Дакриоциститы детского возраста - болезни слезных органов

4.3 Дакриоциститы детского возраста
Дакриоциститы в детском возрасте встречаются довольно часто. По данным самой большой статистики детских глазных учреждений Москвы и Санкт-Петербурга, они составляют от 7 до 14% глазной заболеваемости (Рубинчик М.И., 1964- Григорьева В.И. и Шелаева З.П., 1968). Примерно такие же данные приводит ряд других авторов, в том числе и зарубежные офтальмологи. Столь высокая частота патологии связана, в первую очередь, с эмбриональными особенностями развития слезоотводящих путей, а также с возрастными особенностями строения носа у новорожденных.
Непроходимость слезоотводящих путей может быть обусловлена не только аномалиями развития самих слезоотводящих путей, но и пограничных с ними областей, например, при различных дизостозах верхней челюсти, при которых костный слезноносовой канал может частично или полностью отсутствовать. Иногда это может быть связано с повреждениями во время родов при наложении щипцов. Важную роль в возникновении дакриоцистита могут играть воспалительные заболевания носа и параназальных синусов, развивающиеся на фоне острых респираторно-вирусных и детских инфекций. Немалое значение принадлежит патогенности возбудителей и общему состоянию организма ребенка.
Дакриоциститы у детей, не распознанные и не излеченные своевременно, таят в себе риск самых серьезных осложнений. Постоянный резервуар гноя, каковым является слезный мешок, поддерживая явление конъюнктивита, представляет серьезную угрозу для роговицы возможным развитием гнойной язвы с тяжелыми исходами, вплоть до слепоты. Гнойная инфекция из слезного мешка может распространяться в орбитальную клетчатку, в полость черепа, быть источником септических метастазов и септикопиемии.
Дакриоциститы, не устраненные на ранних стадиях развития простыми и эффективными способами, в дальнейшем плохо поддаются лечению и во многих случаях требуют сложных хирургических вмешательств.
Кроме того, постоянное слезотечение не может расцениваться лишь как неприятный симптом, что, впрочем, тоже немаловажно. В будущем оно ограничит у молодых людей выбор профессии.
Дакриоцистит детского возраста - понятие собирательное.
В зависимости от причин и сроков развития Е.И. Ковалевский (1969) предложил выделять первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные) дакриоциститы у детей.
Первичные (врожденные) дакриоциститы обычно возникают в первые дни или недели жизни в связи с врожденной непроходимостью слезоотводящих путей любого механизма. Традиционно их называют дакриоциститами новорожденных.
Вторичные (приобретенные) дакриоциститы появляются в более поздние сроки у детей от годовалого до школьного возраста. Они связаны с непроходимостью слезно-носового протока вследствие его воспалений или сдавлений при заболеваниях и повреждениях смежных со слезоотводящими путями тканей орбиты, лица и носа.
Такое деление оправдано тем, что ориентирует врача на правильный тактический выбор лечения. При врожденных дакриоциститах в подавляющем большинстве случаев выбор лечения должен быть нацелен на устранение препятствия слезооттоку в устье слезно-носового протока путем разрыва эмбриональной пленки массажем, промыванием или зондированием. В то же время приобретенные дакриоциститы требуют дакриоцисториностомии или других сложных вмешательств, восстанавливающих слезоотведение.
По возрастному признаку выделяют дакриоциститы недоношенных, новорожденных, грудных детей и детей младшего дошкольного и школьного возраста.

4.3.1. Дакриоцистит новорожденных

Встречается у 1-2% всех новорожденных (Беклемишева М.Г., 1973). Основной причиной развития дакриоцистита новорожденных является атрезия выходного отверстия носослезного протока, блокирующая слезоотток. Как известно, в норме свободное сообщение между носослезным протоком и полостью носа формируется только на восьмом месяце эмбрионального развития. До этого выходное отверстие протока закрыто тонкой перепонкой, а его полость до момента рождения заполнена желатинообразной массой, состоящей из слизи и отторгнувшихся эпителиальных клеток. К моменту появления на свет у большей части детей перепонка подвергается обратному развитию. Однако в ряде случаев (1-7%) пленка сохраняется, причем у 5-10% детей с обеих сторон.
Слизисто-желатинозная пробка самопроизвольно проходит в нос при первых дыхательных движениях и крике новорожденного, после чего создаются условия для нормального слезоотведения. Иногда пробка задерживается в просвете слезно-носового протока, нарушая его проходимость. Это может быть связано с анатомическими особенностями нижнего конца протока у его перехода в носовую полость, когда он открывается не сразу у костного отверстия, а проходит под прикрытием слизистой носа узким канальцем, смещенным кпереди или кзади от костного канала (3-й и 4-й тип окончания слезно-носового протока по Свержевскому).
Застой отделяемого в верхнем отделе слезоотводящих путей благоприятствует развитию инфекции и дакриоциститу, сначала серозному, а затем и гнойному.
Врожденная частичная или полная непроходимость слезоотводящих путей может быть вызвана и другими аномалиями развития и анатомическими особенностями. Развитию дакриоцистита способствует сужение в месте перехода слезного мешка в слезно-носовой канал, наличие дивертикулов, складок и неровностей рельефа слизистой, искривлений, сужений по ходу костного и мягкотканного канала. Нарушение проходимости слезы у новорожденных может быть связано с искривлением носовой перегородки, с перекрытием выходного отверстия слезно-носового протока сравнительно толстой нижней раковиной, которая может полностью перекрывать нижний носовой ход и упираться в дно назальной полости.
Клинически дакриоцистит новорожденных протекает сначала в виде катарального, а затем гнойного воспалительного процесса. Последний может принимать флегмонозную форму.
Первыми признаками заболевания являются появление скудного слизистого или слизисто-гнойного отделяемого из одного или обоих глаз, если процесс двухсторонний, а также их покраснение, более выраженное внутри, в ангулярной части глазной щели, без каких-либо изменений со стороны кожи области слезного мешка. У некоторых детей они появляются через 1 -2 дня после рождения, но чаще - через несколько дней.
Таким детям акушеры и педиатры нередко ошибочно ставят диагноз конъюнктивита и, не считая его за сколько-нибудь серьезное заболевание, назначают альбуцид или антибиотики в виде капель и мазей. Вскоре, однако, становится совершенно очевидно, что &ldquo-конъюнктивит&rdquo- не прекращается, хотя некоторое временное улучшение может быть отмечено.
Между тем, каждому такому ребенку следует провести простые общедоступные исследования на выявление дакриоцистита.
Во-первых, произвести надавливание пальцем (лучше это делать кончиком мизинца или стеклянной палочкой, обернутой ватой) на область слезного мешка у медиального угла глаза. При наличии дакриоцистита из слезных точек (обычно из нижней) появится слизистое или слизисто-гнойное отделяемое, и диагноз заболевания станет несомненным.
Судить о непроходимости слезоотводящих путей по избыточной увлажненности глаза не приходится, так как у новорожденных слеза отсутствует, и ее секреция появляется в конце второго - начале третьего месяца жизни. До этого глаз увлажняется лишь смазочным секретом слизистых желез конъюнктивы.
При недостаточной уверенности необходимо инстиллировать 2% раствор колларгола для проведения канальцевой и носовой проб. Если проходимость слезоотводяших путей не нарушена, то глаз, окрашенный колларголом, будет обесцвечиваться, хотя при редких мигательных движениях это будет происходить замедленно.
Для проведения носовой пробы необходимо очистить от слизи и гноя конъюнктивальную полость и носовой ход. Под нижнюю раковину на глубину 2 см от входа в нос погружают ватный фитилек. В глаз закапывают 1 каплю раствора колларгола, ребенка в течение 5 минут удерживают в вертикальном положении с наклоном головой вперед и вниз. Если по истечении этого времени глазное яблоко будет оставаться окрашенным, а извлеченный из носа через 10 минут ватный фитилек окажется чистым, то это с большой вероятностью будет свидетельствовать о непроходимости слезоотводящих путей.
Всякие сомнения в постановке диагноза снимет промывание слезоотводящих путей, которое должен производить только врач-офтальмолог.
При обращении 2-3-месячного ребенка объективно обнаруживается слезотечение - дополнительный признак, свидетельствующий о непроходимости слезоотводящих путей. При скудном и чистом отделяемом, что чаще бывает у больных, которым регулярно инсталлируют в глаз антибактериальные препараты, этот симптом может быть более информативным, чем сдавление слезного мешка. У этих детей процесс может перейти в хронический и продолжаться длительное время в течение многих месяцев или ряда лет.
Гнойный дакриоцистит развивается из серозного при инфицировании содержимого слезного мешка вульгарной флорой, проникающей из конъюнктивальной полости. В ряде случаев процесс протекает спокойно и сразу протекает как хронический без обострений с гнойными выделениями из глаза, сначала скудными, потом обильными, с выраженным слезостоянием.
Многие матери отмечают, что глазки у детей начали гноиться еще в родильном доме. У некоторых детей может появиться выпячивание в области слезного мешка. Следует отметить, что у детей при хроническом дакриоцистите дилатация слезного мешка может появиться очень рано, иногда в первые недели жизни. Harris G.I. с со- авт. (1982) наблюдали резко выраженное дакриоцеле у четырехдневного ребенка.
Постановка диагноза хронического гнойного дакриоцистита обычно не вызывает затруднений, так как кардинальный признак заболевания - гнойное отделяемое из слезных точек при сдавлении слезного мешка - здесь четко выражен.
Флегмона слезного мешка, флегмонозный дакриоцистит или острый гнойный перидариоцистит. Флегмона слезного мешка является осложнением гнойного дакриоцистита и развивается при его обострении. Частота ее, по данным разных авторов, довольно разноречива - от 2 до 22%, и составляет в среднем не более 5-7% oт всех случаев врожденных дакриоциститов.
Решающими факторами в развитии флегмонозного дакриоцистита являются особо вирулентная инфекция и возникающая в результате воспаления блокада устьев канальцев, препятствующая оттоку гноя в конъюнктивальную полость. Из патогенных микроорганизмов чаще всего находят гемолитический стафилококк, реже - стрептококк (Flooks, 1962- Allen, 1996).
Считают, что непроходимость канальцев может возникать при запаивании их просвета (Axenfeld, 1958- Holt, 1964- Allen, 1986 и др.). По нашим наблюдениям, блокада канальцев чаще всего связана с перекрытием устья отечными складками слизистой, образующими синус Майера. Растяжение полости мешка способствует переходу воспалительного процесса на окружающие ткани.
Признаки флегмонозного воспаления слезного мешка могут возникать у детей разного возраста- очень часто в первые дни после рождения, но чаще на второй-третьей неделе жизни новорожденного (Каторгина О.А., Грицюк С.Н., 1972). Флегмонозный дакриоцистит характеризуется бурно развивающимися явлениями воспаления в области слезного мешка, с резкой багровой гиперемией кожных покровов, плотной инфильтрацией окружающих тканей, сильным отеком век и щеки.

Рис. 42. Флегмонозный дакриоцистит новорожденного (собственное наблюдение)
Рис. 43. Продолжительное зондирование при дакриоцистите новорожденного (Velhagen)
Протекает тяжело и сопровождается общими симптомами: высокой температурой, интоксикацией, беспокойным поведением ребенка. Как правило, имеют место лейкоцитоз крови, повышенная СОЭ (рис. 42, 43).
На второй-третий день инфильтрат размягчается, в центре формируется флюктуирующий абсцесс, который вскрывается наружу. В ряде случаев гной прорывается в носовую полость, иногда воспалительный процесс распространяется в орбиту и осложняется флегмоной орбиты, менингитом, сепсисом. Флегмона слезного мешка может завершиться образованием наружной или внутренней (в полость носа) фистулы. В последнем случае может наступить самоизлечение. Оно может наступить также и после гнойного расплавления эмбриональной пленки в устье носослезного протока, чему благоприятствуют два фактора: повышение давления в вертикальном отделе слезоотводящих путей при накоплении гноя, а также активизация протеолитических ферментов, выброс которых стимулируется воспалением.
Однако чаще всего обострения рецидивируют на фоне хронического течения, и развитие флегмонозного воспаления может наступить в любой момент, независимо от возраста.
Дакриоцистит новорожденных при аплазии костного слезно-носового канала. Клинические проявления самого дакриоцистита при отсутствии слезно-носового канала практически не отличаются от &ldquo-классической&rdquo- формы дакриоцистита новорожденных, описанной выше. Сложности возникают с распознаванием патогенетической сущности заболевания. Серьезные подозрения на отсутствие слезно-носового канала возникают ретроспективно, после неоднократных неудавшихся попыток зондирования и выявления других аномалий развития лицевого скелета, часто имеющих синдромный, наследственно обусловленный характер. Диагноз может быть правильно установлен предварительным рентгенологическим исследованием, но к его применению у новорожденных при &ldquo-типичной&rdquo- клинике заболевания офтальмологи обычно не прибегают.
Применение совершенно безопасной компьютерной и ядерномагнитнорезонансной томографии должно в этих случаях предупредить врачебные ошибки.
Лечение. Устранить дакриоцистит и создать сообщение между слезным мешком и носом при данной патологии возможно только путем дакриоцисториностомии.

Позволю себе далее привести один, уместный здесь, случай из нашей клинической практики.
Мы наблюдали больную К. (Рязанская глазная клиника, 1990 г., история болезни № 2760/492) с врожденным комплексом краниального дизостоза с аплазией верхней челюсти (синдром Биндера), у которой, со слов матери, еще в родильном доме гноились глаза. С диагнозом &ldquo-двухсторонний дакриоцистит новорожденного&rdquo- девочка многократно госпитализировалась в В-скую глазную клинику, где 16 раз (трудно поверить!) производилось зондирование слезоотводящих путей, не давшее никаких положительных результатов.
В нашей клинике в одиннадцатимесячном возрасте на правом глазу и в возрасте 1 год 3 месяца на левом глазу, ребенку произведена дакриоцисториностомия, при выполнении которой установлено отсутствие обоих костных слезно-носовых каналов. Операции привели к полному излечению двухстороннего дакриоцистита и восстановлению слезооттока. Отдаленный срок наблюдения - около 3 лет.
Не вызывает сомнения, что в этом случае врачи, настойчиво предпринимавшие многократное зондирование, погружали зонд в мягкие ткани по ложным ходам.
Описанный пример - уникальный в нашей практике, хотя аплазию костного слезно-носового канала мы наблюдали еще в нескольких случаях.

4.3.2. Вторичные дакриоциститы

Выделение вторичных дакриоциститов у детей в отдельную клиническую форму Е.И. Ковалевский (1969) обосновывал другими причинами их развития и принципами лечения, отличающимися от таковых при первичных дакриоциститах новорожденных.
Причины могут быть следующие: неправильное лечение первичных дакриоциститов- воспалительные процессы, нисходящие в слезный мешок со стороны конъюнктивы и канальцев- воспалительные процессы в носовой полости и ее придаточных синусах- различные патологические процессы мягких и костных тканей, примыкающих к слезоотводящим путям- травматические повреждения, ведущие к сдавлению или разрушению костного слезно-носового канала и протока.       
Клинические признаки типичны для хронического дакриоцистита и мало чем отличаются от заболевания у взрослых. Характерны жалобы на упорное слезотечение, слизистые или гнойные выделения из глаза. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделяется слизисто-гнойная или гнойная жидкость. Конъюнктива в области медиального угла, полулунная складка, слезное мясцо гиперемированы, выраженное слезостояние с расширением слезного ручья и переполнением влагой слезного озера.
Носовая проба с колларголом или флюоресцеином отрицательная - окрашенная слеза в нос не проходит. При промывании жидкость в нос также не проходит. Зондирование, как правило, возможно только до костной части слезно-носового канала, дальше зонд не проходит.
При длительном существовании дакриоцистита в области слезного мешка может появиться выпячивание, свидетельствующее о растяжении его полости - эктазии.
Лечение вторичного дакриоцистита только хирургическое. Цель его состоит в образовании искусственного сообщения между слезным мешком и полостью носа классической дакриоцисториностомией или создании анастомоза с использованием трубчатых слезоотводящих протезов из синтетических полимеров, которое может быть выполнено как снаружи - со стороны кожи, так и изнутри - из полости носа.

4.3.3. Лечение дакриоциститов детского возраста

Разные патогенетические механизмы, давность и особенности развития дакриоциститов у детей определяют дифференцированную тактику их лечения. Существуют консервативные и хирургические методы лечения. К первым относятся щадящие методы: массаж области слезного мешка, промывания слезоотводящих путей, введение в них протеолитических и противовоспалительных средств. К хирургическим методам относятся различные виды зондирования (хотя некоторые из них занимают промежуточное положение), бужирование с пролонгированным введением эластичных синтетических нитей, полых трубочек, операции на слезном мешке и слезно-носовом протоке, восстанавливающие их сообщение с полостью носа.
Лечение дакриоциститов новорожденных
Несмотря на давность существования проблемы дакриоцистита новорожденных, до настоящего времени остается немало спорных вопросов о выборе методов и сроков лечения. Рекомендации различных авторов - с чего начинать лечение - часто диаметрально противоположны, хотя они направлены на устранение главной патогенетической причины заболевания - разрушение эмбриональной мембраны в выходном отверстии носослезного протока и восстановление физиологической проходимости слезоотводящих путей. Известно немало сторонников раннего зондирования, точку зрения которых аргументированно оспаривают убежденные поклонники консервативных мероприятий.
Наши авторитетные офтальмологи 20-х и 30-х годов начинали лечение с массажа и находили его успешным не менее чем в 10-30% случаев (Рощин В.П., 1925- Копп И.Ф., 1931 и др.). Нельзя не упомянуть слова умудренного большим опытом Казаса И.И. (1929) - пропагандиста щадящих способов лечения, который писал, что не надо смущаться продолжительностью лечения дакриоцистита новорожденных массажем слезного мешка: &ldquo-выздоровление наступит всегда, если врачу не придет в голову мысль испортить дело зондированием&rdquo-.
По-видимому, эти слова чрезмерно оптимистичны, тем не менее в одном из лучших в мире фундаментальных руководств по офтальмологии Duke-Elder-a имеются данные о том, что у подавляющего большинства детей (84%) с неоткрытием выходного отверстия слезно-носового протока дакриоцистит самопроизвольно устранялся к концу третьей недели после рождения.
Подавляющее большинство современных офтальмологов рекомендуют поэтапную тактику лечения, начиная его с массажа слезного мешка. Предварительно дети должны быть тщательно обследованы и проконсультированы педиатром и оториноларингологом.
Массаж слезного мешка. Массаж производят несколькими толчкообразными или вибрирующими движениями пальца с некоторым давлением, направленным сверху вниз. Считают, что при этом жидкое содержимое мешка и слезно-носового протока за счет созданного повышенного давления протолкнет желатинозную пробку или прорвет имеющуюся эмбриональную пленку. Перед массажем в конъюнктивальный мешок закапывают дезинфицирующие капли, лучше из антибиотиков. От инстилляции концентрированных растворов сульфацила натрия (альбуцида) лучше воздержаться, так как некоторые считают, что содержащаяся в нем соль может выкристаллизовываться и тем способствовать уплотнению желатинозной пробки (Пильман Н.И.).

Массаж производит обученная этой манипуляции мать и делает ее не менее 2-3 раз в день. При контрольных обращениях к офтальмологу 2 раза в неделю массаж должен производить сам врач. К лечению необходимо приступать сразу, как только установлен диагноз. Если имеются признаки острого воспаления, даже самые незначительные, от массажа следует отказаться из-за опасности прорыва гноя в окружающие мешок ткани с последующим развитием флегмоны.
Какова должна быть продолжительность лечения с применением массажа?
Большая часть офтальмологов считает, что если положительный эффект не наступает в ближайшие дни, массаж следует продолжать 2-3 недели. Эффективность массажа с полным излечением дакриоцистита у детей грудного возраста до 3-х месяцев достигает 60%- в 3-6 месяцев она снижается до 10%- во второй половине первого года не превышает 2% (Пильман Н.И. и Сергеева П.А., 1968).
После 10-15 дней безуспешного массажа следует перейти к промыванию слезоотводящих путей - второму этапу более энергичного нетравмирующего лечения дакриоцистита.
Промывание под давлением по М.И. Вольфсон и С.И. Марьясис (1956). Предварительно из слезного мешка выдавливают его содержимое, глаз промывают дезинфицирующим раствором. Анестезию осуществляют инстилляцией 0,25% раствора дикаина в конъюнктивальный мешок или, что предпочтительнее, аппликацией на слезную точку ваты, накрученной на кончик зонда и увлажненной тем же анестетиком.
В 2-х или 5-граммовый шприц с тупой канюлей (специальной Анелевской или изготовленной из инъекционной иглы) набирают стерильный физиологический раствор с добавкой антибиотика (0,1 мл - 5-10000 ед.). Ребенок лежит на столе, помощник плотно фиксирует его головку. Веко оттягивают кнаружи, слезную точку расширяют коническим зондом (дилататором), после чего канюлю шприца осторожно проводят по слезному канальцу. Встречающиеся иногда эластичные препятствия в устье канальца (клапанную складку) обходят изменением направления канюли. Правая рука со шприцем должна опираться на кисть левой, оттягивающей нижнее веко и опирающейся на скулу ребенка, чтобы в случае движения головы рука со шприцем перемещалась вместе с ней как единое целое. Это предупредит выскальзывание канюли из канальца, а также обезопасит глаз и каналец от повреждений. После того, как будет достигнута внутренняя стенка слезного мешка, канюлю слегка извлекают обратно и под достаточно сильным (но не чрезмерным!) и равномерном давлении производят промывание слезоотводящих путей. Противоположную слезную точку и каналец слегка сдавливают стеклянной лопаточкой. Если раствор проходит в нос, что определяют по сопротивлению поршня при нагнетании жидкости, по ослаблению вытекающей струйки из парной слезной точки, а также по глотательным движениям ребенка, то на этом процедуру заканчивают или, для контроля, промывание повторяют, поменяв шприц без извлечения канюли из канальца. При опорожнении шприца необходимо внимательно следить за кожей в области слезного мешка.
Введение жидкости надо сразу прекратить, если появится хотя бы едва заметное вздутие. Оно возникает при прорыве стенки мешка и вытекании жидкости под кожу. В этих случаях от продолжения промывания следует отказаться и в дальнейшем переходить к зондированию или вернуться к повторению промывания, но не ранее, чем через 3-4 дня и делать его с особой осторожностью.

Промывание можно делать и при вертикальном положении ребенка, при котором успех процедуры виден по вытекающей из носа жидкости.

Рис. 44. Система Панфилова для промывания слезных путей
Однако удержать ребенка и манипулировать в таком положении труднее, чем в положении лежа на столе.
Чтобы обезопасить процедуру промывания у детей, Н.И. Панфилов (1966) использует мягкую систему (рис. 44), в которой канюля соединяется со шприцем с помощью тонкой резиновой трубочки. Канюля вставляется в нижний или верхний каналец, а трубочка укрепляется на щеке несколько ниже наружного угла глаза липким пластырем. Таким образом, даже при движении головы канюля по отношению к канальцу остается неподвижной и не выпадает из него.
В последние годы появились мягкие ирригационные канюли, которые используются при внутриглазных операциях. Их с успехом можно применять и для промывания слезоотводящих путей у детей.
Лечение промыванием у детей первого месяца жизни эффективно в 75% случаев- в возрасте 1-8 месяцев - в 60% и после 8 месяцев - не более 50%. Эффективность лечения повышается, если в слезоотводящие пути вводятся растворы протеолитических ферментов (гиалуронидаза, трипсин, химотрипсин, фибринолизин и др.), антибиотиков и кортикостероидов.
По данным Н.И. Пильман (1967), 1-2-кратного промывания оказалось достаточно примерно у 1/3 больных- примерно такой же части потребовалось 3-5 промываний- более 5 раз промывание применялось у 6% детей.
Таким образом, высокая результативность консервативного лечения массажем и промыванием не должна вызывать сомнений. Однако его успех зависит от ряда причин и, в первую очередь, от своевременной диагностики заболевания. Чем в более ранние сроки после рождения ребенка выявлен дакриоцистит, тем легче с ним справиться с помощью массажа и промывания и тем реже придется прибегать к зондированию. Чем старше ребенок, тем длительнее и менее эффективно лечение.
Едва ли оправдано затягивать слишком долго консервативное лечение. Дакриоцистит у детей может рано осложниться дилатацией мешка. Если в течение месяца (2- 3 недели массажа и 1-2 недели промывания) консервативное лечение оказалось безуспешным, необходимо переходить к зондированию.
Зондирование носослезного протока. Существенным недостатком лечения врожденного дакриоцистита массажем и промыванием являются большие затраты времени и непредсказуемость конечных результатов. Болезнь устраняется далеко не у всех и не сразу, и тогда возникает необходимость в следующем этапе лечения - образовании отверстия в мембране слезно-носового протока зондированием. Многие офтальмологи негативно относятся к консервативному лечению и сразу прибегают к зондированию (Эпштейн Е.Д., 1963- Захаров А.П. Панфилов- Н.И., 1964- Theodore F., 1961). Они однозначно признают его самым надежным и быстрым способом, позволяющим решить вопрос минутным действием.

Приступать к зондированию следует только после тщательного обследования ребенка, при этом обязательными должны быть заключения педиатра и оториноларинголога. В необходимых случаях для исключения костных аномалий слезно-носового канала производится рентгенологическое или ультразвуковое томографическое исследование слезоотводящих путей.
Зондирование должно производиться врачом, имеющим достаточный опыт выполнения этого вмешательства. Он должен знать анатомические варианты строения и возрастные особенности слезоотводящих путей и носа у детей, у которых весьма часто имеет место вогнутая или сплюснутая форма носа, низкое и широкое переносье, отсутствие нижнего носового хода и другие изменения (Григорьева В.И., 1968).
Вопрос о том, через какую - верхнюю или нижнюю - слезную точку надо зондировать, не имеет значения, хотя некоторые офтальмологи,щадя нижний, как якобы наиболее важный в акте слезоотведения каналец, производят зондирование исключительно через верхнюю слезную точку (Копп И.Ф. и др.). Большинство офтальмологов производят зондирование классическим образом, через нижнюю слезную точку.
Для зондирования лучше брать легкосгибаемые (не упругие и пружинящие!), самые тонкие зонды Боумена № 1 и 2, имеющие на полого-суженном конце плавно закругленную головку. Вмешательство лучше делать в операционной под общим наркозом.
Техника выполнения зондирования описана в п. 1.3, но в этом изложении она применяется у взрослых. У новорожденных и грудных детей зондирование имеет некоторые особенности.
Содержимое слезного мешка удаляют выдавливанием. Конъюнктивальная полость очищают стерильным ватным шариком, в глаз закапывают 1 -2 капли антибиотика. После расширения слезной точки коническим зондом или дилататором слезный мешок промывают раствором фурацилина. Нижнее веко оттягивают вниз и кнаружи, и в этом положении зонд вводят в слезную точку в вертикальном положении. После продвижения на 1,5-2 мм поворотом кнаружи его переводят в горизонтальное положение и далее направляют медиально по ходу канальца до упора во внутреннюю стенку слезного мешка. В той же фронтальной плоскости зонд переводят в вертикальное положение и, как только конец войдет в начальную часть слезно-носового протока, его несколько изгибают и дальнейшее продвижение осуществляют вниз и несколько кзади при плотном прижатии зонда пальцем к медиальной стенке орбиты.
При некотором опыте слепой конец протока ощущается как персистирующая мембрана, которая разрывается при дальнейшем погружении зонда. Следует иметь в виду, что если у взрослых при полном введении зонда в проток до упора в дно носа пластинка с нанесенным номером соответствует уровню брови, то у детей она должна находиться выше на 1,5-2 см. Правильно введенный зонд занимает устойчивое вертикальное положение. Если же он смешается в стороны - это явное свидетельство того, что зонд проведен неправильно, мимо слезно-носового канала и находится под кожей в мягких тканях щеки. В таком случае зонд необходимо немедленно извлечь, в слезные пути ввести 0,1-0,2 мл раствора антибиотика широкого спектра действия и не предпринимать повторных зондирований в течение 4-5 дней.
Правильно введенный зонд следует покачать круговыми движениями, насколько это возможно, для того, чтобы увеличить образованное отверстие в эмбриональной пленке. После этого зонд извлекают повторением обратных движений, произв-одят контрольное промывание слезных путей. При их восстановленной проходимости жидкость выходит из носа или попадает в носоглотку, вызывая рефлекторные глотательные движения. Часто непосредственно после зондирования из носа может показаться несколько капель крови. Кровь и сгустки должны быть полностью удалены из носа промыванием, иначе это может отрицательно сказаться на результатах.
На заключительном этапе в слезные пути вводятся антибиотики с добавлением нескольких капель глюкокортикоидов и кровоостанавливающих средств. Те же самые препараты закапываются в нос. На второй день после зондирования промывание повторяют, а затем в течение нескольких дней делают нисходящий массаж- в глаз инсталлируют антибактериальные капли и стероиды.
Имеются предложения о внесении усовершенствований в технику зондирования.
Одним из них является сообщение С.Н. Грицюка (1971). По мнению автора, классический метод зондирования имеет ряд недостатков: многократное (трижды - коническим зондом, зондом Боумена и канюлей для промывания) вхождение в слезный каналец различными инструментами приводит к излишней его травматизация а при недостаточной деликатности проведения процедуры или при трудно управляемом движении ребенка (если вмешательство производится без наркоза) - и к образованию ложных ходов, что сводит на нет всю ожидаемую эффективность зондирования.
С целью устранения этих недостатков и повышения эффективности при проведении процедуры разработано устройство для одномоментного зондирования и промывания слезных путей. Его главная отличительная способность - использование полого зонда, который с помощью полихлорвиниловой трубки длиной 250 мм соединяется со шприцем, как в мягкой системе Н.И. Панфилова для промывания. Зонд изготавливается из обычной инъекционной иглы длиной 40 мм с наружным диаметром 0,8 мм. Конец иглы запаян и закруглен, а на расстоянии 1 мм сбоку сделано отверстие, через которое производится промывание, как в момент прохождения зонда в полость носа, так и при его обратном извлечении.
В модификации зондирования по Н.Ф. Бобровой (1996) полый зонд-канюля надевается жестко непосредственно на кончик шприца.
Следует иметь в виду, что при наличии фистулы слезного мешка зондирование носослезного протока с успехом может быть выполнено через свищевое отверстие с предварительными и последующими промываниями дезинфицирующими растворами. Технически оно может быть намного проще, чем обычное зондирование, и едва ли оправдано упустить такую возможность. При рецидивах заболевания показано продолжительное зондирование (рис. 43).
Эффективность лечения зондированием. По данным Американской академии офтальмологии (1992), лечение дакриоцистита зондированием эффективно у 90% детей в возрасте до 9 месяцев. Зондирование особенно эффективно, если оно проведено в ранние сроки.
П.Г. Красников (1983) от однократного зондирования у 1468 детей 2-6-месячного возраста получал излечение в 99% случаев с проверкой отдаленных результатов через 3-14 лет. С увеличением возраста эффективность зондирования снижается и после 9 месяцев жизни ребенка не превышает 84% случаев (Stager et al., 1992).
А.С. Строгаль (1983) за 10 лет работы в Центре охраны зрения г. Донецка провел зондирование слезных путей у 2270 детей с катаральным дакриоциститом, причем у 207 (0,9%) оно было неоднократным и у 5 оказалось совершенно безрезультатным.
Ю.В. Дирсене с соавт. (1983, г. Вильнюс) сообщила, что однократного зондирования бывает достаточно у 58% детей, двукратного - у 24%, а в 1% случаев требовалось повторить зондирование более трех раз.
В тех случаях, когда неоднократные попытки обычного &ldquo-классического&rdquo- зондирования не дают положительных результатов, через слезоотводящие пути со стороны канальцев или ретроградно, со стороны носа, проводят эластические трубочки и оставляют их на продолжительное время (Рыкун B.C. с со авт., 1993- Lavergne, 1961- Dortzbach R. et al., 1982- Struck H., Fikentscher R., 1984 и др.). Значительно проще это решается методом &ldquo-открытого&rdquo- или &ldquo-кровавого&rdquo- зондирования по С.А. Бархаш (1961) через вскрытую переднюю стенку слезного мешка. Около 70% детей, безуспешно лечившихся массажем, промыванием и обычным зондированием, вылечивается этим простым оперативным приемом. Техника этих вмешательств изложена в разделе хирургического лечения.
Показания и противопоказания к зондированию. Основным показанием к зондированию является безрезультатность лечения дакриоцистита консервативными методами. Сторонники раннего зондирования прибегают к нему сразу, при установлении диагноза. Е.И. Ковалевский рекомендует начинать его через неделю, Н.А. Плетнева - не ранее 6-месячного возраста. Большинство офтальмологов лучшим сроком для зондирования считают 2-3-месячный возраст ребенка. Признаки начинающейся дилатации мешка должны ускорять показания к зондированию.
Абсолютным противопоказанием к лечению дакриоцистита новорожденных зондированием является предполагаемое или твердо установленное отсутствие костного слезно-носового канала с расположенным в нем протоком. Здесь эта процедура совершенно бесперспективна и технически не выполнима.
Многие офтальмологи считают противопоказанием для зондирования флегмонозный дакриоцистит и рекомендуют в этих случаях производить его в холодном периоде после полного стихания воспаления. Однако отдельные авторы не считают флегмону слезного мешка противопоказанием к зондированию (Авербух С.Л., Маркова Г.М., Остапенко Г.М., 1971- Каторгина О.А., Грицюк С.Н., 1972).                                    
Осложнения зондирования. В.П. Страхов в &ldquo-Руководстве глазной хирургии&rdquo- В.П. Одинцова и К.Х. Орлова (1933) приводит целый ряд осложнений, связанных с зондированием слезоотводящих путей, в том числе:
а) разрыв слезного канальца, который может произойти при слишком преждевременном повороте зонда из горизонтального положения в вертикальное до входа в слезный мешок-
б) прорыв стенки слезного мешка с прониканием зонда между мягкой стенкой слезно-носового протока и костным каналом-
в) повреждение стенки костного канала с проникновением зонда в гайморову полость-
г) зонд может прорвать переднюю стенку слезного мешка и погрузиться в мягкие ткани вдоль передней поверхности верхней челюсти-
д) при грубом продвижении в горизонтальном направлении возможно нарушение целости слезной кости и проникновение в носовую полость.
Упоминается печальный случай со смертельным исходом от менингита, описанный неким Лепла.
Гроссман и Путц (Grofimann Т., Putz R., 1972) при зондировании 1000 новорожденных, грудных и маленьких детей наблюдали всего 3 осложнения: перфорация слезной кости, перфорация небной крыши и сильное кровотечение в зеве, которые не имели серьезных последствий.
Небольшие носовые кровотечения, которые встречаются очень часто, едва ли можно причислять к осложнениям, так как они связаны с неизбежными незначительными повреждениями слизистой носа у места выхода носослезного протока.
Одним из возможных осложнений может стать развитие флегмоны при прорыве стенки мешка и заносе гнойной инфекции в окружающие ткани.
В.Г. Абрамов (1993) приводит эксквизитный случай осложнения зондирования, описание которого цитирую: &ldquo-В клинику был привезен матерью ребенок 6 месяцев. Их сопровождал очень опытный, частно практикующий врач-окулист, который на дому производил ребенку (едва ли не в тысячный раз) зондирование по поводу дакриоцистита новорожденного. Во время манипуляций зонд обломился, причем таким образом, что его ничем нельзя было захватить и извлечь. Только на операционном столе с помощью внутриполосного магнита-соленоида зонд был удален&rdquo-.
Эти примеры свидетельствуют о том, что при зондировании следует соблюдать особую осторожность и выполнять его с максимальной деликатностью. При правильной технике оно безопасно и вполне доступно для проведения даже в обычных амбулаторных условиях, хотя лучше это делать в условиях стационара.
Эндоназальное (ретроградное) зондирование в лечении дакриоциститов новорожденных. Эндоназальное зондирование широко применялось в 20-30-е годы при стриктурах слезно-носового протока у взрослых. В свое время М.М. Шевелев (1930) для этих целей предложил набор изогнутых бужей. Однако этот метод был оставлен из-за отсутствия эффективности. Ринолог Ф.С. Бокштейн впервые в 1929 г. обосновал ретроградное эндоназальное зондирование слезно-носового протока для лечения дакриоцистита новорожденных как наиболее простой, патогенетически и физиологически оправданный способ. Несмотря на то, что отдельные офтальмологи успешно применяли его в своей практике (Шершевская О.И., 1941- Похисов Н.Я., 1959- Фараджаева Ф.С., 1967), он оставался привилегией оториноларингологов. Однако в последние годы эндоназальное зондирование у детей активно пропагандируют М.М. Краснов и
В.Г. Белоглазов (НИИ глазных болезней РАМН).
Приводится описание техники эндоназального зондирования из методических рекомендаций, составленных В.Г. Белоглазовым (М., 1980).
Для зондирования пользуются тремя хирургическими пуговчатыми зондами. Конец одного пуговчатого зонда, отогнутый под прямым углом, имеет длину 3 мм, второго - 6 мм, третьего - 8 мм.
Ребенка пеленают и хорошо фиксируют в положении на спине (рис. 45). До шестимесячного возраста надо применять зонд, отогнутый конец которого равен 3 мм. У детей от 6 месяцев до года применяют зонд с концом в 6 мм. Зонд с концом 8 мм применяют у детей в возрасте от года до полутора лет и при повторном зондировании у детей старше полугода. Первые два зонда вводят по дну носа до половины длины нижнего носового хода без анестезии под контролем зрения. При введении, плотно прижимая к своду нижнего носового хода отогнутый конец пуговчатого зонда, перфорируют препятствие в устье носослезного протока. Ощущение проваливания в устье слезно-носового протока и фиксация в нем конца зонда очень характерны.

Рис. 45. Эндоназальное зондирование носослезного протока при врожденных дакриоциститах
После зондирования зонд легко извлекается. В соответствующую половину носа вводят ватный тампончик на 30-40 минут. Кровотечение обычно незначительное и быстро восстанавливается самостоятельно.
Для введения в слезно-носовой канал зонда с концом 8 мм применяют другую методику. Конец зонда подводят под нижнюю носовую раковину, а сам зонд направлен кверху и кнаружи по направлению к наружному углу глаза на той же стороне. Зонд медленно переводят из вертикального положения в горизонтальное, конец зонда входит в устье слезно-носового протока и ретроградно продвигается по нему при небольшом усилии. Извлекают зонд обратными движениями.
После зондирования необходимо промыть слезные пути раствором антибиотика, что ускоряет процесс восстановления нормального слезоотведения. В случаях с положительным исходом, обычно на 2-3-й день прекращаются гноетечение и слезотечение, и в дальнейшем лечении ребенок не нуждается.
При отсутствии эффекта повторное зондирование производят с интервалом в 5-7 дней. Трехкратное зондирование оправдано до шестимесячного возраста. У детей старше полутора лет эндоназальное зондирование применять бесполезно, так как к этому возрасту обычно развивается облитерация всего слезно-носового протока.
Отсутствие эффекта от ретроградного зондирования заставляет переходить к лечению зондированием снаружи по обычной методике, а при отсутствии эффекта и от этого лечения детям старше 2 лет производят дакриоцисториностомию. Эндоназальное зондирование менее опасно, чем обычное, но по эффективности вряд ли ему равноценно.
М.М. Краснов и В.Г. Белоглазов (1989) рекомендуют следующую тактическую схему лечения детей с врожденным дакриоциститом с поэтапным усложнением лечебных мероприятий.

4.3.3. Лечение флегмонозного дакриоцистита у детей

Флегмона слезного мешка относится к категории тяжелой патологии органа зрения. Являясь осложнением дакриоцистита, она сама таит в себе опасность новых, более серьезных осложнений: флегмоны орбиты, тромбоза кавернозного синуса, сепсиса с гематогенными очагами гнойной инфекции (Авербух С.Л. с со авт., 1971).
В вопросе лечения этого острого процесса имеются две принципиально разных позиции, касающиеся отношения к зондированию.
Подавляющее большинство врачей в начальной стадии флегмонозного дакриоцистита придерживаются консервативной терапии. Назначают частые инстилляции растворов антибиотиков (0,25% раствор левомицетина, 0,5% раствор гентамицина и др.), а также закапывания 20% раствора сульфацила натрия, 10% раствора сульфапирадазан-натрия, закладывание за веко антибактериальных мазей. Для подавления воспалительных явлений инсталлируют кортикостероидные капли, закладывают стероидные мази за веко.
Внутрь - сульфаниламидные препараты, внутримышечно - антибиотики.
Местно - УВЧ, соллюкс, кварц, согревающие компрессы. При формировании абсцесса и появлении флюктуации производят разрез с дренированием вскрытой полости, что быстро приводит к обратному развитию воспаления.
Даже самые ярые сторонники лечения дакриоцистита новорожденных зондированием при флегмоне его не применяют и откладывают до наступления &ldquo-холодного периода&rdquo-. На этом фоне иной точки зрения придерживаются некоторые сторонники активного лечения флегмонозного дакриоцистита у детей с обязательным включением зондирования слезоотводящих путей (Каторгина О.А., Грицюк С.Н., 1972). Не отрицая общепризнанного в гнойной хирургии принципа лечения флегмоны ее широким вскрытием, они, вместе с тем, считают, что при флегмонозном дакриоцистите новорожденных этого недостаточно. Вскрытие слезного мешка не приводит к излечению и не предупреждает рецидивов болезни. Только раннее восстановление проходимости слезоотводящих путей и восстановление их дренажной функции является основным условием для радикального излечения флегмонозного дакриоцистита.
Всем детям в день поступления в стационарное отделение авторы наряду с парентеральным применением антибиотиков производили зондирование и промывание слезных путей. Кроме того, в последующие дни больные получали тепловые физиопроцедуры, капли сульфацил-натрия, колларгола, антибиотиков.

Особенности зондирования состояли в использовании полого зонда, через который сначала отсасывали гной, затем промывали слезный мешок раствором антибиотика, после чего зондировался слезно-носовой проток с контрольным промыванием до вытекания из носа жидкости. В последующем ежедневно производились промывания.
Достигнуты прекрасные результаты. Уже с первого дня лечения спадает отек, быстро ликвидируются явления воспаления. Полное выздоровление с восстановлением активной функции слезоотведения наступает через 5-6 дней. Ни в одном случае из 20 леченных таким образом больных не производилось и не наступило самопроизвольно вскрытие флегмоны, и не было рецидива болезни.
Г.Н. Осипов с со авт. (2000) при флегмонозном дакриоцистите у детей первых месяцев жизни с успехом применяют неинвазивное дренирование слезного мешка путем отсасывания гноя из его полости с последующим промыванием растворами антибиотиков (2-3 процедуры). После утихания воспаления производят обычное зондирование носослезного протока.
Нам кажется, что эти способы раннего активного лечения флегмонозных дакриоциститов с применением современных антибиотиков нового поколения заслуживают серьезного внимания.
При непрекращающихся рецидивах обострений и неутешительных результатах от комплексного лечения дакриоциститов детского возраста, включая зондирование, встает вопрос о радикальном вмешательстве - дакриоцисториностомии. Ее особенности у детей изложены ниже (см. часть третья, глава 5).