Флегмона слезного мешка - болезни слезных органов
Видео: Пролапс слезной железы третьего века. Методика коррекции
4.2.3. Флегмона слезного мешка
Флегмонозный дакриоцистит, острый перидакриоцистит - синонимичные термины. Флегмона слезного мешка представляет собой острый гнойный дакриоцистит с распространением инфильтрата гнойного воспаления на окружающую клетчатку. При этом развивается и флегмонозный перидакриоцистит.
Флегмона слезного мешка обычно возникает на фоне хронического гнойного дакриоцистита, протекающего с неоднократным обострением, и является одним из частых и тяжелых его осложнений. В отдельных, более редких случаях острый флегмонозный перидакриоцистит возникает вследствие перехода воспалительного процесса на окружающие мешок мягкие ткани из соседних параназальных синусов (гайморовой полости или решетчатого лабиринта) или из полости носа.
При дакриоцистите под влиянием патогенных микробов и их токсинов возникают микроочаговые некрозы и изъязвления разрыхленной слизистой, благодаря чему создаются благоприятные условия для прорыва и распространения инфекции в подслизистую, а затем и за пределы стенки мешка в окружающие ткани.
В составе возбудителей гнойных дакриоциститов в последние десятилетия произошли сдвиги: если раньше причиной нагноительных процессов был преимущественно пневмококк, то теперь доминируют стрептококки, участились случаи инфицирования грам-отрицательными палочками.
Клиническая картина характеризуется бурно развивающимся острым воспалением в области слезного мешка: гиперемией кожи, плотной и болезненной припухлостью, резкой болезненностью. 
Рис. 39. Флегмона слезного мешка (собственное наблюдение)
Рис. 40. Наружная фистула слезного мешка
Инфильтрация и отек распространяются на веки, прилежащие участки носа и щеки, нередко переходя на другую половину лица. Вследствие резкого отека век глазная щель может быть почти или полностью закрыта. Кроме этих местных изменений, флегмона слезного мешка сопровождается повышением температуры тела, головной болью, ухудшением общего состояния. Через несколько дней плотный проминирующий инфильтрат в своей центральной части размягчается и желтеет, образуется абсцесс. Нарыв самостоятельно вскрывается, выделяя гной и некротические массы. После этого воспалительные явления затихают, место прорыва гнойника затягивается рубцом. Нередко на этом месте формируется свищ, из которого постоянно сочится слеза с примесью гноя. Образуется наружная фистула слезного мешка (рис. 39, 40). Она может самостоятельно закрыться и на какое-то время наступает период затишья. Однако это продолжается недолго и рецидивы обострения представляют собой обычное явление.
У многих больных наблюдаются многократные повторения флегмонозного воспаления. В некоторых, сравнительно редких случаях гнойник прорывается в полость носа через тонкую пластинку слезной кости или через стенку носослезного канала. Образуется внутренняя фистула слезного мешка с дренированием его содержимого в полость носа.
Под влиянием вовремя начатого лечения воспалительный процесс, особенно в стадии инфильтрата, может быть купирован, и гнойно-некротического распада тканей и образования абсцесса не произойдет. В последние годы случаи обратного развития процесса с полным и быстрым его затиханием стали встречаться часто. Наблюдаются случаи и полного самопроизвольного излечения. Это происходит тогда, когда в результате флегмонозного расплавления стенок мешка наступает тотальная облитерацией его полости.
Осложнения. Флегмона слезного мешка может стать причиной гнойных воспалительных процессов в параназальных синусах. Самым опасным, хотя и редким, осложнением является распространение гнойной инфекции в глазницу и развитие в ней флегмоны. При этом в воспалительный процесс может быть вовлечен зрительный нерв и внутренние оболочки глаза с развитием эндо- или панофтальмита. Особая опасность заключается в интракраниальных осложнениях в связи с переходом процесса на кавернозный синус и мозговые оболочки. В таких случаях возможен летальный исход.
Лечение. Хронический дакриоцистит с частичной или полной непроходимостью слезно-носового протока подлежит обязательному хирургическому лечению. Консервативные методы лечения, такие, как промывания с использованием протеолитических ферментов, при рубцовом стенозировании малоэффективны. Многократное насильственное зондирование металлическими зондами нарастающей толщины давно подвергнуто суровой критике и, как травматичная и болезненная процедура, в настоящее время не применяется. Оно еще более усугубляет рубцовый процесс, а некоторый кратковременный эффект отмечается только, пока зондируют. Несколько лучшие результаты дает введение в слезоотводящие пути на продолжительное время эластичных бужей и трубочек из биологически инертных полимеров, однако рассчитывать на стойкое излечение от их применения не приходится. После их удаления тенденция к стенозированию продолжается.
Единственным радикальным методом лечения является дакриоцисториностомия. Это патогенетическое вмешательство, независимо от того, как оно выполнено - снаружи или эндоназально, полностью восстанавливает слезоотток через новое саккально-назальное соустье и излечивает дакриоцистит.
У ослабленных больных пожилого и старческого возраста при дакриоцистите с гнойной язвой роговицы или готовящихся к экстрации старческой катаракты и другим внутриглазным вмешательствам, вполне оправданно производить менее травматичную операцию - экстирпацию слезного мешка.
При флегмоне слезного мешка в период бурной воспалительной инфильтрации лечение сводится к консервативным противовоспалительным мероприятиям. Назначают антибиотики внутримышечно и внутрь, сульфаниламиды и жаропонижающие внутрь. Интенсивность и продолжительность их применения зависит от течения заболевания. В глаз частые (не реже 6 раз в день) инстилляции антибактериальных ра- створов (30% раствор сульфацила натрия, 10-20% раствор сульфапиродазина, 0,25% раствор левомицетина, 0,5% раствор гентамицина), инстилляция кортикостероидов 1.5-2% суспензию кортизона или гидрокортизона, 0,1% раствор дексаметазона и др. -J-5 раз в день), закладывание за веко мази с антибиотиками и кортикостероидами- легкое втирание 0,5% мази гидрокортизона или преднизолона в место воспалительной инфильтрации.
Местно применяют сухое тепло в разных видах (нагретый парафин, синий свет, УВЧ), переменное магнитное поле, оказывающее выраженное противовоспалительное действие. Под влиянием вовремя начатого и интенсивного комплексного лечения воспалительный инфильтрат обычно быстро подвергается обратному развитию и абсцедирование не происходит.
При сформировавшемся абсцессе его вскрывают кожным разрезом, обычно нетребующим анестезии. После удаления гнойно-некротических масс рану промывают раствором фурацилина, в полость засыпают порошок сульфацила натрия (альбуцида . вставляют дренаж (полоску тонкой резины от хирургической перчатки) и накладывают повязку с гипертоническим раствором.
После стихания воспалительных явлений производят дакриоцисториностомию.
