Прогноз и лечение воспалительных заболеваний глазницы - придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы
Прогноз.
Из всей группы воспалительных заболеваний глазницы наиболее тяжелым и угрожающим как органу зрения, так и жизни больного является абсцесс орбитальной клетчатки и особенно флегмона орбиты. При этом осложнении нередко развивается тромбоз пещеристой пазухи и внутричерепные процессы. Смертельные исходы, по сводным данным С. В. Очаповского, достигают 29%, а расстройства зрения — 33%. По данным Бирх-Гиршфельда, смертельный исход наступил в 54 из 409 различного рода орбитальных осложнений, т. е. в 13,2% случаев, причем первое место занимали случаи с поражением основной полости (28?Л), второе место—поражения гайморовых пазух (19,6%), затем лобных полостей (16,3%) и, наконец, решетчатого лабиринта (6%). Что касается зрительных функций, то, по данным Бирх-Гиршфельда, у 66 больных (16%) наблюдался длительный амавроз, у 50 (12,2%) — преходящие нарушения зрения. Непосредственной причиной этих явлений были поражение самого зрительного нерва, отек периневральных оболочек, различные заболевания сосудистой системы глаза, тромбофлебит вен сетчатки, отслойка ее, кровоизлияния, панофтальмиты и даже глаукома. Чаще всего возникали эти осложнения при заболеваниях гайморовых полостей (27,2%) и реже — при заболеваниях лобных пазух (6,5%).
По данным С. И. Тальковского, смертность от флегмоны орбиты различной этиологии определяется в 18,5%, причем в основном имелись заболевания глазницы риногенного происхождения.
Так обстояло дело до сульфаниламидного и пенициллинового периода- в настоящее время смертельные исходы должны рассматриваться как исключение.
Своевременно и рационально примененные антибиотики позволяют не только существенно изменить течение болезни и повлиять на ее исход, но и сократить ее длительность.
В ряде случаев эмпием придаточных полостей, осложненных коллатеральным отеком орбитальной клетчатки, пенициллинотерапия позволяет в предельно короткие сроки (5—7 дней) ликвидировать патологические явления со стороны глазницы без оперативного вмешательства.
Лечение.
Касаясь лечения орбитальных заболеваний, в частности флегмон глазницы, Ф. Ф. Герман писал следующее: «окулист должен помнить, что чаще всего он имеет дело с последовательным заболеванием, что орбитальное заболевание составляет последнее звено в цепи патологических явлений- учитывая это, можно развернуть звенья цепи в обратном порядке и оказать быструю и верную помощь не только quo ad visum, но часто и quo ad vitam!».
В настоящее время высказывание Ф. Ф. Германа сохраняет свое значение лишь в том отношении, что офтальмолог не должен упускать из виду необходимость лечения придаточных пазух как основного очага, развитие которого может привести к сепсису, менингиту, тромбофлебиту пещеристой пазухи и другим тяжелым осложнениям.
Следует ли при наличии риногенного поражения орбиты ограничиваться только лечением придаточных пазух носа или одновременно нужно подвергать активному лечению и глазницу? Этот вопрос решается в настоящее время в пользу комплексного метода лечения орбито-синуальной области.
Лечение поражений придаточных пазух и вызванных ими орбитальных осложнений имеет некоторые особенности, обусловленные характером поражения глазницы, что дает основание при изложении принципов комплексного лечения исходить из характера этого поражения.
При простом периостите, вызванном патологическим процессом в придаточных полостях носа, следует прежде всего применить консервативное лечение.
Физиотерапевтические процедуры — ультравысокочастотная терапия, диатермия и др., а также смазывание слизистой носа кокаин-адреналиновым или дикаиновым раствором (Sol. Cocaini hydrochlorici 5—10% 10,0 и Sol. Adrenalini hydrochlorid 1 : 1000 — gtt. X- Sol. Dicaini 3%), снимая перифокальные явления (коллатеральный отек), почти всегда сопутствующие периоститу, нередко способствуют если не полной ликвидации, то значительному улучшению процесса.
При острых формах периостита показана ультравысокочастотная терапия. Методика УВЧ терапии: активный электрод овальной формы размером 4 х 7 см располагается на расстоянии 1,5—2 см перед пораженной стенкой орбиты- индифферентный электрод круглой формы диаметром в 6 см помещается на расстоянии 4—5 см впереди уха пораженной стороны. Продолжительность воздействия —от 8 до 15 минут- процедуры являются бестепловыми или сопровождаются небольшим теплом- всего производится от б до 16 процедур, причем первые 3—4 из них даются ежедневно, а в дальнейшем через день.
В тех случаях, когда периостит протекает с воспалением ретробульбарной клетчатки, активный электрод располагается на расстоянии 3 см от глазного яблока.
Приводим случай периостита орбиты, извлеченного консервативно.
Наблюдение 9. Больной Н., 14 лет, поступил в стационар с диагнозом: абсцесс правой орбиты. После обследования больного заболевание расценено как периостит правой орбиты риногенного характера. Болен 5 месяцев. В последние 2 недели отмечалось лихорадочное состояние (температура до 39,5 и ознобы), недомогание и припухлость век правого глаза. При осмотре больного удалось выявить следующее. Правый глаз. Веки, в особенности верхнее, припухли, покраснели. Глазное яблоко отклонено книзу и кнаружи. Незначительный экзофтальм. Роговица прозрачна- передняя камера средней глубины. Зрачок правильной формы, реагирует на свет. Дно офтальмоскопируется. Острота зрения 1,0. Левый глаз здоров. В носу гнойная полоса и полипозная дегенерация в правом среднем носовом ходе- слева полипы. Кровь: л. 19 300, э. 1%, п. 6%, с. 75%, лимф. 12%, мон. 6%.
На рентгенограмме вся правая глазница, часть правой лобной пазухи, •передние клетки решетчатого лабиринта справа и правая верхнечелюстная пазухи затемнены (правосторонний пансинусит).
Лечение состояло в применении пенициллина внутримышечно (4 млн. ЕД) и ретробульбарно (по 10 000 ЕД на инъекцию), а также в приеме норсульфазола внутрь. Одновременно с этим в нос вводили турунды с sol. dicaini 3%, а на область внутренней стенки правой орбиты воздействовали токами УВЧ.
При выписке больного температура была снижена до нормы. Правое глазное яблоко пришло в нормальное положение. Исчезла припухлость век, самочувствие больного стало хорошим.
При хронически протекающих периоститах целесообразнее назначать диатермию. Методика применения: свинцовый электрод овальной формы размером 4 х 5 см помещают на области орбиты соответственно очагу поражения- индифферентный — на задней поверхности шеи. Сила тока от 0,4 до 0,6 Л, продолжительность воздействия от 15 до 20 минут. Количество процедур до 30- проводятся они ежедневно или через день.
К радикальному, хирургическому, лечению придаточных полостей носа следует прибегать лишь в редких случаях — при наличии не поддающихся обратному развитию воспалительных изменений в мягких тканях глазницы, в случае коллатеральных или перифокальных отеков по периферии периостального фокуса. В этих случаях применяются эндоназальные методы хирургии: удаление полипов, резекция гипертрофированной части средней носовой раковины, вскрытие клеток решетчатого лабиринта и т. п.
При абсцессах орбитальной клетчатки и субпериостальных абсцессах в первой фазе их развития, когда еще нет флюктуации и процесс не отграничился, помимо пенициллинотерапии и кокаинизации слизистой оболочки носа, показано применение внутриносовых оперативных вмешательств.
В случае выраженного ретробульбарного или субпериостального абсцесса, по мнению некоторых авторов, даже в начальной фазе развития этих процессов, помимо эндоназального хирургического лечения, следует прибегнуть и к вскрытию орбиты. При наличии субпериостального абсцесса вмешательство ограничивается широким разрезом до кости по внутреннему краю глазницы, без вскрытия тарзо-орбитальной фасции, и отслойкой на значительном протяжении периорбиты (поднадкостничная орбитотомия)- при подозрении же на ретробульбарный абсцесс необходимо вскрыть septum orbitae, после чего, не задевая прямых мышц, тупым путем проникнуть в ретробульбарную ткань и опорожнить гнойник.
Оперативное лечение орбитальных осложнений, направленных на то, чтобы при наличии активного основного гнойника в придаточной полости носа дренировать вторичный очаг нагноения, еще недостаточно для того, чтобы избежать в дальнейшем рецидивов в глазнице.
В этих случаях следует иметь в виду, с одной стороны, орбиту, а с другой — придаточные полости как основной и первичный очаг.
Характер оперативного вмешательства на придаточной полости в значительной степени определяется локализацией первичного воспалительного процесса. Если установлена связь с лобной полостью и решетчатым лабиринтом, дело обстоит сравнительно просто, так как дугообразный киллиановский разрез по брови обеспечивает возможность подхода к периосту и к тарзо- орбитальной фасции. Иначе обстоит дело, когда речь идет о верхнечелюстной полости, которую вскрывают со стороны vestibulum oris, производя разрез на десне. Эти типовые операции следует дополнять наружными разрезами по краю нижней стенки орбиты, т. е. производить орбитотомию. Нередко, например, при глубоко расположенном абсцессе, периорбиту приходится отделять от нижней стенки глазницы на значительном протяжении. Некоторые иностранные авторы советуют ограничиться вмешательством на верхнечелюстной полости и из нее вскрывать дно глазницы. Это вмешательство, как и рекомендуемая другими зарубежными авторами нижняя орбитотомия без вскрытия верхнечелюстной полости, обычно не приводит к цели. Поэтому надо согласиться с указанием С. С. Головина, А. Н. Мурзина и др. (см. литературу к главам VI и VII), что лучший эффект получается, когда одновременно со вскрытием придаточной полости носа производится и краевая орбитотомия.
В качестве примера того, что одной орбитотомии недостаточно для излечения гнойных процессов глазницы риногенного происхождения, а необходимо одновременно или через короткий срок прибегнуть к операции на придаточных пазухах носа, приводим следующую историю болезни.
Наблюдение 10. Больной Т., 68 лет, поступил в стационар с диагнозом: флегмона орбиты. При опросе выяснилось, что больной давно страдает правосторонним гайморитом. Еще 30 лет назад на верхней десне справа образовался свищ, из которого выделялся гной. Обследование больного позволило установить следующее.
Правый глаз. Резкий отек обоих век. Глазная щель закрыта. Резкий экзофтальм. Движения глазного яблока сильно ограничены во всех направлениях. Хемоз конъюнктивы глазного яблока. В верхненаружном квадранте отмечается частичный некроз конъюнктивы: в этом месте имеется немного гнойного секрета серо-зеленого цвета с отвратительным запахом. Роговица мутна. Зрачок слегка расширен. Едва заметный розовый рефлекс глазного дна.
На рентгеновском снимке придаточных пазух носа: правая лобная пазуха значительных размеров. Кнаружи она простирается до верхненаружного края глазницы, контуры ее нечетко дифференцируются. Межпазушная перегородка резко сдвинута влево. Прозрачность пазухи неравномерна. В глубине пазухи воздух. Стенка лобной кости, пограничная с верхним краем лобной пазухи, разрежена. Клетки решетчатого лабиринта справа пониженной прозрачности. Пристеночное утолщение правой и затемнение левой гайморовой пазухи. Затемнение правой глазницы.
В верхней стенке ее на границе средней и внутренней трети — дефект кости.
В носу полипозная дегенерация правой средней носовой раковины, а слева гной в среднем носовом ходе.
Больному экстренно произведена орбитотомия: тарзо-орбитальная фасция вскрыта на широком протяжении, но гноя не оказалось. Он появился только после того, как был расширен дефект в своде конъюнктивы (ближе к наружному отделу ее).
Несмотря на орбитотомию и одновременное применение пенициллина, резких сдвигов в состоянии больного не произошло. В связи с этим через 5 дней после орбитотомии была произведена радикальная операция правой лобной пазухи и клеток решетчатого лабиринта той же стороны. Пазуха оказалась очень большой: кнаружи она достигала скулового отростка и переходила на левую сторону. На ее нижней стенке обнаружен небольшой дефект. В самой пазухе много крошковатых и замазкообразных масс.
В клетках решетчатого лабиринта полипоз.
Через 2 недели больной был выписан в хорошем состоянии. Глаз стал раскрываться, но движения кверху правого верхнего века еще не восстановились. Диплопии не было.
При наличии орбитальных осложнений у детей выбор оперативного приема зависит от возраста больного, с которым связаны процессы формирования пазух (см. главу I). Так, в возрасте 7—8 лет, когда молочные зубы еще не сменились, не следует вскрывать верхнечелюстную полость через десну для избежания опасности разрушить закладки постоянных зубов. При лечении остеомиелита верхнечелюстной кости, являющегося в возрасте до 5 лет нередко причиной орбитальных осложнений, достаточно произвести чистку кости в области фолликулов альвеолярного отростка- делать попытки проникнуть в верхнечелюстную полость не рекомендуется. У грудных детей достаточно произвести разрез по нижнему краю орбиты, отсепаровать и отодвинуть ткани передней (лицевой) стенки до обнаружения нижнеглазничного отверстия- нередко встречающийся у детей этого возраста свищ у нижнего края орбиты подсказывает вмешательство именно такого рода.
Вскрытие решетчатого лабиринта целесообразно производить одновременно с операцией на лобной или верхнечелюстной пазухе. При наличии очагов, расположенных глубоко в орбите, внутриносовое вскрытие его не показано.
Лечение флегмоны орбиты должно начинаться с внутримышечных инъекций больших доз пенициллина. Одновременно с этим необходимо произвести хирургическое вмешательство. Вместо ранее применявшихся многократных небольших, но глубоких разрезов в настоящее время производится поднадкостничная маргинальная орбитотомия, а затем, после отслойки надкостницы от внутренней поверхности глазницы, в ней делается большой сагиттальный разрез- через него тупым путем (лучше всего пальцем) орбитальную клетчатку раздвигают в различных направлениях и в полость глазницы вводят марлевую турунду, конец которой выводят наружу.
Из больших оперативных вмешательств наиболее радикальным при лечении флегмоны орбиты или абсцесса ретробульбарной клетчатки является костнопластическая орбитотомия, а при отсутствии зрения — орбито-синуальная экзентерация глазницы по способу С. С. Головина. Применяя эти методы, можно обеспечить детальный осмотр пораженной области и длительный дренаж раны в пазухах (метод С. С. Головина), а также предотвратить возможность внутричерепного осложнения.
В настоящее время благодаря применению антибиотиков и сульфаниламидов операция типа Крейнлейна и
С. С. Головина при флегмонах орбиты применяются значительно реже.
При псевдохолестеатомах глазницы единственно рациональным и радикальным методом лечения является оперативный — вскрытие очагов в придаточной пазухе и глазнице. Помимо общеизвестных в ринологии приемов вскрытия пазух, иногда приходится прибегать к дополнительным разрезам соответственно распространению псевдохолестеатомы.
При воспалительных заболеваниях глазницы, вызванных эмпиемами придаточных полостей носа, в большинстве случаев необходимо прибегать к оперативному лечению, наряду с которым надо применять сульфаниламиды и антибиотики, поскольку они способствуют скорейшему выздоровлению и сводят к минимуму послеоперационные осложнения.
Широкое распространение у нас получили антибиотики — пенициллин, стрептомицин, биомицин, террамицин, тетрациклин, левомицетин и синтомицин.
Поскольку данные о показаниях к применению и дозировке каждого из этих препаратов общеизвестны, мы считаем излишним останавливаться на этом вопросе. Однако в литературе последних лет можно найти много указаний на побочные действия антибиотиков. Поэтому следует хотя бы вкратце изложить некоторые данные об этом действии указанных препаратов и о мерах профилактики и борьбы с ними.
О лекарственной болезни (побочное действие антибиотиков), мерах про тики и борьбы с ней. В прежние представления о том, что применение антибиотиков и химиопрепаратов, в частности пенициллина, совершенно безопасно, в настоящее время внесены существенные поправки. Основой для них послужили материалы о так называемой лекарственной болезни.
Самым серьезным ее проявлением являются аллергические (неспецифические) реакции. Как теперь уже достаточно известно, пенициллин, биомицин и ряд других антибиотиков при повторном их применении могут привести к тяжелому анафилактическому шоку (быстрое падение кровяного давления, цианоз, поверхностное дыхание, потеря сознания, судороги и т. п.).
К числу тяжелых симптомов относится развитие реакции Джариша-Герксгеймера (тяжелый сосудистый коллапс с энцефалоподобными симптомами, нередко приводящими к смерти). В основе этой реакции, наблюдаемой при лечении сифилиса пенициллином и брюшного тифа левомицетином, лежит наводнение макроорганизма продуктами распада микробных тел, образовавшихся в результате их лизиса, а также освобожденными эндотоксинами, что приводит к коллапсу. Это побочное действие наблюдается в случаях применения больших, ударных доз антибиотика. К счастью, такое неспецифическое побочное действие встречается редко.
В большинстве случаев аллергические реакции протекают по типу сывороточной болезни (уртикарные экзантемы, боли в голове и суставах, зуд, увеличение лимфатических узлов и эозинофилия).
В ряде случаев аллергическая реакция ограничивается покраснением и отечностью зева и язычка.
Помимо описанных выше проявлений лекарственной болезни, вызываемых всеми антибиотиками (ибо характер реакции при введении различных антибиотиков обычно аналогичен и не зависит от природы антибиотика), каждый из них имеет и свои особенности в отношении его побочного действия. В этих случаях говорят об органотропных специфических свойствах антибиотиков, ибо каждый из них оказывает преимущественное действие на определенную систему органов. Так, наименее токсичный из всех антибиотиков — пенициллин — может после внутримышечного введения вызвать головную боль, легкое познабливание повышение температуры и, наконец, развитие судорожного синдрома. Стрептомицин может неблагоприятно сказаться на VIII паре черепномозговых нервов, причем в одних случаях страдает слуховой анализатор (поражение на высокие тоны и полная глухота), в других вследствие токсического влияния стрептомицина на лабиринт — вестибулярная функция. Синтомицин, левомицетин и биомицин оказывают токсическое действие на пищеварительную систему. Биомицин часто дает поражение слизистой полости рта (уменьшение слюноотделения, сухость во рту), атрофические и гипертрофические глосситы. При микроскопическом исследовании соскобов языка отмечается быстрое исчезновение нормальной микрофлоры и последующее развитие грибков (чаще Candida albicans).
В кишечнике после введения биомицина и левомицетина развивается дисбактериоз. Сущность явления состоит в том, что при этом поражаются непатогенные микробы, играющие большую роль в поддержании в организме бактериального равновесия- наблюдаются также случаи активизации условно патогенных микробов, в частности дрожжевидных грибков рода кандида (развитие кандидамикоза). Это заболевание может проявиться в форме ангины, фарингита, ринита, гингивита, сепсиса и т. п.
Возникновение кандидамикозов слизистой оболочки полости рта и висцеральных микозов при длительном применении биомицина, левомицетина, синтомицина и террамицина обычно связывают с длительным применением антибиотиков широкого спектра действия, подавляющих обычную флору и тем способствующих переходу грибков из сапрофитов в паразитическое состояние. Кандидамикозы нередко протекают более тяжело, нежели заболевания, по поводу которых предпринято лечение антибиотиками.
Обращает на себя внимание тот факт, что длительное или повторно проводимое лечение массивными дозами (поскольку средние дозы не эффективны и приводят к развитию затяжных форм заболевания) одними и теми же препаратами ведет к возрастающей устойчивости возбудителя к препарату, т. е. к появлению резистентных штаммов микробов.
Этим следует объяснить то обстоятельство, что один за другим стали «отказывать», т. е. становились неэффективными препараты, до того прекрасно действовавшие на организм.
Заслуживает упоминания также и тот факт, что приобретенная устойчивость возбудителя к тому или иному препарату распространяется на другие аналогичные ему препараты той же группы.
Помимо устойчивых к антибиотикам микробов, иногда обнаруживаются такие, которые даже лучше развиваются в присутствии антибиотиков («зависимые» формы микробов).
Для того чтобы предупредить возникновение резистентных форм и возникновение лекарственной болезни необходимо:
- Определить чувствительность микроба (т. е. устойчивость к тому или иному антибиотику). Для этого используются фильтровальные диски, пропитанные различными антибиотиками, на которые производится посев.
- Определить чувствительность больного к антибиотикам (посредством внутрикожной, накожной или коньюнктивальной пробы). Б. П. Кушелевский рекомендует производить внутрикожную пробу (1000 ЕД пенициллина на 0,1 мм воды) для выяснения, не является ли пенициллин аллергеном.
- Соблюдать необходимую схему лечения и применять достаточные дозы для подавления инфекции. Небольшие дозы при нетяжелых заболеваниях, а также перерывы в лечении «для отдыха» ведут к изменению соотношения между макро- и микроорганизмом в сторону снижения ответной реакции организма, т. е. ведут к развитию устойчивых форм микробов.
- Применять одновременно по меньшей мере два или три препарата (комбинированная терапия), что препятствует развитию резистентных форм микробов и снижает реактивность организма к этим бактериям.
- С целью избежать развития аллергических реакций необходимо:
а) одновременно с антибиотиками применять димедрол как антигистаминное средство-
б) до начала лечения выяснить, не проявлял ли больной ранее аллергические реакции, а в случае повторного введения препарата, какова была реакция на него. Последнее имеет большое значение, поскольку анафилактические реакции на антибиотики чаще всего отмечаются у тех, которые уже давали аллергическую реакцию.
- При аллергическом шоке и судорожных состояниях применять эуфиллин, кислород, адреналин, эфедрин и адренокортикотропный гормон (внутривенное капельное вливание). В ряде случаев на конечность выше места инъекции препарата накладывается жгут.
- При первых симптомах лекарственной болезни отменить введение препарата и проводить энергичную витаминотерапию.
- При появлении кандидамикоза применить противогрибковый антибиотик (нистатин). Менее эффективны йодистый натрий, уротропин, сульфаниламиды и другие препараты.
