Рефлекторное слезотечение связанное с заболеваниями носа - придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы

РАССТРОЙСТВА СЛЕЗООТВЕДЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НОСА И ЕГО ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ
Как известно, обе части слезного аппарата — вырабатывающая слезную жидкость и отводящая ее — в функциональном отношении составляют одно целое- поэтому, говоря о патологии слезоотведения, нельзя не затронуть некоторые стороны вопроса о выработке слезы, в частности о влиянии на нее патологических процессов, имеющих место в носу и его придаточных пазухах.

Рефлекторное слезотечение.

Рефлекторное слезотечение обусловлено гиперсекрецией слезной железы.
Описание рефлекторной дуги, по которой раздражение из носа передается на слезные органы по тройничному нерву, приведено в главе I.
Что касается частоты рефлекторных расстройств слезоотведения, то, по данным П. Е. Тихомирова, они встречаются в 10% всех случаев слезотечения. Причину этого вида расстройств слезоотведения не всегда удается установить.
Следует отметить, что в чистом виде рефлекторное слезотечение встречается нечасто. В большинстве случаев наряду с гиперсекрецией отмечаются и нарушения слезоотведения, другими словами на практике мы чаще всего наблюдаем комбинированную форму слезотечения.
Рефлекторное слезотечение наблюдается при различных заболеваниях глаз (кератит, ирит, циклит, блефарит и др.). По некоторым данным, оно встречается якобы и при аномалиях рефракции (астигматизм, гиперметропия).
Что касается вопроса о рефлекторном слезотечении, вызванном теми или иными изменениями в носу, то тут следует прежде всего указать на существование в носу двух рефлексогенных зон (по Киллиану): 1) tuberculum septi — участок на носовой перегородке, расположенный впереди и несколько ниже средней носовой раковины, и 2) передний конец нижней раковины.
Так, причиной рефлекторного слезотечения может стать раздражение слизистой рефлексогенной зоны, например гипертрофированной средней раковины или искривленной носовой перегородки с шипами на ней.
Рефлекторное слезотечение риногенного происхождения наблюдается также при остром насморке, при раздражении слизистой оболочки носа, например нашатырным спиртом или табаком (вдыхание) и т. п., а также при хронических патологических процессах в носу. Нарушение кровообращения в придаточных полостях, исходящие из них болевые рефлексы, раздражение слизистой оболочки носа выделениями из придаточных пазух также ведут к усиленной деятельности слезных желез.
Вызывают рефлекторным путем гиперсекрецию слезных желез и аденоиды.
Надо отметить, что слезотечение при остром насморке и ряде других заболеваний можно связать также и с набуханием кавернозной ткани слизистой оболочки слезноносового канала.
Ф. С. Бокштейн придает большое значение рефлекторно возникающей гиперсекреции, полагая, что даже в случаях механического давления на слезноносовой канал играет роль не само давление, а вызванное им раздражение.

Этиология и патогенез слезотечения, вызванного нарушениями слезоотводящих путей.

Как уже отмечено в главе I, слезоотводящие пути начинаются со слезных точек, переходящих непосредственно в слезные канальцы, и заканчиваются у носового устья слезноносового канала под нижней носовой раковиной. Нарушение слезоотведения в нос может зависеть от препятствий в проведении слезы на любом участке этого тракта. По данным П. Е. Тихомирова, слезотечение, вопреки установившемуся мнению, чаще всего вызывается различными нарушениями в начальном отделе слезоотводящих путей (слезная точка, слезные канальцы), а не в нижних (слезноносовой канал).
Патология слезных точек является частой причиной возникновения расстройств слезоотведения, которое нарушается при их сужении или облитерации- дальнейшей причиной слезотечения является выворот слезной точки (eversio puncti lacrimalis), при котором она не погружена в слезное озеро, а обращена несколько кпереди (в норме она направлена кзади, обращена к глазному яблоку и без оттягивания века не видна). Это состояние наблюдается при хронических язвенных блефаритах, хронических страданиях конъюнктивы, при рубцовых выворотах век, при параличе лицевого нерва, при старческом отвисании век и т. д. Слезотечение, непосредственной причиной которого является отставание нижнего века от глазного яблока, может наблюдаться и у молодых субъектов при высоком переносье и выступающем вперед верхнем крае глазницы (симптом «орлиного взора», описанный Н. Я. Похисовым).
По материалам Института глазных болезней имени Гельмгольца (П. Е. Тихомиров), выворот нижней слезной точки при легком отвисании края нижнего века оказался наиболее частой причиной (49%) слезотечения.
Нарушения слезоотведения в области слезных канальцев могут быть органическими и функциональными.
К органическим поражениям слезных канальцев следует отнести врожденные их атрезии и расщепления, рубцовые сужения и даже полные атрезии, вызванные трахомой, конкрементами, грибками, а также воспалительными процессами. Стриктуры слезного канальца как причина слезотечения на материале П. Е. Тихомирова отмечены в 11% случаев.
Немаловажное значение имеют и функциональные расстройства, поскольку в механизме слезотечения исключительную роль придают насосообразному действию слезных канальцев, которое возникает при сжатии и расширении их просвета во время акта моргания.
При расстройствах указанного типа все отделы слезного пути, в частности сами канальцы, в которых нет грубых анатомических нарушений, проходимы, а пассивная проводимость в них совершенно нормальна (при промывании слезоотводящих путей через канальцы жидкость свободно проходит в нос). По-видимому, при функциональных расстройствах среди других причин имеет место либо нарушение эластичности стенок канальцев, либо ослабление мышечного аппарата, заложенного в их стенках.
Расстройства слезоотделения, вызванные патологией в области слезного мешка и слезноносового канала, ведущие к развитию дакриоциститов, представляют особенный интерес как для офтальмологов, так и для ринологов. В особенности это относится к дакриоциститам риногенной этиологии, возникающим при застое слезной жидкости в слезноносовом канале и слезном мешке, что обусловлено закрытием носового устья канала.
Здесь нам следует сделать одно замечание: поскольку слезноносовой канал, ничем не отделяясь от слезного мешка, является его продолжением, оба эти образования как в анатомическом, так и в клиническом отношении должны рассматриваться как одно целое (вертикальное колено слезоотводящих путей).
В дальнейшем изложении мы так и поступаем.
В самом деле, всякое воспалительное заболевание слезноносового канала приводит к застою слезной жидкости в нем и в конечном счете может вызвать заболевание слезного мешка- наоборот, нередко при заболеваниях слезного мешка можно обнаружить поражение (непроходимость) слезноносового канала. Таким образом, под термином «дакриоцистит» можно подразумевать острое или хроническое заболевание не только слезного мешка (как это следует из сути самого термина), но также и слезноносового канала.
По данным П. Е. Тихомирова, сужение слезноносового канала в подавляющем числе случаев связано с заболеваниями носовой полости, в то время как болезни носа редко служат причиной слезотечения, зависящего от изменений в верхнем отделе слезных путей.
Частота риногенных дакриоциститов, по сводным данным ЛОР-клиники II Московского медицинского института, собранным Ф. С. Бокштейном на материале в 437 различных резко выраженных заболеваний носовой полости, равна 3,6%. По отношению же к общему числу случаев слезотечения слезотечение вследствие заболевания слезноносового канала составляет 11 % (П. Е. Тихомиров).
Нарушения проходимости слезноносового канала риногенного происхождения могут возникнуть двояким путем: 1) при механическом сдавлении канала и 2) вследствие перехода патологического процесса из полости носа и его пазух на слезные пути.