чувствительности кожи лба (на 3—5 месяцев)- следует также учитывать возможность возникновения диплопии в результате того, что смещенный при отсепаровке мягких тканей вместе с надкостницей блок при укладке его по окончании операции на прежнее место не приживает. Однако и эти опасения не могут служить препятствием к операции по следующим соображениям: 1) диплопия, как это показывает опыт операции на лобных пазухах, не является обязательным осложнением, 2) ее длительность в большинстве случаев невелика (1—2 недели), 3) имеются оперативные методы предупреждения диплопии (С. А. Головин, Галле, Бирх-Гиршфельд).
Наружная орбитотомия. Создание широкого подхода к наружной стенке и пограничным участкам верхней и нижней стенки орбиты достигается большим полукруглым разрезом, параллельным орбитальному отверстию. Отслоение надкостницы в области расположения слезной железы необходимо производить осторожно, чтобы не поранить ее.
Если не требуется создать широкий подход к наружной стенке, можно ограничиться горизонтальным разрезом через наружную спайку и отсепаровкой мягких тканей кверху и книзу. При таком разрезе веточки лицевого нерва, иннервирующие веки, не повреждаются.
Нижняя орбитотомия. При разрезе по нижнему краю орбиты следует предусмотреть возможность повреждения нижней косой мышцы, прикрепляющейся ко дну внутреннего отдела нижней стенки глазницы. Наилучшим приемом, предохраняющим мышцу, является отделение ее вместе с надкостницей или же с пластинкой кости. При нижней орбитотомии может произойти травма нижнеглазничного нерва- избежать этой неприятности можно, осторожно вскрывая канал нерва и оттягивая его в сторону после извлечения из канала тупым крючком.
Внутренняя орбитотомия. Разрез проводят немного кнутри от внутренней связки век, соблюдая осторожность, чтобы не повредить слезный мешок. Даже если ограничиться разрезом и обнажением края верхневнутреннего угла глазницы, можно получить достаточный простор для оперативного вмешательства. Если же разрез необходимо удлинить, то вместе с надкостницей тупым путем отслаивают и слезный мешок, который оттягивают в сторону виска.
2. Костная орбитотомия
Способ Кренлейна заключается в образовании доступа к содержимому глазницы через временно резецируемую наружную стенку орбиты.
Показанием к такому вмешательству является расположение опухоли преимущественно в наружном отделе орбиты.
Техника операции. Кожный дугообразный разрез длиной в 6—8 см, обращенный вогнутой стороной назад (рис. 97), начинается вверху у наружного отдела лобной кости, на границе с височной областью, и заканчивается внизу, загибаясь кзади параллельно скуловой дуге. В самом выпуклом месте он проходит кпереди от наружного края орбиты и несколько кзади от наружной спайки век.
Рис. 97. Линии разрезов при операции Кренлейна.
Отслоение надкостницы начинается в средине разреза у орбитального края и простирается кверху за лобно-скуловой шов, книзу — до нижней глазничной щели и кзади — от сфеноидально-скулового шва. Отведя кпереди содержимое орбиты вместе с надкостницей, из ее наружной стенки резецируют костный клин, основанием которого является наружный орбитальный край, а вершиной — середина нижней глазничной щели.
Клин образуют следующим образом: плоским, тонким и острым долотом от лобной кости сначала отделяют скуловой отросток у его основания, затем надсекают кость по прямой линии, идущей косо книзу, начиная от уже отделенного отростка и до нижней глазничной щели. После этого пересекают лобный отросток скуловой кости и кость от указанного участка до глазничной щели.
Образованный таким путем клиновидный костный лоскут вместе с мягкими тканями (т. е. кожно-фасциально-мускульно-поднадкостнично-костный лоскут) отворачивают кнаружи.
Для того чтобы содержимое глазницы стало доступным для обследования, а в случае необходимости и для оперативного лечения, обнаженную надкостницу рассекают тупыми ножницами в горизонтальном направлении вдоль наружной прямой мышцы и края разреза раздвигают крючками.
Если необходимо перерезать наружную прямую мышцу, ее пересекают у ее склерального конца- предварительно по обе стороны будущего разреза на мышцу накладывают кетгутовые швы для того, чтобы по окончании операции сшить ее. Последним этапом операции является репозиция резецированного костного клина.
Способ С. С. Головина. Отслоение надкостницы и перерезка наружной прямой мышцы, как это предусмотрено методом Кренлейна, не производятся.
Первым этапом операции является простая орбитотомия по наружной стенке, и лишь после того как установлено, что опухоль расположена у вершины глазницы и необходим больший простор для осмотра всей области или оперативного удаления опухоли, производится временная резекция наружной стенки орбиты.
Рис. 98. Линии разрезов при костной орбитотомии по С. С. Головину (модификация операции Кренлейна).
Техника операции. Кожные разрезы имеют вилообразную или округлую форму (рис. 98). Точка, откуда исходят разрезы, расположена кнаружи от наружного края орбиты на 1—1,5 см.
Верхняя часть разреза проходит по нижнему краю брови, а нижняя — по нижнему орбитальному краю. В зависимости от условий разрезы могут быть удлинены: по брови — до внутреннего ее конца, а по нижнеглазничному краю — до внутреннего угла глазницы, что дает возможность доступа в различные отделы орбиты. Первый этап операции заканчивается обнажением наружного края орбиты, перерезкой наружной спайки века и вскрытием тарзо-орбитальной фасции. Второй этап состоит во временной резекции наружной стенки орбиты вместе с надкостницей. Автор не приводит деталей техники данного этапа операции- по-видимому, она ничем не отличается от приемов Кренлейна. После резекции наружной стенки и рассечения апоневротического листка Ролле (разрезы проводят параллельно и выше наружной прямой мышцы) получается максимальный доступ в орбиту. По окончании операции временно резецированную наружную стенку укладывают на место- кожную рану зашивают подкожным швом. В ряде случаев наружную стенку при ее репозиции приходится укреплять кетгутовыми швами, проводимыми через надкостницу. Автор метода рекомендует соблюдать осторожность при раздвигании тканей, чтобы не повредить подниматель верхнего века. Для предупреждения травмы глаза во время операции и избежания развития пролежня роговицы, вызываемого давлением повязки, С. С. Головин в начале операции или по окончании ее временно (на 5—6 дней) накладывает на глазную щель швы.
Выбор метода.
К числу недостатков метода Кренлейна следует отнести необходимость отслойки надкостницы, в то время как клиницисты знают случаи, когда резекция кости оказывается излишней. Кроме того, надкостница, отслоенная вместе с содержимым орбиты, уменьшает операционное поле и затрудняет ориентировку.
Разрез у наружного края глазницы целесообразен при локализации опухоли в других отделах ее, особенно у внутренней стенки, а также при воспалительных процессах, обусловленных первичным поражением придаточных пазух носа.
После добавочных рассечений кожи разрезы по методу Кренлейна оставляют после себя безобразящие рубцы- недостатком является также и необходимость перерезки наружной прямой мышцы.
Метод С. С. Головина имеет ряд положительных сторон: 1) хороший косметический результат, поскольку рубцы после заживления разрезов скрыты в естественных складках кожи и в брови- 2) отсутствие необходимости резекции кости, 3) сохранение наружной прямой мышцы- 4) возможность удалить опухоль не только из наружного, но и из любого отдела орбиты- 5) возможность «расположения актов операции таким образом, чтобы они развертывались по мере надобности и чтобы вся операция проявляла гибкость, приспособляемость к открывающимся при ней неожиданным обстоятельствам» (С. С. Головин).
В период Великой Отечественной войны эффективным для удаления опухолей глазницы оказался разработанный Н. Н. Богоявленским трансорбитальный метод подхода к придаточным пазухам, вытеснивший метод Кренлейна.
